TCC NO TRANST BIPOLAR

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TRANSTORNO BIPOLAR
 
O QUE É BIPOLAR?
O Transtorno Bipolar faz parte dos quadros de depressão, mas por suas características intensas é conhecido por “crise de exageros”. Pode haver períodos onde o portador do transtorno bipolar passa o dia na cama, não se alimenta, não toma banho. Em outros momentos o bipolar pode se transformar, fica falante, expansivo, se acha onipotente e podendo tudo, a auto-estima sobe, pula de um assunto para outro. Nessa fase a pessoa pode até sentir muita energia, mas normalmente não realiza muita coisa por falta de concentração. A agitação pode impedir de realizar tarefas corriqueiras.
A fase agitada é conhecida por fase de mania. É a fase onde das compras compulsivas, por exemplo. Já tive casos de pacientes na fase mania que levava para casa mendigos das ruas. Isso é um exemplo do tipo de risco que a pessoa pode se colocar quando está na fase de mania. O psicanalista, através da psicanálise, poderá avaliar este quadro. Vejo com frequência os amigos gostarem do portador de transtorno bipolar nessa fase, pois ele pode parecer mais interessante. É fácil de confundir com alegria normal, mas o bipolar pode fazer coisas que jamais faria se estivesse em equilíbrio. O bipolar pode ter comportamentos sexuais que não são da sua natureza, a sexualidade é intensificada e isso pode coloca-lo em risco.
O diagnóstico pode ser dificultado quando essa fase exaltada só aparece muito tempo depois do quadro de depressão ter iniciado e quando aparece a fase da mania o portador do transtorno bipolar pode pensar que está melhorando, isso pode dificultar o inicio da psicoterapia e tratamento para o transtorno bipolar. Alguns deixam de fazer o tratamento nessa fase, o que é um erro, pois o que ela sentiu foi uma exaltação, não se tratava da depressão em remissão.
O transtorno bipolar aparece em menor quantidade na população comparando com a depressão típica, mas é o tipo de transtorno que aparece em maior número em procura de tratamento em meu consultório. Creio que esta procura se deve ao fato de que os sintomas do transtorno bipolar serem muito mais intensos, não dá para “empurrar com a barriga”.
Fonte: Vicente E. Caballo, Tratamento Cogntivo Comportamental dos Transtornos psicológicos 
TRANSTORNO BIPOLAR
COMO A PSICOLOGIA PODE AJUDAR O PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR?
A psicoterapia poderá ajudar no trabalho cognitivo, trabalhando os pensamentos disfuncionais tanto da depressão como da euforia, e oferecendo o máximo possível de equilíbrio para este paciente.
Como o transtorno bipolar é uma doença de excessos, num dia está caído na cama mas no outro pode estar de festa em festa, um dos pontos principais do trabalho do psicólogo seria ajudar este paciente a identificar qual comportamento é consequência da doença, pois ele pode confundir e considerar que está melhorando, principalmente quando está saindo de um momento depressivo e entrando na euforia.
Este trabalho do psicólogo é importante pois os amigos também podem confundir e considerar os excessos deste paciente como atitudes positivas. Por exemplo, já tive paciente que fez empréstimo no banco e distribuiu o dinheiro para vários amigos e parentes, chegou a comprar um carro para o irmão. Se esta pessoa, nem sua família, não identificar que isto não é generosidade e sim sintoma do transtorno bipolar a coisa pode ficar muito pior do que poderia ser.
Outra ajuda do psicólogo se faz na aderência ao tratamento medicamentoso. A grande maioria dos bipolares precisam manter a medicação por longos períodos, e sem um trabalho de conscientização pode ficar muito difícil manter a rotina.
EXISTE PSICÓLOGO ESPECIALISTA EM TRANSTORNO BIPOLAR?
Existem psicólogos com boa bagagem de experiência no atendimento deste transtorno.
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COMO ESSE PACIENTE SE VÊ E SE SENTE EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO E AO TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR AFETIVO?
Vejo que normalmente o diagnóstico oferece um grande alivio. Pois até chegar ao médico ou psicólogo que o informou quanto a sofrer de transtorno bipolar este paciente estava no escuro, muitos de seus comportamentos poderiam indicar que ele seria uma pessoa de caráter duvidoso, principalmente devido aos sintomas da euforia (fase de mania) mas ao saber que ele sofre de um quadro clinico que já foi e está sendo estudado, ele percebe que há profissionais com técnicas para ajuda-lo.
COMO É FEITA A ABORDAGEM DESSE PACIENTE COM TRANSTORNO DE HUMOR NAS SESSÕES DE PSICOTERAPIA?
Sempre de forma muito objetiva, clara e sem rodeios conforme as condições do paciente em absorver as informações. A psicoterapia mais adequada seria aquela que foca no aqui e agora (sem grandes análises de seu passado, pois seus comportamentos disfuncionais não são consequência de vivências traumáticas). O psicólogo deve atuar como um “treinador” emocional e comportamental visando mudanças perceptíveis tanto na forma de pensar como na de agir deste paciente.
COMO DEVEM SER ADMINISTRADAS AS SESSÕES DE PSICOTERAPIA PARA AS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS QUE SOFREM DE TB (CRIANÇAS, JOVENS, ADULTOS, IDOSOS)?
Ainda não há muitos estudos no que se refere aos transtorno bipolar em crianças, mas percebemos que este diagnóstico vem ocorrendo com mais frequência nos últimos tempos. Quanto aos jovens, adultos e idosos não há técnicas específicas para diferentes faixas etárias pois percebemos que as técnicas existentes se mostraram eficientes para todas elas. Claro que o psicólogo adequará sempre a capacidade de compreensão de cada um assim como disposição para frequentar e se esforçar em seu tratamento.
É COMUM AS PESSOAS MAIS PRÓXIMAS NÃO DAREM IMPORTÂNCIA AO DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO BIPOLAR?
É possível que algumas vezes as pessoas próximas não deem importância ao diagnóstico e assim deixando a pessoa sem atendimento psicológico do transtorno bipolar. É comum ouvirmos destas pessoas que “eles também tem problemas, mas resolveram sem ir ao psicólogo” . Frases como esta deixam muito claro a falta de informação do que seria uma doença psiquiátrica.
Outro motivo talvez seja a dificuldade em aceitar a incapacitação envolvida neste transtorno, alguns simplesmente não aceitam trocarem de papel e se transformarem nos cuidadores de quem até então recebia cuidados.
Outras vezes as pessoas passam a desconsiderar um diagnóstico depois que ele passou a ficar “famoso” pela mídia. Quando alguns artistas ou pessoas muito conhecidas aparecem devido ao diagnóstico de Transtorno Bipolar causam um efeito contrário à informação fazendo com que algumas pessoas acreditem que seu conhecido ou parente está gostando do diagnóstico por estar na “moda” e sendo assim não acreditam que esta pessoa possa também sofrer do mesmo mal.
- É necessário que o cuidador e/ou familiares passem pela psicoterapia? Sim, neste quadro é muito comum que o psicólogo convoque a família para participar. Talvez a família não frequente o consultório todas as semanas (mas o paciente sim), mas é muitíssimo importante até para que eles entendam o que e a doença, como devem lidar com este paciente, ao que devem ceder, e ao que devem ser firmes e negar.
COMO O CUIDADOR DEVE AGIR PARA AJUDAR O PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR A VIVER NORMALMENTE?
Colaborando para que ele não abandone o tratamento psicológico nem o medicamentoso.
COMO LIDAR COM PESSOAS BIPOLARES. COMO CUIDADORES E FAMILIARES DO PORTADOR DE TRANSTORNO BIPOLAR DEVEM AGIR COM O PACIENTE NO DIA A DIA?
Observando suas atitudes e percebendo que esta pessoa não poderá ter um rotina como todos os membros da família. Por exemplo, num dia quando organizado um churrasco em casa, a cerveja será proibida para este paciente que está ingerindo medicação. Se acaso ocorrerem crises as orientações prescritas pelo médico e psicólogo devem ser seguidas à risca (cada família terá sua orientação conforme os comportamentos em particular daquele paciente).
As mudanças de fases devem ser observadas pois é comum que um paciente em depressão que inicia a euforia dê a impressão de que está reagindo quandona verdade está piorando. Ou quando passa da euforia para depressão pode dar a impressão de que está “entrando nos eixos”.
COMO CUIDADORES E FAMILIARES DO PORTADOR DE TRANSTORNO BIPOLAR DEVEM AGIR DIANTE DE UMA CRISE?
A ajuda psicológica, ou terapia, deve ser oferecida com cuidado para que não sejam feridos pelo portador do transtorno bipolar e assim que possível leva-lo para uma unidade de pronto atendimento psiquiátrico.
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BIPOLAR X ESQUIZOFRENIA
São dois quadros distintos, é possível que tentativas de identificar os sintomas de uma pessoa apenas pela descrição do comportamentos manifesto pode causar confusão, alguns mencionam até o termo "esquizofrenia bipolar". Conte com um profissional para avaliação correta.
DEPRESSÃO BIPOLAR
O Transtorno bipolar é um tipo de transtorno de humor assim como a depressão.
O QUE SIGNIFICA BIPOLAR
Bipolar significado: Este termo remete as fases, muitas vezes bem distintas, entre os momentos da doença, sendo que ora o animo está exaltado e em outro momento depressivo.
TRANSTORNO BIPOLAR: SINTOMAS
Períodos eufóricos seguidos de outros depressivos.
O QUE É UMA PESSOA BIPOLAR
O significado do termo pessoa bipolar pode se referir aos extremos, e alternâncias, de humor exaltado e depressivo.
BIPOLARIDADE TEM CURA?
Médicos e psicólogos falam em controle da doença com psicoterapia e medicamentos.
BIPOLAR: DOENÇA DISTÚRBIO OU SÍNDROME?
São termos equivalentes. Este quadro ficou conhecido como transtorno bipolar.
MANÍACO DEPRESSIVO
Fase maníaca caracterizada por humor exaltado.
COMO SABER SE SOU BIPOLAR
Investigar sintomas e comparar com o que se passa contigo ou como você se sente não é o melhor caminho para obter um diagnóstico. Procure um médico ou psicólogo para esta avaliação.
MUDANÇA DE HUMOR
Característica do transtorno bipolar
SOU BIPOLAR?
A avaliação é realizada por médicos ou psicólogos. Conte com estes profissionais.
O uso da psicoeducação no tratamento do transtorno bipolar
 
