3 - PSIQUIATRIA - TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS

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AULA 2 – PSIQUIATRIA
TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS
 Maria Eduarda Machado
· 
· Na rotina da Saúde Mental, os transtornos orgânicos são investigados diante muitas vezes, por manifestações comportamentais abruptas, no contexto de comorbidades clínicas, em faixas etárias atípicas ou com quadros de piora sustentada, a despeito de tratamentos iniciados para supostas síndromes clássicas como esquizofrenia e bipolaridade.
· Frequente emergência psiquiátrica.
· Já na Neurologia e Geriatria ou ainda na psicogeriatria pode ser mais comum a observação das causa de manifestação insidiosa.
· Definição: sintomas e distúrbios comportamentais com etiologia demonstrável em nível primário do SNC, como nos quadros demenciais SNC, ou secundariamente a doenças de outros sistemas, com destaque para trauma cranioencefálico, distúrbios metabólicos, hormonais, vasculares e infecciosos.
DELIRIUM (ESTADO CONFUSIONAL AGUDO)
· Alteração aguda da função cognitiva e do nível de consciência (“síndrome demencial aguda”).
· Prognóstico ruim (mortalidade em um ano de até 50%).
· Pode recorrer nos próximos 12 meses em muitos pacientes.
· Fatores Predisponentes (FR)
· Idoso, sexo masculino, demência, acamado.
· Fatores Precipitantes (Causas)
· Alteração de homeostase:
· Infecções.
· AVE.
· IAM.
· Medicamentos (opioide, anticolinérgicos, benzodiazepínico) pp medicamento novo.
· “Invasão” (SNG, sonda vesical, cateter profundo).
· Dor.
· Distúrbio do sódio.
· Clínica
· Quadro agudo e flutuante de:
· Déficit de atenção (critério obrigatório).
· Alteração do NC.
· Desorientação.
· Amnésia.
· Ilusões (distorção senso perceptiva da visão, não enxerga as coisas como são, tem algo que representa o que a pessoa enxerga), alucinações (não existe na realidade).
· Alteração no ciclo sono-vigília.
· Disautonomias (hipotensão, incontinências, sudorese, abalos mioclônicos).
· Tipos
· Hipoativo: apatia, sonolência, lentidão.
· Mais comum.
· Hiperativo: agitação, ilusão, disautonomias.
· Misto: flutua ao longo do dia.
· Critério Diagnóstico (CAM-ICU)
· Alterações agudas do estado mental ou de curso flutuante E Déficit de atenção E (pensamento desorganizado E/OU alteração do nível de consciência).
· Tratamento
· Tratar fator desencadeante.
· Prevenir: evitar isolamento, manter ambiente tranquilo o mais próximo do homeostático possível (reduzir ruído noturno, reconhecer precocemente a desidratação, respeitar a luz do dia natural, apagando a luz na hora de dormir etc.).
· Prevenir com ações no modelo HELP (Hospital Elder Life Program): Estimulo de orientação, deambulação, prevenir desidratação, terapia ocupacional, etc.
· Em caso de agitação: antipsicótico em baixas doses (haloperidol, quetiapina, risperidona etc).
· Não usar BZD (apenas no D.Tremens e abstinência).
DEMÊNCIA
· Perda das funções cognitivas:
· Memória (amnésia anterógrada – curto prazo, diferente de memória remota).
· Reconhecimento (pessoas, objetos, não sabe para que serve).
· Capacidade de executar tarefas.
· Fazer um julgamento.
· Linguagem afetada (afasia).
· Comportamento prejudicado (pode ser tanto exagerado quanto retraído).
· Causas:
· Potencialmente reversíveis:
· Metabólica: rim, fígado, tireoide, B12, cálcio.
· Infecciosa: VDRL, HIV.
· Estrutural: hematoma subdural crônico (ex: idoso que faz AAS e bate a cabeça), tumor.
· Irreversíveis (degenerativas):
· Alzheimer.
· Vascular.
· Lewy.
· Frontotemporais.
· Na maioria das vezes é um diagnóstico de probabilidade e por exclusão (excluir as reversíveis). O diagnóstico se dá definitivamente após biópsia ou necropsia, mas a sensibilidade e especificidade do perfil clínico, escalas neuropsicológicas, exames de sangue e urina, LCR e neuroimagem (atrofia hipocampal significativa + achados menos específicos de atrofia geral) associados são usualmente suficientes.
