Osteoporose (transcrição aula)

Prévia do material em texto

1 Isadora Frota Hagge 
OSTEOPOROSE 
Ubyb 
L 
(Osteoporose) 
Reumatologia 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
Então esse é o caso da pct: 32 anos, histerectomia c/ 
ooforectomia há 1 ano e ela quer saber se precisa fazer 
densitometria óssea. 
C/ relação ao trauma/acidente -> foi grave, pct teve 
impacto intenso na região abdominal e foi necessária a 
retirada do útero, das trompas e ovários... então foi um 
trauma extenso. 
E ela teve uma fratura no fêmur e está há 1 ano em 
processo de reabilitação. Esse fisio que encaminhou ela p/ 
vcs é justamente o fisio que acompanha ela depois desse 
pós-trauma. 
*O ciclo menstrual dela está regular? Ela tirou os 2 
ovários, ela tirou tudo... -> ela não está menstruando 
nada! 
Atualmente essa pct não usa nenhum medicamento. 
Essa foi a sua 1° fratura na vida (decorrente do trauma). 
*Pct não tem histórico de fraturas!* 
Ela tem 50kg e 1.65 de altura. 
Ela conseguiu se recuperar bem -> já está andando, já está 
mobilizando. 
Não possui comorbidades. Nega tabagismo. 
A mãe dela tem osteoporose. *H.F. +!* 
*Quantos anos a mãe dela tem? 56. 
 
Então a gente já sabe que ela é uma mulher, de 32 anos, 
caucasiana, ela não tem comorbidades, ela sofreu um 
acidente grave de carro e necessitou fazer uma 
histerectomia total e ela não está fazendo uso de nenhum 
medicamento e está fazendo fisioterapia p/ reabilitação. 
História familiar: ela tem a mãe c/ osteoporose. E ela 
negou tabagismo. 
Mais alguma informação?! 
Ela faz menopausa. 
*Ela faz reposição hormonal? Boa pergunta! Como ela fez 
histerectomia total ela deixou de produzir hormônio!!! 
Então ela iniciou a reposição hormonal, mas ela teve 
intolerância... então ela teve durante 4 meses e depois 
interrompeu! 
E isso é um FATOR DE RISCO! 
A partir do momento que ela fez histerectomia total -> ela 
deixou de produzir a parte hormonal! Deixou de produzir 
o estrogênio! 
Então p/ ela a gente pensa o que?! O que aconteceu c/ ela 
depois dessa histerectomia? A retirada do útero causou o 
que nessa pct? Menopausa precoce! 
Então uma pct de 32 anos que era p/ ter menopausa aos 
50/60 anos... antecipou mto essa menopausa! 
E ela está em menopausa há 1 ano. Então o ideal é que ela 
tivesse feito terapia de reposição hormonal. 
No caso dela ela tentou, mas teve intolerância e precisou 
suspender. 
Então, no momento, ela está sem a produção de 
hormônio! -> Estrogênio! 
*Ela tem exame de função tireoidiana? Até o momento, 
não. 
O que +?! 
A gente tbm tem que saber como é que é a ingestão de 
cálcio e vitamina D dessa pct! Se ela tem uma boa ingesta 
de alimentos que possuem esses nutrientes que são 
necessários p/ a melhora da parte óssea! 
*Ela fez RX de controle? A questão da fratura foi sanada. 
 
Então parece que a ingesta dela é bem deficitária! 
O que vcs acham de fatores de risco? 
 H.F. 
 
2 Isadora Frota Hagge 
 Menopausa precoce 
 Sedentarismo 
 Ingesta deficitária de cálcio e vit. D 
Então ela tem vários fatores de risco né... 
 
E aí?! Tem necessidade dessa pct fazer a densitometria? 
O que vcs acham?! Sim, pois ela apresenta vários fatores 
de risco. 
Então a gente pediu a densitometria da pct e ela voltou c/ 
o resultado dessa densitometria! 
Qual dos scores vcs usariam p/ avaliar essa pct? T-score 
ou Z-score?! T-score. 
 
Qual segmento que vcs iriam avaliar na coluna e no 
fêmur? Não é o fêmur todo que a gente avalia... e tbm não 
é a coluna toda! Qual o segmento que a gente avaliaria?! 
No caso a coluna torácica e a lombar são as + comuns de 
ocorrerem as fraturas! Mas na densitometria a gente 
avalia um segmento específico! 
Então geralmente os segmentos que a gente vai avaliar 
são: 
 Na coluna -> L1 – L4! 
 No fêmur -> Colo do fêmur! 
*Trocanter tbm? O trocanter é naqueles pcts que o colo 
está um pouco diferente ou que já tiveram fratura... a 
gente acaba avaliando trocanter. Mas a preferência é pelo 
colo! 
*No caso dela, tem como avaliar 1 fêmur só? A gente 
geralmente avalia o lado dominante, só faz de 1 lado e é o 
lado dominante! 
*E se ela fraturou o lado dominante dela?! Quando o pct 
tem impedimento p/ fazer aí faz no outro lado OU se ele 
não puder usar aquele segmento, a gente faz no 
antebraço! 
*Ela tem fratura de diáfise, então não pode usar o colo? 
Pode, pode usar sim o colo! 
Esse aqui foi o resultado da densitometria dessa pct: 
 
Vejam a diferença... 
Na coluna a gente viu que vamos usar L1 – L4. Tem alguns 
aparelhos que já emitem o laudo assim fazendo uma 
média de L1 – L4. Quando isso não acontece a gente avalia 
o total, vem escrito aqui embaixo o total... que tbm é uma 
média. 
 Então aqui em L1 – L4 -> o T-score dela era -1,0 e 
o Z-score dela era -0,5! 
 No caso do colo dessa pct, no fêmur -> o T-score 
foi de -0,8 e o Z-score foi de 0,2! 
 
O que vcs acham que esses valores aqui querem dizer 
dessa pct? De acordo c/ o score que vcs escolheram p/ 
avaliar! 
 
DEFINIÇÃO 
 
OSTEOPOROSE -> dç sistêmica do ESQUELETO! 
Baixa massa óssea + deterioração da microarquitetura do 
tecido ósseo = aumento da fragilidade! 
A osteoporose é uma dç silenciosa! 
A gente tem uma baixa massa óssea associada c/ uma 
deterioração da microarquitetura do osso, que leva 
então o pct a ter o ↑ da fragilidade! 
E esse ↑ da fragilidade, mtas vezes leva o pct a fraturas! 
-> Que é o que a gente tenta evitar no caso da 
osteoporose! 
 
3 Isadora Frota Hagge 
 
Olha só a diferença do osso normal p/ o osso c/ alteração 
da microarquitetura! 
No osso normal -> temos as trabéculas + bem formadas, é 
um osso + rígido e + difícil de fraturar! 
No osso osteoporótico -> temos um osso c/ a 
microarquitetura menos definida, olhem só como é + 
fininha a arquitetura desse osso aqui... ele fratura c/ uma 
facilidade mto maior do que esse osso que é considerado 
normal! 
Nessa imagem aqui a gente consegue ver melhor isso: 
 
Nessa imagem a gente tem 2 partes do osso... a parte do 
osso cortical e do osso esponjoso (que é o trabecular, que 
é o osso interno!). 
No caso da osteoporose a gente vai ter redução dos 2! Só 
que geralmente essa redução acontece 1° no osso 
trabecular, p/ depois acometer a cortical! 
 
Essa 1° imagem é de um osso normal, de um pct ainda 
jovem, um osso bem formado. 
Aqui na 2° imagem é um osso já de um pct maduro, que 
ainda não tem osteoporose... mas já é um osso maduro! 
Ao longo da vida é natural a gente ir perdendo massa 
óssea! Então quando a gente chega na idade dos 30 anos 
a gente já começa a ter uma perda óssea! E aí o nosso osso 
já vai ficando c/ essa característica aqui -> + aberto, mas 
c/ uma cortical ainda bem preservada! Dá p/ ver a 
diferença dessa parte + interna p/ essa parte lateral aqui. 
Na 3° imagem é um osso c/ osteopenia. 
E na 4° é um osso c/ osteoporose! 
 
Vejam a diferença do 1° (normal) p/ esse c/ osteopenia e 
p/ esse c/ osteoporose. 
-> Esse último aqui (osso c/ osteoporose) é mto + fácil de 
fraturar do que esse 1° (normal)! 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Quando a gente fala da osteoporose a gente sempre 
pensa em EVITAR A FRATURA! 
Então a osteoporose não dói, quando o pct vem buscar o 
médico... ele não vem pq acha que tem osteoporose, 
geralmente ele nem pensa na osteoporose. 
E daí vem a necessidade da gente estudar a respeito e 
entender que essa dç existe e que nós somos os pilares p/ 
investigar essa dç e evitar que o pct evolua p/ uma fratura! 
E as fraturas existem c/ uma frequência mto grande! 
 
A fratura por fragilidade (acima dos 50 anos) em pcts 
caucasianos/brancos -> ocorre em: 
 40% das mulheres 
 13% dos homens 
Então se a gente juntar 100 pessoas, em torno de 40 delas 
vão ter algum tipo de fratura por fragilidade... então é mta 
gente! 
 
Essa pct nossa, do acidente do carro, foi fratura por 
fragilidade?! Não, ela teve um trauma/acidente que 
justificava a fratura. 
Fratura por fragilidade-> TRAUMAS LEVES! 
Geralmente o pct tem uma queda da própria altura ou 
menos que isso e fratura! 
Não é comum o pct escorregar no chão do banheiro e 
fraturar... isso não é comum! A gente pode se bater, se 
machucar... mas não é p/ fraturar! Quando isso acontece 
geralmente tem associação c/ fragilidade óssea! 
O acidente lá da nossa pct, o impacto parece ter sido mto 
intenso... que ela teve sequelas graves e tudo +. E a fratura 
que ela sofreu provavelmente foi por decorrência do 
impacto! 
Então é diferente daquele idoso que caiu no chão do 
banheiro e fraturou p/ o idoso que caiu da escada e rolou 
10 degraus e aí ele fraturou! 
 
4 Isadora Frota Hagge 
Então as fraturas por fragilidade são aquelas fraturas que 
ocorrem c/ impactos + baixos, quedas da própria altura ou 
menos que isso! 
As fraturas associadas c/ fragilidade são: 
 De quadril 
 Vertebrais 
 Rádio distal 
 
 
Fratura de quadril: quando ocorre uma fratura de quadril 
geralmente isso faz c/ que ↑ a morbi-mortalidade do pct. 
A maioria leva a óbito 6 meses após a fratura! 
Ex.: idoso que fraturou, ficou acamado, depois disso teve 
múltiplas pneumonias e em uma dessas ele acabou indo a 
óbito. 
A fratura de quadril geralmente impacta de forma bem 
desagradável a vida do pct. Às vezes é aquele idoso que 
tem suas limitações, mas que conseguia fazer sua 
mobilidade, conseguia se cuidar... a partir do momento 
que ele fratura, se ele não tiver teto cirúrgico, tiver outras 
comorbidades, não tiver condições de ser submetido a um 
tto cirúrgico p/ correção -> ele vai ficar acamado! 
E é aquele pct que vai ficar c/ risco de contrair várias 
infecções, fazer úlcera de decúbito e tudo +. E isso vai 
restringir a vida dele e no decorrer do tempo geralmente 
leva a um quadro de óbito. 
O risco de fratura de fêmur acima de 50 anos: 
 17% nas mulheres 
 6% nos homens 
Então na osteoporose as mulheres tbm saem na frente! 
 
