ESPONDILITE ANQUILOSANTE

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Aula digitada por AMANDA VARZI 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
 
A Espondilite Anquilosante 
(EA) e a Artrite Psoriásica 
estão dentro de uma mesma 
gaveta na reumatologia, que é 
a gaveta das espondiloartrites. 
Antigamente eram chamadas 
de artrite soronegativas, pq o 
fator reumatoide vinha 
negativo, mas hoje são vistas 
como outras entidades que 
são as espondiloartrites. Esse 
grupo das espondiloartrites é 
caracterizado por pacientes 
que tenham artrite de 
esqueleto axial (coluna, 
sacroilíacas), artrite periférica 
(que é o principal da 
Psoriásica), Dactilite (dedo em 
salsicha), entesite (inflamação 
das enteses, que são as 
inserções de musculo, do 
tendão no osso), além de 
manifestações extra 
musculoesqueléticas, que ai teremos a uveíte, doenças inflamatórias intestinais ( Cronh/ Retocolite 
ulcerativa) e Artrite reativa que se apresenta depois de alguma infecção em outro sítio, como diarreia ou 
infecção urinária. 
Então a Espondilite Anquilosante é um protótipo, mas todas essas aqui fazem parte das 
ESPONDILOARTRITES. 
 
Existe vários fatores que a pessoa pode vim a desenvolver a Espondilite Anquilosante, como a genética, 
trauma, tabagismo, infecção prévia viral. 
O processo inflamatório é diferente da Artrite Reumatoide, aqui na EAnquilosante tem formação de osso 
novo, pois aqui a doença começa na entese, enquanto na AReumatóide começa na membrana sinovial. 
Por isso, apesar de ambas terem artrites terão apresentações clinicas e radiológicas bem diferentes. 
A EAnquilosante tem uma preferência por sítios fibrocartilaginosos ricos em colágeno tipo II. E tem uma 
inflamação subcondral nas articulações sacroilíacas e articulações periféricas. 
O que a caracteriza é a Anquilose da sacroilíacas e a formação de Sindesmófitos. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
 A EAnquilosante diferente da AReumatóide é mais comum em homem, são 2 a 3 homens para cada 
mulher. Pico de 20 a 30 anos, então são pacientes jovens, e principalmente brancos. Tem uma 
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correlação muito importante com o 
Fator HLA-B27, então é o fator mais 
importante para a gente é a presença 
desse fator. 
Em gêmeos monozigóticos se 1 gêmeo 
tem o outro tem 63 % de chance de 
desenvolver a doença. Se for 
heterozigoto a chance vai para 12 %. 
Isso é importante para a gente ver, que 
apesar de ter genética envolvida não é 
unicamente um gene que predispõe a 
doença mais poli genes. Pois se fosse 
apenas um gene em gêmeos 
monozigóticos ambos sempre teriam. 
Em parentes de 2° e 3° grau vemos que 
a chance é bem menor. 
QUADRO CLÍNICO: 
Aqui o principal será um quadro axial, então a Espondiloartropatia Axial, que é a: 
SACROILIITE+ ESPONDILITE/ESPONDILODISCITE, que além de ter inflamação da vertebra tem 
inflamação do disco intervertebral. 
O quadro clínico o principal é a dor lombar inflamatória, mas o paciente pode ter uma dor inflamatória 
cervical e torácica. Por ser uma dor inflamatória é pior quando o paciente está parado, e quando ele 
começa a se mover a dor melhora, geralmente uma dor inflamatória tem uma rigidez maior que 1 hora. 
As sacroiliites se manifestam como uma dor profunda e alternante nas nádegas, geralmente começa 
intermitente e depois passa a se tornar continua. A Espondiloartropatia axial tem uma boa resposta ao 
uso de AINES, até 48 horas usando AINES o paciente melhora muito da dor, então é algo que dá uma 
pista para nós. 
As artrites periféricas: Que será parecida com a 
Psoriásica, que a mais comum é ser Oligo articular 
assimétrica principalmente em membro inferior, 
tornozelo, joelho. A entesite, principalmente em 
fáscia plantar e tendão calcâneo. E manifestações 
sistêmicas, a uveíte é a mais comum, até 40 % dos 
pacientes tem essa manifestação, que é a Uveíte 
Anterior, que é unilateral, que muda de um lado 
para o outro. 
Esses pacientes podem ter distúrbios de condução 
cardíaca, insuficiência aórtica, nefropatia, eles 
podem ter fibrose pulmonar principalmente em 
ápice de pulmão, principalmente por causa de 
restrição torácica. Essas manifestações são coisas 
associadas, não são elas que definem diagnóstico. 
Então no quadro clinico, teremos, dor inflamatória 
em toda extensão de coluna lombar, e 
principalmente artrite periférica (joelho, tornozelo), 
não impede que tenha no ombro, cotovelo, punho, 
mas o mais comum é de membro inferior. Além 
disso, temos a Dactilite, entesite, uveíte, no caso do 
olho vermelho encaminhamos para o oftalmo pois 
é impossível nós fazermos esse diagnostico 
diferencial dos olhos. Nessa figura das enteses, 
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temos muito mais que essas que estão marcadas, mas essas são as principais nos pacientes com 
EArtrites, são essas que nos geralmente palpamos durante a consulta para ver se o pct sente dor, todas 
são palpadas bilateralmente. 
DIAGNÓSTICO: 
Clínica + Exame Físico 
Existe esses Critérios de 
Classificação para lhe guiar, nesse 
critério necessita de um clinico e um 
inflamatório, como está na imagem. 
• Limitação da expansibilidade 
torácica: É feito pedindo o paciente 
para fazer a inspiração máxima dele, 
ele puxa o ar e segura, nós então 
iremos medir com a fita métrica na 
altura do quarto espaço intercostal e 
depois ele faz a expiração, solta todo 
o ar e nos medimos de novo. A 
diferença da medida da inspiração 
para expiração tem que dar mais ou 
menos 2 e meio. 
• Limitação da coluna lombar 
frontal: Feito pelo Shober. 
• Limitação Sagital: Feito 
lateralizando a coluna, tem que ser 
maior que 10 a diferença. 
 
