Alterações eletrocardiográficas

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Alterações eletrocardiográficas 
Sobrecarga ventricular 
Sobrecarga de ventrículo direito 
 Desvio do eixo 
para a direita, 
>110º. 
 Onda R 
dominante em V1 
(R > S ou R > 7 
mm). 
 Sobrecarga atrial 
direita. 
 Alteração 
secundária da repolarização ventricular – esse padrão 
de alteração secundária da repolarização ventricular 
na sobrecarga ventricular é chamado padrão strain. 
 Pequeno aumento da duração do QRS (100-120 ms). 
Sobrecarga de ventrículo esquerdo 
 Critério de 
Sokolow-Lyon: 
amplitude de 
onda S em V1 + 
onda R em V5 ou 
V6 > 3,5 mV. 
 Critério de 
Cornell: amplitude 
de onda R em aVL 
+ onda S em V3 > 
2,0 mV em mulheres e >2,8 mV em homens. 
 Sobrecarga atrial esquerda. 
 Alteração secundária da repolarização ventricular, 
padrão strain. 
 Desvio do eixo do QRS para a esquerda. 
 Pequeno aumento da duração do QRS (100-120 ms). 
 
Bloqueios de ramo 
Bloqueio de ramo direito 
 QRS ≥ 120 ms. 
 Onda R ou R’ terminal e indolente em V1. 
 Onda S terminal e indolente em derivações laterais. 
 
Bloqueio de ramo esquerdo 
 QRS ≥ 120 ms. 
 Ondas S alargadas em V1 (onda r pequena ou 
ausente). 
 Ausência de onda “q” em D1, aVL, V5 e V6 (onda R 
monofásica, isto é, QRS totalmente positivo). 
 
Bloqueio divisional anterossuperior 
esquerdo 
 Desvio do eixo para a esquerda (< -45º). 
 Complexo qR em derivações laterais (D1, aVL) e rS 
em derivações inferiores (D2, D3, aVF). 
 QRS < 120 ms. 
 
Bloqueio divisional posteroinferior 
esquerdo 
 Desvio do eixo para a 
direita (> 90º). 
 Complexo rS em 
derivações laterais (D1, 
aVL) e qR em derivações 
inferiores (D2, D3, aVF). 
 QRS < 120 ms. 
 
Pré-excitação 
ventricular 
 Diz-se que há uma via acessória de comunicação 
atrioventricular quando há uma comunicação elétrica 
entre os átrios e os ventrículos, que evade o nó 
atrioventricular. 
 Nesses casos, quando a despolarização atrial atinge 
a via acessória, o estímulo já é conduzido para o 
ventrículo mesmo antes do nó AV permitir a 
comunicação elétrica com o ventrículo. O resultado 
disso é um intervalo PR curto (<120 ms) e uma onda 
lenta e indolente no início do QRS, chamada de onda 
delta. 
 
Eletrólitos, doenças sistêmicas e outros 
tópicos 
Hipercalemia 
 As alterações 
características 
de 
hipercalemia 
se manifestam 
nas ondas T a 
partir de 
potássio ≥6 mEq/L. As ondas T aumentam de 
amplitude e ficam apiculadas, com base estreita (onda 
T em tenda). 
 Com o aumento progressivo dos níveis de potássio, 
também há progressão nos achados 
eletrocardiográficos. Com o potássio >6,5 a 7 mEq/L, 
há um alargamento do complexo QRS e intervalo PR. 
A onda P se achata e pode desaparecer. 
Hipocalemia 
 Achatamento 
da onda T. 
 Proeminência 
da onda U. 
 Infra de ST 
leve. 
Cálcio 
 Hipercalcemia: intervalo QT curto + ausência do 
segmento ST e fusão do QRS com onda T. 
 Hipocalcemia: intervalo QT longo + alargamento no 
segmento ST 
Digitálicos 
 A 
impregnação 
digitálica 
caracteriza-se 
por um infra de 
ST em formato 
côncavo 
(chamado de “colher-de-pedreiro”), achatamento de 
onda T e encurtamento do intervalo QT. 
Drogas antiarrítmicas 
 As drogas antiarrítmicas de classe IC incluem 
propafenona e flecainida. Essas drogas bloqueiam 
canais de sódio, retardando a despolarização 
miocárdica. Portanto, o efeito principal no ECG é o 
alargamento do QRS. 
 As drogas antiarrítmicas de classe III incluem sotalol 
e dofetilida. Essas drogas bloqueiam canais de 
potássio, retardando a repolarização miocárdica. 
Portanto, o efeito principal no ECG é o alargamento 
do intervalo QT. 
Amiloidose 
 
Cardiomiopatia hipertrófica 
 
Distúrbio do SNC 
 
Embolia pulmonar 
 O achado eletrocardiográfico mais comum na 
embolia pulmonar é taquicardia sinusal. 
 Outros possíveis achados eletrocardiográficos na 
embolia incluem bloqueio incompleto de ramo 
direito, alterações do segmento ST e onda T em 
derivações à direita, e o S1Q3T3 (D1 com onda S, D3 
com onda Q e com onda T invertida). 
Hipotermia 
 O padrão típico de hipotermia no ECG é a onda J de 
Osborn: deflexões bruscas no ponto J (junção do QRS 
com segmento ST), na mesma direção do complexo 
QRS. 
 