Use of psychoeducation in the treatment of bipolar disorder
 
 
Ângela Leggerini de Figueiredo1; Luciano de Souza2; José Caetano Dell´Áglio Jr3; Irani Iracema de Lima Argimon4
Faculdade de Psicologia, Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Endereço para correspondência
 
 
RESUMO
O transtorno bipolar apresenta usualmente relevante cronicidade e severidade de sintomas, causando prejuízos psicossociais. O tratamento farmacológico é considerado indispensável para pacientes bipolares. Contudo, na esfera psicossocial, uma associação entre estressores e a precipitação de episódios bipolares tem sido claramente documentada, salientando a necessidade de intervenções nesta esfera. A psicoeducação consiste em uma modalidade de intervenção psicossocial. O presente estudo visou investigar na literatura científica os resultados obtidos através do uso da psicoeducação no tratamento do transtorno bipolar. A psicoeducação se apresenta como um modelo eficaz para adesão ao tratamento psicofarmacológico, melhor compreensão e entendimento do transtorno, redução do número de episódios maníacos, menor número de recaídas e internações, aumento do funcionamento social bem como para um melhor manejo de situações de crise e sentimentos de culpa. Da mesma forma, a psicoeducação se apresenta como uma alternativa importante para familiares de pacientes com transtorno bipolar. Conclui-se que a psicoeducação, embora não substitua o tratamento medicamentoso, tem se mostrada efetiva na otimização significativa dos efeitos dos tratamentos farmacológicos e de seus resultados além de apresentar características preventivas para recaídas e para saúde mental dos familiares.
Palavras-chave: Psicoeducação, Intervenção clinica, Transtorno bipolar, Revisão.
ABSTRACT
Bipolar disorder shows significant chronicity and severity of symptoms usually causing psychosocial damage. Pharmacological treatment is considered essential for bipolar patients. However, in the psychosocial field, an association between stressors and precipitation of bipolar episodes has been clearly documented, highlighting the need for intervention in this field. As for psychoeducation, this consists of a psychosocial intervention model. The present study aimed to investigate scientific literature in respect of the outcomes of psychoeducation as a part of the treatment for bipolar disorder. Psychoeducation is seen to be a successful model in the adherence to psychopharmacological treatment, in the greater awareness and understanding of this disorder, by decreasing the number of maniac episodes as well the number of relapses and hospitalizations, improving coping and social skills. In the same way, psychoeducation offers an important alternative for the relatives of bipolar patients. It may be concluded that psychoeducation is not a substitute for pharmacological treatment, but, it has been effective in a significant optimization of the effects of pharmacological treatment.
Keywords: Psychoeducation, Clinical intervention, Bipolar Disorder, Review.
 
 
O transtorno bipolar (TB) refere-se a um grupo de síndromes clínicas específicas, cuja característica predominante envolve perturbações do humor acompanhadas de alterações comportamentais e fisiológicas (Goodwin & Jamison, 2007). É considerada uma doença episódica, crônica e de curso caracteristicamente variável, usualmente causando prejuízo psicossocial (American Psychiatric Association, 2000). O diagnóstico e o tratamento do TB permanecem como assuntos clínicos complexos. A despeito de sua severidade e cronicidade, freqüentemente é tanto não detectado, ou não diagnosticado, quanto é freqüente e tratado de modo inadequado.
O transtorno está associado com um alto grau de sofrimento humano. Woods (2000) constatou que o TB está classificado como a sexta causa de incapacidade para indivíduos entre 15 e 44 anos. Ainda em 1995, foi estimado que o custo anual para a sociedade produzido pelo TB totalizou US$45 bilhões, com aproximadamente US$8 bilhões destes custos relacionados ao suicídio (Wyatt, Henter, Leary & Taylor, 1995). Judd e Akiskal (2002) observaram, em indivíduos com o referido diagnóstico, uma maior utilização dos serviços de saúde ao longo da vida, maior necessidade de benefícios por invalidez, assim como maiores índices de comportamento suicida. O risco de suicídio para pacientes com TB, de aproximadamente 19%, é o mais alto do que qualquer transtorno mental (Goodwin & Jamison, 2007), sendo que estes pacientes possuem dezoito vezes mais chances de cometer suicídio quando comparados a população geral (Angst, Stassen, Clayton & Angst 2002). Dado o significativo grau de morbidade e mortalidade associado com esta doença, atividades clínicas e de pesquisa têm focado na identificação de intervenções farmacológicas e psicossociais que resultem em índices de eficácia terapêutica satisfatórios (Perlick et al., 2007; Zaretsky et al., 2007; Fountoulakis & Vieta, 2008.
Atualmente, o tratamento farmacológico é considerado indispensável no transtorno bipolar (Post et al., 2005; Fountoulakis & Vieta, 2008).
Na esfera psicossocial, uma associação entre estressores e a precipitação de episódios bipolares tem sido claramente documentada (Malkoff- Schwartz, et al., 1998; Frey et al., 2007). Conseqüentemente, intervenções psicológicas vêm, de forma crescente, sendo reconhecidas como um componente integral do tratamento para o transtorno bipolar (Colom & Vieta, 2004). Estudos recentes mostram que intervenções psicossociais podem ser ferramentas efetivas no tratamento destes pacientes (Zaretsky et al., 2007).
A psicoeducação consiste em uma intervenção que se caracteriza por informar ao paciente dados sobre o seu diagnóstico. Estas informações abrangem a etiologia, o funcionamento, o tratamento mais indicado e o prognóstico , entre outras (Colom & Vieta, 2004).
Portanto, este estudo conduziu uma revisão sistemática da literatura científica referente ao papel da psico-educação no tratamento do transtorno Bipolar, usando MEDLINE e PsycINFO.
 
