Lesões de Colo Uterino

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Ginecologi� � O�tetríci�
Lesões de Colo Uterino
O trato genital inferior começa a se
desenvolver 4 semanas após a concepção;
Derivado dos ductos de Müller a cérvice
rudimentar é possível ser reconhecida em torno
da 16ª semana (que vão formar a cérvice do
colo do útero);
A junção escamocolunar original ou nativa
(JEC) se localiza na região endocervical
(endocérvice) entre 24 e 32 semanas, após ela
se exterioriza em direção a vagina regredindo
no termo (40 semanas) → Assim, nascidos
pré-termo têm mais chances de ter ectopias
cervicais);
O colo do útero é composto pela parte
ectocervical e pela endocervical (canal
endocervical);
Junção escamocolunar (JEC) é uma zona que
possui o epitélio colunar (endocérvice) em
cima do epitélio escamoso (ectocérvice);
Zona de transformação: toda a parte fora da
junção escamo-colunar original e demarcada
por uma linha, a qual é demarcada com a
aplicação do ácido acético (forma uma linha
branca) → Demarcação do epitélio
metaplásico (tecido que era escamoso e agora
tem um tecido colunar por cima);
Epitélio escamoso estratificado (da
ectocérvice);
Epitélio colunar (da endocérvice) → É
glandular, ou seja, produz muco e possui
criptas – diferente do epitélio escamoso;
secretor;
O epitélio colunar estende-se sobre a
ectocérvice e forma o Ectrópio;
O epitélio colunar do ectrópio sofre Metaplasia
Escamosa;
A região do colo onde ocorre a metaplasia é
chamado Zona de Transformação – ZT;
A área entre a JEC original na ectocérvice e a
nova JEC no orifício interno é chamada Zona
de Transformação;
A metaplasia escamosa depende do Meio
vaginal, dos Traumatismo sofridos e das
Cervicites, podendo ocorrer mais rápida ou mais
lentamente, conforme for a exposição a esses
fatores;
Cistos de Naboth: Formação de um epitélio
metaplásico escamoso novo por cima do
epitélio colunar que retém glândulas
formadoras de mucina, ou seja, o epitélio
metaplásico escamoso recobre as criptas das
glândulas endocervicais e assim forma os
cistos de Naboth;
Observação - Esse epitélio metaplásico é
normal e não displásico;
A acidez vaginal normal acaba fechando a
cripta e fazendo os cistos de Naboth;
Cistos de Naboth - Glândulas endocervicais
tornam-se bloqueadas, assim há retenção de
mucina e produção de dilatações císticas
macroscopicamente visíveis, que são os Cistos
de Naboth; não é necessário remoção, não
afeta a vida da paciente;
Como ver?
Colposcopia - É uma membrana branca de
delgada e espessa que corresponde ao epitélio
escamoso;
Teste de Schiller (Lugol) - Exame da zona de
transformação pela coloração pelo Iodo;
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⤲ Células escamosas maduras na
ectocérvice → Marrom-escuro;
⤲ Células escamosas imaturas na
ectocérvice → Cor pálida (claras);
⤲ As células que não ficam
amarelo-mostarda → Cor indicativa de
lesão alterada;
Normalmente, quando se aplica o ácido
acético faz uma borda como se fosse uma
margem branca onde é a junção
escamo-colunar – Zona de transformação; a
diferença entre a JEC nova e a ZT;
Colposcopia Normal
Após a aplicação de solução salina ou sem
aplicação de solução salina só com a limpeza
do colo do útero, iremos ver:
⤲ Epitélio escamoso Metaplásico -
Rosa-claro;
⤲ Epitélio escamoso Original - Rosa
escuro;
O pólipo ectocervical, uma projeção
hiperplásica das dobras ectocervicais, é uma
das neoplasias benignas mais comuns do colo
uterino;
Sangramento excessivo na gestação pode ser
causado por um pólipo;
O pólipo é facilmente retirável em
procedimento de consultório. Pode ser
clampeado com uma pinça de Allis, rotado o
pedículo e remove;
Durante o processo, sangra bastante, mas
normalmente é controlável;
As lesões geralmente são encontradas durante
o exame preventivo de rotina do colo uterino;
Geralmente são assintomáticas, mas podem
estar associadas à leucorreia ou pequeno
sangramento pós-coito (as pacientes possuem
queixas de sangramento pós-coito ou
sangramento pós-menopausa → Sempre
realizar o exame especular!);
Raramente são malignos, mas sempre são
submetidos à biópsia para remoção de todo o
pólipo para avaliação anatomopatológica;
Os pólipos variam de tamanho desde poucos
milímetros até 2 ou 3 cm;
São frequentemente encontrados com maior
frequência em multíparas e raramente em
pré-púberes (→ mulheres de mais idade);
Todos os pólipos devem ser retirados? Pólipos
de colo de útero quanto de endométrio devem
ser retirados, pois têm chance de malignizar
(mesmo que chance seja pequena); o pólipo é
um tecido diferente do normal, que é afetado
pela acidez vaginal, ato sexual, logo, possui
muita chance de transformação celular;
Com aproximadamente 530 mil casos novos
por ano no mundo;
Quarto tipo de câncer mais comum entre as
mulheres;
Ele é responsável por 265 mil óbitos por ano,
sendo a quarta causa mais frequente de morte
por câncer em mulheres;
É um câncer prevenível que ainda é muito
comum! Não deveria ter tanta incidência na
população, pois temos prevenção (vacina) e
detecção precoce;
Localização mais comum dos cânceres femininos
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A detecção aumentou com o rastreamento,
porém ainda tem muitos exames a serem
feitos;
Observação - Em alguns estados ele não é
feito de maneira correta, além de ter baixa
adesão de populações menos instruídas;
É um grande problema de saúde pública →
Melhor solução é a vacinação;
Por que o rastreamento é realizado de 3/3 em
anos? Porque a lesão demora de 10 a 15 anos
para aparecer (se uma mulher teve relação
sexual com 13 anos e inicia o rastreamento
apenas com 25 anos, possivelmente, o exame
só irá detectar uma lesão precoce). Se não
teve lesão em 2 citopatológicos negativos, no
intervalo de 3 anos, não irá desenvolver uma
lesão nova;
Existe uma fase pré-clínica (sem sintomas) do
