Investigação de Broncoespasmo

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Investigação do Broncoespasmo 
Definição: hiperreatividade aguda da musculatura lisa das vias aéreas (↑ abrupto do tônus) com obstrução ao fluxo 
aéreo 
Ao atender um paciente com broncoespasmo, tentar sempre identificar o que está causando-o 
Insuficiência respiratória: há algum prejuízo na troca gasosa, seja por problema de ventilação ou perfusão 
• Hipoxêmica TIPO 1: PaCO2 normal e diminuição de PaO2 
• Hipercápnica TIPO 2: aumento de PaCO2 e diminuição de PaO2 
• Portanto, broncoespasmo é uma insuficiência respiratória tipo 2, pois há problema na ventilação (entrada e 
saída de ar) e a troca gasosa está preservada. No TEP é o contrário, TEP é tipo 1, com problema na troca gasosa 
e ventilação preservada 
Broncoespasmo por Asma: é a exacerbação da asma; geralmente ocorre por má adesão ao tratamento. Outros 
fatores: mudança climática, alérgenos, poeira, IVAS, ... 
• Fatores que aumentam o risco de morte na asma: 
• Asma neonatal, hospitalização por asma, má adesão ao tratamento recorrente, uso abusivo de SABA, 
uso contínuo de corticoide oral, história de doença psiquiátrica, alergia alimentar, comorbidades 
graves como pneumonia, DM, arritmias e necessidade de internação por essas comorbidades 
Broncoespasmo por DPOC: é a exacerbação do DPOC 
• Há uma limitação não reversível do fluxo aéreo. No DPOC, é possível melhoramos sintomas, mas não 
necessariamente melhoramos a função pulmonar, e quando melhora, só melhora parcialmente 
• Critérios da história clinica que demonstra exacerbação do DPOC: piora da dispneia basal, aumento da 
secreção ou mudança do aspecto da secreção 
Quadro clinico do broncoespasmo: 
• Dor torácica (por fadiga da musculatura acessória ou pleura); lembrar de investigar dor cardíaca para 
diagnóstico diferencial 
• Tosse, dispneia, sibilância, taquipneia, hipoxemia, queda da função pulmonar, tórax silencioso (ocorre no 
broncoespasmo geral e intenso, em que não passa quase nada de ar, silenciando o pulmão) 
• OBS: tem hemoptise de início recente? Provável pneumonia. Hemoptise de longo prazo? Provável tuberculose 
• Dispneia + piora da tosse, aumento da secreção ou mudança do aspecto da secreção? Provável DPOC 
Diagnósticos diferenciais de broncoespasmo (sem ser DPOC e asma) 
• Pneumonia, ICC, TEP, obstrução por corpo estranho, pneumotórax espontâneo 
Exames complementares 
• Guiados pela hipótese clínica 
• Possibilidades: raio x tórax, espirometria, gasometria, oximetria, hemograma, eletrocardiograma 
• O que tem alterado na espirometria do paciente com asma? 
• VF1/CVF < normal 
• VF1 < normal 
• Variar VF1 12% e 200ml pós broncodilatador 
• No DPOC, é VF1/CVF pós broncodilatador < 0,7 
 
 
 
Tratamento do Broncoespasmo 
É guiado pela hipótese inicial e as condições clinicas. Deve-se fazer o manejo do broncoespasmo e buscar tratar a 
causa junto 
Corticoide e beta-agonista entram em todos os esquemas praticamente 
Pacientes que usam spray de Formoterol + budesonida podem usar ele próprio para controlar exacerbações em casa 
Paciente Grave: 
• Fala entrecortada 
• Posição antálgica inclinado para frente, por não conseguir respirar deitado 
• Agitação 
• Uso de musculatura acessória 
• FR > 30 irpm 
• FC > 120 bpm 
• Sat < 90% 
• Pickflow < 50% do ideal no início OU < 60% após 1 hora de tratamento 
Paciente leve ou moderado: ausência dos critérios acima 
Quando oferecer Oxigênio? 
• Indicação formal de O2: sat< 88 ou PO2 < 55 (para paciente com cor pulmonale ou cardiopata é PO2 < 60) 
• Iniciar com cânula nasal e titular O2, oferecendo de pouco a pouco 
• Saturação ideal do paciente com doença pulmonar é em torno de 93-95%. Não precisa oferecer O2 até chegar 
a 100% porque pode ser danoso ao paciente 
• Desmame conforme possibilidade 
Broncoespasmo leve (passo 1): 
Beta 2 SABA – ação rápida 
• Fenoterol ou salbutamol (nos EUA chama albuterol), pode usar um ou outro, tanto em spray como em gotas 
para nebulização. Não há evidencia de superioridade entre eles nem do uso parenteral sobre a nebulização. 
O mais fácil de achar nos PS é o para nebulização, pois é mais barato que o spray 
• Salbutamol: 4-10 puffs do aerossol, 3x, com intervalo de 20 min por 1 hora (solução de 5mg/ml) 
• Fenoterol: 10-20 gotas, 3 nebulizações com intervalo de 20 min por 1 hora 
Corticoide sistêmico 
• 40-60mg predinisona ou equilavente por 5-7 dias OU 
• Dexametasona 16mg por 2 dias ou 12mg por 1 dia ou 
• GINA: prednisolona 50mg OU hidrocortisona 200mg 
• GOLD: prednisona 20mg 
 
