LOMBALGIAS E LOMBOCITALGIAS

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1) INTRODUÇÃO 
A dor lombar é hoje uma das maiores causas de abstenção ao trabalho, então não é só o ortopedista 
que vai pegar paciente com dor lombar, por exemplo um clínico irá trabalhar com paciente com dor lombar 
por "n" motivos, um cirurgião vascular por exemplo pode pegar um aneurisma de aorta abdominal 
simulando uma dor lombar, então existem diferentes situações que o paciente pode desenvolver uma dor 
lombar, então é uma importante patologia para a pratica clinica diária e constitui junto com as cefaleias 
uma das principais causas de abstenção ao trabalho mundialmente. 
2) CONCEITO 
primeiro vamos falar sobre o conceito, o que seria a lombalgia? Então, lombalgia seria qualquer dor 
localizada na coluna lombar e lombocitalgia se refere a uma dor localizada na coluna lombar com irradiação 
para o (os) membros inferiores. A lombocitalgia normalmente para ser considerada de fato uma 
lombocitalgia ela tem que ser uma dor de característica neuropática e tem que acompanhar o dermatomo 
da raiz que está sofrendo agressão. (imagem coluna lombar). Então aqui vemos uma figura da coluna 
lombar e nessa região lateral vemos uns "buraquinhos" que são os forames por onde estão saindo as raízes 
nervosas, então normalmente para ser considerado uma lombociatalgia, ela tem que acompanhar o trajeto 
de uma dessas raízes. 
 
 
LOMBALGIAS E LOMBOCITALGIAS 
• Dermátomos - áreas de pele inervadas por 
fibras nervosas sensitivas (um único par de 
raízes por região), que se originam de um 
único gânglio nervoso dorsal da coluna 
vertebral. 
• Miótomos - áreas musculares inervadas por 
fibras nervosas motoras (um único par de 
raízes por região), que se originam de um 
núcleo gânglio nervoso ventral da coluna 
vertebral. 
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3) PRINCIPAIS CAUSAS 
As principais causas de lombalgia, eu poderia chutar que 80% das lombalgias são por dores de músculos, 
dores de ligamentos e as outras causas seriam traumas, tumores, doenças nos discos intervertebrais, 
espondiloastrose, as doenças reumáticas, porém a maioria das lombalgias são de origem mecânica 
(músculos e ligamentos). 
Como falei anteriormente, para ser considerada uma lombociatalgia ela tem que acompanhar o trajeto 
de uma raiz nervosa, então esses trajetos são facilmente verificados aqui pelos dermátomos, então por 
exemplo, quando você está tendo compressão da raiz de L5, ali na saidinha do forame intervertebral o 
paciente vai sentir uma dor irradiando posteriormente na coxa e depois ele vai para parte antero -lateral 
da perna e para o dorso do pé. Já a raiz de S1 vem o tempo todo na parte posterior da coxa na parte 
posterior da perna e ele vai para a planta do pé. Então, eu não vou cobrar com detalhes cada um desses 
dermátomos, mas é importante que vocês saibam que a dor para ser considerada lombociatalgia, e eu vejo 
que isso é muito usado, em qualquer dor que irradia para MMII as pessoas já chamam de lombociatalgia e 
a ciatalgia na verdade tem que acompanhar o trajeto das raízes nervosas que formam o nervo ciático. não 
sei se vocês lembram lá da anatomia, mas o ciático é formado da junção das raízes de L4 até S1, então não 
é qualquer dor irradiada que chamamos de lombociatalgia. 
4) EXAME FÍSICO 
Quanto ao exame físico, então se o paciente está queixando que essa dor está irradiando para o 
membro inferior existem músculos chaves para gente testar força muscular e para testar reflexos também. 
Então por exemplo, os flexores da coxa são da raiz de L2, então se você quer testar a força dessa raiz se 
você está vendo que está havendo alguma compressão na raiz de L2, você vai mandar o paciente fletir o 
quadril dele e fazer força contra sua resistência. L3, extensão de joelho vai fazer fazer resistência contra 
sua extensão, L4 faz-se extensão do tornozelo, L5 faz-se extensão do halux e se vocês verem aqui (imagem 
exame físico, extensão do hálux) você está mandando o paciente fazer extensão de todos os dedos do pé, 
e S1 é a flexão do tornozelo e do hálux, a gente até manda o paciente andar na ponta dos pés porque se 
ele tiver uma fraqueza ele não consegue sustentar o membro inferior que está com algum problema nessa 
raiz nervosa. Os reflexos nós temos o reflexo patelar que é o que a gente testa lá no joelho e testa a raiz de 
L4, e o reflexo aquileu que você testa no tendão de Aquíles que testa a raiz de S1. 
No exame físico das lombociatalgias também, nós fazemos o teste de Lasègue que consiste na elevação 
da perna estendida. Costuma-se dizer que ele é positivo quando dor entre 30º e 60º de elevação, então se 
o paciente só começa a ter dor acima de 60º normalmente indica uma dor apenas muscular, o teste positivo 
para lombociatalgia é positivo quando o paciente sente a irradiação da dor no trajeto das raízes nervosas 
ao longo dessa altura entre30º e 60º. 
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5) DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
5.1 . RADIOGRAFIAS 
O diagnóstico por imagem, então não é todo o paciente com queixa de lombalgia e lombociatalgia que 
a gente precisa fazer radiografias ou imagens logo na urgência, mas na visita na consulta ambulatorial 
desses pacientes, ai sim, nós vamos pedir exames de imagem, exames laboratoriais e a gente sempre 
começa pelo exame de imagem mais simples que é a radiografia da coluna lombar. (imagem RX coluna 
lombar). Se vocês observarem, nessa primeira imagem nós temos uma radiografia na incidência 
anteroposterior (AP), e o que nós observamos no AP? No anteroposterior a vertebra lombar fica muito 
parecida com o bico de uma coruja, então se vocês observarem bem no centro nós temos os processos 
espinhosos aqui e eles aparecem como se fossem o biquinho de uma coruja, nas laterais nós temos a 
imagem de como se fossem duas bolinhas que são como os olhos de uma coruja, então para você observar 
e dizer assim "olha, essa imagem dos corpos vertebrais está normal" eu tenho que observar o alinhamento 
dos "biquinhos das corujas" e o alinhamento dos "olhos das corujas". Então se por exemplo, se tem algum 
apagamento, se tem algum desalinhamento, então eu já posso dizer que tem alguma coisa errada. 
Se vocês observaram aqui no perfil dessa segunda imagem, o perfil vocês vão ver que tem o corpo 
vertebral e do corpo vertebral tem um prolongamento que vai lá para trás, e esse prolongamento é 
chamado de pedículo e esse pedículo se liga na parte posterior da vértebra que é o processo espinhoso. 
Quando você quer tocar uma vértebra, quer tocar a coluna do paciente, a parte que você consegue tocar 
ali é justamente o processo espinhoso, essa parte mais saliente aqui atrás. Então esses processos 
espinhosos é que vão aparecer na radiografia em AP, como se fosse o "biquinho de uma coruja", e os 
pedículos que são justamente a parte que está ligando o corpo vertebral a parte posterior que vão aparecer 
como duas bolinhas redondinhas, o "olhinho da coruja" ao lado do processo espinhoso. Durante as aulas 
práticas com o manuseio das radiografias vocês irão conseguir ver com mais facilidade. 
 