câncer do colo do útero, em que a detecção
de lesões precursoras (que antecedem o
aparecimento da doença) pode ser feita
através do exame preventivo (Papanicolau);
Quando diagnosticado na fase inicial, as
chances de cura do câncer cervical são de
100%.;
Quando visualizar uma alteração no colo,
mesmo com citopatológico normal, devemos
encaminhar para um especialista;
Especificidade de 98% (mas é um exame
pouco sensível +- 50%); → Não é necessário
repetir exame se o laudo apresentar “lesão de
alto grau”, pois se há lesão, aparece!;
Preparação para o exame
⤲ Não estar menstruada (nem para coleta
em meio líquido, nem para lâmina);
⤲ Evitar relação sexual vaginal 48h antes;
⤲ Evitar duchas e tampões vaginais;
⤲ Evitar cremes vaginais;
⤲ Tratar cervicites e vaginites antes da
coleta (porém, às vezes pode perder o
seguimento da paciente, então há
profissionais que limpam o colo com
uma gaze e coletam mesmo assim);
Não coleta citopatológico para diagnosticar
infecção vaginal – CP é rastreamento de
câncer de colo de útero;
Registrar na solicitação informações como
⤲ DUM;
⤲ Gravidez em curso;
⤲ Uso de hormônios exógenos;
⤲ Menopausa (existem muitas alterações
relacionada à atrofia);
⤲ Sangramento uterino anormal
(alterações endocervicais);
⤲ Qualquer alteração em exame
citopatológico prévio;
Como fazer a coleta
⤲ Visualização adequada do colo;
⤲ Espéculo confortável (não pode estar
desconfortável para paciente);
⤲ Lubrificante à base de água (não usar
vaselina ou outra substância que altere
o preventivo);
⤲ Não realizar remoção da celularidade
do colo (evitar uso de gaze);
Amostragem da zona de transformação;
Fazer pelo menos uma rotação completa da
escova;
Material
→ Espéculo (descartáveis);
→ Espátula de Ayre (tem uma divisão com
duas ondulações, encaixa a parte menor e rota
no colo do útero e rota em sentido horário);
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→ Lâmina, escova endocervical (cytobrush) –
pode ser feita por giros (pega mais células)
ou por tração (para frente e para trás);
No SUS, como há apenas uma lâmina, a
espátula é passada primeiro no sentido vertical
e a escovinha é feito um giro completo da
escovinha no sentido horizontal;
Após, aplicar o fixador a base de água
(normalmente são 5 gotinhas);
ThinPrep 1996;
4 após surgiu o BD SurePath 1999;
Aumento de sensibilidade ena legibilidade;
Aumento de 60% na detecção da doença de
colo uterino comparada ao método
convencional (é muito mais sensível);
É o exame mais sensível, muito melhor, mas é
unicamente disponível no meio privado (+/- R$
100,00), mas é possível também avaliar DSTs
com PCR – rastreamento para Clamydia,
Gonococo, Ureaplasma e Mycoplasma;
Citopatológico de colo uterino com intervalo
anual durante 2 anos, se resultados negativos
→ A cada 3 anos;
Populações alvo
Início da coleta aos 25 anos;
Até 64 anos se tiverem 2 exames negativos
nos últimos 5 anos (normalmente se faz até
64, pois depois disso mulher está com vagina
atrófica e a maioria não tem relação sexual
ativa);
Se nunca tiver feito deve realizar 2 exames
entre 1 a 3 anos;
Gestantes - Segue rastreio normal (é uma
oportunidade de rastrear em uma mulher que
está querendo ser atendida);
Não tem contraindicação, entretanto o uso da
escovinha é controverso, pois pode provocar
um sangramento e provocar um aborto;
Pós Menopausa - Estrogenizar se necessário
(na pós-menopausa a vagina vai estar
atrófica).
Realizar perguntas antes da coleta
Vagina é muito seca?; Apresenta dificuldade
durante relação sexual?; Usa algum creme? Se
paciente afirmar que não usa cremes e tem
vagina atrófica, primeiro estrogenizar (uso de
Promestrieno creme vaginal é bom, pois não
provoca alterações hormonais sistêmicas) e na
próxima consulta – entre 2 a 3 meses -
realizar a coleta;
⤲ Histerectomizadas por doença benigna
(ex.: mioma) – excluídas do
rastreamento;
⤲ Histerectomizadas por lesão precursora
acompanhadas de acordo com a lesão
(NIC II e NIC III acompanhar por 5 anos;
NIC I – resolve espontaneamente em 2
anos – seguir rastreio por um tempinho,
depois não precisa mais);
O HPV causa muita lesão por contiguidade,
então há chance de desenvolver CA de vagina
HPV +;
→ Acompanhamento de 3/3 meses no primeiro
ano; 6/6 meses no segundo ano; e por anual
por mais 3 anos (ao todo são 5 anos de
acompanhamento);
Mulheres sem atividade sexual não devem ser
submetidas a exame (virgens não devem fazer,
mesmo aquelas que possuem entre 25-64
anos);
Imunossuprimidas - HIV + (CD4 baixo e CV
alta), transplantadas, uso de corticoides – 6/6
meses primeiro ano, após anual;
HIV + CD4 baixo e carga viral alta tem que
seguir 6/6 meses mesmo depois do 1º ano;
Observação - A maioria dos citopatológicos
apresenta inflamação e não infecção! Isso é
normal, não necessita consulta com
ginecologista!;
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Além da baixa incidência de câncer do colo do
útero em mulheres jovens, há evidências de
que o rastreamento em mulheres com menos
de 25 anos seja menos eficiente do que em
mulheres mais maduras. Um estudo
caso-controle, no Reino Unido, que incluiu 4.012
mulheres com câncer invasor do colo do útero
mostrou dois resultados relevantes: o primeiro
foi que 75% das mulheres de 20 a 24 anos
que tiveram um câncer invasor já tinham pelo
menos um exame citopatológico prévio;
O segundo resultado foi que as mulheres que
tiveram câncer diagnosticado entre 25 e 29
anos não foram protegidas por controles
citológicos realizados antes dos 24 anos
(evidência moderada);
O que deve ser feito? Observar, mas lembrar
que medicina não é uma ciência exata, existem
muitas variáveis, obviamente serão
diagnosticados CA de colo de útero antes dos
25 anos. O HPV demora tempo para resolver a
lesão e normalmente a imunidade até os 25
anos consegue eliminar as infecções pelo HPV.
