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Avaliação Psicológica 1 Como escolher um teste psicológico • Conhecer os princípios que regem a elaboração dos testes é fundamental. Entretanto os profissionais, quando em sua prática, ficam em dúvida quanto ao instrumento que deverão utilizar para avaliar determinada característica; • É importante ressaltar que não existem instrumentos melhores ou piores (visto que todos passaram por um processo científico de elaboração) e sim instrumentos mais indicados ou menos indicados para determinada situação. O que considerar na escolha de um teste psicológico • Que atributos ou características se quer avaliar: personalidade, atenção, inteligência, etc; • Quais as técnicas disponíveis e aprovadas: técnicas que constam na lista do CFP como aprovadas; • Idade, escolaridade, nível socioeconômico entre outros aspectos do testando: perfil da pessoa a ser avaliada; • Familiaridade com o instrumento: ter conhecimento prévio do material antes de sua aplicação; • Qualidade do instrumento: confiabilidade do material mediante indicação ou não do CFP; • Materiais originais: utilização de materiais da editora e nunca fotocópias; • Dessa forma, há testes que não podem ser utilizados com pessoas de baixa escolaridade, adultos, etc. Há instrumentos que exigem do profissional mais treino do que outros; • Isso deve ser pensado antes da formalização e da escolha dos materiais que se pretende utilizar. CUIDADOS Antes da aplicação do teste • É importante que o profissional observe o avaliando (ou o grupo de avaliandos) nos seguintes aspectos: o Condições físicas (uso de medicações, estado de cansaço, problemas visuais e auditivos, alimentação, etc); o Condições psicológicas (problemas situacionais, alterações comportamentais), procurando identificar possíveis situações que possam influenciar na qualidade do desempenho do sujeito; • Estabelecer um bom rapport é imprescindível: no início da avaliação é importante salientar os objetivos dela, procurando esclarecer todas as dúvidas; • Para que se obtenha um desempenho adequado dos avaliandos, deve-se também observar a postura do psicólogo na hora da execução: aplicar os testes de forma clara e objetiva, inspirando tranquilidade e evitando, assim, acentuar a ansiedade situacional típica da avaliação; • O trabalho pode ser facilitado se o psicólogo se habituar a registrar os eventos de forma sistematizada, ou seja, os comportamentos durante a aplicação. Isso facilitará na hora da sistematização dos dados e ajudará o profissional na conclusão de seu trabalho; • Evitar a palavra teste, usar a palavra atividade; • Anotar todas as observações no momento do teste; • Durante a aplicação propriamente dita, é de responsabilidade do profissional a observação dos princípios de padronização do teste (ler a consigna): reduções não previstas e instruções diferentes do que estabelece o Avaliação Psicológica 2 manual ferem os princípios básicos de sua utilização; • Deve-se, no entanto, seguir rigorosamente as orientações do manual sem assumir postura estereotipada e rígida; • Não utilizar fotocópias, sempre o material original; • Além das recomendações relativas a aplicação do teste é imprescindível considerar a importância do ambiente quando a sua adequação; • Assim, um ambiente correto deve possuir, no mínimo as seguintes características: a) O ambiente físico de uma sala de aplicação individual de ter, no mínimo, as dimensões de 4m². Uma sala de aplicação de testes coletivos deve possuir, no mínimo, 2m² por candidato; b) O ambiente deve estar bem iluminado por luz natural ou artificial fria, evitando-se sombras ou ofuscamento; c) As condições de ventilação devem ser adequadas à situação de teste, considerando-se as peculiaridades regionais do país; d) Deve ser mantida uma adequada higienização do ambiente, tanto na sala de recepção como nas salas de teste, escritórios, sanitários e anexos; e) As salas de teste devem ser indevassáveis, de forma a evitar interferência ou interrupção na execução das tarefas dos candidatos; • Estas medidas são necessárias para o conforto do candidato, reduzindo efeitos negativos, facilitando as tarefas de observação do aplicador e reduzindo as possibilidades de comunicação entre os testandos ou que um observe o teste de outro. 