Sobre as fraturas vertebrais: 
Dois terços dos pcts são assintomáticos, então as fraturas 
de vértebra na osteoporose não vão ocorrer igual a um 
osso periférico... que a gente visualiza a fratura. 
As fraturas vertebrais geralmente são por impactação -> 
então a vértebra reduz de tamanho... e aí o pct, na maioria 
das vezes, não tem sintomas. 
Pode ter uma dor aguda no momento da queda, pode ter 
aquela dor naquele momento... mas essa dor vai 
amenizando e o pct acaba não identificando aquilo como 
uma fratura! 
As fraturas + graves da coluna vão ocorrer nessa zona de 
transição de T10 até L1! 
Ocorre de forma igual em homens e mulheres e ocorre em 
torno dos 50/60 anos. *essa epidemiologia vale só p/ 
osteoporose primária! 
E quando um pct que tenha identificado uma fratura 
vertebral -> existe um risco 4 x maior de ele ter novas 
fraturas em outras localizações! 
 
Outro local de fratura que a gente considera associado c/ 
a osteoporose, c/ a fragilidade óssea -> é de rádio distal! 
Não é a fratura do escafóide, que acontece c/ a mão 
espalmada. É a do rádio distal! Aquela fratura do 
escafóide é comum acontecer, pelo impacto da posição c/ 
o chão. 
Mas a fratura do rádio distal tem associação c/ fragilidade 
tbm! 
Geralmente ocorre em mulheres na perimenopausa. 
Em torno de 4 mulheres p/ cada 1 homem. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
5 Isadora Frota Hagge 
Aqui na osteoporose a gente tem um fator importante: 
No caso das mulheres, a gente tem um déficit em relação 
a massa óssea em comparação c/ o homem já desde a 
infância. Então a mulher já nasce c/ uma massa óssea 
menor que a do homem! 
Quando chega nessa fase da puberdade o menino ainda 
ganha mta massa óssea até a vida adulta... enquanto a 
mulher vai ter o pico tbm de ganho de massa óssea, mas 
não vai ser o msm do homem. 
Aqui nesse gráfico o cinza é homem e o azul é mulher. 
Quando a gente chega na fase de pico de massa óssea, que 
é por volta dos 25/30 anos -> o homem chega c/ uma 
massa óssea maior do que a mulher! 
E no caso das mulheres, a gente ainda tem uma perda aqui 
quando chega no período da menopausa. Então se vcs 
forem ver aqui até o pico da massa óssea (25/30 anos) a 
gente tem um ganho, depois disso independente do pct 
mudar de vida, mudar de hábitos... -> o que ele consegue 
fazer é retardar um pouco a perda! Mas ele não ganha + 
massa óssea! 
Então o período de ganho é até essa faixa dos 25/30 anos! 
Depois disso independente do estilo de vida que aquele 
pct levar, ele vai começar a ter perda de massa óssea! 
E a mulher vai ter essa perda agravada quando ela chegar 
na fase da MENOPAUSA! 
Então quando elimina a produção do estrogênio a 
mulher começa a ter uma perda maior de massa óssea!!! 
E é nessa fase que a gente tem um risco aumentado de 
evoluir p/ um quadro de osteoporose! 
-> Então nos 5 primeiros anos pós-menopausa é o 
período + crítico na vida da nossa pct! 
 
 
Na fisiopatologia da osteoporose a gente tem um 
desbalanço entre a perda e o ganho da massa óssea! 
Vcs ainda lembram as céls. que são responsáveis pela 
produção e reabsorção óssea?! Osteoblastos e 
osteoclastos! 
 
No caso da produção óssea, a gente tem algumas fases 
aqui... 
A gente tem a fase de ativação, que é quando eu tenho 
ativação dos osteoclastos e começo o processo de 
reabsorção óssea. 
Eu tenho o período de reversão, quando os osteoclastos 
se tornam inativos e aí eu começo a formação óssea 
através dos osteoblastos. 
E depois eu tenho a fase da mineralização, que é quando 
aquele osso que foi produzido começa a calcificar. 
Então essas fases aqui são importantes. Geralmente eu 
não costumo pedir/cobrar fisiopatologia... mas aqui na 
osteoporose é importante pq é a forma que a gente tem 
de entender o processo da dç e tbm de entender o tto! 
-> Então na osteoporose é importante a gente saber essas 
fases!!! 
Então a gente tem a fase de repouso, que é quando o osso 
não está sendo absorvido e nem produzido... é aquela fase 
que ele fica “descansando”. 
Depois eu tenho a fase de ativação, que é quando os 
osteoclastos começam a proliferar, eles começam depois 
disso a fazer a reabsorção (retirada daquele osso 
velho/antigo) e depois ele começa a fazer o processo de 
formação através dos osteoblastos! 
Então esse é o natural, é o que a gente precisa! 
Se a gente tiver só a função do osteoblasto, o que vcs 
acham que ia acontecer? Se eu não tivesse osteoclasto?! 
Só osteoblastos funcionantes?? Eu ia ter uma 
hiperprodução óssea e ia ter problemas tbm! E eu ia ter 
um osso de má qualidade... pq eu não ia fazer a 
reabsorção daquele osso antigo/osso ruim e ia produzir 
camadas e camadas de osso em cima de osso 
antigo/velho! 
*A osteopetrose é uma osteopatia hereditária autossômica 
recessiva, caracterizada pela deficiência na reabsorção óssea 
 
6 Isadora Frota Hagge 
que ocorre por disfunção dos osteoclastos, levando a um 
acúmulo de material osteóide que oblitera o canal medular.* 
Então esse processo de reabsorção e de produção são 
extremamente importantes e é importante que eles 
funcionem dessa forma. 
O problema é que a reabsorção dura em torno de 2 a 3 
semanas, enquanto a produção vai durar quase 2 meses! 
-> Então existe um déficit de tempo entre as duas coisas! 
 
Então essa via aqui é importante p/ gente entender 
justamente esse processo... existem várias vias 
conhecidas já da osteoporose, mas essa aqui é uma das + 
importantes e é a que a gente geralmente foca na hora do 
tto! 
Já ouviram falar dessa via do Rank, do Rank-ligante, 
osteoprotegerina?! 
Os osteoblastos (que são os produtores) liberam 2 
marcadores... que são: Rank-ligante e a 
osteoprotegerina! 
Os osteoclastos (que são aqueles que 
consomem/degradam o osso) tbm tem um receptor... 
que é o: Rank! 
Como é que isso funciona? Então o osteoblasto interpreta 
que: “já produzi e proliferei a quantidade de osso que 
precisava, agr estou identificando que tem ossovelho 
aqui... e que eu preciso que o osteoclasto venha fazer a 
retirada!” 
Então ele sinaliza p/ osteoclasto o rank-ligante e diz p/ o 
osteoclasto: “olha, vc precisa ativar e vc precisa vir 
recolher esse osso velho!” 
Se ele, pelo contrário, identifica que já tem osso novo, já 
tem mto osso a ser produzido... ele libera a 
osteoprotegerina! Que é justamente p/ inibir o 
osteoclasto! 
-> Então quem libera os 2 (tanto o rank-ligante quanto a 
osteoprotegerina) é o osteoblasto! 
-> Quem recebe é o osteoclasto! 
E aí o quanto esse osteoclasto vai trabalhar vai depender 
justamente de qual desses sinalizadores tiver sido 
liberado... se for o rank-ligante -> é sinal que ele vai 
reabsorver e vai trabalhar +! Se for a osteoprotegerina -> 
é sinal que ele precisa diminuir o trabalho dele, então ele 
vai reabsorver menos! 
*Então NÃO quer dizer que quando tem a 
osteoprotegerina ele vai ficar totalmente inibido... ISSO 
NÃO ACONTECE -> ele vai trabalhar de uma forma menos 
intensa!!! Então a reabsorção vai continuar acontecendo, 
mas de forma menos intensa! 
 
Essa via aqui é responsável tbm pela osteoporose pós-
menopausa! 
O que que acontece na osteoporose pós-menopausa? Eu 
tenho déficit do estrogênio! E o estrogênio é responsável 
pela inibição osteoclástica, então o estrogênio vai 
aumentar↑ a produção da osteoprotegerina que 
bloqueia a ligação do rank c/ o rank-ligante! 
A partir do momento que eu não tenho + estrogênio, eu 
tbm não vou + ter a liberação da osteoprotegerina da 
forma que deveria! Então eu vou ter mto + ligação c/ o 
rank-ligante do que da osteoprotegerina c/ o rank! 
 Então eu vou ter MTO + REABSORÇÃO ÓSSEA! 
O estrogênio é um fator protetor, a presença dele é fator 
protetor! Pq ele libera osteoprotegerina, então o 
estrogênio protege -> osteoprotegerina! 
Então quando eu tenho a presença do estrogênio sendo 
produzida de forma natural, assim que o organismo 
identifica que tem uma superreabsorção óssea... ele vai 
liberar osteoprotegerina e aí ele vai inibir o rank c/ o rank-
ligante -> vai diminuir a reabsorção! 
A partir do momento que eu não tenho + estrogênio, a 
mulher entrou na menopausa e não produz + estrogênio... 
msm que o organismo identifique que tem mta 
reabsorção, ele não tem + estrogênio p/ fazer a liberação 
da osteoprotegerina... então esse rank vai ficar livre p/ 
fazer a ligação c/ o rank-ligante e aí vai aumentar a 
reabsorção óssea! 
*A gravidez interfere alguma coisa nessa via? Não na via, 
mas na gravidez a mulher tem um aporte de cálcio mto 
maior... então a gente precisa aumentar a quantidade de 
cálcio, pq se não a gente não vai ter cálcio p/ fazer a 
mineralização... aí entra nessa fase aqui: a gravidez vai 
estar no processo de mineralização! 
-> Então eu tenho a produção do osso pelos osteoblastos, 
mas eu preciso que esse osso novo/produzido seja 
mineralizado... e p/ isso eu preciso de fósforo, de cálcio, 
de magnésio -> desses elementos p/ fazer a mineralização 
 
7 Isadora Frota Hagge 
do osso! Se eu tiver baixo aporte deles eu não vou 
conseguir fazer a mineralização, então o osso vai ser 
produzido... mas vai ser produzido em uma qualidade 
ruim. 
 
Novamente: 
Lembrem da bioquímica... todas as céls. do nosso corpo 
tem receptores e sinalizadores. 
No caso dos osteoblastos, eles vão liberar 2 sinalizadores: 
tanto o rank-ligante (que é o que estimula a reabsorção) 
quanto a osteoprotegerina (que inibe a reabsorção óssea). 
Quem vai receber esses sinalizadores vão ser os 
osteoclastos, então eles (os osteoclastos) vão depender 
desses 2 sinalizadores p/ saber se eles vão reabsorver + ou 
se eles vão reabsorver menos! Se eles vão ativar ou se eles 
vão inativar! 
Se eles receberem a osteoprotegerina -> eles vão inativar. 
Se eles receberem o rank-ligante -> eles vão ativar. 
O estrogênio vem p/ o osteoclasto informando se ele 
precisa... ele (o estrogênio) que vai fazer c/ que o 
osteoblasto faça a liberação -> no caso: da 
osteoprotegerina! 
Então o estrogênio é o hormônio que sinaliza p/ o 
osteoblasto! 
Então esse é o principal dos fatores... a osteoporose é + 
vista em mulheres na pós-menopausa por conta da 
deficiência do estrogênio que leva a inibição da 
osteoprotegerina que aumenta a reabsorção óssea!!! 
 