Essa infecção nunca desaparece, como herpes
e HIV? Muitos estudos evidenciam que a
pessoa cria anticorpos e o corpo acaba
eliminando o vírus, então por que não pode
dizer que vai curar? Pode, mas as pessoas
podem se recontaminar. É uma infecção cujo
vírus ainda muta muito, ele cria muitos
subtipos diferentes, e os que estão criando são
todos oncogênicos, então não tem como dizer
que não vai acontecer, pode acontecer, mas o
rastreamento não tem benefício;
Isso vem de uma força-tarefa norte-americana,
que hoje no Brasil vale também, e está
disponível na UBS para rastrear clamídia,
gonococo para mulheres sexualmente ativas
até 25 anos, anualmente. Pois essas infecções
irão levar o HPV para dentro da célula e
deixar o HPV se proliferar e se tornar uma
lesão maligna;
É um fator que predispõe o HPV a infectar,
mas não é necessário, pois ele tem vários
mecanismos para entrar na célula, como
traumatismo, microfissuras. É um facilitador;
Então o que se deve fazer? RASTREAR essas
doenças;
Se começa 1 ano depois do início das
atividades sexuais, e daí se faz anualmente;
São doenças bem prevalentes, irão dar positivo
em 90% dos casos. Hoje se pede p/ todo
mundo rastrear porém é muito difícil de chegar
até a população;
Lembrar que o SUS cobre o exame → Coleta
com escova em meio de PCR (o mais fácil e
acessível; captura hibrida é muito cara e a
cultura poucos fazem);
Isso é muito novo, provavelmente em 5 anos
isso vai estar implementado como uma rotina;
Não se rastreia parceiro, mas se trata os dois;
A classificação de Richart é histológica, não
tem como fazer diagnóstico disso com
citologia;
A classificação de Bethesda é a utilizada
atualmente;
LSIL - Lesão intraepitelial de baixo grau;
HSIL - Lesão intraepitelial de alto grau;
Atipias de significado indeterminado: ASC-US,
ASC-H e AGC;
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É um espectro de alterações que começa com
atipia mínima e progride através de estágios
desde alterações intra-epiteliais mais
acentuados até carcinoma de células
escamosas invasivo;
Displasia: Alteração que possui o potencial de
transformação maligna;
NIC I (Displasia leve): raramente progredirão em
gravidade e comumente desaparecerão;
NIC II (Displasia moderada);
NIC III (Displasia grave);
NIC II e NIC III – tendem a progredir e exigem
tratamento;
Se lesão de alto grau → Conização para
confirmar diagnóstico, porque normalmente não
se sabe quanto que está invadindo para dentro
do canal;
Iniciação sexual precoce;
Múltiplos parceiros: está relacionado pelo
traumatismo, não pela infecção pelo HPV
(porque pode pegar de uma única pessoa e ter
lesão – Fatores: traumatismos ou ter iniciado a
vida sexual antes → Dão maior chance de
absorver o HPV;
Tabagismo - Pela baixa da imunidade;
DST;
ACH prolongado - Estudos dizem que o uso de
anticoncepcional favorece o desenvolvimento
de alterações de colo de útero, mas não se
sabe o porquê;
Multiparidade - Pelo traumatismo do parto, pois
normalmente o parto abre o colo do útero,
lacera, daí tem mais chances de desenvolver
lesão;
Imunossupressão - Pela baixa da imunidade;
Def. nutricionais;
Baixas condições sócio-econômicas;
Higiene íntima inadequada;
Infrequência de exames ginecológicos - Porque
aí a lesão vai avançando e não há diagnóstico
precoce;
Bethesda System for Reporting Cervical Vaginal
Cytologic Diagnoses - É a classificação usada
atualmente agrupa essas lesões em 2 grupos:
LIE baixo grau - NIC I;
LIE de alto grau - NIC II e NIC III;
Câncer cervical - Mais comum entre 40-60
anos;
NIC: mais comum em menos de 40 anos, por
isso que as lesões têm um tempo de
evolução. Para as lesões evoluírem de um NIC
I, para os outros, é anos (5 anos). NIC II para
câncer invasor → 10 anos;
Fatores mais importantes
Múltiplos parceiros sexuais;
Idade precoce no 1º coito;
Lesão causada pelo HPV (99% dos casos,
exceto os cânceres não causados pelo HPV,
que são raros);
Mutação do gene p53 (favorece o
desenvolvimento do câncer);
Vírus da família Papovaviridae capazes de
induzir lesões as quais mostram crescimento
limitado e habitualmente regridem
espontaneamente (a maior parte das lesões
pelo HPV regridem espontaneamente; NIC I –
lesão vai sumir);
Cerca de 3% das mulheres com HPV podem
desenvolver câncer de colo do útero;
A lesão é rara – ter o HPV de alto grau não
significa que a paciente vai ter lesão de colo
de útero;
Cerca de 99% das mulheres com câncer do
colo foram antes infectadas pelo vírus;
Somente os subtipos de alto risco (16 e 18,
são os mais comuns) estão associados ao
câncer do colo, outros causam verrugas no
corpo e região ano-genital → As verrugas são
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geralmenteassintomáticas, podem ser únicas,
cor da pele, róseas ou acastanhadas;
Verrugas genitais são chamadas Condiloma
Acuminado (são causadas normalmente pelo 6
e o 11);
Infecção pelo HPV
DST + frequente;
Acontece mais ou menos entre os 20 – 40
anos;
Mais de 100 subtipos;
Alto risco - 16, 18;
Baixo risco - 6, 11. Causam as verrugas
vulgares;
O 16 é o que mais causa o carcinoma de
células escamosas, e o 18 causa 20% dos
tumores e dos adenocarcinomas;
Proteínas E6 e E7: são as proteínas early
(precoces) dos vírus, as dos subtipos de baixo
risco não mutam a célula; alto risco mutam a
célula;
Infecção clínica - Verrugas ou doença malignas
evidente;
Subclínica - Visualizada somente na
colposcopia;
Latente - A doença latente é quando tem o
vírus sem alterações;
Lesões clínicas, achados citológicos,
histológicos e colposcopia → Se faz
diagnóstico pelas lesões clínicas, ou por
detecção do DNA por hibridização in situ, por
PCR ou por captura híbrida;
Verrugas, neoplasia de colo de alto grau ou
câncer invasivo presume-se infecção;
Definitivo: detecção direta do DNA do HPV por
hibridização in situ – PCR;
Lesões de vulva - Destruir lesão (normalmente
com ácido tricloroacético, a 80%, aplicando
diretamente na lesão – verrugas sintomáticas,
neoplasia de alto grau ou câncer invasivo;
Pode usar Imiquimod, ou cauterização elétrica
(quando a lesão é muito grande, e daí leva
para o bloco cirúrgico);
Quando são poucas lesões se aplica no
consultório mesmo o ATA;
Não se usa mais a crioterapia: pois é um
método difícil, doloroso, precisa de anestesia;
Não há tratamento efetivo para as formas
subclínicas;
Remoção ou destruição mecânica,
imunomoduladores tópicos e coagulação
química ou térmica;
Estimula a produção de anticorpos humorais;
Estudos já provaram que a vacina não é só
prevenção, ela consegue criar muito mais
anticorpos do que as infecções, então a vacina
pode ser usada para tratamento, mas claro
que não usar ela somente. A vacina vai criar
anticorpos, e essas mulheres irão prevenir uma
nova infecção, ou seja, uma nova lesão. Então
normalmente se estimula o uso até 45 anos
da quadrivalente (disponível nas UBSs), que
acaba fazendo uma imunidade cruzada, é a
Gardasil;
Não resolve infecção preexistente → Previne
nova infecção;
Gardasil – tetravalente (6,11,16 e 18) / Cervarix
– bivalente (16 e 18) – 0, 2, 6 meses (na UBS:
0, 2, 6 meses e 5 anos – essa já caiu fora).