 
OLHO DA 
CORUJA=PEDÍCULOS 
BICO DA 
CORUJA=PROCESSO 
ESPINHOSO 
ASAS=PROCESSO 
TRANSVERSO 
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 5 .2. TOMOGRAFIAS 
Outro recurso diagnóstico por imagem que usamos são tomografias, então a tomografia dá muitos 
detalhes ósseos, (mostra imagem de tomo) então aqui nós observamos uma tomografia em que eu estou 
vendo o corte anteroposterior, o corte em perfil e na imagem (A) tem o corte axial, que é mais ou menos 
como se ele tivesse fatiando a coluna toda, então nessa incidência eu vou conseguir ver vertebra por 
vértebra. Nessas imagens aqui, vocês podem observar que as setas estão mostrando várias imagens bem 
brancas e nós dizemos então que essas imagens são blásticas. As tomografias são muito importantes, pois 
elas dão detalhes ósseos e elas é que vão dar mais detalhes de fraturas então por exemplo, se eu tenho 
uma fratura no corpo vertebral e algum fragmento de osso atingiu o canal vertebral, observem na imagem 
(A) que o canal, essa parte redondinha atrás do corpo você conseguevisualizar e ver se tem algum 
fragmento no caso de uma fratura, aqui na imagem (A) é um tumor, não é um caso de fratura, mas quando 
eu tenho fratura eu consigo observar através da tomografia como está o canal vertebral e ver ser tem 
algum fragmento ósseo comprimindo o saco dural. 
 
 5 .3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A ressonassia magnética (RM) também é fundamental para algumas patologias, mas é um exame caro, 
um exame que não é feito na prática da urgência então a ressonância vai ser destinada a pacientes qu e eu 
fiz a história, o exame físico e eu encontrei alguma causa que me chame atenção, eu não posso pedir RM 
para qualquer lombalgia. Estima-se que mais ou menos 3% da população mundial vão ter lombalgia em 
algum momento da vida, então imagina se em qualquer lombalgia você faz RM que é um exame caro e que 
não é um exame necessário para qualquer lombalgia. a maioria das lombalgias são de origem muscular, 
nós só vamos fazer uma RM se é uma lombalgia que começa a ficar de pressão, uma lombalgia em repouso, 
então são somente em algumas causas que vão chamar atenção para fazer RM. 
 
 
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 5 .4 . CINTILOGRAFIA 
Cintilografia óssea, é um exame que é radioativo, que é injetado um contraste na corrente sanguínea, 
não é um contraste que vai fazer mal ao paciente, e esse marcador vai se depositar nos ossos onde está 
ocorrendo maior metabolismo desse osso, então nos tumores, nas osteoartrites tanto de origem 
degenerativa quanto reumática, nas doenças metabólicas em geral, então qualquer alteração, qualquer 
aumento do metabolismo ósseo vai provocar aumento de capitação na cintilografia óssea. 
 
