Resumo sobre eletrocardiograma (ECG) - principais pontos

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Interpretação ECG
- Checar nome do paciente e no papel do ECG se este esta em N e 25mm/s.
- No eixo horizontal percebemos o tempo 1 QD Gd = 0,2s e 1 QD Pq = 0,04s
- No eixo vertical percebemos a amplitude, em voltagem 1 QD Gd = 0,5 mV e 1 QD Pq = 0,1mV
RITMO, FC E ONDA P.
Ritmo sinusal? SIM, SE: Termos onda P + em D1, D2 e AVF e no traçado longo de D2; onda P precedendo todo QRS. 
FC: se REGULAR 1500/R-R (quadrados pequenos) OU 300/quadrados grandes.
 se IRREGULAR FC = nº QRS em 15 cm (30 quadrados maiores – conta de 2 em 2 (1cm cada)) x 10 (ritmo irregular).
ONDA P despolarização atrial, sendo o somatório da despolarização do AE e AD. 
 Possui < 3mm ou 120ms de comprimento e altura até 2,5mm ou 0,25 mV.
 Se o comprimento for igual ou maior que 3mm sugere sobrecarga AE – estenose mitral
 Se a altura for maior que 2,5mm sugere sobrecarga AD – hipertensão pulmonar.
INTERVALO PR – Início da onda P ao início do QRS. É o intervalo entre a despolarização atrial e ventricular. 
 Normal de 5 A 3 mm (quad. pq) ou 200 – 120 ms ou 0,2 – 0,12s. Se <3 mm = PR curto e > 5 mm = BAV 1ª grau.
COMPLEXO QRS – é a despolarização ventricular.
 Normal: < 3mm ou 120ms.
 maior ou igual a 120ms = BLOQUEIO DE RAMO (BR). Para saber se é D ou E, devemos olhar para V1
 Se o QRS for mais positivo em V1 e com padrão de R-linha = BRD
 Se o QRS for mais negativo em V1 = BRE
SEGMENTO ST: final do QRS até a onda T. Deve-se verificar se a onda T esta no nível da linha de base.
 Se estiver abaixo da linha de base tem-se o infradesnivelamento de ST (Menor que 0,5mm pode ser fisiológico)
 Se estiver acima da linha de base tem-se o suprasnivelamento (supra menor que 1mm pode ser fisiológico – em V2 e V3 esse valor é maior). 
ONDA T – Padrão normal: assimétrica, mesma orientação que o QRS e aproximadamente 30% do QRS (altura).
AVALIAÇÃO DO EIXO: vetor médio do QRS no plano frontal, basta seguir os seguintes passos: 
Determine a “positividade” ou “negatividade” do QRS nas derivações DI e aVF. 
 Se QRS positivo em D1 e AVF : eixo normal 
 Se QRS positivo em D1 e em AVF negativo: eixo desviado p/ ESQ
 Se em QRS for negativo em D1 e em AVF positivo: eixo desviado para direita
Se em D1 ou AVF for 0 graus: olhar através de AVF só 
 Se D1 isovolumétrico + AVF negativo: eixo desviado para ESQ.
 Se D1 isovolumétrico + AVF positivo: normal 
 Se D1 positivo e AVF isovolumétrico: eixo desviado para direita
Eixo entre -30º e -90º: desvio para esquerda. Principais causas: BRD, HVE, enfisema pulmonar, síndrome de WPW e infarto prévio.
Eixo entre 90º e 180º: desvio para direita. Principais causas são o BRE, o infarto prévio e a hipertrofia do ventrículo direito.
Qualidade do ECG – se esta bem feito: Onda P positiva em DI e D2 e Onda P negativa em AVR 
Obs: pode estar invertido em caso de colocação errada de eletrodos ou dextrocardia.
SOBRECARGA DE CÂMERAS CARDÍACAS:
 Sobrecarga AD: Verificar na D2 E V1, onda P mais apiculada.
 Onda P mais apiculada – o lado direito estará mais elevado
 Amplitude =/> 2,5mm
 Eixo elétrico da onda P > +75 graus. (desvio do eixo da onda P para a D)
Sobrecarga AE: Onda P com entalhe em D2 (onda P mitrale), morfologia mais achatada.