Estudos provam que 80% da imunidade é
criada só com 1 dose;
A nonavalente já foi liberada pela ANVISA, mas
ainda não foi liberada para venda. Inclui os
subtipos 31, 33, 45, 52 e 58 do HPV, além dos
subtipos 6, 11, 16, 18;
Pode ser usada de 9-26 anos na rede pública,
idealmente antes da exposição sexual (até 26
anos – HIV + ou imunossuprimida);
Pode ser realizada em lactantes/ CI na
gravidez: ela é contraindicada na gravidez, mas
não existe nenhum estudo que prove que ela
tenha causado mal-formação, e mulheres que
engravidaram logo após terem feito a vacina, e
não sabiam que estavam grávidas, não tiveram
nenhum tipo de alteração;
Proteção segura por no mínimo 5 anos, estudos
já dizem mais que 10 anos;
Se surgir uma nova vacina, terá que revacinar?
Os estudos dizem que possivelmente ninguém
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precisará revacinar, mas está se estudando
para usar uma dose da nonavalente. Mas não
se sabe ainda, se acredita que não terá
benefício;
Faz uma coilocitose - Faz um halo claro em
volta do núcleo e pode algumas vezes ter
binucleação;
As alterações do condiloma plano viral
ocorrem nas camadas superficiais do epitélio e
caracterizam-se por atipias nucleares:
⤲ Núcleos hipercromáticos de forma e
tamanho irregular às vezes parecendo
amassados;
⤲ Halo claro em volta do núcleo, o que
se chama coilocitose (Koillos = buraco);
⤲ Binucleação;
A NIC é uma doença do epitélio metaplásico
da ZT e de áreas de metaplasia da
ectocérvice;
Normalmente visualiza-se a lesão dentro da
zona de transformação; raríssimo ter uma lesão
fora da zona de transformação, pode ser uma
infecção, uma mancha do colo do útero normal
dessa mulher;
O processo normal de maturação do epitélio
escamoso da cérvice encontra-se perturbado na
NIC → Há alterações na celularidade,
diferenciação, polaridade, características
nucleares e atividade mitótica das células (por
isso que as camadas ficam tão
desorganizadas), de acordo com a alteração,
são os números de camadas alteradas;
As alterações iniciam-se nas camadas
profundas do epitélio (células basais) e
progridem às camadas superficiais;
Núcleos com variação de tamanho e cromatina
densa;
Núcleos ovalados e citoplasma escasso;
Atipias nucleares e mitose em qualquer altura
do epitélio;
Nucléolos evidentes;
Perda da arquitetura normal do epitélio;
NIC I - Displasia no 1/3 inferior do epitélio;
NIC II - Displasia nos 2/3 profundos do epitélio;
NIC III ou carcinoma in situ - Displasia em
toda a espessura do epitélio (in situ) do colo
do útero;
NIC I – alteração mais na camada de base;
NIC II – já tem alteração até nessa camada e
na camada mais profunda (flecha não
preenchida);
NIC III – é todo o epitélio alterado. Extensão
glandular: que sempre vem quando tem biópsia
de colo de útero ou cone, que tem NIC III com
extensão glandular ou carcinoma in situ com
extensão glandular: na verdade tem
envolvimento das criptas endocervicais;
Ginecologi� � O�tetríci�
Categoria de diagnóstico citopatológico criada
pelo Sistema Bethesda em 1988;
O termo células escamosas atípicas de
significado indeterminado (ASCUS – atypical
squamous cells of undetermined significance)
foi definido como achados citológicos
caracterizados pela presença de alterações
celulares insuficientes para o diagnóstico de
lesão intraepitelial, mas alterações mais
significativas do que as encontradas em
processos inflamatórios (que é o + comum de
aparecer no citopatológico);
Como a nova categoria apresentava limitações
por não definir se as alterações citológicas
eram regenerativas ou neoplásicas, houve uma
revisão dessa classificação em 2001;
Essa categoria foi então reclassificada em
células escamosas atípicas de significado
indeterminado (ASC-US) e células escamosas
atípicas de significado indeterminado não
podendo excluir lesão intraepitelial de alto
grau (ASC-H);
ASC-US – normalmente não neoplásica;
ASC-H – não se pode excluir lesão de alto
grau;
Alteração mais comum no citopatológico;
Entre as mulheres com esse diagnóstico, é
observada prevalência de NIC II/III em 6,4% a
11,9% dos casos e de câncer, em 0,1% a 0,2%
(muito baixa a prevalência de câncer nos
ASC-US);
Estudo realizado com mulheres atendidas pelo
SUS na cidade do Rio de Janeiro mostrou uma
prevalência de 1,85% de NIC II/III em mulheres
com esse diagnóstico citopatológico;
Outros estudos mostram uma prevalência de
NIC II ou mais grave em 0,8% a 1,3% em
mulheres com citologia de ASC-US (ou seja, é
muito difícil a lesão ser de alto grau);
Observa-se similaridade de recomendações de
conduta frente a uma mulher com ASC-US,
quando se consideram as diretrizes adotadas
na França, Reino Unido, Austrália e Nova
Zelândia;
Esses documentos recomendam a repetição da
citologia entre seis e 12 meses;
Na Nova Zelândia, utiliza-se o ponto de corte
de 30 anos para determinar o intervalo de 12
meses para repetição da citologia em função
de evidências de que o tempo médio para que
o HPV não seja mais detectado é de seis a
18 meses (é o tempo da célula se regenerar e
não ter mais lesão por HPV);
E como a infecção pelo HPV oncogênico é
mais persistente nas mulheres com 30 anos
ou mais, estas têm maior probabilidade de
apresentarem lesões pré-invasivas;
O encaminhamento para a colposcopia é
determinado, caso esse resultado seja mantido
Na revisão das diretrizes da Sociedade
Americana de Colposcopia e Patologia Cervical
(ASCCP – American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology), publicadas em 2013,
afirma-se que a utilização do Teste de HPV
oncogênico para mulheres acima de 25 anos é