6) CAUSA MAIS COMUM DE LOMBALGIA 
Vamos começar falando da causa mais comum de lombalgia que é a mecânica , o conceito da lombalgia 
mecânica é uma dor localizada na musculatura ou nos ligamentos da coluna lombar que é ocasionada por 
uma sobrecarga mecânica, sobrecarga mecânica não estou falando que o paciente carregou peso, essa 
sobrecarga pode ser má postura, imaginem aquelas pessoas que passam o dia inteiro trabalhando ou 
sentado em uma posição incorreta ou com excesso de sobrepeso e que vai sobrecarregando essa estrutura 
muscular e ligamentar, chega uma fase da vida lá pelos 30 anos que começa a despertar a dor. 
Problemas de ergonomia, então por exemplo, isso a gente vê muito em trabalhadores braçais, aquelas 
pessoas que fazem mil vezes por dia aqueles movimentos que inclina a coluna que se abaixa, então esses 
pacientes chegam no final do dia, principalmente no final do dia, apresentando muita dor lombar. 
O sedentarismo ou mesmo o excesso de atividades físicas forçando demais a musculatura e os 
ligamentos. 
Os esforços físicos quando a pessoa não está preparada para aquele esforço, seja preparada porque vai 
carregar o peso e se inclina bruscamente com aquele peso ou seja porque está fazendo esforço físico, mas 
está com a musculatura totalmente atrofiada, totalmente flácida, com a musculatura encurtada, por 
exemplo agora na pandemia com a parada das academias eu sempre oriento os meus pacientes, pararam 
as academias, mas não é motivo para você não fazer pelo menos alongamentos dentro de casa, então é 
importante ter a musculatura alongada, com tônus muscular aceitável porque senão qualquer esforço 
físico, qualquer movimento se você está com a musculatura atrofiada qualquer movimento irá desencadear 
dor. 
Normalmente na lombalgia mecânica, o tratamento será conservador com repouso somente na fase 
aguda da dor; uso de AINH, você jamais deve passar corticoides para paciente com lombalgia mecânica; 
relaxantes musculares porque as dores normalmente são na musculatura e nos ligamentos; fisioterapia 
com ação anti-inflamatória e antiálgica e depois exercícios de alongamento e de fortalecimento muscular; 
e o mais importante, a correção da causa, correção da etiologia, sentar com o paciente e tentar descobrir 
de onde está vindo aquele problema, eu sempre faço a avaliação de como é o dia a dia daquela pessoa, 
como é o trabalho, que posição aquela pessoa dorme, que posição ela passa a maior parte do dia se é 
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sentado ou se inclinando, então a gente tem que procurar sempre corrigir o problema que está 
desencadeando a dor lombar. 
Um dos problemas que a gente vê com frequência na nossa população são os problemas de postura, 
Pergunta de turma : "eu posso afirmar que as causas da lombalgia mecânica, a principal causa não é 
óssea?" 
Resposta professora : " Não é óssea, a principal causa é porque a musculatura e os ligamentos ficam 
encurtados, atrofiados, é um problema aqui na postura, (imagem graduação da postura) vocês estão vendo 
na letra A uma postura normal, na letra B e na letra C a gente já vê pacientes com problema de postura e 
esses problemas de postura muitas vezes não são ocasionados por alterações ósseas, você vai fazer a 
radiografia do paciente e não apresenta nenhuma alteração na parte óssea, mas quando a gente vai ver o 
que está causando esse problema é o encurtamento, principalmente da musculatura posterior da coxa que 
são os músculos isquiotibiais, encurtamento dos músculos paravertebrais que são músculos bem longos 
que vão desde a coluna cervical até o sacro, então imaginem se esse musculo está encurtado, qual a 
tendência da pessoa? Manter a coluna ereta ou tentar flexionar essa coluna para aliviar a dor. Então é 
muito comum aqueles adolescentes... 22:15-22:17... adolescente a musculatura está toda encurtada, 
então para ele é mais fácil sentar todo inclinado do que sentar reto, e ai ele fala: "a doutora, eu sento reto, 
mas quando da 15 minutinhos eu não estou aguentando de tanta dor", e ai ele volta a sentar com uma 
postura inadequada e isso vira um ciclo vicioso. Então você precisa corrigir o problema de base que é o 
encurtamento, que é a atrofia dessa musculatura. 
Turma pergunta: pergunta sobre a solicitação de RM e da burocracia para poder pedir o exame devido 
ao equipamento ser pouco disponível e de alto custo. 
Resposta professora : "Eu devo pedir a ressonância somente quando eu tiver sinais de alerta, então se 
eu fiz a minha história, o meu exame físico e no meu exame físico eu estou vendo que ele está atrofiado, 
encurtado e tem problema de postura vamos fazer tratamento, fazer fisioterapia, fazer exercícios 
diariamente para a correção de postura e se esse paciente não estiver melhorando ai sim é um sinal de 
alerta, o paciente está fazendo um tratamento adequado, porém não está melhorando e ai ele precisa 
fazer uma RM. Então cabe a gente saber fazer um bom exame físico, uma boa história, saber caracterizar 
bem a dor, por exemplo, dor que parece em repouso eu sempre tenho que me atentar para tumor, dor 
que surge ao fim do trabalho vai me chamar mais atenção para uma dor muscular. Então assim, em nenhum 
país desenvolvido iremos fazer RM já no primeiro momento, a RM fica para aqueles casos com sinais de 
alerta, paciente está fazendo tratamento, porém não está respondendo ai sim eu vou fazer a RM." 
7) ALTERAÇÕES POSTURAIS 
ESCOLIOSE 
Aqui eu estou apresentando para vocês um caso de escoliose, todo mundo já deve ter ouvido falar em 
escoliose. A escoliose é tanto um desvio tanto na lateral, quando você ver a radiografia AP você consegue 
observar que é um desvio para linha lateral, e também uma rotação da coluna a partir da linha média, a 
vértebra não apenas devia como também roda, mas ao contrário do que a maioria das pessoas pensam a 
escoliose → não causa dor  . Então por qual motivo eu coloquei o tema de escoliose em uma aula de 
lombalgia já que a escoliose não causa dor? Porque ao contrário do que se pensam, ao contrário até do 
que alguns médicos pensam, a escoliose é assintomática, e o que acontece é que a maior parte das 
escolioses aparecem no estirão de crescimento na adolescência e aparece do dia para noite e a família as 
vezes se sente culpada porque "fulano" não se queixava de dor, não queixava nada e tu vai perguntar e ele 
continua a dizer quenão dói. Então justamente por não doer, muitas vezes esses pacientes só vão se dar 
conta quando a escoliose já está muitas das vezes em um grau mais acentuado e normalmente a maior 
parte dos pacientes que chegam comigo a história relatada é a seguinte: família estava se arrumando para 
ir em algum banho, e quando "fulano" colocou a roupa de banho a família percebeu que o paciente tinha 
escoliose". Então normalmente essa é a história da escoliose, e a escoliose mais comum que é essa 
escoliose que aparece na adolescência não causa dor. 
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HIPERLORDOSE 
Já os desvios, esses desvios mais anterior ou posterior da linha média já causam dor, ao contrário da 
escoliose que é um desvio lateral, então por exemplo, esse problema aqui da postura (imagem de 
hiperlordose) que é a hiperlordose, que é uma inclinação acentuada, exagerada da coluna lombar para 
frente, uma convexidade anterior de um segmento da coluna chamada de hiperlordose e normalmente 
esse paciente vai apresentar dor e olhem o porquê dele ter dor, (SETA AZUL na imagem de hiperlordose), 
ele fica o dia inteiro o tempo todo com a musculatura sendo forçada, sendo 
biomecânicamente sobrecarregada, e por isso ela começa a doer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HIPERCIFOSE 
Outra situação em que o paciente irá sentir dor, então eu já citei que escoliose não dói, mas 
hiperlordose dói e hipercifose também. A hipercifose é uma convexidade posterior de um segmento da 
coluna, então é mais comum você ver hipercifose na região torácica e hiperlordose na região lombar e 
ambas são causadoras de dor. 
 