PsicoeducaçãoA psicoeducação pode ser vista como o estabelecimento de um fluxo de informações de terapeuta para paciente e vice-versa (Callaham & Bauer, 1999). Como qualquer intervenção terapêutica, ela é baseada no bom senso. Seu objetivo é prover os pacientes bipolares com uma abordagem teórico-prática que lhes possibilite o entendimento do seu transtorno. Ela é parte fundamental de praticamente todos os protocolos para tratamento do transtorno bipolar na modalidade de Terapia Cognitivo- Comportamental. Seu papel educativo aparece desde o início até o final o tratamento, sendo que a tarefa do terapeuta é educar e familiarizar o paciente em relação aos seus problemas e a sua patologia, esclarecendo-o acerca das implicações e conseqüências do diagnóstico estabelecido.
A psicoeducação vai mais além. O objetivo primeiro é fazer do paciente um colaborador ativo, aliado dos profissionais de saúde envolvidos e, conseqüentemente , tornar o procedimento terapêutico mais efetivo (Justo & Calil, 2004). Para tanto, Caminha e colaboradores (2003) afirmam ser funda-mental que o paciente seja informado quanto ao modelo de tratamento ao qual será submetido.
Tal modalidade de tratamento caracteriza-se por ser limitada no tempo, estruturada, diretiva, focada no presente e na busca de resolução de problemas. Ademais, é uma abordagem baseada em métodos experimentais e científicos, partindo do pressuposto de que as cognições gerenciam as emoções e os comportamentos. Educar o paciente por diversos meios, tais como, esclarecimentos , folders elucidativos, livros acessíveis a leigos, filmes, entre outros, torna-se fundamental, pois é através destas informações que o paciente aprende sobre o funcionamento de sua patologia, conseguindo assim, identificar comportamentos e pensamentos distorcidos/ disfuncionais e que acabam gerando aflição e sofrimento (Basco e Rush., 2005).
A psicoeducação permite que o paciente seja capaz de compreender as diferenças entre as suas características pessoais e as características do transtorno psicológico que precisa enfrentar, pois o mesmo passa a conhecer detalhadamente as conse-qüências e os fatores desencadeantes e mantenedores dos problemas ou patologia que apresenta (Caminha et al., 2003).
Em relação ao transtorno bipolar, Knapp & Isolan (2005) acreditam que um dos principais objetivos da psicoeducação é a adesão à medicação. Ela visa dar aos pacientes informações sobre a natureza e o tratamento do transtorno bipolar, provendo ensinamentos teóricos e práticos para que o paciente possa compreender e lidar melhor com a sua doença. Os autores colocam ainda que outros tópicos sejam abordados em intervenções psico-educacionais como a identificação precoce dos sintomas prodrômicos, a coibição de drogas de abuso e o manejo de situações provocadoras do estresse e da ansiedade.
Gonzalez-Pinto e colaboradores (2004) realizaram um estudo de revisão sobre psicoeducação e terapia cognitiva comportamental para o transtorno bipolar fornecendo uma visão geral das referidas modalidades de tratamento. Os autores avaliaram publicações da língua inglesa entre os anos 1971 e 2003, e verificaram que, quando combinada com tratamento farmacológico, a psico-educação ajuda a melhorar a aderência ao tratamento. Eles acharam ainda que o treino da identificação precoce dos sintomas maníacos auxilia a melhorar os resultados e reduzir o número de episódios maníacos no TB.
O uso da psicoeducação como uma ferramenta profilática adicional tem sido reconhecido por prestigiadas diretrizes de tratamento, como o guideline da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 2002), ampliando e atualizando os paradigmas de tratamento do transtorno bipolar. Para Colom e Vieta (2004), os clínicos devem ter isso presente na prática diária com pacientes bipolares, especialmente porque os benefícios – em termos de menos recaídas e internações – são inques-tionáveis e o custo muito baixo. A psicoeducação fornece um potente instrumento não apenas para melhorar a evolução de pacientes, mas para auxiliá-los a gerenciar desespero, medos, estigma e baixa auto-estima (Colom et al., 2004).
Juntamente ao tratamento medicamentoso, percebe-se a importância da intervenção psicossocial para auxiliar, orientar e educar pacientes portadores do transtorno bipolar e suas famílias. As intervenções psicossociais têm a capacidade de orientar pacientes na estabilização do humor, diminuindo internações hospitalares e aumentando o funcionamento social em diversas áreas (Huxley, Parikh & Baldessarini, 2000).
As intervenções psicossociais no tratamento do TB baseiam-se predominantemente no modelo psicoeducacional. Este modelo é enten-dido como uma forma de tratamento combinado aos psicofármacos, ensinando ao paciente com TB a compreender sua doença, a participar ativamente do tratamento e reconhecer sinais que venham a gerar uma possível recaída. A psicoeducação é, também, útil no auxílio de familiares e pessoas próximas do paciente (Andrade, 1999; Zaretsky et al., 2007; Reinares et al., 2008).
 
Educação do paciente sobre o transtorno bipolar
Basco & Rush (2005) referem que, ao receber o diagnóstico de TB, o paciente pode apresentar dúvidas sobre o próprio diagnóstico, seus sintomas, e como proceder no cotidiano. Acostumado a ouvir jargões do tipo: �Você está tendo uma virada hipomaníaca!� ou �Você pode estar apresentando um episódio depressivo maior!�, o indivíduo pode sentir-se perturbado perante o conhecimento que não possui da doença, assim como em relação às palavras ou expressões técnicas utilizadas para descrever seu transtorno ou forma de tratamento. Profissionais podem falhar em não prover a devida informação ao paciente por achar que o mesmo é incapaz de compreendê-la, desinteressado ou porque já havia sido previamente informado sobre a mesma. No entanto, entende-se que educação sobre a doença não ocorre efetivamente se a informação não é claramente dada ou armazenada.
Diversos estudos realizados em pacientes com TB mostraram o valor da psicoeducação (Bernhard et al., 2006; Colom et al., 2004, Rouget & Aubry, 2007). Contudo, é difícil afirmar se a eficácia observada ocorre devido ao tipo de informação provida aos pacientes. Sabe-se que portadores de TB, assim como quaisquer outros pacientes, podem se beneficiar melhor do processo terapêutico, caso tenham entendido a natureza da própria doença e seu papel no tratamento (Basco & Rush, 2005).
Andrade (1999) apresenta aspectos importantes no trabalho psicoeducacional com o indivíduo portador de TB que podem ser abordados no decorrer das sessões psicoterápicas: Descrição clínica do TB; Epidemiologia, Etiologia e curso do TB; A litioterapia e outras terapêuticas medicamentosas; Tratamentos psicossociais; Aspectos psicológicos do TB; O ambiente e o TB; Aderência ao tratamento; A identificação precoce dos sintomas e dos sinais de crise; e Avaliação das sessões e planejamento da continuidade do tratamento.
Além dos aspectos previamente descritos, o profissional também deve estar preparado para esclarecer dúvidas mais pontuais, comuns a pacientes com TB, tal como: �Eu terei que tomar esta medicação pelo resto da minha vida?� (Basco & Rush, 2005, pg. 89).
 
Educação do paciente sobre a medicação
Mueser e colaboradores (2002) relatam que a não aderência à medicação é uma das principais causas de reinternação hospitalar. Pacientes com TB não aderem ao tratamento com lítio devido à falha no entendimento da profilaxia e da necessidade de tomar medicação mesmo ao sentir-se bem, e porque em alguns casos perdem a energia e a produtividade comuns em estado hipomaníaco. Peet e Harvey (1991) realizaram um estudo pioneiro com 60 pacientes usuários de lítio. Esses foram divididos em um grupo educacional, que assistiu a uma palestra de 12 minutos em vídeo sobre tal medicação, recebendo uma transcrição escrita, e noutro grupo que recebeu apenas farmacoterapia comum. O resul-tado mostrou que a aderência dos pacientes em relação ao lítio e a compreensão do tratamento medicamentoso aumentaram significativamente depois do vídeo educacional.Na Europa, os estudos de Eduard van Gent também são notáveis, já que mostraram a diminuição significativa da não-aderência e de hospitalizações entre os pacientes psicoeducados (Van Gent, 2000). Em 2003, Colom e colaboradores demos-traram a eficácia de psicoeducação em grupo na prevenção de todos os tipos de episódios bipolares e aumento do tempo para uma nova recidiva para 2 anos (Colom et al., 2003).
 
Psicoeducação para saúde da família e do paciente com TB
Os benefícios da participação do familiar no processo de psicoeducação para a adesão ao tratamento medicamentoso , bem como nos resultados terapêuticos obtidos em pacientes com transtorno bipolar são indiscutíveis (Colom et al., 2003; Colom & Lam, 2005), inclusive em casos onde há comorbidade com transtornos de personalidade (Colom et al., 2004).
Além disso, algumas investigações mostram que familiares de pacientes com transtorno bipolar possuem índices de estresse tão elevados quanto cuidadores de indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia (Chadda, Singh, & Ganguly, 2007). Em relação aos cuidadores de familiares com depressão unipolar, os familiares de pacientes com transtorno bipolar apresentam níveis de estresse significativamente mais ele-vados (Heru & Ryan, 2004; Ogilvie, Morant & Goodwin, 2005).
Em recente estudo, Perlick e colaboradores (2007) relatam que 89% de um grupo de familiares de paciente com transtorno bipolar apresentou estresse (burden) moderado ou elevado em relação aos problemas de comportamento do indivíduo cuidado. No mesmo estudo, o nível de estresse elevado dos familiares esteve associado a um maior relato de problemas físicos, sintomas depressivos, comportamentos de risco à saúde, maior uso de serviços de saúde e menor sentimento de apoio social. Perlick e colaboradores (2005) verificaram que o estresse elevado aumenta em treze vezes as chances de este familiar utilizar um serviço de saúde mental.
A psicoeducação pode ser considerada uma modalidade de intervenção que visa propiciar melhores condições de entendimento e compreensão da patologia, bem como salientar e potencializar os aspectos positivos do paciente. Neste sentido, intervenções psicoeducacionais para pacientes com transtorno bipolar e seus familiares têm melhorado o conhe-cimento de ambos sobre o transtorno e o estresse causado por este (Bernhard et al., 2006).
Em recente experimento realizado na Espanha, familiares de pacientes com transtorno bipolar foram submetidos a um modelo psicoeducacional em grupo. Esta modalidade demonstrou ser eficaz como tratamento adjunto para os pacientes, reduzindo o risco de recorrências, particularmente mania e hipomania, no transtorno bipolar (Reinares et al., 2008).
Assim, a psicoeducação mesmo que realizada exclusivamente para familiares de pacientes com transtorno bipolar pode ser considerada uma relevante estratégia de prevenção à saúde destes cuidadores, bem como uma medida qualificadora dos cuidados prestados ao indivíduo diagnosticado com a referida.
 