preferível do que a repetição da citologia;
Brasil - Isso não é uma normativa obrigatória,porque o SUS não cobre, mas se indica
(ASC-US é a única indicação de se coletar
captura para HPV, porque ele vai diferenciar
lesão de possivelmente alto grau de outra
lesão não importante). Então antes de se
repetir a citopatologia, é mais importante fazer
uma coleta de HPV, mas não é aplicável na
nossa realidade;
Essa mesma diretriz recomenda que o uso do
teste de HPV oncogênico é aceitável nas
mulheres entre 21 e 24 anos com ASC-US,
mas repetir a citologia é preferível;
Nas diretrizes publicadas pela Coreia do Sul e
pela Argentina, ambas em 2013, o teste do
Ginecologi� � O�tetríci�
HPV oncogênico também é indicado após o
resultado de citologia mostrando ASC-US;
Outros estudos publicados recentemente
mostram que o seguimento com teste de HPV
nas mulheres com citologia de ASC-US diminui
o risco de não se fazer o diagnóstico de
lesões mais graves nesses casos;
Normalmente, quando não se vê a lesão e não
tem nada, não tem JEC completamente visível
→ Se faz uma escova do canal, porque as
vezes a lesão está ali;
Não se pode excluir lesão de alto grau;
A prevalência desse diagnóstico citológico no
Brasil foi de 0,2%, entre todos os exames
realizados, e de 8,8%, considerando-se apenas
os resultados alterados em 2013;
Estudos revelam frequência de lesão de alto
grau entre 12,2% e 68% e de câncer em torno
de 1,3% a 3% nas mulheres com citologia de
ASC-H (então a chance de câncer também é
baixa);
No único artigo original publicado no Brasil, a
frequência de lesão intraepitelial escamosa de
alto grau (NIC II/III) entre usuárias do SUS com
esse diagnóstico citolopatológico foi de 19,29%,
e nenhum caso de câncer cervical foi
identificado;
Conduta see and treat (ver e tratar) é muito
feita no exterior, que nesse caso o tratamento
é a excisão (conização do colo de útero), e
acaba se fazendo diagnóstico e tratamento
juntos. Aqui no Brasil não é muito aceito, está
na diretriz, é uma normativa do MS, está
liberado. Mas se fizer isso e a paciente fizer
um aborto, um parto prematuro, e ela tinha um
NIC I, o médico pode ter complicações legais;
Considera-se a categoria atipias em células
glandulares de alto risco, pois a ela
encontra-se uma associação com NIC II/III ou
câncer em 15% a 56% dos casos, sendo as
NIC mais comuns em pacientes com menos de
40 anos e as neoplasias invasivas mais
frequentes em pacientes acima dessa idade (é
uma lesão comum e normalmente as
alterações glandulares são comuns em
mulheres mais jovens, então se se deve
suspeitar quando a mulher se queixa que
produz muita secreção vaginal – sempre olhar
bem p/ ver se não há nenhuma alteração
endocervical);
Pacientes com diagnóstico citológico de AGC
devem ser encaminhadas para colposcopia;
Ginecologi� � O�tetríci�
À colposcopia, deve ser realizada nova coleta
de material para citologia com especial
atenção para o canal cervical;
Concomitantemente, é recomendável a
avaliação endometrial com ultrassonografia
transvaginal (USTV) em pacientes acima de 35
anos e, caso anormal, estudo
anatomopatológico do endométrio;
Abaixo dessa idade, a investigação endometrial
deverá ser realizada se presente sangramento
uterino anormal ou se a citologia sugerir
origem endometrial dessas células atípicas;
A investigação da cavidade endometrial será
prioritária em relação à investigação da
ectocérvice e canal endocervical sempre que
mencionada a possível origem endometrial
dessas células atípicas;
O AGC é importante, pois ele é glandular e é
raro ter alterações glandulares precoces, por
isso que normalmente ele é diagnosticado já
mais em fases avançadas. E o AGC se vier,
tem que fazer avaliação endometrial e ficar
atento ao canal;
Avaliação endometrial: deve ser feita em
mulheres a partir dos 35 anos, ou nas que
têm sangramento uterino anormal, que daí tem
indicação para fazer antes, por isso é
importante que antes de coletar o
citopatológico questionar se essas mulheres
estão sangrando normal;
A prevalência de LSIL foi de 0,8% de todos os
exames citopatológicos realizados no Brasil, em
2013;
Considerando-se apenas os exames anormais, a
prevalência de LSIL foi de 27,6%, representando
o segundo diagnóstico citopatológico mais
frequente e demandando investigação ou
acompanhamento adicionais, precedida apenas
pela categoria ASC-US;
A LSIL representa a manifestação citológica da
infecção causada pelo HPV, altamente
prevalente e com potencial de regressão
frequente, especialmente em mulheres com
menos de 30 anos (normalmente regride
espontaneamente, principalmente em mulheres
de 25 – 30 anos);
Os estudos que buscam estabelecer o risco de
progressão e a probabilidade de regressão de
atipias citológicas sofrem de várias limitações,
relacionadas ao tamanho amostral e ao teste
diagnóstico; pois, se baseado na citologia, têm
limitações de acurácia e, se baseado em
biópsia, esta pode mudar a história natural da
doença (porque a biópsia em si – se biopsiou o
colo, ele irá regenerar e sumir doença;
normalmente a biópsia estimula a produção de
células que vão regenerar o colo e vai sumir
a lesão, e aí vai mudar todo o curso natural
da doença, então o que poderia regenerar
espontaneamente, se está tirando e vai fazer
uma regeneração mais rápida). NIC I não se
tira a lesão;
Uma metanálise de estudos publicados após
1970 estimou que 47,4% das LSIL regridem
após 24 meses; mas, mais importante, apenas
0,2% das mulheres com esse diagnóstico
citológico evoluem para o carcinoma invasor;
Mulheres com diagnóstico citopatológico de
LSIL devem repetir o exame citopatológico em