8) PROBLEMAS DE ERGÔNOMIA 
Então imaginem a pessoa que passa o dia inteiro trabalhando ali no computador e se esse computador 
estiver muito desajustado tanto muito alto ou muito baixo fazendo com que a pessoa tenha que inclinar a 
sua coluna para olhar o computador para digitar, então imagina esse paciente passando 8 horas por dia 
nessa posição se vai chegar no final do dia e ele não vai ter dor. Outra situação, normalmente o estudante 
passa o dia inteiro na escola e se ele estiver com a musculatura encurtada fica difícil dele manter essa 
posição ereta, então ele aca sentando e, uma posição que não é muito apropriada e essa posição vai 
retroalimentando o problema postural no caso dele. 
Sobre a posição de dormir, então a posição de dormir mais correta é dormir ou com o abdome para 
cima ou dormir de lado, é errada aquela posição "gostosa" de dormir de bruços porque você dorme com a 
musculatura toda retorcida, então você pode criar contraturas na sua musculatura, e quanto ao colchão, 
como ele está? o colchão se estiver afundando porque ele está muito mole, ou se estiver muito rígido ele 
também pode causar dor. É comum na região amazônica devido a cultura de dormir em redes, porém não 
existe nenhum estudo que prove que paciente que dorme em rede tem aumento de incidência de dores 
na coluna. Se você pegar uma pessoa que é acostumada a dormir na rede e coloca-la para dormir na cama 
ele irá sentir dor e a mesma coisa, alguém acostumado a dormir em cama ser colocado para dormir em 
rede irá sentir dor. 
pergunta de turma: "com relação a essa questão da hiperlordose, da hipercifose, existe algum critério 
relacionado a fator genético que pode predispor a pessoa a essas alterações posturais ou isso não tem 
relação genética?" 
Resposta professora: "então gente, aqui é porque estou falando de lombalgias mecânicas, mas existem 
essas alterações posturais que são provocadas por alterações da estrutura óssea, não é que o osso que vai 
doer o que vai doer é a musculatura que vai ficar sendo sobrecarregada biomecanicamente, não é o osso 
que dói, mas você vê que existem famílias que toda família ou alguns membros da mesma família possuem 
alterações na estrutura óssea que causam alterações n estrutura óssea e que geram as alterações posturais, 
hiperlordose, hipercifose. Sendo assim, existem sim problemas que são acarretados por defeitos na 
estrutura óssea. Então o sacro muito horizontalizado, muito fora do eixo da colona muito para trás a pessoa 
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vai provavelmente desenvolver uma hiperlordose, esse é só um exemplo, mas existem famílias que você 
percebe que muitos integrantes dela tem uma hiperlordose ou hipercifose, então em muitos casos também 
é familiar". 
9) DOENÇAS DISCAIS 
Lá na anatomia, vocês devem lembrar, que os corpos vertebrais são separados, você não tem um corpo 
vertebral em cima do outro, eles são separados por uma estrutura de uma cartilagem fibrosa que é 
chamado de disco intervertebral. Esse disco intervertebral, então ele tem essa cartilagem fibrosa 
circunferencialmente e na parte central a gente tem um gel que é um resquício da notocorda lá do período 
embrionário, se vocês lembrarem das aulas de embriologia, então é um gel que serve para a absorção de 
impacto dentro do disco. Então essa estrutura cartilaginosa está lá para proteger, dar estabilidade e quando 
eu tenho uma diminuição da quantidade de proteoglicanos no interior do núcleo pulposo isso vai levar a 
uma desidratação desse núcleo pulposo, desse gel e diminui então a sua capacidade de absorção e 
distribuição de impactos e isso vai propiciar à fissuras do anel fibroso, lembrem que o anel fibroso é essa 
parte que está circulando o núcleo pulposo. Então começam a haver umas fissuras, umas rachaduras no 
anel fibroso e que podem provocar extravasamento e é isso que vai causar então a formação das 
herniações discais. 
As hérnias discais são uma importante causa de lombalgia, no entanto a maior parte das lombalgias são 
mecânicas e não por hérnias discais como muita gente pensa. 
Falando em doenças discais, a maior parte da dor provocada por doença discal é uma dor chamada de 
dor discogênica, é uma dor do disco e não a dor por causa da hérnia. Então o que acontece? Então aqui 
nessa ressonância (imagem ressonância de coluna lombar) a gente observa uma protrusão ou hérnia discal, 
a gente observa o abaulamento discal e também a discopatia degenerativa. Então essa imagem está bem 
didática pois eu consigo mostrar na mesma ressonância as três graduações da doença degenerativa discal. 
Na vértebra entre L3 e L4 eu quero que vocês observem como está esse disco, no L2 e L3 se vocês 
observarem o disco vai ter uma parte branquinha no centro, essa parte branquinha é o núcleo pulposo, 
então quando esse núcleo pulposo está normal você vai observar que ele está branco na ressonância. 
Quando ele começa o processo de desidratação que ai ele está com bem menos proteoglicanos, e isso 
acontece pela idade, por alterações genéticas, por sobrecarga da coluna, por esforços físicos exagerados e 
continuadamente, então existem "n" casos e também é de causa genética, existem pessoas que 
precocemente começa com a desidratação desse disco. Então as vezes eu pego o paciente com vinte e 
poucos anos que começa a ter dor lombar e é uma dor bem centralizada em cima da coluna, você percebe 
que não é uma dor da musculatura e é uma dor com características próprias e quando a gente faz a RM 
você observa que nessa ressonância você vai observar que quando começa esse processo da desidratação 
você vai ter o disco mais acinzentado ou até mesmo já completamente preto, então é o disco preto da 
ressonância. 
Então o paciente vai chegar com a seguinte queixa, "se eu fico 30 minutos sentado já começa a doer, 
se eu fico 30 minutos em pé já começa a doer e é uma dor bem localizada na coluna, não é uma dor que 
irradia para região paravertebral", então isso é uma discopatia degenerativa que tem "n". Então aquilo que 
antigamente era uma dor mecânica porque o paciente ficava sentando em postura inadequada, ficava 
trabalhando em posturas não ergonômica e com o passar dos tempos isso pode levar a uma discopatia 
degenerativa e o quadro da discopatia degenerativa é esse disco entre L2 e L3. 
Agora observem o disco L3-L4, a gente já observa que ele tem uma saliência posterior, essa saliência é 
chamada de abaulamento distal, e porque o abaulamentoocorre? porque em uma fase mais adiante, esse 
processo de ressecamento do disco vai fazer com que o disco comece a perder altura e se ele vai perder 
altura ele vai precisar ir para algum lugar, então ele vai ficar tanto saliente para dentro do canal vertebral 
quanto ele pode ficar saliente na parte anterior do corpo vertebra e essa saliência do disco todo é chamado 
de abaulamento distal. A dor causada ainda é a dor do disco, ou muitas vezes esse abaulamento pode 
começar a comprimir alguma estrutura, uma raiz nervosa que pode começar a causar a dor. 
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E por último temos uma hérnia discal em L5-S1, a hérnia discal que está circulada, você já nota que o 
abaulamento...audio dá uma travada 41:32-34... ele é inteiro, ela vai ser uma parte do disco que vai se 
tornar saliente para dentro do canal, nem toda hérnia é tão grande como essa que nós estamos mstrando 
em L5-S1, as vezes você encontra hérnias menores, mas a hérnia normalmente pode comprimir as 
estruturas que estão passando ou que estão saindo e pode causar então um quadro de lobociatalgia. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
(imagem de corte sagital da coluna vertebral). Essa imagem é de um corte sagital, com a imagem em 
perfil vocês conseguiram ver a hérnia, agora eu vou mostrar cortes axiais que são o "fatiamento", como se 
vocês estivessem olhando dento do canal vertebral. 
Imaginem que esse círculo maior é o disco e essa área posterior é uma protusão, então é uma hérnia, 
protusão é a mesma coisa que hérnia. Quando as classificações temos a contida, ela é contida quando não 
está extrusa, ela ainda está contida o disco só está mais saliente ali para trás, mas ele ainda não estourou, 
quando ele estoura é uma hérnia extrusa. Então quando ela é contida? Pode ser um abaulamento ou uma 
protusão, mas ainda está contido, então você não vai ter a extrusão do núcleo pulposo, vai ter somente 
aquela saliência posterior. Sendo assim, na hérnia contida a distância da altura da hérnia é menor que a da 
base em qualquer um dos planos. 
 
Já a hérnia extrusa inverte, ela é quando a distância da base é menor que a altura da hérnia. Então a 
base vai ser pequena porque ela já estourou e a parte que vai ficar saliente que é a parte extrusa vai ficar 
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maior. Então a extrusão é quando a hérnia estoura e ela manda para dentro do canal tanto fragmento do 
núcleo pulposo quanto manda fragmentos de anel fibroso, que é rígido, dentro do canal comprimindo. 
 