Conclusão
Vários estudos vêm sendo realizados nesta última década para avaliar a importância da psicoeducação no tratamento do transtorno bipolar. De forma geral, a psicoeducação, aliada à farmacoterapia, desempenha um papel fundamental no curso do transtorno, além de ter demonstrado resultados promissores no tratamento do mesmo.
Há evidências de que as intervenções psicossociais são efetivas na redução da sintomatologia depres-siva assim como aumentam a compreensão e a aderência ao tratamento farmacológico do TB. As pesquisas mostram que este tipo de intervenção ajuda o paciente identificar e prevenir novos episódios, através de um reconhecimento precoce de sintomas iniciais, o que resulta na obtenção de humor estável por um maior período de tempo.
Observa-se ainda que a psicoeducação de familiares e cônjuges potencializa os resultados terapêuticos na medida em que estes passam a ter maior conhecimento da patologia do paciente. Junto a isso, aprendem a manejar crises e a lidar com situações do cotidiano de forma mais adequada, isto é, contribuindo com o tratamento do paciente.
O treino de habilidades para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, a aprendizagem de detecção de sinais iniciais e informações sobre a patologia e seu curso constituem os objetivos primordiais da psicoeducação no transtorno bipolar. Através desta modalidade de intervenção é possível reduzir o número de inter-nações hospitalares, melhorando o funcionamento social do paciente e promovendo um aumento de sua qualidade de vida.
De acordo com os dados e estudos mencionados, sabe-se que o transtorno bipolar tem causas orgânicas importantes e que seu curso é crônico e intermitente. Por esta razão, a psico-educação não substitui o tratamento medicamentoso. Entretanto, ela tem se mostrado efetiva de modo que tende a otimizar significativamente os efeitos dos estabilizadores do humor e dos resultados do tratamento como um todo.
 