C/ relação a outros fatores que podem levar o pct a evoluir 
p/ uma osteoporose que não seja apenas uma questão 
hormonal feminina... temos o hiperparatireoidismo 
secundário! 
Geralmente a elevação do PTH vai estimular a ativação 
dos osteoclastos tbm e vai aumentar a reabsorção óssea! 
Então é um dos fatores que pode levar o pct a ter 
osteoporose. 
 
A diminuição da formação óssea vai ocorrer de forma 
natural em todos os pcts... mas imaginem só: se o pct 
chega aqui nessa fase, no pico de massa óssea já c/ déficit 
de massa óssea... foi um pct sedentário, se alimentava 
mal, fazia baixa ingesta de cálcio, era etilista, era tabagista 
ou ainda é... ele chega aqui nesse pico de massa óssea c/ 
déficit... então msm sendo homem, se ele chegar aqui 
nesse pico c/ uma baixa massa óssea -> aos poucos a 
perda natural do organismo vai levar ele a evoluir p/ esse 
quadro aqui de osteoporose, de osteopenia! 
*Osteopenia = perda gradual da massa óssea que pode levar à 
osteoporose!* 
Então esse déficit aqui vai acontecer em todos nós, 
dependendo de como a gente chegar lá naquele pico de 
massa óssea -> vai dizer p/ gente se a gente vai ter ou não 
problemas c/ essa parte óssea no futuro! 
C/ o passar do tempo as nossas céls. mesenquimais vão 
ter dificuldade na transformação e na produção dos 
osteoblastos, então naturalmente o nosso organismo 
diminui a proliferação dos osteoblastos conforme a idade 
vai chegando! E msm os que são produzidos já não são + 
tão capazes quanto os osteoblastos + jovens. 
 
Outra coisa que acontece é a substituição da região da 
medula óssea por tecido adiposo. 
Então aquele tecido que antes trabalhava só na 
proliferação de céls. jovens/novas p/ fazer a formação 
óssea... ele começa a ter uma lipossubstituição e aí tbm 
vai diminuir a produção dos osteoblastos! 
 
8 Isadora Frota Hagge 
 
A sarcopenia e a questão da atividade física tbm 
influenciam! 
Então aquele pct que tem baixo índice de massa corporal, 
que é sedentário -> vai diminuir o barotrauma... que é 
aquele trauma causado pelo exercício, que é o que faz a 
demanda maior pelo osso e faz a gente aumentar a nossa 
massa óssea tbm! 
Conforme a gente vai diminuindo a atividade física, vai 
ficando + sedentário -> o nosso organismo tbm diminui a 
produção dos osteoblastos! E aí tbm vai levar ao quadro 
de osteoporose! 
Então não é só a deficiência do estrogênio que causa a 
osteoporose, mas ela é a PRINCIPAL!!! 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
Como a gente estava falando -> a osteoporose em si não 
causa sintomas! 
Então dificilmente o pct vai chegar p/ vcs falando: “Ah, 
estou c/ sintomas de osteoporose”, “Estou c/ dor pq 
tenho osteoporose”... geralmente isso vai acontecer 
depois que o pct já tiver uma fratura! 
E aí é como se a gente chegasse tarde demais, a gente 
chega depois que a osteoporose já aconteceu, já fraturou. 
 
Então daí vem a necessidade da gente toda vez que 
encontrar um pct -> avaliar se ele tem fatores de risco e 
investigar esse pct! 
 
E quando a gente fala dos fatores de risco: a gente tem os 
FR não modificáveis e os modificáveis. 
 
Nos NÃO modificáveis entra: 
1. Sexo feminino 
2. Raça caucasiana/branca 
3. Presença da menopausa 
4. Idade ↑ de 60 anos 
5. H.F. de osteoporose ou de fratura por fragilidade 
 
 
E os FR modificáveis, que são nesses aqui que a gente vai 
atuar quando a gente fala de tto!: 
1. Tabagismo atual 
2. Etilismo (= ou + de 3 doses/dia) 
3. Baixa ingesta de cálcio 
4. Sedentarismo 
5. Baixo peso 
 
*O etilismo quando a gente fala “= ou + a 3 doses” são: 
 150ml/vinho/dia 
 45ml/bebibafermentada e destilada/dia 
 360ml/cerveja/dia 
É pouco né, se formos olhar é 1 latinha de cerveja no 
máximo por dia. Se tomar 2 já é fator de risco! 
 Então esses aqui são os fatores que quando a 
gente fala de tto é onde a gente vai intervir! E são 
os fatores que a gente tem que investigar no pct! 
 
9 Isadora Frota Hagge 
 E a gente tem que tratar esses FR modificáveis no 
pct!!! 
*O alto IMC é considerado em algumas literaturas como 
sendo fator protetor, pq no caso o que faz a gente perder 
massa óssea é a sarcopenia... então entende-se que 
aquele pct que tem uma massa óssea maior↑, até a 
obesidade -> ela seria um fator protetor p/ osteoporose! 
Mas ela desencadeia outras dçs! 
*Sobre o tabagismo: se a pct tiver uma carga tabágica 
considerável e ela está há 5/10 anos sem fumar... eu não 
vou considerar isso um FR? Não considera aqui como FR... 
mas por exemplo: pct fala p/ mim que nesses 5 anos sem 
fumar ela fez densitometria todos os anos e as 
densitometrias dela vieram normais -> OK! Mas se ela 
chegar p/ mim e falar que fumou a vida toda e parou há 5 
anos e nunca fez densitometria -> como é que eu vou 
saber se a saúde dela até aquele momento é boa ou não?! 
Então nessa pct eu tenho que investigar! Pelo menos 
fazer 1 densitometria p/ avaliar qual a condição da saúde 
óssea dela e depois disso se realmente estiver tudo 
normal -> esse tabagismo antigo, p/ a parte óssea, não 
influencia! Pode influenciar p/ outras dçs, mas p/ parte 
óssea não influencia. O que influencia é o tabagismo 
ATUAL! 
-> Mas esse tabagismo que ela teve até 5 anos atrás já 
pode ter desencadeado um processo de dç no osso, então 
a gente precisa saber como é que está naquele momento! 
-> Então aqui é o tabagismo atual... mas se a pct tiver 
fumado a vida toda, quem me garante que naquele 
momento ela já não tenha uma dç instalada?! 
 
E as causas secundárias de osteoporose... temos diversas! 
*Hipogonadismo afeta os homens tbm!* 
*Pct idoso que tem osteoporose faz sentido pensar em 
dosar a testosterona dele? Sim, pq o hipogonadismo é um 
dos fatores secundários! Então a gente acaba fazendo! 
-> E aí vai ser analisado... por ex.: se vier uma testosterona 
mto baixa/alterada, se vale a pena ser feita a reposição ou 
não. Aí é outro fator que tem que ser avaliado. 
 
Se eu tiver uma causa secundária p/ osteoporose, eu 
posso estar tratando e o pct não melhorar! Enquanto eu 
não tratar a causa real do problema dele -> ele não vai 
melhorar, msm ele fazendo o tto de forma adequada! 
Isso acontece mto c/ hiperpara, por ex.: a gente inicia o 
tto e o pct não responde, de um ano p/ outro ele ao invés 
de melhorar a massa óssea ele vai perdendo... e aí quando 
intensifica a investigação ele pode ter um adenoma, 
alguma coisa assim causando um hiperpara secundário. 
E aí por isso que esses exames aqui fazem parte da 
triagem do pct... então não é só a densitometria! 
Geralmente a gente faz a densitometria óssea, mas tbm 
faz a investigação p/ causas secundárias da osteoporose! 
Então isso aqui tudo entra como um diagnóstico 
diferencial! 
*Eu faço 1° a densitometria ou já faço tudo junto? Tudo 
junto! Geralmente a gente pede a densitometria e pede 
os exames laboratoriais tbm! E se eu tiver suspeita de 
fratura por fragilidade da coluna, por exemplo, que é 
assintomática -> eu solicito RX de coluna tbm! 
 
Das dçs reumatológicas principalmente a osteoporose vai 
estar associada c/ AR (artrite reumatoide), espondilite 
anquilosante e lúpus! 
 Principais dçs reumtológicas associadas à 
osteoporose: 
1. AR 
2. ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
3. LÚPUS 
Aqui tanto pela dç quanto pelo uso de medicamentos... a 
gente sabe que os pcts c/ AR e lúpus geralmente usam 
doses altas e prolongadas de corticoide, então é aquele 
pct que vai ter FR tanto pela dç quanto pela medição! 
E o corticoide aqui quando é usado por um período + 
prolongado é um vilão p/ parte óssea! 
 Por isso toda vez que vcs observarem um pct 
usando corticoide, se ele tiver a programação de 
uso por + de 1 mês -> ele geralmente vai usar o 
corticoide e o cálcio!!! Já tentando prevenir esse 
quadro de osteoporose! 
 
 
10 Isadora Frota Hagge 
O HIV é outra dç que pode levar à osteoporose! 
Tanto a dç (o HIV) quanto o tto/as medicações tbm podem 
induzir! 
 
Qualquer dç/cirurgia que tiver alteração na absorção tbm 
pode ser uma causa secundária p/ osteoporose. 
 
E aí c/ relação às fraturas: 
 
A manifestação clínica + comum da osteoporose é a -> 
FRATURA VERTEBRAL! 
E ela é assintomática! 
-> Então + um fator p/ gente ficar atento! Aquele 
senhorzinho que a gente pergunta se já teve alguma 
fratura e ele diz que não, quando a gente vai ver o RX dele 
está lá várias vertebras reduzidas de tamanho! Então ele 
não sabia que tinha fratura, mas ele tem. 
Então a gente tem sempre que ficar atento p/ essa 
questão de fratura referida pelo pct... na maioria das 
vezes a gente precisa investigar!!! 
Quando a gente fala de fratura vertebral -> na maioria das 
vezes ela é assintomática! Quando o pct tem sintomas 
pode ocorrer a dor, o aumento da cifose e redução de 
altura! 
Essa redução de altura aqui é importante, geralmente em 
um ambulatório de osteoporose a gente faz a medição da 
altura do pct... se de um ano p/ o outro ele perder + de 
2cm -> é sinal de suspeita de fratura! 
Se ele perder + de 4cm de quanto ele era jovem p/ aquela 
idade idosa/atual -> a gente tbm pensa em fratura! 
E aí vcs podem perguntar: “Ah, mas não é natural a gente 
ir reduzindo a altura?!” É natural! Mas não acima de 4cm 
da idade jovem e tbm não + de que 2cm de um ano p/ o 
outro! 
Se isso for maior↑ que 2cm de um ano p/ o outro -> eu 
preciso investigar fratura! 
 