· Avaliação da Cognição:
· Mini exame do estado mental (MEEM) – valores normais:
· > 19 pontos: analfabeto.
· > 23 pontos: 1-3 anos de escolaridade.
· > 24 pontos: 4-7 anos de escolaridade.
· > 28 pontos: > 7 anos de escolaridade.
Doença de Alzheimer
· Causa mais comum de demência.
· Doença degenerativa, crônica, com um tempo de evolução lento (sobrevida média do início da doença ao óbito: 8 a 10 anos).
· Fisiopatologia
· Placas amiloides formam-se no interstício cerebral + acumulo de proteína tau no intracelular degeneração neuronal principalmente dos neurônios colinérgicos ligados à cognição (hipotálamo, sistema límbico, hipocampo) diminuição da acetilcolina e atrofia cortical.
Corte coronal.
· Fatores de Risco:
· Idade avançada.
· História familiar.
· Genético (apoE E4) (não é obrigatório nem significa que vai ter).
· Cardiovascular (HAS, DM).
· Quadro Clínico
· Síndrome demencial que inicia com perda de memória (recente) (hipocampo).
· Exame físico neurológico normal no início (com o avanço vai ocorrendo afasia, disfagia, imobilidade etc).
· Diagnóstico
· Clínico + exclusão.
· Imagem:
· Atrofia cortical que inicia mais comumente em regiões posteriores e hipocampo.
· Hidrocefalia compensatória.
· Hipoperfusão (PET-SCAN).
· Tratamento
· Anticolinesterásicos centrais (leves a moderados):
· Donepezila.
· Rivastigmina.
· Galantamina.
· Antagonista do receptor do glutamato (avançados):
· Memantina.
Demência Vascular
· Progressão em degraus, exame neurológico anormal.
· Ex: Pode ter infarto em áreas importantes da cognição, com quadros cognitivos agudos, e vai tendo AVEs espaçados, com componentes diferentes.
· Pode ter qualquer quadro clínico dependendo da área do infarto, podendo ser muito parecido com a DA (demência vascular da microcirculação).
Outras Demências
· Hidrocefalia normobárica
· Demência + ataxia da marcha + incontinência urinária.
· Aumenta a PIC e comprime neurônios.
· Tratamento: derivação ventrículo peritoneal.
· Demência Frontotemporal
· Alteração de comportamento e/ou linguagem com ou sem parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia).
· Corpúsculos de Levy
· Eu vy = alucinação visual.
· Demência + parkinsonismo + alucinação visual.
· Curso flutuante.
· Tratamento = DA.
· Doença de Huntington
· Demência + coreia.
OUTROS
· CID10 F.06: Transtornos mentais devidos à lesão e disfunção cerebral e à doença física
· Alucinose orgânica-quando há crítica do paciente. Tumorações em região do pedúnculo cerebral-alucinose de Lhermitte.
· Estado catatônico orgânico (como na esquizofrenia).
· Transtorno delirante orgânico (tipo esquizofrênico).
· Transtornos do humor (afetivos) orgânicos.
· Transtornos de ansiedade orgânicos.
· Transtorno dissociativo orgânico.
· Transtorno de labilidade emocional (astênico) orgânico.
· Transtorno cognitivo leve.
· Outros transtornos mentais especificados devidos à lesão e disfunção cerebral e à uma doença física.
· Transtorno mental não especificado devido à lesão e disfunção cerebral e à uma doença física.
· CID10 F.07: Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção cerebral
· Transtorno orgânico de personalidade.
· Síndrome pós-encefalítica.
· Síndrome pós-traumática.
· Outros transtornos orgânicos da personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção cerebral.
· Transtorno orgânico não especificado da personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção cerebral.
· Outros tratamentos
· Antipsicóticos e ansiolíticos VO ou IM, principalmente para os quadros de agitação psicomotora e delirium.
· Inibidores ACHE (rivastigmina VO e patch, donezipila, galantamina): demência leve.
· Memantina – antagonista não competitivo do receptor N-metil-D-aspartato: demência moderada a grave.
· Estabilizadores de humor/anticonvulsivantes (oxicarbazepina, carbamazepina, lítio e lamotrigina) e inibidores de impulsos (topiramato).
Referências: MedCurso Psiquiatria I + Neuro III e slides João Ricardo.