12 pecados mortais de uso de testes psicológicos 1. Utilizar testes não aprovados pelo CFP; 2. Usar copias de testes; 3. Não encarar a avaliação psicológica como um processo; 4. Dispensar a entrevista; 5. Adaptar os testes de acordo com a sua vontade: alterar tempos, instrumentos, não observando a padronização; 6. Não pedir ao candidato para preencher o cabeçalho de folha de resposta, ou deixar material sem identificação; 7. Não registrar todas as informações pertinentes ao caso; 8. Aceitar remuneração incompatível com a sua prática; 9. Não esclarecer a respeito da avaliação psicológica ao cliente e ao usuário do serviço; 10. Não fazer entrevistas de devolução; 11. Não se aperfeiçoar em reciclagens, cursos, supervisões e congressos; 12. Não guardar os materiais por cinco anos. • Os resultados da avaliação psicológica poderá: o Orientar tratamentos; o Auxiliar na tomada de decisões sobre questões judiciais; o Contratação em empresas; o Promoção de pessoas nas empresas; o Ações para melhorar o desempenho escolar de crianças e adolescentes, entre outras; • Um erro de diagnóstico poderá: o Levar a um tratamento inapropriado; o Erro em um processo de guarda de criança poderá trazer prejuízos irremediáveis; o Colocação de uma pessoa em uma função em um ambiente não compatível com suas Avaliação Psicológica 3 características pessoais (sofrimento, demissão, etc); • Resolução CFP n° 010/05: O psicólogo deve assumir responsabilidades profissionais, somente por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente; • Devemos nos perguntar sempre: o “Estou preparado para fazer isso?”; o “Conheço a área?”; o “Tenho experiência suficiente?”; o “Sei quais são os testes mais apropriados para serem usados nessa avaliação?”; o “Conheço bem esse(s) teste(s) e a teoria que o(s) embasa(m)?”; • Princípios que podem orientar a realização de avaliações psicológicas: 1. Respeito pelas pessoas: Informar como será feita a avaliação, que tipo de dados serão coletados, o que será feito e quem terá acesso a eles; ▪ Crianças e adolescentes só podem ser avaliadas com autorização dos pais ou responsáveis (o que vai ser feito, quais os objetivos e quem terá acesso aos resultados); ▪ Deve-se explicar em uma linguagem acessível ao entendimento criança o que vai ser feito e por que se está fazendo isso; ▪ Adultos com autonomia reduzida, como aqueles com transtornos mentais ou deficiência intelectual necessitam de consentimento obtido dos responsáveis, e, na medida do possível, deve-se dar a esses adultos toda a informação sobre a avaliação; 2. Beneficência: A ideia básica é, que os procedimentos da avaliação psicológica, não devam produzir danos, sofrimento, constrangimento ou qualquer malefício ao avaliado; ▪ A avaliação psicológica deve, ser realizada sempre em benefício do participante, mas nem sempre isso é totalmente possível; ▪ O psicólogo deve considerar essas situações e possibilidades e tomar as medidas necessárias para manter um padrão ético em seu trabalho; ▪ A avaliação psicológica que não for realizada de forma adequada, em um ambiente apropriado, com instrumentos, métodos e técnicas fidedignos e válidos tem elevada probabilidadede gerar resultados não confiáveis; 3. Justiça: Na avaliação psicológica, esse princípio aplica-se de forma direta nos procedimentos de adaptação ou desenvolvimento de testes. As amostras devem ser representativas, na medida do possível, da população para a qual o instrumento será aplicado; ▪ O psicólogo deve estar bastante familiarizado com a literatura ao escolher os instrumentos que vai utilizar. É fundamental verificar se as pessoas que serão testadas podem ser consideradas parte da população da qual foi extraída a amostra. Competências recomendas pelo MEC Avaliação Psicológica 4 • III: Identificar e analisar necessidades de natureza psicológica, diagnosticar, elaborar projetos, planejar e agir de forma coerente com referências teóricos