A fratura de quadril geralmente está associada c/ as 
quedas! 
E aí o pct vai ter sintomas. 
 Naqueles pcts + idosos é + comum ocorrer na 
transtrocantérica! 
 Nos pcts idosos + jovens geralmente é no colo! 
 
E as fraturas do terço distal do antebraço, que são aquelas 
quedas da mão espalmada em pcts idosos! 
 
DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico é feito através da fratura ou através da 
densitometria!!! 
-> Então o pct tem uma fratura por fragilidade, a gente 
considera ela como sendo uma fratura osteoporótica e eu 
faço o diagnóstico! -> Mas aí eu já faço diagnóstico tardio! 
E era só o que a gente tinha há alguns anos... 
-> A partir do momento que surgiu a densitometria a 
gente conseguiu antecipar esse diagnóstico, então não 
precisava + esperar o pct fraturar p/ eu dizer que ele tem 
osteoporose! Então eu consigo fazer o diagnóstico + 
precoce e consigo tratar o pct p/ ele não ter a fratura! 
*Só c/ a fratura já fecho o diagnóstico? Se for POR 
FRAGILIDADE, sim! 
No caso da densitometria eu considero como sendo 
osteoporose se o T-score do pct for ↓ ou = a -2,5!!! 
 
Essa aqui é a classificação da OMS: 
 
11 Isadora Frota Hagge 
 
P/ usar essa classificação “normal”, “osteoporose”, 
“osteopenia”... eu uso o T-SCORE! 
O Z-score NÃO classifica o pct c/ osteoporose!!! 
 
Quando eu falo de T-score, p/ quem que eu vou usar o T-
score?! 
 P/ mulheres na pós-menopausa 
 Homens c/ + de 50 anos 
Então p/ mulher eu vou usar o parâmetro -> menopausa! 
(*independente da idade! Se tiver na menopausa -> T-
score!) 
P/ o homem eu vou usar -> a idade, 50 anos! Acima de 50 
anos eu vou usar o T-score! 
 
E aí o T-score vai dividir a classificação dessa forma: 
 
Osteoporose estabelecida ou grave: quando eu tiver esse 
critério do T-score + a fratura! 
Naquele pct que já tem uma fratura patológica -> eu 
considero ele como osteoporose grave ou estabelecida! 
 
Se eu achar que o pct deve usar o Z-score, como é que eu 
classifico ele? Já que eu não posso classificar 
“osteopenia”, “osteoporose”... como é que eu classifico?! 
-> Baixa OU adequada massa óssea p/ a idade! 
No caso do Z-score eu vou estarcomparando um pct de 
uma determinada idade c/ outro pct da msm idade! Então 
existe um banco de dados no aparelho que ele vai 
classificar aquele pct comparando ele c/ outra pessoa da 
msm idade! 
Então se eu estiver avaliando aquela pct de 30 anos, ele 
vai estar avaliando outra pct de 30 anos. 
No pct quando vai p/ o T-score, que seriam aquelas pcts 
na pós-menopausa ou homens acima de 50 anos -> eu vou 
estar avaliando o pct da idade que ele está c/ um pct 
jovem! C/ um pct c/ a massa óssea adequada p/ a idade! 
Então quando eu falo de Z-score eu NÃO consigo 
classificar em “normal”, “osteopenia” e “osteoporose”... 
eu classifico o pct c/ a massa óssea adequada p/ a idade 
ou c/ a massa óssea baixa p/ a idade! 
E o meu valor de corte é -2! 
 Então se for = ou acima de -2 -> 
normal/ADEQUADA massa óssea! 
 Abaixo de -2 -> Anormal/BAIXA massa óssea! 
---------------------------------------------------------------------------- 
 T-score: 
 Mulheres na PÓS-menopausa 
 Homens acima de 50 anos 
 Avalia pct da idade que ele está c/ um pct jovem! 
 Classifica em: normal, osteopenia, osteoporose 
ou osteoporose grave/estabelecida! 
 
 Z-score: 
 Mulheres na PRÉ-menopausa 
 Homens jovens 
 Avalia pcts da msm idade e sexo! 
 Classifica em: massa óssea adequada p/ a idade 
ou massa óssea baixa p/ a idade! 
 
 
12 Isadora Frota Hagge 
 
 
*Densitometria óssea -> avalia “resistência” óssea, qualidade 
do osso, densidade do osso! 
---------------------------------------------------------------------------- 
 
Indicações de fazer a densitometria óssea: 
 Mulheres acima de 65 anos 
 Homens acima de 70 anos 
 *Essa idade vai multiplicar se a mulher tiver 
menopausa antes disso... a partir do momento 
que entrou na menopausa ou que estiver na fase 
do climatério -> eu já inicio a densitometria! 
 *E nos homens eu diminuo a idade se o pct tiver 
FR (que são aqueles que a gente viu: H.F., 
caucasiano/branco, etilista, tabagista, baixa 
massa óssea, baixo consumo de cálcio...) 
 Pcts que tiveram fratura POR FRAGILIDADE 
 Pcts que fazem uso de corticoide por longos 
períodos (ex.: pcts do lúpus) 
 
*Quando eu estiver na dúvida -> eu aplico a 
densitometria! Mas quando for um quadro característico 
(*fragilidade) eu posso dar o diagnóstico de osteoporose 
sem precisar da densitometria! 
-> Mas de qualquer jeito eu faço a densitometria até p/ 
acompanhar o pct/monitorar a eficácia do tto! 
*Exemplo do último item da lista de indicações: pct que 
fez densitometria há alguns anos e veio uma osteopenia. 
E aí ele não estava tratando, só estava fazendo uma 
suplementação de cálcio... é necessário repetir a 
densitometria, pq como é que eu vou saber se ele teve 
uma progressão c/ uma melhora ou c/ uma piora se eu 
não fizer outro exame?! Então é + p/ questão de 
acompanhamento. 
CASO CLÍNICO 2 
 
A gente vai ver 1° a coluna e depois a gente vê o colo. 
No caso dessa pct a gente vai ver o T-score ou Z-score? 
Mulher, 52 anos, PÓS-menopausa e tem 2 irmãs c/ 
osteoporose... -> T-score! 
 
E aí olhando o T-score dela, o que vcs acham? Qual 
segmento aí vcs vão avaliar? L1 – L4! Então a gente vai 
olhar a média desse L1 – L4! 
*A gente sempre vai olhar a média! Pq aí ele fez uma 
média daqueles valores. E aí quando ele desconsidera 
uma vertebra é justamente aquele vertebra que está 
estranha no meio das outras... ele desconsidera p/ não dar 
um valor incorreto na média!* 
Então vai ser esse valor aqui de baixo... aqui no “L1 – L4 
(L3)” o L3 está entre parênteses pq ele foi desconsiderado, 
geralmente a vertebra é desconsiderada quando ela fica 
mto normal perto das outras ou quando tem algumas 
normais e tem 1 mto diferente. 
A L3 dela está mto normal perto das outras, então ela 
acabou sendo desconsiderada... por isso que ela fica entre 
parênteses. 
 
13 Isadora Frota Hagge 
*Se tivesse -1.9, mas tivesse uma fratura em L2? Fratura... 
o que quer dizer fratura? Osteoporose! QUANDO EU 
TENHO FRATURA É OSTEOPOROSE! 
*Msm -1,9 ali?! Msm c/ -1.9, se eu tiver fratura é 
considerado osteoporose! 
-> Esse 1.9 é considerado osteopenia na tabela. Mas se 
essa pct tiver tido uma fratura por fragilidade... a gente 
consideraria osteopenia (que é o que apareceu na 
densitometria) ou osteoporose?? OSTEOPOROSE GRAVE! 
Então essa questão ainda é mto discrepante... então uma 
pessoa c/ osteopenia, se a qualidade óssea dela não for 
uma qualidade óssea boa -> ela pode fraturar! E aí a gente 
considera ela como osteoporose. 
Por isso vem o FRAX, pq a densitometria só está vendo a 
densidade do osso! E só dessa região que a gente está 
avaliando! Então pode dar uma osteopenia, mas o pct 
pode ter uma fratura -> que é uma osteoporose! 
Então geralmente quando o pct tem uma osteopenia, eu 
aplico o FRAX p/ avaliar os outros FR! 
*FRAX (ou Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura)! 
Questionário cujo resultado são as probabilidades de fraturas 
ósseas maiores ou de quadril causadas pela dç.* 
-> Essa osteopenia em uma pct que faz atividade física, faz 
uma boa alimentação, não tem H.F., não bebe e não 
fuma... é uma osteopenia! 
-> Mas em uma pct que tem H.F. de osteoporose grave, 
que é tabagista e etilista, que tem baixo IMC... é diferente 
-> então é aquela pct que tem alta tendência a fratura! 
Então é uma pct que eu vou ter que tratar como se fosse 
uma osteoporose!!! Msm a densitometria indicando uma 
osteopenia... 
*Osteopenia c/ FRAX elevado? É, aí eu considero uma 
osteopenia c/ FRAX alterado -> p/ gravidade! 
*Mas eu não posso falar que ela tem osteoporose? Se 
tiver fratura -> sim! Se não tiver fratura mas tiver o FRAX 
alterado -> aí eu tenho uma osteopenia c/ marcador de 
FRAX elevado, de alto risco! 
Pensem assim: 
 A densitometria é uma foto do que está 
acontecendo! 
 O FRAX vai ser um vídeo do que está 
acontecendo! Então ele vai abranger +! 
Quando eu tenho dúvida se aquele pct merece ou não ser 
tratado como osteoporose, eu aplico o FRAX! Pq ele vai 
caber no contexto do pct. 
Então a densitometria veio p/ me ajudar no diagnóstico, 
mas ela não é a verdade absoluta! Ela é o padrão ouro p/ 
o diagnóstico da osteoporose! 
Mas p/ definir se eu trato ou não o pct, eu tenho outras 
ferramentas que eu preciso usar. A não ser que a 
densitometria já venha c/ osteoporose... aí não tem o que 
discutir -> eu vou tratar o pct msm! 
Mas se por algum motivo ela (a densitometria) me deixa 
em dúvida, eu preciso investigar melhor e preciso avaliar 
os outros critérios, outros fatores. 
 
Então aqui a gente vê a coluna da pct: 
 
E o colo dela, o que vcs acham?! Tem osteopenia, né... 
O que vcs acham dessa pct?! 52 anos, tem H.F.... 
*Ela fuma? Isso não tinha no histórico dela, a gente não 
chegou a perguntar p/ ela. Mas seria uma coisa 
importante... 
-> Então nessa pct aqui eu teria que aplicar o FRAX 
justamente p/ ver os outros FR! 
Se o FRAX indicar um alto risco p/ fratura -> eu trato ela 
como sendo uma osteoporose! Então é uma osteopenia 
c/ FRAX de alto risco! 
 
As densitometrias geralmente vêm p/ gente desse 
jeitinho: 
 
Essa tabela preta e branca é o que interessa p/ médico e 
esse gráfico colorido é o que interessa p/ o pct. 
 