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ESTABILIZAÇÃO DA DOENÇA BIPOLAR
COMO EVOLUI?
De que tipos de crises (acessos ou fases) sofrem as pessoas com Doença Bipolar? Com que frequência voltam a ter recorrências, a sofrer novas crises? Algumas pessoas têm um número igual de crises de euforia ou excitação irritável (mania) e de depressão. Outras têm principalmente crises de um tipo, de depressão ou de euforia. Em média, uma pessoa que sofre de Doença Bipolar tem quatro crises durante os primeiros 10 anos da doença. Embora possa haver um intervalo de anos entre duas ou três primeiras crises, a sua frequência é maior se não se fizer o tratamento estabilizador apropriado. As crises podem corresponder às mudanças de estação em padrões variáveis, no "rebentar" e no "cair" da folha, no Inverno e no Verão. Algumas pessoas têm crises frequentes ao longo do ano, por vezes, mesmo, ciclos ininterruptos de euforia e depressão. As primeiras crises podem ser desencadeadas por factores emocionais ou stress, mas à medida que a doença evolui, se a pessoa não fizer o tratamento estabilizador (preventivo), as crises podem surgir com maior frequência e sem factores precipitantes dignos de relevo.
As crises podem durar dias, meses ou mesmo anos. Em média, sem tratamento, as fases de mania e hipomania (euforia leve) duraram poucos meses, enquanto as depressões arrastam-se muitas vezes por mais de seis meses. Há designações especiais para cada forma de evolução da Doença Bipolar:
Bipolar I
A pessoa sofre crises de mania ou crises mistas(sintomas de depressão e mania misturados) e, quase sempre, também tem fases depressivas. As crises voltam a repetir-se excepto se fizer o tratamento preventivo.
Bipolar II
A pessoa tem crises depressivas graves e fases leves de elevação do humor (hipomania). As crises de elevação do humor podem não ser identificadas ou referidas porque o doente se sente "acima do normal" com muita energia e alegria, sem perturbações óbvias. Se o tratamento for só para a depressão, com uma medicação exclusivamente com antidepressivos, não se verifica uma estabilização, podendo surgir crises frequentes e uma viragem do humor.
Ciclos Rápidos
A pessoa tem pelo menos quatro crises por ano, em qualquer combinação de fases de mania, hipomania, mistas e depressivas. Corresponde a uma evolução que atinge entre 5 e 15% dos doentes com Doença Bipolar. Pode, em alguns casos, resultar de uma terapêutica demasiado intensiva e prolongada com antidepressivos, em vez da adequada terapêutica de estabilização do humor.
COMO SE TRATA A DOENÇA BIPOLAR?
Naturalmente, as indicações que aqui ficam são as essenciais para o reconhecimento da doença pelo doente e os familiares, mas não devem levar a minimizar o papel do médico psiquiatra, elemento chave no tratamento. Pelo contrário, o melhor conhecimento e reconhecimento da doença e dos aspectos gerais do tratamento visa permitir uma colaboração mais activa entre todos, doente, família, médico psiquiatra, médico de família e outros técnicos de saúde (enfermeiro, psicólogo, técnico de serviço social).
No tratamento da Doença Bipolar há que ter em conta, por um lado, as fases agudas e, por outro, a estratégia de prevenção das crises. Quando o doente sofre uma crise de depressão, de mania, hipomania, ou mista, precisa de ser tratado na fase aguda com a terapêutica apropriada antidepressiva, anti-maníaca ou antipsicótica, sendo necessária, em muitos casos, a hospitalização no período crítico. Depois de tratada a fase aguda e na continuidade do seu tratamento, inicia-se a terapêutica preventiva das crises para evitar que voltem a ocorrer. Para que o tratamento seja eficaz é necessária uma medicação (tanto para a fase aguda como para a estabilização da doença), acompanhada de uma educação do doente e dos familiares (sobre a doença, os medicamentos, a necessidade de aderir ao tratamento, modificação de hábitos nocivos). Pode ser benéfico um apoio psicológico para o doente e seus familiares (como lidar com os problemas e o stress, etc).
A MEDICAÇÃO?
Os medicamentos mais importantes no tratamento dos sintomas da Doença Bipolar são os estabilizadores do humor e os antidepressivos. Mas o médico pode ter necessidade de receitar outros medicamentos, como os antipsicóticos, os ansioliticos e os hipnóticos. Para a prevenção das crises e a estabilização da doença são essenciais os medicamentos designados, com toda a propriedade, estabilizadores do humor. É importante agora dar algumas informações sobre estes últimos medicamentos.
O QUE SÃO E QUAIS SÃO OS ESTABILIZADORES DE HUMOR?
Os medicamentosestabilizadores do humor são a base essencial da terapêutica preventiva das fases depressivas e eufóricas da Doença Bipolar. A sua descoberta e utilização revolucionou o tratamento da doença, permitindo a muitas pessoas o controle da Perturbação Bipolar através de uma prevenção das crises. A par desta acção terapêutica essencial, os estabilizadores do humor também são utilizados para o tratamento das crises de mania, hipomania e estados mistos e podem atenuar os sintomas de depressão.
Há, presentemente, três estabilizadores do humor comprovadamente eficazes:
· O Lítio, comercializado, em Portugal, no medicamento Priadel;
· O Valproato, comercializado nos medicamentos Diplexil R e Depakine;
· A Carbamazepina (Tegretol).
Cada um destes três estabilizadores do humor tem diferentes acções químicas no organismo. Se um não for eficaz no tratamento ou tiver efeitos adversos persistentes o médico tem a possibilidade de escolher outro, ou de combinar dois em doses que permitam uma melhor tolerância e eficácia. Há análises para determinar o nível sanguíneo dos três estabilizadores do humor, permitindo o controle correcto da dose em cada doente.
Prevenção, eis a palavra-chave. Os estabilizadores do humor (lítio, valproato, carbamazepina) são a base de prevenção. Cerca de um terço das pessoas com Doença Bipolar ficam completamente livres de sintomas com a manutenção estabilizadora apropriada. A maioria das pessoas beneficia de uma grande redução no número e na gravidade das crises. O médico poderá ter de fazer um acerto da medicação ou uma outra combinação terapêutica caso se continuem a verificar crises de mania ou depressão. Caso a medicação não seja 100% eficaz, não fique desencorajado: a informação rápida do médico sobre sintomas de instabilidade é essencial para um ajustamento terapêutico que previna a eclosão de uma crise. O doente nunca deve recear informar o médico sobre quaisquer mudanças de sintomas, pois dessa informação precoce depende o controle da doença. Se sentir mudanças no sono, na energia (aumento ou diminuição), no humor (alegria excessiva, irritabilidade ou tristeza) e no seu comportamento e relações com pessoas, será melhor contactar com o médico sem demora.
A manutenção da medicação é outro aspecto essencial. Os medicamentos controlam, mas não curam a Doença Bipolar. Ao parar a medicação estabilizadora, mesmo depois de muitos anos sem crises, há um sério risco de uma recaída passadas algumas semanas ou meses. E, em alguns doentes, a retoma da medicação pode não se acompanhar dos mesmos bons resultados anteriores. A decisão de interromper a medicação caberá ao médico, em função de circunstância que a tal aconselham, como é o caso de uma gravidez.
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Transtorno bipolar – tratamento psicológico e recomendações
© Equipe Editorial Bibliomed
Neste Artigo:
- Qual o papel da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno bipolar?
- Método da Monitoração do Humor
- No que consiste a terapia familiar?
- Quais mudanças no estilo de vida são recomendadas para os pacientes com transtorno bipolar?
O transtorno bipolar resulta de distúrbios na função dos neurotransmissores cerebrais, e a psicoterapia clássica não mostrou benefício no tratamento dessa doença, nos trabalhos já publicados. No entanto, novas abordagens têm provado sua eficácia. Além disso, os especialistas em saúde mental devem fornecer apoio psicológico adequado aos pacientes, pois isso é essencial no tratamento dos mesmos, em todas as fases da doença.
· Fornecimento de informações ao paciente sobre a sua doença e as opções de tratamento, ajudando-os a seguir o tratamento adequadamente;
· Os profissionais têm papel importante em ajudar o paciente a se ajustar à realidade da doença, entendendo as conseqüências de cada fase, mania e depressão;
· Fornecem apoio aos pacientes com relação aos seus sentimentos de culpa e remorso, que costumam se seguir aos episódios de mania;
· É importante a monitoração do paciente, de forma a intervir mais precocemente, no início da crise. Isso reduz a gravidade da mesma;
· Ajudam também o paciente a lidar com sentimentos de imperfeição e desespero, ao compreenderem melhor sua doença.
Qual o papel da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno bipolar?
A terapia cognitivo comportamental é um método estruturado, que ajuda o paciente a reconhecer seus pensamentos negativos e seus padrões de comportamento e a modificá-los. Em muitos pacientes, esse tipo de terapia pode ser benéfico. Sabe-se também que a terapia cognitivo-comportamental é útil no tratamento de outros transtornos do humor, como a depressão e a ansiedade, e os estudos vêm mostrando que pode ser benéfica também no tratamento do transtorno bipolar. Nesses pacientes, os objetivos da terapia cognitivo-comportamental são: (1) aprender a reconhecer os episódios de mania, antes que eles atinjam o máximo de intensidade e a mudar o comportamento durante a crise; (2) aprender como tolerar o episódio depressivo, desenvolvendo comportamentos e pensamentos que ajudam a neutralizar o humor negativo.
Método da Monitoração do Humor
Essa técnica é bastante útil para ajudar o paciente a reconhecer uma crise que está para começar. Consiste na anotação em um gráfico ou diário, dos efeitos do estado mental do paciente em seu nível de energia e atividade física, graduando esses registros.
O preenchimento do gráfico requer os seguintes passos:
· Utilizando um diário, o paciente descreve a cada dia o seu humor e seus efeitos nas atividades realizadas;
· De posse dessa informação, o paciente faz uma marca na escala, que representa o humor de cada dia e seus efeitos. Cada marca deve ser conectada à marca anterior, com uma linha;
· Além disso, devem ser descritos todos os eventos emocionais ou físicos significativos, a ocorrência de menstruações, uso de medicamentos e sua dosagem, qualquer outro fator que possa afetar o humor ou a realização das atividades diárias;
· Após alguns meses, o terapeuta e o paciente vão ser capazes de detectar um padrão e identificar possíveis fatores desencadeantes de crises de transtorno bipolar;
· Essas informações são muito úteis, e ajudam o paciente a fazer ajustes que permitem reduzir a gravidade das variações do humor.
No que consiste a terapia familiar?
O envolvimento dos familiares e dos parceiros é de extrema importância no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. A terapia cognitivo-comportamental também é útil, já que auxilia na aceitação da doença e da necessidade do uso de medicamentos, bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episódios de mania. Estudos mostram que, quando o(a) companheiro(a) está envolvido no tratamento, a chance de seguimento da terapia proposta é maior.
Algumas recomendações para o apoio ao paciente:
· Inicialmente, deve ser estabelecido um pacto entre a família e o paciente, com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. Caso essas medidas falhem, ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessárias durante a crise, como a hospitalização, por exemplo;
· Deve-se criar um senso de apoio forte, pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicídio;
· Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento, mesmo que seja necessário ameaçá-lo com a hospitalização;
· Não se deve sentir culpa e nem fazer com que o paciente sinta culpa, já que a doença não se deve a algum erro de alguma pessoa.
Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de saúde mental, já que eles podem também desenvolver algum grau de depressão. Deve ser encorajada a realização de atividades que reduzam o estresse, como:
· Meditação;
· Técnicas de relaxamento;
· Prática regular de atividade física;
· Passar alguns períodos (feriados) longe do paciente;
· Prática de atividades prazerosas;
· Envolvimento em grupos de apoio.
Quais mudançasno estilo de vida são recomendadas para os pacientes com transtorno bipolar?
1) Sono
A manutenção de um bom padrão de sono é extremamente importante nos pacientes com transtorno bipolar. Estudos têm mostrado que o uso de técnicas para a obtenção de boa qualidade de sono ajuda a reduzir as variações do humor.
2) Dieta
Recomenda-se manter uma dieta saudável, pobre em gorduras saturadas e rica em grãos, frutas e vegetais frescos, da mesma forma que o indicado para todas as pessoas. No caso de uso de medicamentos que se associam a aumento do peso corporal, pode ser necessário restringir a quantidade de calorias ingeridas.
Alguns estudos mostram que o consumo de ácidos graxos ômega-3, encontrados em óleos de peixe, pode ajudar a reduzir os sintomas de diversas doenças psiquiátricas, incluindo o transtorno bipolar. Alguns estudos em andamento estão avaliando o emprego de cápsulas contendo compostos de ácido eicosapentanóico e docosahexanóico, principalmente nos pacientes que não responderam a outras terapias. Outro agente sob investigação é o inositol, um componente do grupo das vitaminas do complexo B, o qual parece ter efeito benéfico no tratamento da depressão.
3) Atividade Física
A prática regular de atividade física é parte fundamental no tratamento desses pacientes, principalmente para evitar-se o ganho excessivo de peso. Além disso, ajuda o paciente a manter uma sensação de bem-estar.
Copyright © 2008 Bibliomed, Inc.                                            20 de Fevereiro de 2008
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Resumo
 
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma abordagem diretiva, focada na resolução de problemas. Esta concepção pode motivar uma contra-indicação da TCC para transtornos subjetivamente mais complexos, com necessidade de um acompanhamento mais longo. Com o caso de transtorno bipolar ora relatado, espera-se uma ampliação desta representação. Para que a TCC se constitua em uma terapia com a mesma eficácia em curto e longo prazos, sugere-se a aproximação com a fenomenologia, adotando uma concepção fenomenológica na conceituação do caso, para depois iniciar as intervenções cognitivas e comportamentais adequadas. Com isso, pode-se propor que a TCC e a fenomenologia tenham entre si uma relação de complementaridade, em nenhum momento sendo mutuamente excludentes. No caso clínico aqui exposto, está demonstrada a necessidade de uma compreensão inicial fenomenológica do caso para uma posterior aplicação de técnicas e estratégias da TCC.
 
Descritores: terapia cognitivo-comportamental, fenomenologia, transtorno bipolar.
 
 
 
 
Cognitive-Behavior Therapy and Phenomenology on a case of Bipolar Disorder
 
Abstract
 
Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) is a directive approach which focuses on solving problems. This concept can motivate a contraindication of CBT to more complex disorders, which require a longer counseling. With the case of bipolar disorder now reported, an enlargement of this representation is waited. For the CBT may be seen like a therapy with the same efficiency in short and long terms, we suggest the approximation with Phenomenology, adopting a phenomenological view in the case’s evaluation, and then begin the cognitive and behavior interventions. Therefore, we may say that CBT and Phenomenology complement one another, but they are never mutually exclusive. In the clinical case mentioned here we may see the need for a beginning phenomenological comprehension of the case itself and then the application of strategies and techniques of the CBT.
 
Keywords: cognitive-behavioral therapy, phenomenology, bipolar disorder.
 