seis meses na unidade de atenção básica;
Ginecologi� � O�tetríci�
Processos infecciosos ou atrofia genital
identificados devem ser tratados antes da nova
coleta;
Se a citologia de repetição for negativa em
dois exames consecutivos, a paciente deve
retornar à rotina de rastreamento citológico
trienal na unidade de atenção básica;
Se uma das citologias subsequentes no período
de um ano for positiva, encaminhar à unidade
de referência para colposcopia;
A prevalência desse diagnóstico citopatológico
no Brasil foi de 0,26% de todos os exames
realizados e de 9,1% de todos os exames
alterados em 2013 (Prevalência baixa de lesão
de alto grau);
Cerca de 70% a 75% das mulheres com laudo
citopatológico de HSIL apresentam confirmação
histopatológica desse grau de doença e em 1%
a 2%, de carcinoma invasor (exame muito
específico, se vem com alguma alteração é
alterado -quando dá alterado, praticamente 75%
é lesão de alto grau);
Dados da literatura evidenciam a necessidade
de tratamento das lesões pré-invasivas para
impedir sua progressão para o câncer (NIC I, II
e III tem indicação de cone);
Os métodos de escolha para a abordagem
dessas lesões têm sido os excisionais; pois,
além de permitirem diagnosticar os casos de
invasão não detectados pela citologia ou pela
colposcopia, servem de tratamento quando a
lesão é intraepitelial;
No Brasil, o tratamento excisional ambulatorial
é chamado de exérese da zona de
transformação – EZT, (em inglês LLETZ – Large
loop excision of the transformation zone ou
LEEP – Loop electrosurgical excision procedure),
realizado sob visão colposcópica e anestesia
local , no Brasil é chamado de CAF – cirurgia
de alta frequência, normalmente exérese do
tipo I e II; ou cone, exérese tipo III, mais ampla
com bisturi frio);
Está indicado para doença ectocervical ou
quando a JEC não ultrapassa o primeiro
centímetro do canal endocervical;
Achado colposcópico anormal = Biópsia.
Dependendo do resultado, encaminha para
tratamento. Não tem achado colposcópico
anormal = pede para rever a lâmina da
paciente (não é fazer novo exame);
Ginecologi� � O�tetríci�
A prevalência desses diagnósticos citológicos
no Brasil, em 2013, foi de 0,13%, entre todos os
exames realizados, e de 4,7%, considerando-se
apenas os resultados alterados;
Buscando-se a prevalência desses diagnósticos
em outros países, verificou-se que, na Bélgica,
células glandulares atípicas de significado
indeterminado(AGC) são diagnosticadas em
0,1% das citologias;
Em outras publicações, esses valores oscilam
entre 0,08% e 0,81%;
Baixo grau e ASCUS = Não faz Colpo;
Não faz colpo logo de início;
Objetivos da colposcopia
Visualizar a cérvice, a vagina, a vulva e a área
perianal;
Identificar a JEC e a zona de transformação;
Determinar se o exame é adequado ou
inadequado;
Identificar e realizar biópsia das lesões;
Correlacionar com o exame citopatológico;
Soro fisiológico - É uma solução umedecedora
e de limpeza comumente utilizada (aplica o
soro para fazer a colposcopia inicialmente; o
ideal é primeiro olhar com a luz sem ter
nenhum tipo de solução – aplica soro
fisiológico só para limpar, para ver os vasos,
que são melhor visualizados quando não há
nenhum tipo de ácido ou lugol);
Solução de ácido acético
Aumenta a detecção de neoplasias durante a
colposcopia;
Solução de 3 a 5%, menos de 3% não é
adequado para colposcopia. (No ambulatório é
2%, não cora nada);
Lugol
É uma solução de contraste à base de iodo
(iodo e iodeto de potássio);
O Lugol cora o glicogênio intracelular de
marrom escuro (por isso que é importante
saber – quando a paciente tem uma célula que
tem glicogênio normal, ou seja, uma célula
saudável ela vai corar inteira, as células
metaplásicas não coram por inteiro porque
elas têm alteração celular, e as células que
têm alteração de glicogênio, que são as
células cancerígenas ou pré-cancerígenas
também não vão corar bem);
Benzocaína tópica age eficientemente na
remoção rápida do iodo de Lugol do epitélio –
para pessoas que tem alergia a iodo e não
sabe;
Utilizar terminologia atualizada e recomendada
(Rio 2011);
Evitar termos e descrições obsoletas (p.ex.
mácula rubra, colposcopia alargada, Zona iodo
negativa muda e etc.);
Diferente da Terminologia anterior, de Barcelona
2002, a nova Terminologia de 2011 descreve os
achados colposcópicos para o colo uterino e
para a vagina;
Laudar se a colposcopia é adequada ou
inadequada (antigamente –
satisfatória/insatisfatória);
⤲ Se inadequada, especificar o motivo
(sangramento, inflamação, etc.);
⤲ Colocar em "observações" a necessidade
de tratamento e da repetição do
exame;
⤲ Importante se faz ressaltar que a não
visibilização da junção escamo-colunar
não deve ser usado como critério de
inadequação do exame (não ver a JEC
adequadamente não significa que o
exame seja inadequado!);
Ginecologi� � O�tetríci�
Especificar a visibilidade da junção
escamocolunar - Se completamente visível,
parcialmente visível e não visível bem como o
Tipo de zona de transformação (se é tipo 1, 2
ou 3);
ZT tipo 1 é completamente ectocervical e
completamente visível, de pequena ou grande
extensão;
A ZT tipo 2 tem componente endocervical
completamente visível e pode ter componente
ectocervical de pequena ou grande extensão;
A ZT tipo 3 tem componente endocervical que
não é completamente visível e pode ter
componente ectocervical de pequena ou
grande extensão;
Quanto mais dentro do canal, vai subindo a
numeração e fica mais difícil de ser avaliada;
No Brasil é muito comum o uso da
classificação da Junção escamo-colunar
proposta por F. Victor Rodrigues.