14 Isadora Frota Hagge 
Esses gráficos coloridos vêm justamente p/ o pct ter a 
capacidade de interpretar o que está acontecendo. 
Geralmente as cores são essas! 
 Verde: osso normal 
 Amarelo: osteopenia 
 Vermelho: osteoporose 
Essa parte é p/ o pct! 
*E a gente não coloca isso na prova! Na prova vai a tabela preta 
e branca! 
 
 
Outra coisa que a gente precisa avaliar é se o exame foi 
feito de maneira adequada! 
 
Cada estrutura dessas é uma vertebra, então essas linhas 
aqui têm que ser acertadas de acordo c/ as vertebras -> 
então ela (a linha) vai ficar sempre entre uma linha 
vertebral e outra! 
No caso dessa pct o L3 foidesconsiderado... se + de 3 
vertebras forem desconsideradas ele acaba pedindo p/ 
gente fazer outro segmento. -> Então geralmente a gente 
desconsidera o segmento da coluna e passa a fazer do 
antebraço! Aí eles fazem outra densitometria do 
antebraço. 
Então quando me deixa na dúvida e parece ser a qualidade 
do exame -> eu faço c/ o antebraço! 
 
No colo: 
 
Geralmente a gente vai avaliar o colo do fêmur, então esse 
retângulo aqui precisa pegar o colo do fêmur! Ele não 
pode pegar o osso da pelve e não pode pegar o trocanter. 
Tem alguns pcts idosos que vão ter dificuldade em fazer a 
rotação externa do quadril, então eles não conseguem 
fazer o posicionamento adequado p/ o exame... nesses 
pcts eu tbm não uso o colo -> eu vou usar o antebraço! 
*Se a coluna não estiver legal, mas o fêmur estiver... eu 
tenho que fazer no antebraço msm assim? Sim, eu TENHO 
QUE FAZER SEMPRE 2 SEGMENTOS! Então se por acaso a 
coluna não der -> eu faço colo do fêmur + o antebraço! Ou 
se, por ex., o pct já tiver fraturado os 2 lados do colo do 
fêmur e eu não puder usar -> eu faço a coluna + o 
antebraço! 
Nessa pct a gente definiu que é o T-score e ela tem 
osteopenia... e a gente precisa aplicar o FRAX p/ saber se 
ela vai tratar ou não! 
 
CASO CLÍNICO 3 
 
Essa pct fraturou aos 49 anos, então essa redução da 
altura da vertebra indica p/ mim que teve uma fratura! 
E ela já tinha uma densitometria prévia, só que ela não 
tratava. Então essa pct acabou perdendo tempo né... ela 
não precisava ter fraturado se ela tivesse iniciado o tto 
previamente. 
*Nesse caso, se ela não tivesse essa densitometria eu 
pediria 1° a radiografia ou a densitometria? A radiografia! 
A radiografia aí a gente identifica a característica da 
fratura como sendo uma fratura provavelmente 
osteoporótica e depois a gente investiga (depois pede a 
densitometria). 
Aqui está a densitometria dessa pct: 
 
15 Isadora Frota Hagge 
 
Foi feita de maneira adequada olhando p/ imagem aqui?! 
Sim. Ela tem bastante osteófito, que são as imagens da 
artrose de coluna... mas ao que parece foi feita de 
maneira adequada. 
 
E o resultado, o que vcs acham?! Ela tem 49 anos... Já teve 
fratura, então é osteoporose! 
E pela densitometria daria p/ dar esse diagnóstico de 
osteoporose antes dela fraturar?! Sim... já é osteoporose! 
*Mas aí só tem o segmento da coluna e eu preciso dos 2 
alterados né?! Não, na vdd vc vai avaliar o pior! Vc vai 
considerar sempre pelo pior! Então se por ex.: a coluna 
vier normal, mas o colo tiver sinal de osteoporose -> eu 
considero como osteoporose! Eu sempre avalio o pior! 
Mas eu preciso sempre avaliar 2 segmentos, só que eu 
sempre fico c/ o resultado pior!!! 
*Pq ela usou o T-score? Ela é menopausada! 
*Tem como um dar osteopenia e o outro dar 
osteoporose? Tem. E aí vc sempre avalia o pior -> 
osteoporose! 
Então essa aqui é a coluna da pct. 
Olha só o fêmur dela... c/ osteopenia né. 
Então no caso dela a gente considera como osteoporose, 
pois ela já tem fratura -> então: osteoporose grave ou 
estabelecida! 
CASO CLÍNICO 4 
 
O que vcs acham dessa pct? Ela tem bastante FR... 
Qual score a gente vai usar? T-score! 
 
Olhem que os risquinhos dessa pct aqui não estão 
totalmente retinhos, eles estão um pouco na diagonal... 
justamente pq a coluna dela tem algum desvio -> e esses 
riscos tem que seguir exatamente as vertebras! 
Se eu passasse esse risco reto aqui ele pegaria um pouco 
de L3 e um pouco de L4... então ia invalidar o exame! Tem 
que avaliar vertebra por vertebra! 
*Mas nesse caso está válido? Sim, nesse caso foi bem feito 
o exame. É natural isso aqui, quando o pct tiver algum 
desvio de coluna esses riscos vão ficar na diagonal. 
E aí, dessa pct aqui... na coluna, o que vcs acham? Vcs 
veem que aqui não tem aquele “L1 – L4”, mas tem o 
“total” -> então a gente avalia o total! -> Está normal. 
 
E aqui, o que vcs acham? Normal tbm. 
Geralmente quando está normal a gente vai atuar nos FR! 
Então no caso dessa pct ela precisa: 
 Fazer suplementação de cálcio 
 Enriquecer a dieta 
 Deixar o sedentarismo 
Então a gente modifica aqueles fatores modificáveis e 
acompanha! 
 
Quando vem a osteopenia, aí eu preciso avaliar já p/ o 
tto... aí nos pcts c/ osteopenia eu preciso avaliar o TRAX! 
Que é outra ferramenta! 
 
16 Isadora Frota Hagge 
 *E se ela tivesse uma história de fratura que a gente 
ficasse em dúvida se foi por fragilidade ou não? Aí eu faria 
a aplicação do FRAX tbm... dependendo dos FR tem 
indicação de iniciar tto! 
 
Se vcs forem olhar aqui no gráfico onde ela se encontra... 
ela ainda está no osso normal, mas bem próximo da 
osteopenia! Então é aquela pct que provavelmente está 
no 1° ano da menopausa, provavelmente ela vai decair. 
*Mas nesse caso eu só vou tratar os FR, né? Isso, só vai 
tratar os FR e acompanhar! Se tiver piora de um ano p/ o 
outro -> a gente inicia o tto p/ osteoporose já!!! 
 
CASO CLÍNICO 5 
 
Esse é o 1° homem que a gente está vendo, né... 
Vcs pediriam densitometria desse pct? Sim, pois c/ FR é 
acima de 65 anos! E ele é sedentário, ex-tabagista (que 
entra naquele contexto que foi perguntado... a gente não 
sabe como é que é a saúde óssea dele -> então p/ esse 
pct a gente precisa fazer a densitometria!). 
*Não tem uma carga tabágica mínima não? Não, aqui 
não... estar fumando é FR! 
 
O que vcs acham aqui?! Osteopenia. 
No caso desse pct a gente precisaria aplicar o TRAX p/ 
definir se ele vai ou não tratar! 
Caprichosamente tanto do colo quanto da coluna dele 
veio o msm valor... então ele tem osteopenia e a gente 
precisa avaliar c/ o TRAX se trata ou não! 
---------------------------------------------------------------------------- 
 
E aí o que que é essa FRAX que a gente está falando? 
A gente viu que a densitometria não conseguia definir se 
tratava ou não a osteopenia... e mtos pcts c/ osteopenia 
acabavam fraturando! Então tinha alguma coisa errada 
nessa história. 
Então a densitometria identificava como osteopenia, mas 
ela só avalia a densidade óssea... ela não avalia o histórico 
do pct, não avalia as outras condições do pct... daí vem a 
necessidade do FRAX! 
O FRAX, além da densidade óssea, vai avaliar tbm a fratura 
prévia do pct, se o pct tem histórico familiar de fratura por 
fragilidade, se ele tem histórico de tabagismo, de uso de 
corticoide, se ele tem AR, se tem osteoporose secundária, 
se tem outros fatores, como: consumo de bebida 
alcoólica... 
 FRAX avalia: 
1. Densidade óssea 
2. Idade 
3. IMC 
4. Fratura prévia do pct 
5. H.F. de fratura por fragilidade 
6. Histórico de tabagismo 
7. Histórico de uso de corticoide 
8. Se tem AR 
9. Se tem osteoporose secundária 
10. Outros fatores, como: bebida alcoólica 
 
O FRAX vai ser aplicado em pcts de 40 a 90 anos! 
-> Então isso a gente tem que levar em consideração, a 
gente NÃO USA O FRAX EM PCTS JOVENS! 
Geralmente então vai avaliar a idade, o IMC e aquelas 
outras 7 variáveis que a gente falou! 
 
17 Isadora Frota Hagge 
*Não posso usar nem em pct c/ menopausa precoce? A 
gente não avalia pq ele foi validado p/ pcts acima de 40 
anos! Então assim, se vier um fator maior de risco a gente 
não tem como definir se realmente é considerado naquele 
pct... então a gente deixa ele p/ pcts acima de 40 anos! 
A gente já tem o FRAX agr Brasil... pq a gente sabe que 
aqui no Brasil a gente uma miscigenação intensa, então 
não dá p/ avaliar o FR de um brasileiro comparado c/ um 
pct euroupeu ou oriental, por ex.! 
 
Então a gente já tem o FRAX brasileiro! 
E aí os fatores que a gente leva em consideração é 
justamente o sexo, o peso, altura, histórico de fratura 
prévia... 
Quando o pct tem o resultado de uma densitometria, a 
gente coloca tbm o resultado. Quando ele não tem, a 
gente consegue calcular o FRAX sem a densitometria! 
-> Isso tbm é importante,pq nem sempre haverá a 
possibilidade de fazer uma densitometria. No interior, por 
ex., que não tem disponível uma densitometria, mas vc 
avalia o pct e chega a conclusão de que ele tem múltiplos 
FR p/ osteoporose -> vc pode indicar o tto através do 
FRAX! 
Então calcula o FRAX do pct...: 
 Se vier um FRAX de alto risco -> a gente já 
começa o tto!!! 
 Se vier um intermediário -> aí é aquele pct que vcs 
vão ter que encaminhar p/ uma cidade maior p/ 
fazer a densitometria! 
 Se vier um baixo risco -> é aquele pct que vc 
consegue acompanhar só fazendo a melhora dos 
FR modificáveis! 
*Se o pct tiver um alto risco, eu preciso fazer a 
densitometria? Já faz o tto direto, pode iniciar o tto!!! O 
intermediário que indica que se faça a densitometria. 
*Mas se tiver disponibilidade e tiver um alto risco... eu 
preciso fazer a densitometria? Geralmente p/ 
acompanhar! Justamente p/ saber se o seu tto está sendo 
efetivo ou não! Alto risco já vai p/ o tto direto! 
 Alto risco = alto risco de fratura em 10 anos! Então 
se ele tem esse alto risco ele precisa ser tratado 
como! FRAX de alto risco indica tto! 
*Pq tem AR (artrite reumatoide) no FRAX? Pq ela é uma 
dç extremamente inflamatória... lembra de um dos sinais 
dela que aparece na radiografia?! É justamente a 
osteopenia periarticular! Então ela faz o consumo do 
osso! É uma das dçs que + faz associação c/ a 
osteoporose!!! 
*Se eu não tiver a densitometria o que eu coloco naquele 
local? Nada, deixa em branco! 
 