 
Isquemia miocárdica 
 Quando o paciente apresenta isquemia miocárdica, 
seja angina estável (no teste ergométrico, por 
exemplo) ou síndrome coronariana aguda sem supra 
de ST, o ECG pode apresentar alterações de isquemia 
miocárdica. Quais são elas? 
• Infra de ST ≥0,5 mm em duas derivações contíguas, 
com morfologia horizontal ou descendente (III 
Diretrizes Brasileiras de ECG); 
 
• Ondas T invertidas e simétricas em ≥2 derivações 
contíguas, particularmente se houver mudança em 
relação ao ECG de base; 
• Ondas T de Wellens: ondas 
T bifásicas (tipo A) ou 
profundamente invertidas 
(tipo B) em V2-V3 (podendo se 
estender até V5-V6). 
- O padrão de Wellens indica 
uma isquemia em território 
extenso, geralmente com 
estenose de alto grau em descendente anterior 
proximal; 
- Sendo assim, a presença de ondas T de Wellens no 
ECG de paciente com SCA confere um risco elevado, 
com indicação de reperfusão precoce. 
 
IAM com supra de ST 
 Nos primeiros minutos, aparece a 
onda T hiperaguda, geralmente em 
derivações precordiais. Essa onda T 
é de amplitude aumentada e 
formato apiculado. 
 A próxima alteração é o supra de 
ST. O supra de ST é diagnóstico de 
isquemia transmural. 
 Além disso, o supra de ST localiza a 
isquemia transmural ao território 
onde ele aparece. 
 
 
 Quais são os critérios para supra de ST? 
• Elevação do ponto J e do segmento ST: 
- ≥ 1 mm de amplitude, exceto em V2 e V3; 
- Em V2 e V3, a amplitude do supra deve ser: 
* Mulheres: ≥ 1,5 mm; 
* Homens >40 anos: ≥ 2,0 mm; 
* Homens <40 anos: ≥ 2,5 mm. 
• Além dos critérios de amplitude, o supra deve 
estar presente em duas derivações contíguas. 
 
 A partir de algumas horas: 
• Se a reperfusão não ocorrer de forma rápida por 
um retardo do paciente ou hospitalar, a isquemia 
transmural evolui para necrose do tecido muscular, 
isto é, infarto miocárdico; 
• O infarto caracteriza-se por ausência de vetores 
indo em direção à zona infartada. Portanto, todos 
os vetores de despolarização do ventrículo vão se 
afastar da região infartada; 
• A manifestação da necrose miocárdica no ECG é a 
presença de ondas Q patológicas, ou área 
eletricamente inativa; 
• Para ser caracterizada como onda Q patológica, as 
Q patológicas têm que preencher os seguintes 
critérios: 
- Ondas Q em duas ou mais derivações contíguas com: 
* ≥40 ms de duração; 
* Amplitude ≥0,1 mV; 
* A onda Q patológica pode co-existir com o supra de 
ST, já que aparecem durante as primeiras horas de 
um IAM com supra. 
 
 Atenção: é importante conhecer uma outra possível 
manifestação do IAM com supra de ST no ECG que 
ocorre sem supradesnivelamento do segmento ST. 
 Trata-se da onda T de De Winter: 
infradesnivelamento do ponto J + ondas T apiculadas 
nas derivações precordiais. 
 
 Após a fase aguda do infarto de miocárdio, o ECG 
pode evoluir das seguintes maneiras: 
1. Normal, sem onda Q ou supra de ST; 
2. Onda Q persistente; 
3. Supra de ST persistente com onda Q. 
 No IAM com supra, as derivações diametralmente 
opostas ao território com supra frequentemente 
apresentam infra de ST. 
 Esse infra não representa uma isquemia em outro 
território. Na verdade, trata-se apenas da imagem do 
supra de forma invertida. 
 Estas alterações são chamadas de imagem em 
espelho ou alterações recíprocas ao supra. 
 Diagnóstico de IAM com supra de ST na presença de 
BRE: 
 
 
Ritmos de marcapasso 
Qual câmara tem marcapasso? 
 Para saber isso, é necessário determinar onde está a 
espícula do marcapasso (se atrial ou ventricular). 
 A espícula do marcapasso é a representação no ECG 
do estímulo elétrico fornecido ao miocárdio pelo 
marcapasso. 
 Portanto, a presença de espícula antes da onda P 
indica a presença de um marcapasso atrial, enquantoa presença de espícula antes do complexo QRS indica 
a presença de um marcapasso ventricular. 
 
Código de marcapasso 
 1ª letra: câmara estimulada. 
• O: nenhuma; 
• A: átrio; 
• V: ventrículo; 
• D: dual, isto é, átrio e ventrículo. 
2ª letra: câmara sentida. 
• O: nenhuma; 
• A: átrio; 
• V: ventrículo; 
• D: dual, isto é, átrio e ventrículo. 
3ª letra: resposta à sensibilidade. 
• O: nenhuma; 
• I: inibir; 
• T: trigger, isto é, deflagrar; 
• D: dual, isto é, inibir e deflagrar. 
4ª letra: modulação de frequência. 
• O: nenhuma; 
• R: sensor de variação de frequência ativado.