Então aqui eu tenho aqui uma hérnia extrusa que ainda está sequestrada, sequestrada é quando 
fragmentos se soltam ali para dentro. Essa hérnia é sequestrada quando não há continuidade do material 
herniado e o disco. Então o disco aqui você vê que tem a hérnia extrusa que até soltou o material que pode 
descer ou pode as vezes subir pelo ligamento longitudinal posterior. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO TOPOGRAFICA 
Quanto a classificação topográfica, (imagem das classificações topográficas) nessa primeira figura a 
gente observa, a medula espinhal tem L1 e L2, depois que a medula termina vão ficar só as raízes chamadas 
raízes da calda equina. Então por exemplo se o paciente tem uma hérnia acima de L1, acima dessa região 
essa hérnia pode comprimir a medula, mas se a tua hérnia é abaixo de L1 ela só vai comprimir as raízes 
nervosas porque você já tem agora o saco dural contendo só as raízes nervosas, dentro do saco dural não 
se encontra mais a medula somente as raízes (abaixo de L1/L2). E aqui na primeira imagem, ela está 
mostrando vertebra L4, o forame da vértebra L4 (olhinho da coruja na radiografia) , o disco L4, L5 e aqui 
esse disco encostando na raiz de L5 que a raiz de L4 já saiu um pouquinho acima, se ele está encosta na 
raiz de L5, uma hérnia entre L4 e L5 normalmente vai comprimir a raiz de L5. Mesma coisa acontece na 
vértebra de baixo, vertebra L5 e a hérnia é em L5-S1, como L5 já saiu um pouquinho acima ela normalmente 
vai comprimir a raiz de S1 que é a que está passando, isso se a minha hérnia for paramediana, então 
normalmente quando a hérnia é mediana e ela está bem no centro do canal ela só comprime, só empurra 
o saco dural para trás e na paramediana ela vai comprimir a raiz que está passando, a raiz transeunte. 
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Mas as hérnias também podem, quanto a classificação topográfica se localizar dentro do forame, que 
é o local de onde sai a raiz nervosa, então observem a terceira figura que é uma hérnia de disco foraminal, 
então nesse caso ela vai estar comprimindo a raiz que está saindo por aquele forame, então se ela 
tiver...50:30-32 áudio fica ruim... em L4-L5, vai comprimir a raiz de L4 porque ela vai estar ocupando espaço 
dentro do forame e vai invés dela estar comprimindo a raiz que está passando ela vai comprimir a raiz que 
está saindo pelo forame que é a raiz de L4. 
Aqui vocês podem observar a rachadura no anel fibroso (na terceira imagem) e a extrusão do núcleo 
pulposo comprimindo a raiz nervosa, com certeza ele vai estar causando uma radiculopatia, uma dor nessa 
raiz nervosa, mas apenas daquele lado, aqui na terceira imagem ele está no lado esquerdo, do lado direito 
ela está saindo bem livre, então não tem porque o paciente ter dor do lado direito aqui no caso. (acho que 
ela trocou os lados). 
Temos também a extraforaminal que vai pegar a raiz de nível superior, porque ela vai estar aqui fora 
do forame e pode estar comprimindo a raiz que já saiu, que está passando então é a raiz de nível superior. 
vocês não precisam saber de detalhes de cada raiz, mas vocês precisam saber que se a hérnia é mediana 
ela só vai comprimir o que está no meio, se a hérnia já está para o lado que é no forame e no extraforaminal 
ela vai estar comprimindo quem está saindo ali, então ela só vai comprimir aquele lado. Isso é muito 
importante por exemplo, o paciente está simulando lá na perícia do INSS, ele chega dizendo que está com 
dor irradiando, não fala como que é a característica da dor, não dá as características de dor neuropática 
como formigamento, não fala o trajeto da raiz, fala que é dos dois lados quando você está vendo na imagem 
que só está sendo comprimido um lado, então você já sabe que alguma coisa ali está sendo simulada. 
10) TRATAMENTO CONSERVADOR 
O tratamento das hérnias de disco ou das dores discogênicas, então aqui eu vou falar de dor discogênica 
de uma maneira geral, lembra que a dor discogênica vai desde o paciente que tem desidratação no disco 
até o paciente que tem o abaulamento do disco até o paciente que tem uma hérnia de disco e nem toda 
hérnia vai comprimir a raiz nervosa, só as hérnias maiores ou as hérnias extrusas que vão comprimir. 
O tratamento 95% das vezes é conservador, então apenas 5% dessas doenças discais é que vão ser 
cirúrgicos. E esse tratamento conservador que constitui 95% dos tratamentos, são feitos com AINH, 
analgésicos opioides (o mais usado é o tramal, codeína), os relaxantes musculares, medicamentos ara dor 
neuropática se o paciente está queixando de formigamento, de parestesia que é aquela sensação de 
dormência que o paciente diz que não sente membro ou está com o tato diferente, pontada e choque ou 
ainda a dor neuropática pode ser tipo...54:32-36 áudio travou... o estímulo nervoso que não causava dor 
passa a causar dor, então por exemplo o tecido da roupa, o tecido do lenços a agua quando ele vai tomar 
banho, a agua caindo na pele já causa um estímulo doloroso, então isso são tipos de dores neuropáticas. 
Nesses casos eu vou ter que associar não somente os analgésicos opioides como medicamentos para 
dores neuropáticas, e aí eu tenho a amitriptilina, nortiptilina, gabapentina, então são vários tipos de classes 
de medicamentos que são recursos e que trazem grande alívio para essa dor do paciente. Ai vocês me 
perguntam, "esse paciente vai ficar o resto da vida tomando medicamentos? O tratamento conservador 
com medicamentos é feito por 3 meses, esse período em que normalmente a maior parte das hérnias são 
reabsorvidas, então lembram quea extrusão do núcleo pulposo. Então aquele núcleo pulposo com o 
próprio batimento do líquor começa a se dissipar e ele é reabsorvido, então se o paciente teve a sorte de 
não haver nenhum sequestro de material mais rígido como fragmentos do anel fibroso, muitas vezes aquela 
hérnia vai reabsorver. Eu tenho muitos pacientes que tiveram uma hérnia extrusa e que fazem uma RM 8 -
10 meses depois e aquela hérnia murcha, então na hora que ela estoura ela começa a murchar. Então os 
medicamentos são usados durante 3 meses, se em 3 meses eu não tive alívio aí eu já tenho que mudar o 
tratamento. 
13 
 
O tratamento conservador também é a base de fisioterapia, acupuntura também pode ajudar no alívio 
da dor, as vezes quando o paciente está em crise você pode prescrever uma cinta par a aliviar mais a dor, 
porém essa cinta tem que ser temporária, o paciente não pode acostumar a usar a cinta porque senão ele 
vai atrofiar ainda mais a musculatura. Os 5% de tratamento cirúrgico ficam restritos para aqueles pacientes 
que não tiveram alívio dos sintomas em até 3 meses ou que mesmo durante esse período de tratamento 
de 3 meses houve piora neurológia ou piora da dor e como é essa piora neurológica, ele começa a ter um 
déficit neurológico cada vez maior ou então ele faz o que a gente chama de síndrome da cauda equina. 
 lembram que eu falei que em L1/L2 termina a medula, em L2 já vamos ter o cone medular e abaixo 
disso são as raizes da cauda equina, então quando eu tenho uma compressão muito grande, uma hérnia 
que estourou violentamente e fez uma compressão muito grande isso representa até uma urgência. E 
como eu vou saber? eu vou ter paresia que é a diminuição da força ou até a paralisia dos MMII, anestesia 
em cela que acontece tanto em homem quanto em mulher que vão relatar total dormência na ár ea da 
vagina, anuns, pênis, bolsa escrotal e o paciente vai perder o controle esfincteriano vesical e anal. Então o 
paciente chega no PS com uma dor muito forte queixando essa anestesia em cela e ai a gente tem que 
perguntar como é que está o controle da urina e das fezes, se ele não tiver conseguindo ter controle 
esfincteriano fecha o diagnóstico de síndrome da cauda equina e que felizmente é bem rara, mas quando 
acontece representa uma urgência no tratamento cirúrgico. 
Aqui temos alguns casos de síndrome de cauda equina, na primeira figura eu tenho uma fratura 
patológica, lembram da aula de fraturas que falamos de fratura patologica que seria por um tumor, por 
uma infecção e ela também pode acontecer na coluna e aqui a gente vê que tem fragmento do corpo 
vertebral ali dentro do canal comprimindo o saco dural. O paciente era do sexo masculino, 55 anos, uma 
lombalgia de início a 3 meses e a uma semana ele evolui com déficit neurológico e perda esfincteriana, 
então essa perda esfincteriana é fundamental para a gente fechar o diagnóstico de cauda equina e o 
tratamento tem que ser cirúrgico. 
Aqui na segunda imagem tanto em perfil quanto axial de uma RM, na (figura A) em perfil mostra uma 
hérnia discal bem saliente em L5-S1, paciente masculino, 37 anos, internado com síndrome da cauda 
equina e se vocês observarem essa hérnia está ocupando quase todo o canal medular. No corte axial (figura 
B), a gente vê que está comprimindo bem mais do lado esquerdo do que o lado direito. 
 