 
 
 
 
Introdução
 
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é reconhecidamente uma abordagem diretiva, com técnicas específicas para cada caso e com seu tempo estipulável. O objetivo deste trabalho é veicular a ideia de que a TCC possa ter a mesma eficácia com casos de curta ou longa duração, para transtornos específicos ou dificuldades gerais existenciais. Para isso, a proposta é de uma aproximação inicial entre a TCC e a Fenomenologia.
O tratamento deve analisar o modo de ser do paciente, permitir que o terapeuta se apresente de forma autêntica na relação para compreender o funcionamento individual de um transtorno tão complexo. Um dos mais importantes instrumentos de trabalho que o terapeuta tem em suas mãos é a afetação que o paciente lhe provoca.
Uma abordagem psicoterápica deve se aprofundar no conhecimento das relações entre o paciente e o mundo. Assim, a  Fenomenologia pode servir de amparo filosófico inicial para a compreensão do caso clínico em questão. Posteriormente, após tal compreensão, é possível ao terapeuta ter maior segurança na estratégia terapêutica mais indicada.
A proposta que se faz é de uma relação complementar entre a Fenomenologia e a abordagem cognitivo-comportamental, ilustrada nos comentários sobre o caso apresentado. Vale ressaltar que o observado sobre tal complementaridade não diz respeito apenas aos casos de transtorno bipolar, nem da relação entre paciente e terapeuta, mas permeia qualquer ambiente clínico.
A TCC pode ser uma terapia em longo prazo. O enfoque fenomenológico está orientado para perceber e compreender os movimentos afetivos do paciente. Defende-se aqui a Fenomenologia como um embasamento filosófico que potencializa a TCC, justamente por conta de sua diferença no que se refere à visão de homem e de mundo.
Com este trabalho, ilustra-se a importância do método fenomenológico na clínica dos transtornos bipolares, a partir do relato de um caso clínico conduzido à luz da abordagem cognitivo-comportamental.
 
 
O Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 50 anos, separada, mãe de três filhos, mora com estes e o ex-marido. Trabalha como funcionária administrativa. Começou a apresentar dificuldades sociais e afetivas ainda na adolescência. Apresenta, também, desde então, alterações de comportamento, não conseguindo levar adiante nenhum de seus projetos.
            Sua primeira crise, aos vinte anos, apresentou ampla sintomatologia delirante e alucinatória, agitação, fuga de ideias e agressividade, levando a própria paciente a pedir uma internação psiquiátrica, que durou cerca de duas semanas. Vinte anos depois, o episódio se repetiu: solicitou nova internação, que também se manteve por pouco tempo.
            Apresenta, desde a adolescência, instabilidade em todos os campos da vida. Não concluiu o terceiro grau, tendo estabelecido e mantido vínculo com diferentes universidades; usou drogas circunstancialmente, tendo parado após ingressar em grupo de ajuda. Com dez anos de casada, separou-se, indo morar na casa do pai e deixando seus dois filhos com o marido. Viveu com o pai até a ocasião de minha entrada no caso.
            Conheci a paciente há cerca de três anos, quando de um novo episódio crítico. Ocorreu retorno da sintomatologia delirante; uma nova internação foi cogitada até entrada de um novo psiquiatra. Esse médico afastou a hipótese de internação e modificou a medicação da paciente, que tomava dose maciça de neurolépticos e nenhum estabilizador do humor. Prescreveu Lítio e encaminhou-me a paciente, sugerindo um início de trabalho com o serviço de Acompanhamento Terapêutico (AT), planejando iniciar psicoterapia ambulatorial tão logo ocorresse remissão dos sintomas.
            Diante da gravidade do quadro iniciamos o AT com duas sessões semanais e o acompanhamento psiquiátrico. A gravidade da crise foi dando lugar a uma vinculação forte entre mim e a paciente, que demonstrava bom nível cultural e apreciava jogos de palavras, algo que tornou o trabalho inicial mais produtivo. Com o diagnóstico feito pelo médico(F 31.2 - Transtorno Bipolar: episódio atual maníaco com sintomas psicóticos) e o início da remissão dos sintomas, comecei a trabalhar com a paciente a mudança no tratamento. Nesse ínterim, ela já dava sinais de alguma demanda de psicoterapia, com questões relativas ao seu lugar na sociedade e na família.
            Em cerca de vinte dias, o quadro maníaco cedeu completamente e a paciente passou a ser atendida no ambulatório, ainda por mim. Seu interesse na terapia era resgatar o relacionamento com as pessoas da família e “voltar a ter uma vida normal”. Ao longo do processo, apresentou grande dificuldade em aderir a propostas como tarefas de casa, estratégias dirigidas etc. Entretanto, seu potencial de vinculação era alto, até por conta de sua evidente fragilidade emocional.
 
 
Resultados
Com cerca de quatro meses de terapia, várias situações-problema se apresentaram, tendo sido resolvidas por ela de forma prática, sem dramaticidade excessiva, sem características maníacas ou melancólicas. Nenhuma técnica além da disponibilidade do terapeuta para uma vinculação havia sido colocada em prática.  O viés da terapia cognitiva se mantinha com o debate recorrente, sempre iniciado pela paciente a respeito da influência de seus pensamentos sobre seus afetos e ações.
            O reconhecimento da relação proposta pelo Modelo Cognitivo de Beck (situação > pensamento > sentimento > comportamento), concomitante ao fortalecimento da relação terapêutica, fez com que a paciente se propusesse a realizar tarefas que lhe pareciam mais difíceis. Começou a questionar e a admitir a sua parcela de responsabilidade sobre os problemas que enfrentava e passou a nomear a terapia como “uma terapia de resolução de problemas”.
            A paciente não aceitava o diagnóstico de “Bipolar”, pois declarava ser um diagnóstico estigmatizante e não conseguia aderir ao tratamento de um único médico. A intervenção em relação ao modo como lidava com a doença foi descrever o transtorno bipolar como uma desestabilização ou uma fragilidade afetiva crônica e grave. Ela concordou que seus problemas mais graves eram de ordem afetiva, pois, segundo costumava dizer, era “uma pessoa muito suscetível”, que era facilmente magoada pelos outros. 
            Sua atitude para com o terapeuta passou a ser mais cooperativa, sem deixar de alternar com momentos de agressividade. Continuou resistindo a muitas técnicas propostas e não conseguindo por sua falta de organização se adaptar a outras. Nesse momento, em vez de manter como objetivo o processo de reestruturação cognitiva, priorizou-se uma atitude de compreensão do quadro. A paciente começava a trazer soluções e não apenas problemas para o consultório.
            A partir de então, aumentou a frequência e começou a se expressar de forma que parecia mais autêntica e menos dramática. Com a manutenção da medicação, passou por fases de hiper e hipotimia sem chegar a desenvolver uma crise que demandasse internação. Em alguns momentos, foram relatados alguns delírios e alucinações. Tais sintomas cederam a mínimas intervenções, mediante breves contatos telefônicos, com o terapeuta ou o médico. Eventualmente, o médico fazia os ajustes adequados às situações.
            Atualmente, a paciente está de volta ao trabalho, onde consegue manter-se sem licenças médicas recorrentes. A terapia tem-se mostrado um espaço onde consegue expor seus sentimentos mais desagradáveis para com pessoas e situações, sendo considerada a peculiaridade do quadro bipolar. Com o conhecimento que possui sobre o transtorno, é possível para ela rever alguns dos exageros afetivos que comete, buscando soluções menos intempestivas para problemas não tão graves. Alguns pontos por mim levantados parecem ter sido providenciais para que pudesse lidar de uma forma mais saudável com o transtorno bipolar. Tratar o transtorno como uma disfunção afetiva deu à paciente segurança para recusar o rótulo de doente. Hoje, consegue pensar e avaliar consequências e alternativas de algumas ações. Por conta da personalidade imatura, nem sempre obtém êxito nessa tarefa. Todavia, a manutenção do vínculo terapêutico, da medicação e de uma boa relação com a família têm refletido diretamente e de forma muito positiva em sua saúde mental.
 