 Duração =/> 3mm, não muda a amplitude (altura).
 Sinal de morris: aumento de porção negativa em V1 > 1mm². 
 Sobrecarga biatrial: ondas P altas e largas. Ex: doença pulmonar obstrutiva ou restritiva.Causas de sobrecarga do AD: O crescimento do AD geralmente está associado à hipertrofia ou dilatação do VD. Patologias que causam aumento de pressão nas cavidades direitas pode causar dilatação do AD. DPOC, embolia pulmonar aguda, hipertensão pulmonar, pneumotórax, derrame pulmonar; doenças valvares direitas.
Causas da sobrecarga do AE: Estenose e insuf. mitral; HAS; Estenose e insuf. AO; Cardiomiopatia hipertrófica.
Sobrecargas ventriculares: ECG não é o padrão ouro para identificar – VER QRS - Eixo elétrico e morfologia.
Alterações no QRS, observar derivações precordiais V1,V2,V3,V4,V5,V6 
Duração de QRS normal: < 120s (< 3 quadradinhos) 
Polaridade da onda T geralmente acompanha o QRS ( se QRS é negativo, onda T negativa)
 V1: QRS geralmente positivo e V6: QRS geralmente negativo 
V1,V2,V3 olham melhor para direita do ventrículo e V4,V5,V6 olham melhor para esquerda do ventrículo 
Em sobrecargas ventriculares o QRS tende a ser mais alto pois o tempo de ativação do ventrículo é maior devido ao ventrículo acometido ter miocárdio mais espesso.
 Sobrecarga VE: 
– Sokolow-Lyon (S de V1 + maior R de V5 ou V6 ≥ 35mm – S 57% E 86%)
– Cornell (R de avL + S de V3 ≥ 28mm se masc. ou ≥ 20mm se femin. – S 42% E 96%)
– R de aVL ≥ 11mm (S 13% E 99%)
Sobrecarga VD: 
Eixo elétrico desviado para a D e =/> 90graus. 
QRS mais negativo em D1
Ondas R com alta voltagem nas precordiais direitas ( V1 e V2)
Ondas S profundas em V5 e V6
Onda P pulmonale – DPOC
Diagnóstico diferencial de QRS de amplitude aumentada em indivíduos normais: crianças, adultos jovens; indivíduos longilíneos; atletas, mulheres mastectomizadas e vagotomia.
Bloqueio de ramo:
Bloqueio de ramo - é a interrupção parcial ou completa da condução do impulso em um ramo do feixe de His e bloqueio fascicular é a interrupção em um hemifascículo do ramo. É comum e em geral, não ocorrem sintomas, quando presente sugere cardiopatia. 
- Ramo D do feixe de His: despolariza o VD e o terço D do septo.
- Ramo E do feixe de His: despolariza o VE e o restante do septo interventricular + fascículo anterior e (anterossuperior)
Analisar a duração do QRS e V1 e V6.
BRD: QRS igual ou maior que 120ms.
 O início do QRS pouco muda, no final parece estar mais alargado.
BRE: analisar duração de QRS em V1 (onda S muito aumentada) e em V6 (onda R lenta e larga) despolarizações aberrantes:
QRS igual ou maior que 120ms. 
Ausência de onda Q em D1, V5 e V6.
Olhar em V1 onda S alargada e em V6 onda R alargada (em V6 pode ter a “orelha do coelho, é melhor ver o alrgamento de 6).
Pode ter entalhe na onda R em D1, avL, V5, V6
BAV 1ª GRAU: Todas as ondas P normais são seguidas por complexos QRS, mas o intervalo PR é mais longo que o normal (> 0,20 s — Bloqueio atrioventricular.).
Causas: por fármacos e pode ser fisiológico em pacientes mais jovens com tônus vagal exacerbado e em atletas bem treinados. Raramente é sintomático e não é necessário nenhum tratamento. Dica: 
SE QRS PREDOMINANTEMENTE POSITIVO: BRD 
SE QRS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO: BRE 
Para todo ECG: onda S tem que diminuir, quase inexistindo em V5 e V6
BAV 2ª GRAU: O intervalo P-R aumenta progressivamente a cada batimento até que o batimento atrial não é conduzido e não há complexo QRS (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal AV continua no próximo batimento e a sequência se repete. Pode ser fisiológico em pacientes jovens e atléticos. Há 2 tipos MOBITZ 1 E 2.