ZT tipo 1 - Para for; ZT tipo 2 - Um pouco
para dentro; ZT tipo 3 – praticamente não
enxerga
No caso é aceitável sua utilização como um
acréscimo à Terminologia usada. Definir a
localização da JEC separadamente quando for
distinta no lábio anterior e posterior;
Para facilitar a compreensão do laudo, de
preferência, a JEC deve ser descrita em
localização ectocervical (ectopia), endocervical
ou justa-orificial (além de botar em -1, tem
que botar JEC completamente ectocervical,
endocervical ou justa-orificial);
Os princípios gerais consistem em descrever a
localização (dentro ou fora da ZT e a
localização de acordo com a posição do
relógio; 0-12h onde está a lesão – importante
para padronizar as lesões) e o tamanho da
lesão (número de quadrantes do colo uterino
envolvidos pela lesão, tamanho da lesão em
porcentagem do colo uterino. Ex: 25% do colo
do útero: 0-3 horas ou 50% do colo do útero:
0-6 horas);
Fazer referência às características dos epitélios
após a aplicação do ácido acético a 3 ou 5%,
os achados anormais são divididos em grau 1,
grau 2 e não específicos - (Não precisa saber
muito isso);
Grau 1 (menor) - Epitélio acetobranco fino, de
borda irregular ou geográfica; mosaico fino;
pontilhado fino;
Grau 2 (maior) - Epitélio acetobranco denso
(normalmente quando cora mais rápido, a lesão
é mais grave; quando a lesão absorve mais
rápido o ácido acético ela fica mais branca e
densa e não brilhante), acetobranqueamento de
aparecimento rápido, orifícios glandulares
espessados; mosaico grosseiro; pontilhado
grosseiro; margem demarcada; sinal da margem
interna (a lesão difere da junção
escamo-colunar, marca a margem da junção
onde que onde está alterado). Incluir achados
anormais não específicos: leucoplasia (áreas de
queratose, hiperqueratose); erosão; teste de
Schiller (que pode ter impregnação do lugol
positiva/negativa);
Descrever a captação do Lugol (corado ou não
corado) ou teste de Schiller (negativo ou
positivo);
Lugol negativo – quando não cora; Schiller
positivo – é quando não cora;
JEC 0 = exatamente no orifício externo
(anatômico) do canal cervical;
JEC + 1 = Pouco acima de JEC 0 , dentro do
canal;
JEC + 2 = Entre JEC +1 até a quarta parte da
altura do canal;
JEC + 3 = Entre JEC +2 e a metade da altura
do canal;
JEC + 4 = Na metade superior do canal
cervical
JEC - 1 = Pouco abaixo de JEC 0;
JEC - 2 = Entre JEC –1 e a quarta parte da
distância entre o orifício externo e o fundo de
saco vaginal;
JEC - 3 = Entre JEC –2 até a metade da
distância entre o orifício externo e o fundo de
saco vaginal;
JEC - 4 = De JEC –3 até o fundo de saco
vaginal;
Sempre pede que um cone tenha no mínimo
1,5cm de profundidade para ser dito como um
Ginecologi� � O�tetríci�
cone de profundidade, para ser diagnosticado.
A alça do Caf penetra e tira parte do
ectocérvice mas tira parte da endocérvice que
é o importante;
Mais comum;
Há 50 anos era a causa principal de morte
por câncer nas mulheres americanas;
Após a instituição da triagem citológica a
incidência diminuiu em 50 a 85% nos países
ocidentais;
2º tumor mais frequente no mundo, no Brasil,
região Sul no sexo feminino!;
OMS (1998): 470 mil casos novos e pelo óbito
de 230 mil mulheres / ano;
INCA, 2008:
Brasil → 18.680 casos/ano com risco;
19 casos/ 100 mil mulheres;
Doença de evolução lenta;
15,6 anos da LIE inicial até fase clínica
diagnosticável (demora tempo até ter uma
lesão que vai ter alteração – desde a lesão
intraepitelial inicial até a fase clínica de
câncer: 15,6 anos);
Se inicia em idade precoce → permitindo
melhor prognóstico;
Incidência = 0,7 a 2,0% de chance na vida
(Armstrong, et al, 1992);
Tipos histológicos
Carcinoma Escamoso Invasor (85%)
Faixa etária risco - Após 35 anos e
principalmente entre a 5ª e 6ª décadas de
vida – é o + comum;
Adenocarcinoma (8-10%), podendo ser
assintomático em 15% das mulheres (dá mais
sintomas – sai muito muco, as pacientes
referem que sai muita secreção, que chega a
molhar a roupa, de tanto muco vagina; não é
corrimento – é muco mesmo);
Faixa etária mais jovem - 20-35 anos;
Observação - Raro os sarcomas de colo
uterino;
⤲ Exofítico;
⤲ Papilífero;
⤲ Ulcerado;
⤲ Infiltrativo (com áreas de necrose);
Importante saber: O estadiamento é clínico,
feito com a paciente no consultório, através de
Ginecologi� � O�tetríci�
toque, toque retal, palpação de linfonodos. Não
precisa fazer exames de imagem;
Estadiamento Ia, Ia1, Ia2 são considerados
microinvasores, menos que 5mm de invasão.