Quando a gente não tem a densitometria, o gráfico vai 
aparecer desse jeitinho aqui p/ gente... meio vermelho -> 
que é quando o pct já tem indicação de tratar! 
Tem o amarelo, que é quando ele é intermediário... que aí 
ele define p/ mim que aquele pct vai ter necessidade de 
fazer a densitometria p/ fazer uma definição melhor! 
E tem o verde -> que diz que o pct não tem risco de fratura 
nos próximos 10 anos... então ele está fora de risco, não 
precisa de tto! *Não precisa do tto medicamentoso, só 
mudança de hábitos de vida! 
E aí o FRAX vai dar 2 resultados: 
 P/ fraturas maiores 
 P/ fraturas de quadril 
 
Outra situação é que a gente pode avaliar então as 
fraturas vertebrais. 
As fraturas vertebrais a gente pode avaliar através da: 
 Radiografia simples 
 
18 Isadora Frota Hagge 
 VFA (que é como um aplicativo que vem no exame 
da densitometria... que ele pela densidade óssea 
determina se aquela vertebra já teve fratura ou 
não!) 
O VFA a gente ainda não tem aqui Manaus, então quando 
a gente precisa avaliar a gente faz a radiografia de coluna. 
-> E aí é indicado que faça a radiografia da região torácica 
e lombar! 
 
Quando que eu tenho, obrigatoriamente, necessidade de 
fazer radiografia ou VFA? 
 Nas mulheres acima de 70 anos 
 Nos homens acima de 80 anos 
Então esses pcts eu tenho que radiografar, todos! MSM 
SEM HISTÓRIA NENHUMA! Tem que fazer a radiografia de 
coluna!!! 
 Quando o pct tiver menos que isso na idade e tiver 
aquele relato de que perdeu altura -> + de 4cm da 
altura da juventude... tem que radiografar! 
 História de fratura prévia não documentada (É 
aquele pct que fala assim: “Há 5 anos caí no 
quintal e passei 2 semanas de cama, mas não fui 
buscar um médico... e a dor passou e ficou por 
isso msm!” Eu tenho que saber se aquilo foi uma 
fratura ou não -> então a gente faz a radiografia 
tbm!) 
 Uso de corticoide, + de 5mg de prednisona por 
dia, por + de 3 meses... tbm tem indicação de 
fazer radiografia! 
Então essas aqui são as indicações formais p/ radiografia! 
 
Vcs já viram algum pct assim c/ essa corcundinha?! 
Esse é um dos sinais que geralmente a gente vê no pct c/ 
fratura vertebral... ele vai fazendo essa corcundinha aqui. 
-> A gente chama isso de “sinal da corcunda da viúva”! 
Então o pct tem essa postura ereta na juventude e 
conforme vai fraturando -> a coluna vai adquirindo essa 
curvatura maior! 
 
No caso das fraturas, como eu falei p/ vcs... as fraturas 
vertebrais não vão ocorrer igual uma fratura periférica... 
elas ocorrem POR FRAGILIDADE! 
Então olha só a estrutura óssea dessa vertebra aqui: 
 
Essa aqui a gente já considera sendo uma fratura... ela já 
impactou! 
Essa de baixo aqui tem uma densidade um pouco melhor 
que a de cima... mas tbm já tem uma densidade bem 
frágil! 
Na radiografia a gente vai ver geralmente em perfil, a 
gente consegue identificar as fraturas... então olha só: 
consegue ver a densidade na radiografia dessa vertebra 
aqui?! Ela está praticamente transparente! 
Essa aqui que fraturou, a densidade dela fica maior pq ela 
colapsou. 
E a de baixo tbm já tem uma densidade bem diminuída. 
Então na radiografia a gente vai ver as fraturas vertebrais 
desse jeitinho aqui -> POR IMPACTAÇÃO!!! 
 
E aí criaram esse método de classificação, que a gente 
chama de Genant: 
 
 
19 Isadora Frota Hagge 
Esse método de classificação é justamente p/ o reumato, 
p/ o ortopedista, p/ o radiologista... falarem a msm língua! 
Então se por caso o radiologista lá no laudo dele colocar: 
“Observou-se uma fratura vertebral na altura de T5, em 
cunha, grau 40” -> então eu identifico que é essa fratura 
aqui, que é considerada uma fratura GRAVE! 
 A gente tem as fraturas em cunha -> que é quando 
ocorre a fratura/o colapso na região anterior da 
vertebra! 
 A bicôncava -> quando ela vai ocorrer na região 
medial, em cima e embaixo! 
 E por colapso -> quando achata TODA ela! 
Geralmente a gente vê a imagem principal aqui 
nessa região posterior da vertebra. 
*Perda de altura maior que 50% da vertebra -> então é 
considerada uma fratura grave! 
*Alguma delas é considerada atípica? Aquela que é 
causada em decorrência do bifosfonato?! Não, não... 
fratura vertebral não! Fratura atípica é de mandíbula ou 
de diáfise de ossos longos! 
 
E aqui sobre aquilo que vcs me perguntaram: se investiga 
ou não as causas secundárias... a resposta é sim! 
 
Quando a gente pede a densitometria do pct, a gente 
pede junto já a parte laboratorial p/ identificar se tem ou 
não causa secundária de osteoporose! 
Então a gente dosa cálcio, fósforo, PTH, TSH, T4 livre, TGO, 
TGP, fosfatase alcalina (que tem a ver c/ o turnover 
ósseo!), hormônios femininos e masculinos quando for o 
caso... então são todos os exames que a gente precisa 
avaliar! 
 
E quando a gente inicia o tto e quando a gente 
acompanha o tto -> a gente tem os marcadores 
bioquímicos de remodelação óssea! 
O que que são esses marcadores bioquímicos?! A 
densitometria óssea NÃO é um exame que a gente 
consegue fazer todo mês, por exemplo: p/ avaliar se o pct 
está indo bem ou não no tto! 
-> Ela tem uma radiação grande tbm! Então a gente deixa 
ela restrita p/ ser usada 1 x por ano! 
*E quando o pct está estável da dç, a gente acaba 
passando a cada 2 anos! 
Então esses exames aqui servem p/ ajudar a gente no 
acompanhamento do pct! 
 O CTX é um marcador de reabsorção! 
 E o P1NP é um marcador de formação! 
 
Quando que eu vou usar esses marcadores então?! 
 Quando eu quiser monitorar a resposta ao tto 
(quando eu uso a terapia anabólica, que seria a 
teriparatida, eu posso usar o P1NP! E quando eu 
uso o tto antirreabsortivo, que seriam os 
bisfosfonatos em geral, eu uso o CTX!). 
*Geralmente eu faço a dosagem deles 3 a 6 meses após 
o início do tto, p/ avaliar se o tto está sendo efetivo ou 
não e tbm p/ saber se o pct realmente está fazendo a 
medicação! 
 
Outra coisa que a gente pode avaliar é se o pct, por ex., de 
uma densitometria p/ outra teve uma perda de massa 
óssea... e eu quero avaliar se essa perda de massa óssea é 
real msm -> então eu uso tbm os marcadores bioquímicos 
de remodelação! 
 
20 Isadora Frota Hagge 
TTO 
E aí o tto... 
 
O tto não farmacológico vai se basear na redução dos FR 
modificáveis! Que são esses aqui: 
 
Então se o pct é tabagista,ele precisa deixar de fumar ou 
pelo menos diminuir o consumo de tabaco. 
Se o pct é etilista, ele precisa reduzir a quantidade de 
álcool. 
Se ele tem baixa ingesta de cálcio, a gente precisa 
modificar isso. Então geralmente a gente faz a avaliação 
da quantidade de cálcio que ele consome por dia e avalia 
a possibilidade de suplementação p/ auxiliar no tto. 
Geralmente a gente precisa do auxílio do nutricionista e 
de outros profissionais tbm. 
Se ele for sedentário, precisamos orientar o pct dentro das 
possibilidades dele do que ele pode fazer p/ melhorar essa 
parte. 
E a questão do baixo peso tbm tem que ser revista. 
 
C/ relação ao cálcio... 
Nossa necessidade diária de cálcio é de 1.000mg/dia, no 
geral! 
Quando a mulher engravida geralmente vai p/ 
1.200/1.500, por conta da formação do feto e tbm depois 
a amamentação que demanda + cálcio. Então nessa fase 
geralmente a mulher tem necessidade de suplementar 
cálcio! 
Quando chega na idade dos 50 aos 70 anos as mulheres 
chegam a uma necessidade diária de 1.200 e os homens 
em torno de 1.000/1.200 tbm. 
E vit. D varia de 600/800 unidades por dia! Geralmente a 
gente tem o teto de 1.000 unidades por dia de vit. D! 
 
Quando a gente vai falar em relação ao cálcio, tem esse 
estudo aqui que foi feito em 2017 e ele traz um panorama 
global da ingesta de cálcio. 
E a gente se assusta... pq a nossa necessidade diária (a 
mínima -> de qualquer pct, qualquer pessoa, msm que 
não tenha a dç...) é de 1.000mg/dia! 
A quantidade de cálcio ingerida aqui no Brasil gira em 
torno de 400/500mg/dia! Então a gente faz a metade do 
que deveria... isso no contexto nacional. 
 
Quando a gente vai olhar as regiões do Brasil, olha só aqui 
a nossa região norte: 447mg de cálcio/dia! Então é 
pouquíssimo cálcio, a gente está em déficit + da metade 
da necessidade diária. 
As regiões que + consomem aqui no Brasil são o sul e o 
sudeste, mas tbm em déficit. 
Nenhum tem um aporte ideal de cálcio por dia... isso é 
indicativo de que todos nós deveríamos fazer uma 
suplementação ou melhorar a nossa dieta. 
 
21 Isadora Frota Hagge 
E aqui as fontes de cálcio que a gente tem: 
 
O leite é a principal fonte de cálcio! 
1 copo de leite integral tem em torno de 295mg de cálcio, 
a gente teria que consumir em torno de 3 a 4 copos por 
dia. 
É difícil realmente a gente ter uma quantidade de cálcio 
ideal... quando a gente não consegue fazer uma 
quantidade de cálcio ideal e o pct tem o diagnóstico de 
osteopenia, osteoporose ou se a gente identifica que ele 
tem múltiplos FR -> a gente faz a SUPLEMENTAÇÃO 
ORAL! 
E aí vcs me perguntam: “Ah, mas quanto que eu vou usar 
de cálcio nesse pct?!” O quanto estiver faltando p/ 
chegar naquele aporte necessário diário!!! 
Então se o pct fala p/ mim: “Eu tomo 1 copo de leite por 
dia, todo dia eu tomo 1 copo de leite!” Então eu considero 
que pelo menos 300mg de cálcio aquele pct já tem! -> Eu 
só preciso suplementar o restante! 
 