 Mobitz tipo I: O intervalo P-R permanece constante. Os batimentos são intermitentemente não conduzidos e há falha de complexos QRS, geralmente em um ciclo repetido a cada 3 (bloqueio 3:1) ou 4 (bloqueio 4:1) ondas P.
Mobitz tipo II, sempre é patológico. toda 2ª onda P (ou mais) é bloqueada
Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver sensação de desfalecimento, pré-síncope e síncope, dependendo da razão dos batimentos conduzidos e bloqueados. Necessita tratamento – indica marcapasso.
BAV 3ª GRAU OU COMPLETO = BAVT.
Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e não há qualquer relação entre ondas P e complexos QRS (dissociação AV). A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular. Os ritmos de escape que se originam acima da bifurcação do feixe de His registram complexos QRS estreitos, FC relativamente rápidas (> 40 bpm) e seguras e sintomas leves (p. ex., fadiga, sensação de desfalecimento relacionada à postura e intolerância ao esforço). Os ritmos de escapeque se originam abaixo da bifurcação registram complexos QRS mais largos, FC mais baixas e inadequadas e sintomas mais graves (p. ex., pré-síncope, síncope e IC). Os sinais são aqueles da dissociação AV, como ondas a em canhão, flutuações da PA e alterações de intensidade da B1. O risco de síncope relacionada à assistolia e morte súbita será maior, se o ritmo de escape for lento.
Ondas P não correlacionadas com o complexo QRS, pq o ciclo da onda P esta dissociado do QRS. 
IAM – como avaliar no ECG.
Morfologia de onda T, Desnivelamento de Segmento ST e Onda Q patológica.
Cardiopatia isquêmica: 
- Engloba todas as alterações miocárdicas provocadas por déficit na circulação coronariana. O ECG demonstra essas modificações.
- Isquemia => Lesão => Necrose
- Isquemia: T invertida e T acuminada, profunda/alta e simétrica
- Lesão: supra ST (supepicárdica) e infra ST (subendocárdico)
- Necrose: onda Q
IAM com supradesnivelamento de ST - 2 de 3 critérios:
Dor precordial típica; 
Alteração enzimática; 
Alteração de ECG: - Nova elevação de ST ≥ 1 mm em pelo menos 2 derivações contíguas (exceto V2 e V3)
 - Em V2 e V3 depende do gênero e idade ( M: ≥ 1,5 mm / H > 40a: ≥ 2 mm / H < 40 a: ≥ 2,5 mm).
Fase Hiperaguda: T apiculada e alta => supradesnivelamento;
- Redução do supradesnivelamento e inversão da onda T (48h a 3-4 semanas => se mais duradouro pensar em aneurisma de VE / principalmente em IAM anterios extenso)
- Segmento ST volta à linha de base e onda T fica mais negativa (meses ou definitiva);
- Aparecimento de onda Q patológica (só desaparece em IAMs pequenos / é a manifestação elétrica da cicatriz miocárdica).
O que é o supra e onde procura-lo? 
Procurar no ponto J: 1 mm acima em duas derivações.
Supra em derivações septais V1 e V2 pensar em artéria descendente anterior 
Supra em derivações D1, AVL, V5 e V6 artéria circunflexa (CX) 
Supra em D2,D3, AVF, e recíproco em D1 e AVL (infras) coronária direita - COMPLEMENTAR ELETRO COM V3R/ V4R/ V7/V8/V9 (derivações espelho do lado direito do tórax) 
Imagem em espelho : infra em V1 e V2 pode ser supra de V7 e V8 infarto posterior
Características da onda Q patológica: duração > 0,04 segundos;
profundidade > 25-30% da onda R da derivação em que aparece;
Aspecto QS (Q puro)
O QUE AVALIAR NO ECG
- Qualidade do ECG – ondas P+ em D1,D2 e Avr – (onda P negativa).
- Regularidade (rítmico, arritmico)
- Ritmo
- Frequência
- Onda P –se sim ritmo sinusal
- QRS
- Eixo ventricular (ver D1 e aVF)
- Conclusão
https://ecgnow.com.br/desafio/