 
Critério de Dor lombar inflamatória: (Importante ter pelo menos 4 de 5 desses) 
✓ Idade menor que 40 anos. 
✓ Início Insidioso (começa aos poucos e vai progredindo) 
✓ Melhora com exercícios 
✓ Sem melhora com repouso 
✓ Dor á noite (com melhora ao se levantar) 
 
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Mobilidade lombar sagital: 
Coloca o paciente apoiado na 
parede, calcanhar e dorso, não 
pode flexionar para frente. Aí 
mediremos a distância do 3° 
dedo do pact até o chão, e ai 
pediremos para ele lateralizar a 
coluna, medimos essa distancia 
novamente, fazemos uma media 
das duas lateralizações, lado 
direito e lado esquerdo, e o total 
tem que variar mais que 10 
centímetros. 
(Não precisa decorar os valores, 
é apenas para saber como a 
gente faz). 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS: 
Critério III: Já tem alteração do 
espaço articular, e o 4 já é a 
anquilose. 
 
 
 
 
 
 
A: É um grau zero, nem 
entra na classificação pq 
é uma sacroilíaca normal. 
Visto que é possível nós 
percorremos o caminho 
da sacroilíacas todo 
bonitinho (dá pra ver 
tudo), no lado direito. No 
lado esquerdo já da uma 
duvida se é o critério I. (A 
dica que ela dá e colocar 
uma ponta de caneta na 
sacrilíaca e vê se dá para 
fazer o caminho). 
B: Já é possível ver que 
tem esclerose, está mais branquinho no sacro, e perde-se esse caminho, já tem um borramento, nesse 
caso já entraria como radiologia positiva. 
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C: Nessa daqui não dá nem para ver quando começa a sacroilíacas, está muito reduzido o espaço, é 
possível ver erosão, esclerose. 
D: Nem vê mais espaço, a sacro ilíaca anquilosou (fundiu uma com a outra). 
 
 LIMITAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE 1984: O paciente já tinha que ter um dano que desse para 
observar no critério radiográfico, já tinha de ter dano articular, e isso atrasa o diagnóstico, 
atrasava o tratamento. As vezes o paciente não tinha dano estrutural, apenas inflamação, mas 
no raio-x não consegue ver (atualmente temos exames que é possível), sendo assim atrasava o 
diagnóstico do paciente. Então em 2009 foi proposto novos critérios diagnósticos, os CRITÉRIOS 
CLASSIFICATÓRIOS DO ASAS. 
 Esse critério de 
2009 é para Espondiloartite 
Axial, então pega tanto a 
espondilite quanto a 
Psoriásica e a reativa. Mas o 
importante aqui é que opact 
não necessariamente tem 
dano estrutural. (A diferença 
é que basicamente a mesma 
clínica, só que aqui nos da 
margem para usarmos a 
ressonância). 
A espondilite anquilosante já 
dá a entender que o pact já 
tem dano articular, então ele 
terá diminuição de espaço 
sacroilíaca ou anquilose. 
Quando eu chamo de 
Espondiloartite Axial eu falo 
que ele tem uma dor 
inflamatória, seja em coluna, 
seja em sacroilíaca. Ele tem 
uma ressonância que pode 
mostrar inflamação (edema ósseo), só que ele ainda não tem dano, não tem erosão. Então se eu tratar 
ele pode diminuir essa inflamação e pode nunca a vim ter dano. 
Inflamação e edema ósseo ainda não é dano, não evoluiu ainda com sequela, tem como a gente reverter. 
 (ELA LEU ESSA IMAGEM TODA DA ASAS, É IMPORTANTE SABER). 
 