• Estudos não mostraram diferença entre corticoide via oral e parenteral. No paciente mais leve, pode fazer via 
oral, fazer parenteral se não resolver 
• Se o paciente já tiver tomado corticoide via oral e não melhorar, pode adicionar corticoide inalatório? Pode, 
mas há muitas dúvidas na literatura sobre o real benefício. Pode ajudar, mas o beneficio não é claro. Fica a 
criteiro médico. 
• Caso o paciente já tenha em casa uma bombinha com ctc inalatório, ele pode fazer uso como medicação de 
exacerbação em casa, para tentar controlar antes de ir para o pronto-socorro 
 
 
 
Brometo de Ipratrópio 
• Estudos mostram que ele tem mais relevância nos pacientes com asma grave, não fazendo tanta diferença no 
tratamento dos de asma leve e moderada. 
• Caso o paciente faça 3 doses em 1 hora de SABA e não tenha melhorado, faz mais 1 hora de SABA + brometo 
de ipratrópio 
Critérios de alta do paciente com asma leve exacerbada: 
• Melhora dos sintomas 
• Não estar mais usando beta-2-agonista 
• Saturação > 94% 
• Bom suporte social e médico em casa 
• Pick flow melhorando e acima de 60-80% do ideal 
Broncoespasmo grave (passo 2): 
Beta-2- agonista SABA + corticoide sistêmico EV igual passo 1 
Anticolinérgico – brometo de ipratrópio 
• Usado na asma grave e diminui hospitalização 
• 40 gotas para nebulização 
• Proporção: 1 gota de salbutamol para 4 de atrovent 
Sulfato de magnésio 
• Usado na asma grave e diminui hospitalização 
• 1-2g EV dose única em 20 min diluído em soro 
Depois de fazer as 4 medicações, reavaliar paciente, podendo dar alta ou continuar tratamento no hospital 
Critérios de alta: 
• Pickflow > 60% acima do ideal? Se sim, avaliar os critérios abaixo e então decidir se dá alta ou não. Pickflow 
não deve ser usado como critério único de alta 
• Fatores que aumentam risco de morte por asma ou piora do quadro clinico 
• Historia de exacerbações e intubações por asma 
• Historia de internação por asma no passado 
• Uso recente de corticoide (exacerbou mesmo usando corticoide oral? Indica pior prognóstico) 
• Ausência de uso de corticoide inalatório (ctc protege o paciente contra exacerbações graves, por isso, 
ctc sempre deve ser usado junto com beta-2-agonistas) 
• Abuso de SABA 
• Má adesão ao tratamento 
• Doença psiquiátrica 
• Alergias alimentares 
Tratamento de exacerbação de pacientes com asma sabidamente grave (passo 3): 
Exemplo: paciente com história de internação/intubação por asma, asma de difícil controle, uso de LABA, usou 
medicação de resgate e corticoide oral em casa e não resolveu, FR > 50, respiração abdominal, não consegue falar 
bem, ... 
Iniciou tratamento com SABA + corticoide oral + brometo de ipratrópio + sulfato de magnésio e mesmo assim não 
resolveu. Qual o próximo passo? 
• Metilxantinas: aminofilina e teofilina 
• Não são recomendados em pacientes asmáticos, pois o perfil de eficácia e perfil de segurança 
insatisfatórios e tem muitos efeitos adversos 
• Antibióticos 
• Não faz atb de rotina, a menos que haja forte evidencia de infecção 
• Não usar sedativos, ansiolíticos e hipnóticos. A agitação do paciente é relacionada a hipóxia 
• Beta-agonista parenterais ou adrenalina 
• Em geral não há necessidade, mas usa-se em caso de não tiver nenhum beta-2-agonista inalatório, 
então opta-se pelo parenteral 
• Anafilaxia ou angioedema associado? Pode-se usar adrenalina, mas não tem indicação de rotina 
• VNI – ventilação não invasivapode fazer se houver indicação, mas não há tantas evidencias de eficácia 
• Cateter nasal de alto fluxo – alerta, hipoxêmico, que pode melhorar com a terapia instituída, pode reduzir 
necessidade de intubação em crianças 
• IOT 
• Pode piorar o quadro de broncoespasmo, podendo causar hiperinsuflação dinâmica, com colapso 
cardiovascular, barotrauma, ... Então paciente com asma exacerbada PODE piorar, tem que manter a 
vigilância 
• Quando intubar? 
• Indicação clínica e individual, não há guideline para intubar especificamente na asma. Segue-
se critérios gerais de IOT para qualquer paciente: 
• Falha na manutenção ou proteção das vias aéreas 
• Falha de oxigenação ou ventilação 
• Paciente vai provavelmente piorar