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11) TRATAMENTO CIRURGICO 
O tratamento cirúrgico das hérnias podem ser minimamente invasivo que podem ser através de mini -
incisões (mini-open) e pode ser apenas uma infiltração no local da raiz nervosa que é essa setinha que 
está infiltrando o forame, essa infiltração é feita com anestésico e corticoide, esse tratamento 
minimamente invasivo que eu havia falado por mini-incisões e também existe o tratamento endoscópico 
que fica restrito somente para as hérnias contidas, ele não pode ser indicado para hérnia extrusa porque 
na hérnia extrusa você vai ter fragmentos dentro do canal que o médico pode não conseguir ver com o 
endoscópio nessa região. 
 
 
Disectomia por vídeo, então hoje nós temos inúmeras técnicas que tem vantagem de serem menos 
agressivas, de usarem incisões bem menores que por isso o paciente tem uma menor chance de 
desenvolver dores no pós operatório, dores essas causadas pela própria incisão, afastamento da 
musculatura e também toda vez que eu mexo dentro do canal o paciente pode desenvolver fibrose. Para 
vocês terem uma ideia, grande parte dos pacientes que eram operados antigamente pelas técnicas mais 
convencionais que faziam grandes incisões a maioria desses pacientes evoluíam com fibrose e essas 
fibroses 5 anos depois o paciente passa a ter radiculopatia não mais por hér nia, mas sim por fibrose 
envolta da raiz nervosa. Então esses tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos minimizam essa 
complicação. 
15 
 
 
Nem sempre você consegue fazer as mini-incisões, devido as hérnias serem muito grandes, mas hoje 
já se sabe que não deve fazer... 1:04 38-1:04:42 áudio trava... e o que é essa hemilaminectomia? Nessa 
primeira figura vocês vão observar que o lado direito aqui eu estou vendo o ligamento amarelo e a lâmina 
da vértebra de cima e da vértebra de baixo, na imagem do lado esquerdo ele já tirou essa lâmina, então 
essa hemilaminectomia que não tira a lâmina toda, eu não faço uma laminectomia total porque a 
laminectomia além de provocar a fibrose, ela ainda provocava muita instabilidade, imaginem você retirar 
muito dessa parte óssea e depois a vértebra ficava instável. Então hoje em dia, mesmo quando você faz a 
incisão convencional que não é a mini-incisão a gente sabe que tem que fazer a hemilaminectomia. 
 
É importante que saibamos que 95% podem melhorar sem intervenção cirúrgica, somente com o 
tratamento conservador, o grande problema que eu vejo na prática é que o paciente melhora, mas ele 
volta aos velhos hábitos, o sedentarismos e ai ele fica sempre tendo dor lombar que agora passa a ser 
uma dor mecânica e não mais devido ao disco em si, então ele melhorando ele tem que entrar em um 
programa de reabilitação e manter a musculatura da coluna bem alongada, bem fortalecida para evitar 
que esse paciente tenha recidiva para dor. Mesmo assim, uma vez que esse disco já desidratou pelo 
menos uma vez por ano esse paciente volta a ter dor discogênica. 
 
 
 
 
 
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12) LOMBALGIAS TRAUMÁTICAS 
 
 
As lombalgias traumáticas podem ser ocasionadas pelas fraturas por traumas, fraturas patológicas 
como é o caso dessas fraturas que estão nos círculos, que mostram uma tomografia que o paciente tem 
fraturas patológicas em L4 e L1. 
Fraturas patológicas podem ser causada por osteoporose, não é qualquer osteoporose, é uma 
osteoporose com perda de mais de 50% de massa óssea, pode ser provocada por tumor, infecções. 
E aqui eu estou apresentando para vocês uma imagem com bastante detalhes e aqui como eu vou 
avaliar essa radiografia em perfil? Então a radiografia em perfil, assim como a tomografia em perfil eu 
tenho que observar a altura do corpo vertebral, então o paciente vai chegar lá no PS que sofreu um 
acidente de transito, uma queda de altura ou mesmo quando for idoso que diz que quando foi espirrar e 
começou uma dor importante na coluna e ai você pede a imagem e tem que observar a altura dos corpos 
vertebrais, o alinhamento dessa linha posterior imaginem que cada corpo vertebral fica empilhado em 
cima do outro corpo vertebral e esse alinhamento muitas vezes em uma fratura ele pode ser quebrado, 
como a gente pode estar vendo nessa imagem do meio. 
Na primeira imagem o que eu observo? Eu observo que a um achatamento do corpo vertebral, então 
eu venho olhando as vertebras e de repente eu tenho um corpo vertebral que está bem mais achatado 
do que as vertebras vizinhas. Na segunda imagem eu vou olhar, você vai ver até que o corpo vertebral 
não está tão achatado, mas há uma invasão do canal vertebral por fragmentos ósseos, então vai haver 
um desalinhamento dessa linhaposterior dos corpos vertebrais, e também anterior se você observar 
anteriormente também vão estar desalinhados. Então isso aí é mais importante para eu ver, 
principalmente nas radiografias em perfil. 
 
 
 
 
 
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13) TRATAMENTO DAS FRATURAS 
O tratamento pode ser conservador se eu tenho uma fratura estável ou tratamento cirúrgico se a 
minha fratura é instável. Voltando para a imagem anterior (imagem das radiografias em perfil) quando é 
que posso dizer por exemplo que uma fratura é estável? A fratura é estável se eu tenho menos de 50% 
de comprometimento do corpo vertebral, então se o corpo vertebral achatou mais do que 50 % da atura 
dele eu já sei então que essa fratura é instável e eu vou ter que operar porque senão o paciente vai ficar 
com instabilidade, essas lesões podem até ser progressivas, imaginem uma coluna meia solta ele vai 
continuar "cutucando" as estruturas nervosas que estão ali passando. 
 Outro fator indicativo de instabilidade é essa invasão do canal vertebral que a gente vê na segunda 
figura, então se eu estou invadindo o canal vertebral, provocando desalinhamento e essa invasão está 
provocando compressão do saco dural, não é qualquer invasão as vezes é um pedacinho só de osso e ai 
ele pode reabsorver com o tempo, mas como esse caso aqui que eu tenho uma invasão que está 
diminuindo espaço, está comprimindo as estruturas nervosas eu preciso descomprimir o canal . 
 