E aí como é que eu faço a suplementação? Existem vários 
suplementos de cálcio... os + utilizados são o carbonato de 
cálcio e o citrato de cálcio! 
E o + utilizado entre os 2 é o carbonato de cálcio! -> Que 
tem disponível na rede pública e é o + barato e de + fácil 
acesso. 
-> E tbm é o que tem uma biodisponibilidade maior, então 
é aquele que a gente consegue ter uma resposta melhor! 
Eu só NÃO vou usar o carbonato de cálcio naqueles pcts 
que tiverem problema p/ absorção, então tiverem algum 
problema gástrico... e naqueles pcts que já tiverem 
histórico de litíase renal!!! 
 Nesses pcts eu dou a opção de usar o citrato, mas 
como a biodisponibilidade dele é menor -> eu 
tenho que fazer um número maior de 
comprimidos! 
Geralmente o carbonato é de 500mg e o citrato é de 
250mg... então eu preciso fazer a quantidade necessária 
p/ suplementar o dia do pct! 
 
 
Na população em geral o déficit de vit. D é considerado 
quando vem abaixo de 20! 
P/ população acima de 65 anos ou que tem algum FR, por 
ex.: já tiver uma osteopenia ou uma osteoporose... -> é 
considerado 30! Ou aqueles pcts, por ex., que tem lúpus, 
que tem restrição de exposição ao sol... ou que tem AR 
(que a gente sabe que tem associação c/ a osteoporose!)... 
-> nesses pcts a minha meta do tto é que o pct tenha a vit. 
D acima de 30! 
 
E como é que eu faço então a suplementação da vit. D?! 
Geralmente quando o pct está em déficit a gente faz a 
dose de ataque, que é de -> 50.000 unidades por semana, 
durante 8 semanas (que vai dar em torno de 2 meses)! 
E depois a gente faz a manutenção, que vai de 7 a 14 mil 
unidades! Dose semanal! 
*Por quanto tempo eu mantenho? Geralmente a 
manutenção é p/ vida... se o pct tiver restrição de 
exposição ao sol, por ex.: pct lúpico... ele vai tomar vit. D 
sempre! Se o pct tiver feito a dose de ataque e a 
manutenção por 6 meses... aí ele parou de tomar vit. D e 
2 meses depois ela já tinha caído de novo -> é aquele pct 
que vai ficar dependente da vit. D p/ sempre! Essas doses 
de manutenção, não a dose de ataque! 
 
22 Isadora Frota Hagge 
E aí vem a parte do tto medicamentoso: 
Os bisfosfonatos são uma classe... e dentro dos 
bisfosfonatos a gente tem o alendronato de sódio e tem 
as outras medicações... -> geralmente são os 1°´s que a 
gente usa msm! 
*Bifosfonatos/bisfosfonatos (BFs) = classe de medicamentos 
que previnem a diminuição da densidade mineral óssea, 
geralmente usados no tto de osteoporose e outras dçs com 
fragilidade óssea.* 
Agr a gente já viu como é que a gente faz o diagnóstico e 
como é que a gente define se trata ou se não trata... 
O tto não medicamentoso, a suplementação de vit. D, a 
suplementação de cálcio... -> é p/ todo mundo! Msm p/ 
quem tenha só osteopenia! 
Então se tiver osteoporose ou osteopenia -> faz todo 
esse aporte de tto não medicamentoso!!! 
A partir do momento que o pct tem uma osteopenia c/ o 
FRAX elevado ou quando ele tiver já o diagnóstico de 
osteoporose -> eu inicio o tto como sendo já c/ as outras 
medicações! *tto medicamentoso!* 
 
Então eu tenho a opção dos antirreabsortivos, que aí entra 
os: 
 Bisfosfonatos 
 Denosumabe 
 Estrogênio 
 Raloxifeno 
E tem a opção dos anabólicos, que aqui entra a: 
 Teriparatida 
 
Então qual que é a diferença dessas classes?! 
Os antirreabsortivos vão atuar na reabsorção óssea, 
naquele processo que a gente viu lá no início! 
Os anabólicos vão atuar na proliferação óssea, então eles 
vão estimular a proliferação óssea! 
O que a gente tem disponível aqui no Brasil são esses 
aqui... já tem outros ttos, mas eles ainda não são liberados 
pela anvisa. Então a gente vai ficar só c/ esses aqui msm. 
*Eu só vou usar o denosumabe quando for um pct renal 
crônico? Essa é a maior indicação dele ou eu uso ele em 
outros pcts tbm? Eu poderia usar p/ outros pcts tbm, mas 
ele é um medicamento mto caro. E aí tem alguns fatores 
que eu preciso observar tbm. Então pq que eu vou usar o 
denosumabe em um pct que poderia tratar bem c/ o 
alendronato?! 
-> Então geralmente a gente começa escalando o tto, eu 
começo do + básico p/ o + avançado. Se o pct não tiver 
nenhuma contraindicação de tto ele vai usar o 
bisfosfonato! 
E aí nos bisfosfonatos, o que a gente tem disponível pelo 
SUS é o alendronato de sódio! Hj em dia a gente não usa 
+ essas apresentações de 35, 5 e 10 mg... a gente usa a de 
70mg por semana! 
*Alendronato é semanal -> 70mg/semana! A opção de 
dose diária dele dá mta intolerância, então a gente acaba 
fazendo só a semanal! 
Como é que o pct vai fazer esse medicamento? Ele vai 
acordar de manhã, fazer a ingesta do medicamento, fazer 
o que ele precisa fazer e depois ele pode fazer a refeição 
normal. 
O problema dos bisfosfonatos é que a absorção gástrica 
dele é em torno de 3% só... então imaginem só: o pct, do 
comprimido que ele toma, só consegue absorver 3% da 
medicação!Se ele tomar esse medicamento e comer um pãozinho, 
tomar um cafezinho ou um leite, refrigerante... -> ele não 
vai absorver nada! 
Então o ideal é o pct fazer a ingestão do medicamento em 
jejum e aguardar pelo menos meio hora p/ poder comer 
alguma coisa! Tem que ser em jejum c/ água! 
Outra coisa que a gente orienta o pct que faz uso dos 
bisfosfonatos é que ele não pode tomar o remédio e voltar 
a deitar, por exemplo! Pq ele pode fazer refluxo e fazer 
erosão esofagiana. 
Então o ideal é o pct tomar o medicamento e permanecer 
sentado ou então fazendo as coisas dele normal que o 
tempo vai passar e não vai ter + problema. 
-> Essas características dos bisfosfonatos é de extrema 
importância explicar p/ o pct e se certificar de que ele 
compreendeu as orientações e o pq delas! 
*Isso qualquer bisfosfonato? Isso qualquer bisfosfonato! 
 
23 Isadora Frota Hagge 
 
E qual a diferença dele p/ os outros?! 
Então o alendronato é disponibilizado pelo SUS, é o que 
a maior parte dos pcts usa! 
A gente tem o risedronato, que aí a gente tem a opção de 
fazer 35mg por semana ou então 150mg por mês! 
*Se o pct chegar p mim e falar que está tomando o 
alendronato, mas no dia que toma fica totalmente 
acamado, dá mta dor óssea, mal-estar gástrico, ele não 
consegue tomar... -> eu posso fazer a opção p/ ele mensal! 
E na opção mensal eu tenho o risedronato e o 
ibandronato! 
O ácido zoledrônico é a opção que a gente tem 
endovenosa! Ele tbm é restrito p/ aqueles pcts que tem 
contraindicação p/ fazer o oral! 
Então o ácido zoledrônico a gente faz 1 x só por ano! 
Aqueles pcts que, por ex., estão acamados, que não tem 
condições de fazer a ingesta oral -> a gente acaba fazendo 
EV! 
*O pct que fez bariátrica só pode fazer esse aí? Depende, 
depende do tipo de cirurgia que ele tiver feito e tudo +... 
se ele tiver um déficit de absorção aí eu tenho que fazer o 
EV msm! 
*É caro? Ele chega em torno de 800 a 1.000 reais por ano. 
Só que aí tem a aplicação e tudo +, o que encarece 
geralmente esses medicamentos EV é que eles precisam 
ser administrados intra-hospitalar... então pct que não 
tem plano de saúde geralmente chega em torno de 
1.200/1.500 reais. Mas aí é 1 x por ano, dependendo do 
pct é viável! 
*Só o ácido zoledrônico que tem risco de fazer a 
osteonecrose de mandíbula? Não... -> todo bisfosfonato 
como um todo, no geral! Vamos entender pq que isso 
acontece: 
 
Olha só a função dos bisfosfonatos: “induzem a apoptose 
dos osteoclastos”! 
Isso quer dizer o que?! Que ele vai diminuir a reabsorção, 
então aquele osso ruim/velho vai continuar lá e a gente 
vai produzir osso em cima do osso velho... então as 
fraturas atípicas vão ocorrer em decorrência disso! 
Por isso que no caso dos bisfosfonatos sempre tem que 
fazer avaliação em relação a manter ou não o tto! 
 Geralmente os orais eu faço essa avaliação depois 
de 5 anos do uso, que aí aumenta mto o risco das 
fraturas atípicas! 
 E no EV eu faço depois de 3 anos! 
Pq aí como eu tenho uma inibição dos osteoclastos, eu 
não vou inibir ele totalmente... mas eu vou fazer c/ que 
aquele osteoclasto não trabalhe + da forma que ele 
deveria... então eu vou ter um aumento da proliferação 
óssea, mas as custas de um osso de uma qualidade ruim! 
De uma qualidade não tão boa quanto a anterior. 
Então eu diminuo o risco de fratura osteoporótica, pq o 
osso fica + denso... mas eu posso fazer fraturas atípicas pq 
o osso tem uma qualidade ruim/pior!!! 
Deu p/ entender pq as fraturas atípicas?! Então as fraturas 
atípicas ocorrem na mandíbula ou nas diáfises dos ossos 
longos! Aí pode ser no fêmur e em outros locais... 
 
Contraindicações dos bisfosfonatos: 
 Dç ativa no TGI (então pct c/ histórico de úlcera 
não faz bisfosfonato, msm a EV não pode fazer!) 
 Osteonecrose de mandíbula 
 Insuficiência renal (aqui a gente considera 
insuficiência renal -> clearence abaixo de 30! Aí é 
contraindicado.) 
*Pct c/ refluxo tbm não faz? Depende, se o pct tolerar bem 
a medicação a gente pode fazer... mas aí tem que observar 
melhor esse pct de perto. 
*Grávida pode? Não! É contraindicado. 
 
24 Isadora Frota Hagge 
E aí do restante do tto: 
 
A gente tem o denosumabe, que são 60mg a cada 6 
meses! Só que o tto é + oneroso p/ o pct. 
 
O denosumabe vai atuar na ligação do rank c/ o rank-
ligante, diminuindo a sobrevida dos osteoclastos tbm! 
Ele vai ser utilizado c/ indicação formal em pcts que 
tiverem disfunção renal!!! Então aquele pct que tem 
insuficiência renal e não pode usar o bisfosfonato -> a 
opção é o denosumabe! 
E o pct que tiver já histórico de neoplasia c/ metástase 
óssea! Nesse tbm vou usar o denosumabe. 
 