e características da população-alvo; • IV: Identificar, definir e formular questões de investigação científica no campo da Psicologia, vinculando-as a decisões metodológicas quanto á escolha, coleta e análise de dados em projetos de pesquisa; • V: Escolher e utilizar instrumentos e procedimentos de coleta de dados em Psicologia, tendo em vista a sua pertinência; • VI: Avaliar fenômenos humanos de ordem cognitiva, comportamental e afetiva, em diferentes contextos; • VII: Realizar diagnóstico e avaliação de processos psicológicos de indivíduos, de grupos e de organizações; • IX: Atuar inter e multi profissionalmente, sempre que a compreensão dos processos e fenômenos envolvidos assim recomendar; • X: Relacionar-se com o outro de modo a propiciar o desenvolvimento de vínculos interpessoais requeridos na sua atuação profissional; • XIII: Elaborar relatos científicos, pareceres técnicos, laudos e outras comunicações profissionais, inclusive materiais de divulgação; • XV: Saber buscar e usar o conhecimento científico necessário para atuação profissional, assim como gerar conhecimento a partir da prática profissional. Recomendações do conselho federal de psicologia – CFP • Aplicação dos princípios fundamentais contidos no Código de ética Profissional do Psicólogo; • Resolução no. 001/2009, que dispõe sobra a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos; • Resolução no. 016/2000, que aponta a necessidade de regulamentar regras e procedimentos que devem ser reconhecidos e utilizados nas práticas em pesquisa (de laboratório, campo e ação); • Resolução no. 002/2003, que define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos; • Resolução no. 006/2019, que institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo decorrentes de avaliação psicológica; • Resolução no. 011/2000, que reflete sobre a oferta de produtos e serviços ao público. Validação • O termo validação faz parte dos conceitos chave dos estudos de psicometria que se referem ao uso das várias formas de medidas em Psicologia. Existem várias definições para o termo validação, sendo a mais referida: validação de um teste significa comprovar se de fato ele mede o que supostamente deve medir assim, a validade de um teste psicométrico deve ser a verificação da hipótese pela testagem empírica (Pasquali, 1996); • O processo de validação, utilizado na elaboração de instrumentos de psicometria ou testes psicológicos, desdobra se em três grandes classes: validade de construto, validade de conteúdo e validade de critério (Pasquali, 1996); • No artigo “Validade dos testes psicológicos será possível reencontrar o caminho?” de 2007, Luiz Pasquali descreve 31 tipos de validade; • Validades: constructo, critério, preditiva, concorrente, aparente, generalizável, discriminante, Avaliação Psicológica 5 convergente, incremental, fatorial, lógica, consequencial, empírica, intrínseca, substantiva, estrutural, externa, interna, hipótese, indireta, positiva, curricular, diferencial, cruzada, grupos mistos, múltipla, ecológica, sintética, condicional e incondicional; • A importância do tema validação é de grande dimensão que as Diretrizes para uso de Testes da Internacional Test Commission (2000) utilizada pelo Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica recomendam: o Os testes devem estar apoiados por evidências de precisão e validade para aquilo a que são destinados; o 2.3: prestar a devida consideração aos vieses culturais; o 2. 3.2: os constructos avaliados são significativos para cada um dos grupos representados; o 2.3.3: existem evidências sobre possíveis diferenças grupais de desempenho nos testes; o 2.3.5: existem evidências sobre a validade do teste para justificar o seu uso em diferentes grupos; o 2.3.8: os autores sejam sensíveis aos aspectos do conteúdo, cultura e linguagem. Exemplo • Leonel, J. C. pesquisou: buscar evidências de validade para o Atlas de Localização e Lista de Qualidade Formal brasileiros para respostas do Rorschach no Sistema Compreensivo em uma amostra de não-casos psiquiátricos da cidade de São Paulo; • No Brasil, mais recentemente