Normalmente o tratamento dos microinvasores
é cone (não tem chance de metástases). A
partir do IB são tratamento mais agressivos;
Invasão direta (por continuidade/contiguidade):
para vagina, corpo uterino, paramétrios, bexiga e
reto;
Invasão indireta: embolização pelos vasos
linfáticos epitelial e sanguíneos menos comum
= metástases: ossos, fígado, pulmões etc. →
estágios avançados;
Diagnóstico
Fase inicial pré-invasiva:
Assintomático;
Eventualmente sinusorragia(sangramento após
a relação sexual);
Fase inicial de invasão
Sinusorragia é comum;
Fase de franca invasão
Perda sanguínea espontânea;
Sinusorragia;
Corrimento água de carne, fétido, coloração
rósea;
Sintomas de TGU e TGI e edema de MMII →
Moléstia (doença) avançada;
1 – Especular;
2 – Colpocitologia oncótica;
3 – Colposcopia;
4 – Estudo anatomopatológico;
Associação dos métodos = 100% de acurácia
Exames isolados = 10-15% de erro
(normalmente tem que associar os métodos
para confirmar câncer);
O carcinoma microinvasor constitui o
estadiamento IA da Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e também é
denominado microcarcinoma;
A invasão do espaço linfovascular, apesar de
não mudar o estadiamento deverá ser relatada,
pois indicará mudança na abordagem dessas
mulheres (não vai mudar o estadiamento,
mesmo que tenha linfático comprometido;
normalmente linfovascular já é relatado no
cone);
É o estágio inicial do câncer cervical (estágio
Ia) e caracteriza-se por invasão mínima do
estroma por células neoplásicas;
Ausência de invasão vascular;
Sem metástases para linfonodos;
Tratamento: conização
O diagnóstico de carcinoma microinvasor é
realizado em espécime obtido por EZT ou
conização (excisões tipos 1, 2 ou 3), desde
que as margens cirúrgicas estejam livres;
Alguns autores recomendam que a conização
seja efetuada utilizando-se o bisturi frio, pois
as técnicas eletrocirúrgicas (uso do eletrodo
em alça ou agulha) propiciam maior
probabilidade de fragmentação do espécime e
pela presença de artefatos térmicos que
podem dificultar a avaliação da profundidade
de invasão e do envolvimento de espaços
linfovasculares;
Todas as pacientes que apresentem exame
citopatológico com diagnóstico de lesão de
alto grau não podendo excluir microinvasão ou
carcinoma epidermoide invasor, ou tenham
suspeita clínica de câncer na unidade básica,
devem ser encaminhadas à unidade secundária
para colposcopia;
Ginecologi� � O�tetríci�
Em 10% dos tumores cervicais;
Média de idade: 56 anos;
Tipo mais comum: Mucinoso;
Com frequência associados a Adenocarcinoma
in situ e HPV dos tipos 16 e 18;
A prevalência do diagnóstico citopatológico de
AIS ou invasor no Brasil foi menor do que
0,01% entre todos os exames realizados em
2013 e ocorreu em 0,29% de todos os exames
alterados nesse ano;
Todavia, 50% dos casos de AIS podem
coexistir com lesões escamosas pré-invasivas
ou carcinoma invasivo, o que pode dificultar o
diagnóstico, já que os fatores de risco para
AIS são semelhantes àqueles para as doenças
pré-invasivas escamosas;
Aproximadamente 48% a 69% das mulheres
com laudo citopatológico sugestivo de AIS
apresentam confirmação da lesão no exame
de histopatologia e, dessas, 38% apresentam
laudo de invasão (quando tem alteração
provavelmente é);
50 % está no canal endocervical sendo difícil
acesso e diagnóstico;
As formas invasivas são mais comuns (porque
o diagnóstico geralmente é mais tardio);
Se assemelha ao câncer de endométrio = 2 a
3 x em obesas, diabéticas, e HAS;
**Adeno in situ ou adeno invasor não é cone, é
histerectomia. Umas da únicas situações que
não é cone;
Prognóstico – depende:
Do mínimo comprometimento histológico dos
paramétrios;
Volume do tumor;
Propagação para endométrio;
Comprometimento linfonodal;
Margem cirúrgicas comprometidas;
Estádio Ib = 100% de sobrevida livre da
doença em 3 anos;
Estádio IIa = 81% de sobrevida;
Estádio III = 66% de sobrevida;
Apesar de ser uma doença mais grave, o
prognóstico é bom;
Baseia-se no diagnóstico, estadiamento e
fatores prognósticos;
Cirurgia: extirpação do tumor;
Radioterapia externa: para reduzuir o volume do
tumor e melhorar a geometria local;
Braquiterapia (Radiomoldagem = RTX interna):
redução do tumor, sempre que possível;
Ia1 = conização clássica ou HTA (histerectomia
total aberta);
Ia2 = HTA + linfadenectomia pélvica (se > 50
anos = anexectomia bilateral);
Ginecologi� � O�tetríci�
Os Ia são todos cone, se a paciente tiver
prole constituída pode histerectomizar. Mas não
precisa. Normalmente é indicado!;
Ib e IIa = Wertheim-Meigs (HTA + AB +
Hemicolectomia + Parametrectomia bilateral +
linfadenectomia pélvica);
⤲ Se prolapso → Cirurgia de
Schauta-Amreich + Mitra
(linfadenectomia e atual por
videolaparo);
⤲ Se linfonodos comprometidos → RTx;
IIb = radiomoldagem + radioterapia externa da
pelve seguida 30 - 40 dias após de HTA +
linfadenectomia;
III = radioterapia + radiomoldagem +
complementação parametrial;
IV = igual acima só que com doses mais
altas de RTx ou Quimioterapia: 5- fluoracil e
cisplatina pacientes selecionadas nos estádios
IIb, III e IV com metástases para-aórticos e
pélvicas; para tumores recidivantes após Rtx e
cirurgia;
Recidivas: 3 meses após tratamento e antes
de 2 anos → Mais comuns em Cúpula Vaginal
(retorno pós-tratamento fazer uma avaliação
colposcópica – Avaliação das orelhinhas de
cachorro, porque a cúpula vaginal fica caindo,
então tem que aplicar o logol/ácido e erguer
com a pinça porque às vezes a lesão está ali
embaixo e fica lesão – As lesões são mais
comuns logo depois do tratamento);
Tríade - Perda de peso + dor pélvica + edema
unilateral das pernas = Sugestivo de doença
em atividade;
1. Exame ambulatorial 3/3 meses no 1º
ano (seguimento de câncer);
2. Após passa a ser semestral com:
⤲ Exame ginecológico;
⤲ Colpocitologia;
⤲ Colposcopia;
⤲ RX ou TC de Tórax;
⤲ Urografia excretora (dilatação ureteral
pós cirúrgica → Regride em 6 meses);
⤲ TC ou RM para visualizar os linfáticos
(normalmente faz TC total bare – tórax,
abdome e pelve). Se a paciente tiver
condições de fazer RM de pelve é
melhor;
Nenhuma mulher deveria morrer de câncer do
colo uterino, pois esse é um câncer fácil de
prevenir e curar;
Basta se adequar às medidas de higiene e
prevenção;
Programar consultas ginecológicas periódicas!;