 
 
 
 
 
 
Nessa figura eu poderia até tratar conservadoramente a fratura de L1, mas a fratura de L4 está 
comprometendo mais de 50% da altura e pelo fato de serem fraturas vizinhas também é indicativo de 
cirurgia. 
Para o tratamento conservador existem 3 tipos de coletes, o primeiro é o colete gessado que eu vou 
fazer essa mesma estrutura que vocês estão vendo aqui, uma órtese de plástico, essa esturra eu vou fazer, 
porém em gesso. O gesso tem a desvantagem, imaginem mantar o paciente no gesso por três meses, o 
calor que é, e também vai ter a desvantagem de dificultar a higiene do paciente, o paciente pode ganhar 
peso nesses 3 meses e o gesso começar a comprimir, então o gesso só é usado naqueles casos em que o 
paciente não tem condições do paciente comprar uma órtese, comprar o colete, então ainda é usado, 
porém com menor frequência. 
 
Achatamento superior a 50% da altura do corpo 
vertebral. 
L4 
L1 
PUTTI 
GILT 
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O primeiro aqui é o chamado colete de putti, e esse colete a gente prescreve para as fraturas mais 
estáveis e para os pacientes mais idosos. Já o segundo coleto é chamado de colete de gilt, esse colete de 
gilt é um colete que vai deixar o paciente em uma posição que ele vai fazer uma hiperextensão da coluna 
para permitir a consolidação, durante os 3 meses em que ele será usado, em que a vértebra fique o mais 
alto possível. 
E por último, o tratamento cirúrgico naqueles casos que eu tive um desabamento muito grande do 
corpo vertebral, em que eu tive uma invasão do canal vertebral ou que eu tive várias vertebras quebradas 
ou que eu tenha uma lesão neurológica que está sendo provocada por algum fragmento dentro do canal 
comprimindo-o. 
O tratamento cirúrgico normalmente é feito com esses parafusos que vão entrar naquela região 
chamada de pedículo (olhinhos de coruja no Rx), então é justamente ali no pedículo que o parafuso vai 
entrar e é por isso que é chamado de parafusopedicular e esses parafusos normalmente são feitos de 
titânio que é uma liga que permite que o paciente possa fazer até uma ressonância magnética e os 
parafusos vão ser conectados longitudinalmente que vai conectar então essa fixação e vai tornar aquela 
vertebra mais estável e vai permitir que haja uma consolidação do osso sem agressão as estruturas 
neurológicas. 
14) LOMBALGIAS POR ESPONDILOARTROSE E ESTENOSE DE CANAL 
Vamos falar agora de lombalgias causadas por problemas degenerativos, e o que é problema 
degenerativo? Artrose e estenose de canal, então, naqueles pacientes mais idosos ou até por alguma 
patologia pós traumática. Esse paciente pode começar a desenvolver problemas degenerativos, como os 
bicos de papagaio na coluna, os bicos de papagaio são os osteofitos, então há uma hipertrofia, um 
engrossamento do ligamento amarelo que é o ligamento que fica posteriormente protegendo o saco 
dural, e é o ligamento que o anestesista perfura quando quer fazer anestesia tipo raqui, então há o 
desenvolvimento de osteofitos e múltiplas calcificações, quando todas essas alterações começam a 
comprimir estruturas nervosas elas vão causar dentro do canal vertebral o quadro que a gente chama de 
claudicação neurogênica, que é uma dor lombar que vai ter irradiação para MMII daquela parte da raiz 
que está comprometida e que piora na posição de extensão, porque quando você está em extensão, 
quando está ereto, você diminui a diâmetro do canal vertebral e ele melhora quando o paciente flete a 
coluna porque aumenta o diâmetro do canal lombar, e aumentando o diâmetro a um maior espaço para 
as raízes da cauda equina circularem e ai há uma diminuição da dor. Então é geralmente aquele paciente 
que diz que tem dor lombar e a dor começa a irradiar para o membro e ele precisa sentar e inclinar a 
coluna para frente para poder melhorar. 
 
19 
 
Fora o quadro clínico de claudicação neurogênica, existem as lombalgias por artrose, e como é essa 
lombalgia? O paciente diz que se ele fica um tempo deitado na cama ele tem que ficar virando de posição, 
se ele fica um tempo sentado ele tem que ficar mudando de posição, então ele fica uma hora naquela 
posição e já começa a incomodar. A dor de artrose é aquela dor que o paciente passa muito tempo em 
uma mesma posição e ai ele tem que ficar mudando de posição para poder aguentar, e é muito comum 
os idosos se queixarem de não conseguirem dormir à noite toda, e que precisar estar se virando a noite 
toda para poder aguentar a dor. 
A claudicação neurogênica é a dor lombar só que acompanhada de compressão das estruturas 
nervosas porque aquelas osteofitos, aquela hipertrofia do ligamento começa a adentrar canal e comprimir 
essas estruturas. 
 
 
 
 
 
 
Aqui eu tenho uma RM em perfil e entre L3 e L4 eu tenho um abaulamento discal e se vocês 
observarem lá atrás no processo espinhoso eu tenho também uma hipertrofia do ligamento amarelo e os 
dois estão provocando uma estenose do canal em L3 e L4, se vocês observarem, o canal vem todo 
branquinho, chega a nível de L3-L4 você percebe que tem uma interrupção, isso forma até o que 
chamamos de figura em ampulheta, se vocês observarem com cuidado vocês conseguem ver a ampulheta. 
No corte axial, que é o "fatiamento" na RM, você vai ver aqui na frente, eu tenho o corpo vertebral e atrás 
que eu deveria ter o canal vertebral redondinho, olhem como o canal está totalmente fechado ai, então 
isso é uma estenose de canal. 
 
 
 
 
 
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15) TIPOS DE CANAL 
 
Temos essa primeira figura que representa um canal ovoide em que eu observo que há espaço 
suficiente para o meu saco dural, o segundo está em forma de trevo como se fosse um T e é o pior de 
todos, o terceiro eu tenho um formato triangular, se vocês observarem aqui atrás tem uma hipertrofia 
grande no ligamento amarelo e por último eu tenho uma figura em perfil onde os discos distais difusos 
no paciente já é rigoroso, e olha o ligamento amarelo já bem hipertrofiado em L4 -L5 e já começando o 
processo de hipertrofia em L3-L4 e em L5-S1, em L4-L5 eu tenho o estreitamento do canal que é uma 
estenose, então esse paciente normalmente tem o quadro de claudicação neurogênica que é a dor lombar 
com irradiação para MMII quando ele anda ou quando ele fica em pé, e ele sentar com a coluna para 
frente ele melhora. 
16) TRATAMENTO 
 
A gente até pode tentar o tratamento conservador por um tempos, mas normalmente o tratamento 
é cirúrgico porque é uma compressão mecânica, então devo fazer uma laminectomia ampla com exérese 
dos osteófitos,os ligamentos espessados da área estenótica do canal, eu tenho que ampliar o forame 
vertebral, preciso fazer uma limpeza desse canal e depois fixo com aqueles parafusos pediculares. 
Outro fato interessante, fora os idosos que podem ter a claudicação neurogênica, te o paciente que 
tem nanismo acondroplásico ele tem tendência a apresentar esse canal em trevo que é esse pior, então 
o paciente que tem nanismo pode apresentar claudicação neurogênica ainda jovem, porque mesmo 
jovem ele já tem compressão do canal, e isso aqui pode afetar toda a coluna, estamos discutindo sobre 
lombalgias, porém pode afetar desde a cervical, mas acomete com maior frequência no nível lombar. 
 