Então DIAGNÓSTICO, além do básico que iremos pedir: 
Laboratório: 
✓ Hemograma 
✓ Bioquímica (potássio, função renal) 
✓ Transaminase 
✓ PCR 
✓ VHS 
✓ HLA-B27 
 
 
Imagem: 
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✓ Radiografia: 1° exame, coluna toda, (cervical, torácica e lombo sacra), fazemos na incidência 
FERGUSON (Tem uma inclinação diferente que possibilita avaliar a sacroilíaca de uma melhor 
maneira). 
✓ Ressonância: Depende muito da queixa do paciente, é mais restrito ao local de sintomas. 
Nessa imagem da RADIOGRAFIA é possível 
ver os sindesmófitos, que são a calcificação 
do ligamento longitudinal, as vezes pode ter 
calcificação do anel fibroso do disco 
também. Além dos sindesmofitos é possível 
ver a vertebra mais branquinha (tá apontado 
com um triangulo na imagem), isso é o sinal 
de esclerose, é o sinal de ANGULOS 
BRILHANTES, que é o sinal de ROMANOS, 
quando vê isso é sinal de edema ósseo. 
Quando os sindesmofitos calcificam toda a 
coluna o paciente começa a se mexer em 
bloco. Quando tem essa calcificação da 
coluna toda nós chamamos de coluna em 
bambu. 
 
 
 
TOMOGRAFIA: Não é muito comum da 
gente fazer, mas é possível ver redução de 
espaço, na tomografia é bem mais fácil de 
ver do que no Raio-X. E é possível ver a 
esclerose subcondral que é o branquinho, 
isso é possível ver no RAIO-X também. 
Geralmente o lado do ilíaco é acometido 
primeiro que do sacro, isso ocorre pq a 
cartilagem do ilíaco é mais fina que a do 
sacro. 
 
 
 
 
RESSONANCIA: O edema na 
ressonância fica branquinho. 
Em T1 o edema ósseo fica 
escuro. 
 
 
 
 
 
 
MEDIDORES DA DOENÇA: 
 
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BASDAI: 
✓ Varia de 0 a 10. 
✓ Quanto o paciente tem 4 ou mais 
pontos, falamos que ele está em 
atividade da doença. 
✓ E para falarmos que ele melhorou, 
ele tem que cair 50 % do valor inicial, ou 
2 pontos absolutos. 
Ele é simples, pois iremos fazer 6 
perguntinhas, das quais iremos fazer 
uma media aritmética. A 5 e a 6 iremos 
somar as duas e dividir por 2. E o resto 
a gente soma tudo e divide por 5. (Não 
precisa decorar as perguntas e nem a 
conta). 
Mas a nível ambulatorial devemos nos 
atentar para a ATIVIDADE DA 
DOENÇA: 
o Queixas axiais e periféricas; 
o Pontos dolorosos; 
o Rigidez e Fadiga; 
o Evolução das limitações diárias; 
o Aumento de provas inflamatórias; 
 
 
Na espondilite perde-se esses 
contornos naturais. O paciente terá 
uma acentuação da cifose torácica e 
perde a lordose lombar, ele irá retificar 
a lordose lombar. 
Esse paciente da foto se ele deita ele 
não consegue encostar a cabeça n 
travesseiro. 
 
 
O PATRICK-FABERE para avaliar a 
sacroilíaca do paciente, para ver se ele 
possui alguma dor. 
Para falarmos que é sacroilíaca o 
paciente terá dor nas costas (lombar ou 
nádega|) na manobra. Se ele tiver dor na 
frente pode ser uma osteoartrite. 
 
 
 
 
 
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Essas são outras manobras de se 
avaliar as sacroilíacas. 
VOLKMANN: Nada mais é do que 
fazer pressão na espinha ilíaca 
supero-anterior do pact para abrir a 
sacroilíaca. 
LEWIN: Colocamos o pact de lado e 
fazemos uma pressão de cima para 
baixo. 
GAENSLEN: Geralmente nós que 
fazemos no pact, colocamos a mão 
nessa posição que o pact está, a 
mão direita no joelho esquerdo e 
vice e versa e abre a sacroilíaca. 
Mas sabendo a Patrick-FABERE já está ótimo. 
Outras medidas que nós fazemos é 
a distância TRAGOS-PAREDE, que 
geralmente é 15 cm, maior do que 
30 é certeza que tem algo errado. 
E a distancia INTERMALEOLAR 
que podemos fazer tanto com o 
pact deitado quando com o pact 
em pé, importante que o pact não 
esteja com a perna flexionada. 
Por volta de 100 cm de uma perna 
a outra, mas varia de acordo com a 
altura da pessoa, existe uma tabela 
para isso. 
 