 
Discussão
Considerações Clínicas
Nas entrevistas de avaliação, foi necessária uma atenção aos aspectos existenciais da paciente. Intervenções cognitivo-comportamentais tradicionais não funcionaram. O quadro mudou quando foi adotada uma postura mais compreensiva e menos ativa do profissional, que inicialmente apenas se oferecia para o estabelecimento de um bom vínculo. Após a compreensão fenomenológica inicial foi possível instaurar uma atuação cognitivo-comportamental propriamente dita, de acordo com as limitações da paciente.
            O transtorno bipolar é uma patologia grave, que inclui recaídas em seu curso natural (Newman et al, 2006). Sem tratamento adequado e com início precoce, os pacientes correm risco de uma piora progressiva com o passar do tempo (Cutler & Post, 1982; in Newman et al, 2006).
            Pode-se dizer que o transtorno bipolar é sobremaneira complexo, por conta do próprio histórico de sua nomenclatura. Mania e melancolia (ou depressão) eram tratadas em separado, como transtornos essencialmente diferentes. Apenas no início do século vinte, se encontrava desenhada a noção do transtorno bipolar, que teve como primeiro nome Psicose Maníaco-Depressiva (PMD), com base nas ideias de Kraepelin. Segundo as palavras de Vieta e Gastó (1997):
 
“Kraepelin reunió todos los estados periódicos o intermitentes de la ‘excitación’ y de la ‘depresión’en un solo grupo. No vio en ellos más que variedades de una misma ‘vesania’ la que dio el nombre de ‘locura maníaco-depresiva’. (...) A inícios del siglo XX, la gran síntesis se había completado. La locura maníaco-depresiva englobaba todos los casos maníacos y melancólicos que sobrevinieran a cualquier edad y en cualquier condición ....”  (p. 15)
 
            Para que sejam estabelecidas com eficácia estratégias e metas terapêuticas, devem ser considerados alguns pressupostos. Como a atitude fenomenológica é uma atitude que contempla a complexidade do ser humano, os pressupostos norteadores de qualquer atividade clínica devem seguir o mesmo caminho.        
            O primeiro pressuposto é de que o trabalho clínico exige mais do que a formação acadêmica. A formação cultural, social e a personalidade do terapeuta são fatores que tenho observado exercerem profunda influência na atividade profissional de cada um. Isso vale para todas as profissões, mas é essencial no caso da psicoterapia. Não raro, profissionais experientes cometem erros sucessivos, que são consequência de suas personalidades, de suas próprias formas de ser no mundo.
            Não proponho esta ou aquela formação cultural, moral, espiritual etc., mas um olhar para as influências que estes e outros aspectos existenciais do terapeuta exercem no tratamento. Tanto mais eficiente será a atuação clínica do profissional quanto mais ampla for a sua formação humana.
            Outro pressuposto: a prática constrói a teoria, e quando agimos em sentido contrário, deparamo-nos com problemas insolúveis. Uma atuação competente requer mais do que estudos e especulações teóricas sobre casos clínicos. É preciso vivenciar a clínica. No caso do psicólogo, é preciso que o profissional atenda os pacientes para que saiba o que realmente pode acontecer.
            A relação estabelecida com cada paciente e o próprio paciente devem ser considerados mais importantes do que a aplicação de determinado método. Com a prática, o terapeuta percebe que o paciente é mais importante, e que não se chega a lugar algum sem que sejam considerados os aspectos singulares de cada relação estabelecida. Além disso, a prática nos ensina que toda a sensação provocada em nós pelo paciente, muitas vezes, é tudo com o que contamos para a avaliação e apreensão dos elementos relevantes do caso.
            Último pressuposto: consideramosteoricamente ineficiente uma comparação feita entre Fenomenologia e qualquer das abordagens da psicologia clínica. Isto porque os termos pertencem a categorias obviamente diferentes. Fenomenologia é adotada aqui como uma visão de mundo, uma atitude com aplicabilidade na compreensão da psicologia, da matemática, da mecânica quântica, do carnaval etc. As abordagens em psicologia clínica são conjuntos de práticas psicoterapêuticas que sofrem influência direta da visão de mundo do terapeuta. Sendo assim, não se justifica uma impossibilidade de aliar a Fenomenologia à TCC, à Psicanálise etc. A argumentação é silogística: como todo terapeuta é uma pessoa, e toda pessoa tem uma forma de ser e de ver o mundo, todo terapeuta tem uma forma de ver o mundo.
            Grande parte da possível confusão em torno desse argumento está na falta de clareza dessa categorização. Um psicoterapeuta cognitivo pode, portanto, ter uma orientação fenomenológica sem deixar de seguir sua abordagem psicoterapêutica. A Fenomenologia serve como substrato filosófico e metodológico a atuação do terapeuta cognitivo-comportamental. No caso aqui apresentado, antes que a paciente demonstrasse sua incompatibilidade com uma metodologia rígida para o tratamento, compreendeu-se, intuitivamente, a necessidade de uma alternativa potencializadora dos encontros terapêuticos. A partir da compreensão do funcionamento da paciente, surgiram alternativas para ela e para o próprio terapeuta, a fim de tornar a terapia mais eficaz.
 
 
Aspectos teóricos da intervenção clínica: diálogo entre TCC e Fenomenologia
As características de pacientes bipolares são geralmente inquietantes. Em um momento, o paciente está completamente apático, para, semanas depois, apresentar-se cheio de projetos e decisões para mudar sua vida. A vitalidade existencial nesses pacientes é instável e o jogo que ocorre na terapia tende a seguir o mesmo caminho. Faz-se necessário conhecer ao máximo as manifestações maníacas e melancólicas. Essas crises têm características diametralmente opostas, o que pode fazer um terapeuta menos avisado se deixar levar pelo alívio provocado pela exaltação de humor em um paciente que estivera deprimido, ou pelo aquietar-se de um paciente maníaco. Na crise maníaca tem-se, nas palavras de Henri Ey:
 
 “... un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas, caracterizado por la exaltación del humor y el desencadeamiento de las   funciones instintivo-afectivas. La liberación desordenada y excesiva de la energia se manifiesta por igual em los domínios psíquico, psicomotor y neurovegetativo” (1965, p. 195).
 
            A compreensão de aspectos essenciais torna-se imprescindível na clínica. O estranhamento que os sinais nos provocam deve ser considerado, pois o patológico geralmente é por nós apreendido, mediante a nossa própria intuição. Binswanger, citado, pelo mesmo Henri Ey (estes dois, com uma atuação calcada nas ideias de Husserl), traça um panorama bastante esclarecedor sobre o funcionamento do pensamento maníaco, em suas palavras sobre a fuga de ideias:
 
“La fuga de ideas (...) se trata, en realidad, de una exaltación del ser psíquico en su totalidad, y es precisamente esta exaltación la que hace rincar y saltar al maníaco en una danza frenética, a la que le arrastra la exuberância de sus desenfrenadas tendências instintivo-afectivas.” (in Ey, 1965; p. 198)
 
 
            Já para as crises depressivas relacionadas ao transtorno, na visão de Newman (et al), onde observamos uma aproximação à classificação do DSM – IV:
 
“A característica necessária para um episódio depressivo é: humor deprimido na maior parte do dia, todos os dias, por pelo menos duas semanas ou perda de interesse ou prazer (anedonia) na maior parte do dia, todos os dias, por pelo menos duas semanas.” (2006, p. 06).
 
            Newman et al ressaltam também, a importância dos fatores cognitivos na curso do transtorno bipolar, sugerindo a praticidade e a funcionalidade de uma terapia cognitiva para esse transtorno. Dizem eles:
 
“Os fatores cognitivos representam uma parte significativa do círculo vicioso de variáveis interativas que englobam a síndrome do transtorno bipolar; outros fatores incluem a desregulação neurobioquímica, os extremos comportamentais e os estressores  psicossociais.”  (p. 43)
 
            Os aspectos cognitivos englobam várias características. Deve-se acrescentar a importância da modulação afetiva no paciente. A intensidade nos afetos é uma característica crucial no quadro bipolar. Com a desorganização afetiva, o paciente traz outros sinais dificultadores de seu convívio social. No caso aqui apresentado, a paciente sempre apareceu no consultório com uma expressividade afetiva incoerente com o ambiente ao seu redor. Na fase maníaca, falante em exagero; na fase melancólica, inexpressiva, apática.
            Em meio a tentativas de manipulação, aproximação, afastamento, faltas, questionamento da competência do terapeuta etc., foi decisão do terapeuta não estabelecer um plano de tratamento antes que o tratamento começasse. Isso fez com que a terapia não vislumbrasse um final, por conta, principalmente, da gravidade do quadro. Entretanto, não deixou de ser uma terapia cognitivo-comportamental, por trabalhar as relações entre as cognições da paciente e seus comportamentos, seu modo de vida.
            Foram aplicadas estratégias comportamentais, principalmente para o estabelecimento de limites, necessários até para a manutenção do vínculo. As estratégias selecionadas e utilizadas deram resultados positivos, quando a paciente estava preservada a ponto de compreender e fazer uso de tais artifícios. Em acordo com o exagero global apresentado pela paciente ocorriam frequentes catastrofizações. A paciente mantinha um exagero catastrófico em seus pensamentos, quando deprimida ou quando em episódio maníaco. A catastrofização é uma distorção cognitiva muito comum e pacientes bipolares, por apresentar em sua essência o exagero.
 
“... O tipo mais comum de distorção de pensamento é a catastrofização, ou a perspectiva trágica e exagerada acerca dos fatos da vida. Muitos pacientes costumam imaginar o piro desfecho possível para situações absolutamente banais ou prosaicas. A cronificação de tal exagero provoca ansiedade e temor em relação ao meio ambiente.” (McMullin, 2005. p 104.).
           