21 
 
17) ESPONDILOLISTESES 
 
Espondilolisteses vem do grego listese que quer dizer escorregamento e espôndilo significa vértebra, 
então a palavra já está dizendo que se trata do escorregamento da vertebra. Nessa primeira figura, vocês 
podem ver, olhem o desalinhamento, lembrem que os corpos vertebrais ficam empilhados umas às outras 
e que possuem alinhamento anterior e posterior, já nessa primeira imagem existe a falta desse 
alinhamento, temos então o L3-L4 bem certinho e quando chega entre L4-L5 ocorre esse escorregamento 
e ai o L5 já está alinha do S1. 
Então esse escorregamento da coluna pode ser provocado por várias causas e a mais comum é a 
ístmica que é uma fraqueza na região chamada pars interarticular, se vocês observarem na figura, atrás 
do pedículo tem uma área quebrada meio vermelha, essa região é chamada de pars interarticular, e o que 
é essa pars? nada mais é que aquela região posterior do arco vertebral que você vai ter uma área mais 
frágil, e essa área mais frágil faz com que haja uma fratura e essa fratura não é traumática, e essa fratura 
vai consolidando cada vez mais alongada e vai deixando instável e o paciente vai tendo o escorregamento. 
Nesse caso ístimo, normalmente esse escorregamento começa na adolescência, mas pode até 
começar antes se o jovem pratica muito esporte de contato então vai sofrendo mais impacto nessa região 
e ela vai quebrar mais cedo, mas normalmente quebra na adolescência e é assintomático, o paciente 
continua a vida normalmente na maioria das vezes e até que ele vai cada vez consolidando até o momento 
que ele não consolida mais e fica essa região de quebra na base articular e isso vai provocando um 
escorregamento cada vez maior e existe até uma classificação que eu não vou cobrar de você s, que vai do 
grau 1-4, nessa imagem estaria do grau 3 para o grau 4 que é dependendo da quantidade do corpo que 
está deslizado, então até 25% do corpo vertebral deslizado é grau1, 50% grau 2, 75% grau 3 e 100% grau 
4. 
Quem são essas pessoas que tem esse defeito genético que provoca a espondilolisteses? existem 
populações com baixa variabilidade genética como os esquimós e existe uma alta incidência de 
espondilolisteses nos esquimós devido à baixa diversidade genética. 
A espondilolisteses pode ser traumática, então pode haver um deslizamento provocado por um 
trauma, pode também ser degenerativo, lembrem que eu falei que com o processo de discopatia 
degenerativa o disco começa a perder altura? Então a vezes ao longo dos anos o disco vai ficar totalmente 
achatado e isso vai provocar um afrouxamento dessa região posterior que é onde uma vertebra se articula 
com a outra, então esse afrouxamento vai provocar a facilidade de um escorregamento da vértebra. E 
também pode ser por defeitos congênitos, por exempli paciente que nascem com o sacro que ao invés 
deles terem esse platô que vai dar a sustentação a vertebra L5, o sacro nasce com formato arredondado 
22 
 
no seu platô, e ai com o tempo ele começa a escorregar, mas por um defeito genético, uma malformação 
congênita do sacro. 
Então como eu falei, no início da espondilolistese muitos pacientes são assintomáticos, eles vão 
descobrir em uma fase mais aguda em que eles começam a sentir dor, nós pedimos uma radiografia e lá 
vem o escorregamento, então normalmente nos adolescentes não há muita queixa de dor e não é porque 
está escorregada que já tem que ir fazer cirurgia, se for um grau de até 50% (grau 2), nós vamos fazer um 
tratamento com bastante alongamento e reforço dessa musculatura, se essa musculatura está bem forte 
e trabalhada, normalmente o paciente não fica tendo dor, pois a própria musculatura bem desenvolvida 
dará mais estabilidade para essa região e eu oriento muito para os pacientes terem cuidado com 
inclinações bruscas, esforço físico bruscamente pois tudo isso pode provocar dor. 
o que acontece, normalmente com o tempo a própria natureza vai criando mecanismos que vão tornar 
essa vertebra mais estável criando uma calcificação na parte anterior do corpo vertebral, criam os 
osteofitos, criam várias calcificações que estabilizam e esse escorregamento para com o passar do tempo. 
Então se há uma melhora dos sintomas a gente não precisa operar. O paciente que vai ter que ser 
submetido a fixação com aqueles parafusos pediculares e o paciente que constantemente tem dor, que 
está causando compressão neurológica. 
18) TUMORES 
 
E por último vamos falar dos tumores, os tumores podem ser primários, mas a maioria são 
secundários, são metastáticos, principalmente tumores de próstata, tumore s de mama, então são 
tumores vizinhos que acabam acometendo a coluna. Grande parte dos tumores ósseos em geral causa 
dor noturna e isso chama atenção, então se chega o paciente que fala, "doutora, sempre tive uma coluna 
normal e agora eu acordo no meio da noite com muita dor", esse é um sinal de alerta, eu já sei que com 
esse paciente eu não vou ficar tentando um tratamento conservador, porque não é uma característica de 
uma dor mecânica como falamos no início, o paciente estava em repouso, é um paciente geralmente 
jovem, adulto ou criança e se ele vem acordando no meio da noite com dor, ele estava em repouso e 
evoluiu com dor, isso já é uma coisa que me chama atenção. Então eu já vou pedir exames, e eu posso 
ver imagens líticas ou imagens blásticas dependendo do tipo de tumor. A imagem blástica é essa que fica 
mais branquinho e imagem lítica fica como na figura A, o corpo vertebral mais acometido é o que tem 
tanto imagem lítica quanto imagem blástica. 
O tratamento vai variar de acordo com cada tipo de tumor, normalmente o paciente vai passar por 
quimioterapia para tentar reduzir ao máximo o tamanho do tumor, mas a gente sempre faz cirurgia antes 
de radioterapia, pois a radioterapia cria uma fibrose muito grande que vai dificultar a cirurgia, então a 
radioterapia fica reservado normalmente para depois que você fez a exérese do tumor e a estabilização 
óssea. Aqui na imagem C mostra uma estabilização do corpo vertebral com um cilindro e uma placa 
anterior, normalmente são gaiolinhas de titânio e você enche de e nxerto de osso e você substitui o corpo 
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vertebral por essa gaiola que vai incorporar um osso sadio e o difícil da coluna é que não podemos retirar 
uma área com margem de segurança muito grande.