 
 
 
A amplitude de movimento cervical 
é medida por graus mesmo. 
O pact fica sentado, com as mãos 
sobre os joelhos, colocamos uma 
régua na cabeça dele paralela ao 
nariz, e pede o pact para mexer a 
cabeça para o lado direito e 
esquerdo, assim medimos o quanto 
essa amplitude variou. 
São medidas utilizadas mais para 
acompanhamento do pact, para 
saber se ele está piorando ou se o 
tratamento está tendo efeito. 
 
TRATAMENTO: 
O Tratamento é muito individualizado, analisar as comorbidades previas, que tipo de medicação o pact 
prefere tomar e os objetivos desse tratamento que é: 
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✓ Melhorara da dor, rigidez e fadiga. 
✓ Manter ou melhorar flexibilidade e mobilidade. 
✓ Prevenir dano estrutural e preservar função. 
Tratamento Não Farmacológico: 
✓ Educar o pact sobre a doença dele, é importante o pact entender que é uma doença crônica e 
que ele precisa tratar direitinho, ele precisara fazer acompanhamento pela vida toda, ele precisará 
tomar os remédios. 
✓ Ele necessitará de fisioterapia e realizar exercícios físicos para preservar a amplitude de 
movimentos. 
✓ Mudança de dieta. 
✓ Redução de peso. 
✓ Parar com o tabagismo. 
Tratamento Farmacológico: 
✓ Primeira linha de alinhamento: AINES 
Tem melhora de cerca de 70 – 80 % dos sintomas, geralmente associamos junto um INIBIDOR 
DA BOMBA DE PRONTONS por causa dos eventos gástricos. Não existe nenhuma comprovação 
que um AINE é melhor que o outro. Temos sempre que avaliar as contraindicações: Pact que já 
tem um ulcera gástrica sangrante, alteração hepática, lesão cardiovascular importante. Como é 
geralmente um pact jovem ele não possui muita doença associada, então conseguimos usar os 
AINES. A tendência é usar continuo, mas não existe nenhum estudo que diga se deve ser em uso 
de demanda ou continuo. 
✓ MMCD- SINTÉTICOS (MEDICAMENTOS MODIFICADORES DE CURSO DE DOENÇA): 
Não existe nenhuma comprovação do METOTREXATE. 
SULFASSALAZINA, geralmente é a que é mais escolhida, mas é mais usado mais para a artrite 
periférica, quando o pact tem mais queixa de artrite periférica. 
✓ MMCD- BIOLÓGICOS: 
ANTI-TNF ALFA: Usamos eles que são os mais antigos, tem várias opções deles. 
ANTI IL-17ª: Usado quando o ANTI-TNF ALFA não funciona. 
✓ CORTICÓIDES: 
Não costumamos tratar a Espondilite Anquilosante com o corticoide. Podemos fazer uma 
infiltração intra-articular em determinada articulação, mas não costumamos muito utilizar, pois 
estudos já provaram que utilizar nessas doenças tem mais risco que benefício. 
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Tratamento Cirúrgico: 
✓ ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL: Considerar quando o pact tem uma dor ou incapacidade 
refratária e evidencia radiográfica de dano estrutural. 
✓ OSTEOTOMIA CORRETIVA ESPINHAL: Considerar quando o pact tem uma deformidade severa 
incapacitante. 
 
 A indicação não é nossa, nos encaminhamos para o ortopedista. 
 
 
 
Nessa foto é 
possível ver um pact 
após realizar a 
intervenção 
cirúrgica. 
 
 
 
 
 
SINAIS DE MAU PROGNÓSTICO: 
✓ Dano estrutural na avaliação inicial. 
✓ Acometimento do quadril. 
✓ Baixo Nível socioeconômico. 
✓ Início precoce da doença. 
✓ Uveíte. 
✓ Dactilite. 
✓ Tabagismo. 
✓ VHS ou PCR persistentemente elevados.✓ Resposta insatisfatória aos AINE. 
✓ Atividade de doença persistentemente alta. 
 
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Ela passa o Caso clínico 1, e ressalta as partes vermelhas. 
 
No Caso Clínico 2, o pact tem um caso típico de lombocietalgia, dor que começou na região lombar que 
se irradia para glúteo e toda extensão do membro superior associada a formigamento, que é a parestesia 
que é um sintoma clássico de neuropatia. 
Beijinhos galera! 
Se divirtam