O raloxifeno vai ser um modulador seletivo dos 
receptores do estrogênio! 
Então ele vai ser utilizado em mulheres no PÓS-
menopausa! 
Geralmente ele vai estar + associado c/ a melhora do risco 
de fratura vertebral! 
-> Se o pct tiver histórico de densidade mto diminuída no 
colo (do fêmur), ele acaba não fazendo um efeito tão 
bom... então a gente deixa ele + restrito p/ aqueles pcts 
que tem densidade diminuída na coluna! 
*É esse que faz na pct que teve CA de mama? Pode fazer 
tbm, ele entra no tto do CA tbm. 
 
E aí a gente tem o estrogênio... só que o estrogênio não 
entra como tto, ele entra como uma PREVENÇÃO!!! 
Então aquela nossa pct lá do acidente, o ideal é que ela 
tivesse feito reposição hormonal p/ não evoluir p/ 
osteoporose! Como ela não conseguiu fazer, ela acabou 
necessitando de outras medidas p/ evitar que isso 
aconteça... 
Mas o ideal é -> pct que entra na menopausa, se não tiver 
nenhuma contraindicação ao uso do estrogênio, fazer 
reposição hormonal! 
E aí a gente avalia em conjunto c/ a gineco. 
 
E por fim a teriparatida... ela é como um análogo do PTH! 
Ai se vcs perguntarem: “Ah, mas o PTH quando está 
aumentado não faz reabsorção óssea?!” Faz, né! -> Então 
o hiperparatireoidismo naturalmente induz à 
osteoporose! 
*Hiperparatireoidismo = elevação do PTH!* 
Pq que a gente faz então a teriparatida que é um análogo 
do PTH? O PTH naturalmente, quando a gente tem um 
hiperpara, vai aumentar e vai formar um platô. 
 
25 Isadora Frota Hagge 
No caso da teriparatida, a gente indica que o pct faça 
todos os dias no msm horário! Então ele vai fazer um pico 
todos os dias. 
Geralmente as aplicações são pela manhã... é uma agulha 
pequena igual a de insulina, mas vem em uma seringa c/ 
as doses mensais! 
Então todo dia o pct vai lá e faz uma aplicação, geralmente 
na região do abdome, braço e coxa. *Aplicação diária. 
E aí todo dia a gente vai ter um pico do PTH, esse pico de 
PTH vai inibir a reabsorção óssea -> então ele vai fazer o 
efeito contrário do PTH!!! 
*O que seria o hiperparatireoidismo?! A elevação do PTH. 
Quando o PTH eleva, no caso do hiperpara, ele se eleva e 
se mantém elevado... ele forma um pico e um platô. Isso 
faz c/ que a reabsorção do osso aumente pq ele vai 
demandar cálcio! Então ele tira o cálcio do osso! Diminui 
a massa óssea! 
-> No caso da teriparatida, eu não vou ter o pico c/ o 
platô... eu vou ter picos diários. Então ele vai induzir 
aquela reabsorção/retirada do osso, mas ele vai cair... 
todo dia ele sobe e cai, todo dia ele sobe e cai! Isso vai 
induzir a proliferação! Então ele não tem + o efeito 
catabólico, ele vai ter o efeito anabólico!!! 
*Tem no SUS? Tem, mas é um medicamento de alto custo! 
 
Então no caso da teriparatida, geralmente a gente tem 
que programar da seguinte forma: pct vai fazer uso dela 
durante 1 ano e meio/2 anos no máximo! Depois disso a 
gente não tem + segurança p/ continuar usando, pq 
como ele é um análogo de um hormônio -> ele pode 
induzir neoplasia! 
Então geralmente a gente faz 1 ano e meio/2 anos e 
suspende! Só que a gente tem que suspender ele já c/ a 
intenção de fazer uma 2° medicação p/ controle! 
-> Então não existe eu fazera teriparatida e depois 
“acabou o tto”! A gente sempre tem que fazer a 
teriparatida pensando no 2° medicamento. 
E esse 2° medicamento pode ser o denosumabe ou o 
bisfosfonato! 
*Depois do uso da teriparatida, obrigatoriamente vc 
precisa fazer uma 2° medicação... e geralmente é o 
bisfosfonato! 
*Uma das indicações do tto c/ teriparatida é falha 
terapêutica c/ outros medicamentos, ex.: falha 
terapêutica c/ o bisfosfonato! 
 
A 1° indicação de tto geralmente são os bisfosfonatos! A 
não ser que o pct já tenha uma fratura patológica... então 
nos pcts que tem FRATURA PATOLÓGICA e tem 
OSTEOPOROSE GRAVE OU ESTABELECIDA -> JÁ ENTRA 
LOGO A TERIPARATIDA NO TTO! Então ela passa a frente 
do bisfosfonato! Só que o bisfosfonato vai entrar depois 
dela... (*depois daquele 1 ano e meio/2 anos!). 
Nos pcts que tem então fratura patológica, geralmente a 
gente inicia c/ a teriparatida ou c/ denosumabe! Os 
bisfosfonatos ficam como uma 2° linha de tto NESSES 
PCTS, vão ser a 2° opção! 
Nos pcts que tem osteoporose sem fratura geralmente a 
gente faz o bisfosfonato msm! 
 
Ou seja: 
 Se eu tiver fratura patológica -> minha opção vai 
ser denosumabe ou teriparatida! Principalmente 
a teriparatida! 
 Se o pct não tiver tido fratura nenhuma -> minha 
opção de tto são os bisfosfonatos! 
 
E aí vem aquela questão da suspensão do bisfosfonato: 
Se eu tiver fazendo bisfosfonato oral por + de 5 anos OU 
o EV por + de 3 anos -> eu preciso avaliar se esse pct tem 
um risco maior de ter fratura da osteoporose ou fratura 
atípica! 
E aí nesse sentido eu preciso definir -> o pct vai continuar 
tratando ou não vai continuar tratando?! 
Geralmente quando o pct tem melhora do quadro dele, 
então ele sai daquele quadro de osteoporose e melhora, 
vira uma osteopenia... sai do vermelho e vai p/ o amarelo, 
por ex.... eu considero que aquele pct melhorou! -> Eu 
posso fazer a suspensão tranquilamente! 
E aí em 1 ano eu vou fazer uma nova densitometria p/ 
avaliar se o pct realmente está mantendo essa melhora ou 
se ele piorou novamente! 
Se for mantendo -> eu consigo deixar ele sem bisfosfonato 
por 2,3,4 anos... e talvez a vida toda. Desde que ele 
 
26 Isadora Frota Hagge 
consiga manter o restante do tto -> os fatores 
modificáveis! 
Se por acaso o pct está nessa 2° condição aqui: nunca 
fraturou, mas ele continua c/ o T-score alterado, ainda 
dentro do vermelho -> eu tenho que avaliar tbm! 
Se ele não tiver tido fratura nenhuma, mas tiver 
respondido bem ao tto... a densitometria dele antes era -
3.7, por ex., e agr é -2.6 -> apesar de ainda estar dentro do 
índice de osteoporose, ele melhorou!!! Ele respondeu ao 
tto e ele nunca fraturou! 
-> Nesse pct eu tbm posso fazer o intervalo p/ saber se eu 
vou não necessitar continuar a medicação depois, mas 
claro: mantendo todo o resto do suporte! 
Se o pct tiver, por ex., essa outra característica aqui: já 
tiver tido uma fratura, tiver um quadro de osteoporose 
secundária ou tiver necessidade de uso crônico de 
corticoide -> NESSE PCT EU NUNCA VOU CONSEGUIR 
TIRAR O BISFOSFONATO! Pq o risco dele de fratura 
osteoporótica é mto maior do que o risco de fratura 
atípica!!! 
-> Então nesse pct eu continuo! 
Aí eu tenho que reavaliar, se por acaso, ele tiver uma 
fratura atípica! Se ele tiver fratura atípica eu tenho que 
chegar junto c/ o pct e tenho que decidir se ele vai 
continuar ou não a medicação. Mas aqui geralmente a 
gente mantém! 
 
E aí essas “férias” da medicação vão durar geralmente 1 
ano! E a gente vai reavaliando anualmente! 
 Se ele tiver mantendo uma estabilidade, a gente 
consegue manter assim (sem medicação) por 
anos! 
 Se ele tiver tido perda, a gente volta c/ o tto (*tto 
medicamentoso) de novo! 
 
CASO CLÍNICO 6 
 
Quero saber de vcs se tem necessidade dessa pct fazer a 
densitometria? TEM! 
Pq? Vários FR... 
Então sem dúvida essa pct precisa fazer a densitometria! 
Se a densitometria vier a gente vai avaliar o que, o Z-score 
ou o T-score?! T-score! 
Agr vamos fazer o T-score dela... e aí chegou essa 
densitometria aqui dela: 
 
O que vcs acham? Osteopenia! 
E o que vcs vão fazer c/ essa pct? Calcular o FRAX dela! 
*A gente pediria radiografia p/ ela? Quando eu estou no 
consultório eu peço... mas se fosse pelas indicações 
restritas -> não entra! Não faz uso de corticoide, não tem 
redução de altura e não tem + de 70 anos! 
*Nesses casos (se tiver essas coisas)-> pedir radiografia! 
 
Então a gente chegou à conclusão que ela tem uma 
osteopenia e a gente precisa calcular o FRAX! 
*Ela realizou a densitometria, né? Sim, realizou. 
*Nesse caso a gente não ia pedir só a densitometria, né?! 
Tem que pedir toda a avaliação p/ alteração secundária 
tbm! Aí: cálcio, fósforo, PTH, TSH, T4 livre... 
 
Vamos calcular o FRAX dela: 
 
 
27 Isadora Frota Hagge 
 
No finalzinho do cálculo ele vai emitir isso aqui p/ vcs 
(tabela vermelha!). 
Essa tabelinha aqui... ele fala da fratura maior por 
osteoporose e a fratura de quadril! 
*Qual o valor que eu coloco na densitometria msm? O do 
colo! No FRAX a gente usa só o colo!!! 
 
E aí ele vai colocar uma 2° página onde vcs vão colocar 
esses valores aqui: 
 
Aí agr vai aparecer os gráficos aí p/ vcs: 
 
 
*Pq o gráfico não veio c/ a parte amarela? Pq a gente só 
tem a parte amarela quando não tem densitometria! O 
amarelo diz que a gente precisa fazer a densitometria... 
e nesse caso a gente já tem! Então não aparece. 
 
Então olha só: o pontinho da pct está aqui em “alto risco” 
p/ fraturas maiores! 
E em “alto risco”, aqui em uma transição, p/ fratura de 
quadril. 
E aí, trata ou não trata essa pct?! Trata! 
*Se o pontinho ficar no meio dos 2 a gente trata? 
Geralmente a gente trata, na dúvida tem que tratar! Pq 
aqui ele está indicando que esse pct tem um alto risco de 
fratura nos próximos 10 anos... se eu deixar de tratar, 
esse pct pode fraturar! Então entre tratar e não tratar -> 
é melhor a gente tratar! 
 
Então no caso dessa pct a gente vai tratar! O que que a 
gente vai definir p/ ela?! 
-> O diagnóstico dela é osteopenia c/ alto risco de fratura 
nos próximos 10 anos, a gente vai tratar em decorrência 
do FRAX aumentado!