            A paciente mantinha uma oscilação de humor, mas essa oscilação não se tornava uma crise, necessariamente. Essa forma de ser combinava com a sua personalidade imatura e exigia maior flexibilidade do clínico. Quando não se configurava uma crise maníaca, mas ela se excedia em gastos, ou em comportamentos que conseguia avaliar como inadequados era possível algum trabalho prático para que sua própria percepção de si não culminasse em grave queda de humor.
            A técnica utilizada com significativa eficácia nesses momentos foi definida por Leahy (2006) como aprendizado a partir dos lapsos. Segundo ele os lapsos podem ser encarados como momentos de oportunidade de aprendizado. Quando possível (fora do quadro maníaco ou depressivo franco), a paciente conseguiu tirar proveito de alguns questionamentos acerca de seu envolvimento com drogas no passado por causa de uma postura diferente em relação aos seus erros. Essa técnica foi crucial em determinado momento para o resgate da auto-estima da paciente. A utilização de estratégias cognitivo-comportamentais tem sido bem assimilada.
            Observou-se, com o caminhar do tratamento, que a terapia cognitiva é mais eficaz quando o paciente participa ativamente do processo (Newman et al, 2006). A partir de então, estabeleceu-se uma relação realmente terapêutica e um tratamento com mais possibilidades.
            O processo terapêutico foi possibilitado pela vinculação e pela adesão da paciente. Com a recusa inicial em aceitar o diagnóstico, foi difícil obter qualquer melhora. A partir do momento em que demonstrou disponibilidade para manter o tratamento com um único médico, o tratamento psicológico teve amplasmudanças, e vice-versa.
            Há claros indícios de que a farmacoterapia promoveu mudanças subjetivas para a paciente, além de simplesmente estabilizar seu humor. Newman et al corroboram esta conclusão:
 
“A farmacoterapia eficaz fornece ao paciente mais do que agentes químicos. Ela envolve o respeito por seu desejo de minimizar os efeitos colaterais, oferecendo empatia por sua frustração e incerteza e expressando esperança realista para os efeitos terapêuticos. Infelizmente, muitos indivíduos com transtorno bipolar preferem abandonar as medicações prescritas (...) acarretando consequências altamente negativas.” (2006, p. 124).
 
 
Considerações sobre os princípios da Terapia Cognitiva
Em seu livro Terapia Cognitiva: teoria e prática (1997) Judith Beck propõe dez princípios básicos para a terapia cognitiva. A proposta central é didática, portanto, é razoável que na atuação clínica apareçam algumas situações em que tais princípios não se encaixem. Ao mesmo tempo, outros são naturalmente seguidos no tratamento do transtorno bipolar.
            Para o caso do princípio nº 7, por exemplo, a própria autora faz uma ressalva crucial da limitação do princípio, que diz:
 
“A Terapia Cognitiva visa ter um tempo limitado. A maioria dos pacientes honestos com sua depressão e seus transtornos de ansiedade são tratados em quatro a quatorze sessões. (...) No entanto, nem todos os pacientes fazem progresso suficiente em apenas alguns meses. Alguns pacientes requerem um ou dois anos de terapia (ou possivelmente mais) para modificar as crenças disfuncionais muito rígidas e os padrões de comportamento que contribuem para a sua angústia crônica.”  (p. 23)
 
            Considerando a gravidade do quadro maníaco-depressivo, podemos facilmente incluir o caso clínico nessa ressalva. Para o caso do oitavo princípio, que diz que as sessões de terapia cognitiva são estruturadas (p. 23), cabe um comentário. No caso aqui apresentado, observei que a estruturação de uma sessão era crucial em determinado momento (geralmente em estado de euforia), para que a paciente pudesse experimentar alguma situação de limite para com suas aspirações fabulosas. Entretanto, quando em momentos de hipotimia ou crise depressiva, a paciente reagiu melhor com sessões diferenciadas, onde eu a convidava para tomar um café, por exemplo. É preciso salientar que tais modificações tinham um propósito terapêutico, sempre acontecendo após a checagem do humor da paciente.
            A formulação de tais princípios é flexível, de acordo com a autora. Faz-se necessário um bom entendimento do caso para que os princípios sejam adaptados ao paciente e não o paciente aos princípios. Nas palavras da autora:
 
“Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. A terapia, no entanto, varia consideravelmente de acordo com o paciente individual, a natureza de suas dificuldades, suas metas, sua habilidade de formar um vínculo terapêutico forte, sua motivação para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas preferências de tratamento. A ênfase no tratamento depende do transtorno particular do paciente.” (p. 24)
 
            Mais adiante, quando se refere especificamente ao transtorno bipolar, a autora, citando Palmer, Williams e Adams (1994), especifica a ênfase dada à identificação precoce de episódios hipomaníacos ou depressivos; estratégias para lidar com esses episódios; regularização do sono, alimentação e níveis de atividade do paciente; redução da vulnerabilidade do paciente a situações disparadoras e adesão ao tratamento médico.
            Com isso, é possível concluir que a formulação de caso para o transtorno bipolar deixa espaço para as surpresas advindas da gravidade do quadro. No caso dessa paciente, alguns dos princípios tiveram que ser flexibilizados para viabilizar a terapia. Outros, entretanto, foram mantidos. O primeiro reza que a terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. O segundo princípio afirma que a terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura. No caso do terceiro princípio a terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa (Beck, J.; 1997. P. 21-22).
            Com esses princípios e o adendo de que o profissional deve buscar leituras complementares para transtornos mais complexos que requerem uma variação da terapia cognitiva padrão, resume-se a clínica da TCC para o transtorno bipolar no caso aqui relatado. Diretiva, sim, mas consciente de que a gravidade de determinados casos requer uma abordagem mais flexível, sem que seja necessário contra-indicar a TCC para transtornos mais complexos.          
 
Conclusões
A Fenomenologia como norteador metodológico
A Fenomenologia é tratada aqui como uma visão de mundo, ou como uma atitude-no-mundo. Em oposição à atitude científica e ao próprio senso comum (que, juntos, formam a chamada atitude natural), pode-se posicionar a atitude fenomenológica, que segundo a proposta de Husserl, citada por Sá, in Vilela, Ferreira e Portugal (2005), afirma que a atitude natural considera as coisas como existentes em si mesmas, sem que se leve em conta suas relações com uma consciência. A atitude fenomenológica se constitui em uma atitude rigorosamente crítica, que só admite o que se mostra com todas as evidências à experiência: o fenômeno.
            Com essa forma de apreender o mundo, a fenomenologia se torna uma atitude compreensiva, que busca compreender a complexidade do ser humano, não mais analisado sob um prisma “natural”, determinado e determinista, mas a partir das múltiplas faces que apresenta, por ser humano. Nas palavras de Jaspers:
 
"Ao passo que, nas ciências naturais, só se podem encontrar conexões causais, o conhecimento vem a satisfazer-se, em psicologia, ainda na apreensão de conexões inteiramente diversas. O psíquico ‘resulta’ do psíquico de maneira que é para nós compreensível.” (1913/2005, p. 363).
 
            Para lidar com a complexidade que nos é imposta pela convivência com um paciente maníaco-depressivo, é necessária uma compreensão que deslize para fora dos limites da atitude natural e que seja mais rigorosa com o que realmente se apresenta naquele momento.
            No caso aqui relatado, a intuição levou à flexibilização das sessões; para que o próprio tratamento fosse flexibilizado no princípio do tempo limitado, como descrito anteriormente. Este processo teve origem na relação estabelecida com a paciente.
            A psicopatologia fenomenológica adota a postura compreensiva aqui descrita, e tem na expressão cunhada por Eugène Minkowski uma espécie de pedra lapidar. A psicopatologia é a psicologia do patológico e não, a patologia do psicológico (Minkowski). Assim, assume-se o tratamento de uma doença, tendo como acesso ao paciente os mecanismos psicológicos envolvidos. Deve-se compreender como aquele doente se relaciona no mundo, as suas manifestações autênticas, aquelas que realmente falam dele.
            A partir do estudo da personalidade humana, Delmas e Boll, citados por Minkowski (1927/2000), propuseram a compreensão afetiva como essencial para o caso das chamadas constituições psicopáticas (que não têm a ver com o que entendemos por psicopatia). Afirmam esses autores a importância da manifestação de anormalidade nas disposições psíquicas. Segundo Delmas e Boll:
 
“Las constituciones psicopáticas se manifestan sólo como hipertrofias o atrofias de las disposiciones psíquicas normales, y la clasificasión de las constituciones permite encasillar las disposiciones señalando entre estos dos grupos sólo uma diferencia de grado y no de naturaleza” (in Minkowski, 1927/2000; p. 55).
 
            A partir desta ideia, Minkowski traça uma espécie de função da psicopatologia, que contempla inequivocamente a dimensão afetiva em seu objeto. Em suas palavras:
 
“La psicopatologia se vuelve, entonces, un método fecundo para descubrir y clasificar las disposiciones afectivas-activas de la personalidad humana. Además, es el único método que ha  dado, según