diversos estudos sobre validação de instrumentos vêm sendo realizados dada existência de uma grande quantidade de testes, escalas e questionários em uso, o que valoriza a qualidade psicométrica das avaliações, podemos mencionar: o Primi e Almeida (2000) estudaram a validade da Bateria de Provas de Raciocínio (BPR – 5) e concluíram que a BPR – 5 é instrumento eficiente e rápido para avaliação simultânea do raciocínio geral e das aptidões podendo ser útil aos profissionais em suas diversas áreas de atuação; o Yoshida (2000) propôs um estudo para estimar a precisão e validade da versão em português da Toronto Alexithymia Scale – TAS. Aplicou a escala em 581 estudantes universitários e obteve os coeficientes Alfa que indicaram a precisão da escala e concluiu que a versão em português da escala é uma medida confiável e válida; o Moraes e Primi (2002) investigaram as validades de conceito e critério, e a precisão por consistência interna da Escala de Autoavaliação Tipológica como critério para um estudo de validação do QUATI. O resultado do estudo mostrou se promissor e válido; o Castells e Furlanetto (2005) verificaram a validade do questionário CAGE para rastrear pacientes com dependência ao álcool internados em enfermarias de clínica médica. Realizaram um estudo transversal com 747 pacientes selecionados no Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina, além dos dados demográficos e clínicos aplicaram o questionário CAGE e MINI (Mini Internacional Neuropsychiatric Interview). Utilizaram a curva ROC para obtenção do melhor ponto de corte e as análises concluíram que o questionário CAGE mostrou bons índices de sensibilidade e especificidade podendo assim Avaliação Psicológica 6 ser utilizado como rastreador de casos de dependência ao álcool no contexto hospitalar; o Dessen e Paz (2009) construíram e validaram um instrumento de perfil pessoal nas organizações. O instrumento avalia os comportamentos dos indivíduos em seu ambiente de trabalho. Por meio de análise dos índices Alpha de Cronbach as autoras concluíram que o instrumento possui boas qualidades psicométricas o Primi, Carvalho, Braido e Nunes (2009) estudaram a validação da versão brasileira do Check List para Avaliação da Personalidade (PACL), cujo objetivo foi produzir uma versão brasileira do Personality Adjective Check List (PACL) verificando sua validade e consistência interna. A amostra foi composta por 203 universitários, entre 18 e 50 anos de idade, sendo 98 homens e 105 mulheres. Os resultados do estudo sugerem que o PACL possuipropriedades psicométricas adequadas. Validação de constructo • Segundo Pasquali (1996 e 2009) a validade de construto ou de conceito (pode aparecer também como intrínseca, fatorial ou aparente) é esta de fundamental importância para instrumentos psicológicos, já que pretende verificar a hipótese da legitimidade da representação comportamental dos traços latentes; • A validade de construto de um teste é a extensão em que se pode dizer que ele mede um construto teórico ou um traço, como personalidade, ansiedade, autoeficácia, etc; • É a análise do significado do escore do teste em termos de conceito, e irá estabelecer hipóteses com relação a estes resultados; • Pode ser trabalhada sob dois ângulos: o análise da representação comportamental do constructo (análise fatorial, análise da consistência interna – índice Alpha de Cronbach); o análise por hipótese (curva de informação da Teoria de Resposta ao Item – TRI e erro de estimação da Teoria Clássica dos Testes – TCT); • A validade de conteúdo é aplicável quando é possível delimitar a priori um universo de comportamentos (por exemplo, nos testes de desempenho) que pretende abarcar um conteúdo delimitado por um curso específico; • Tais especificações comportam: definição do conteúdo, explicação dos processos psicológicos que serão avaliados e determinação da proporção relativa de representação no teste de cada tópico com conceito. Assim a validade de conteúdo demonstra que os itens do teste foram desenvolvidos a partir do domínio que se está mensurando; • A validade de conteúdo se refere ao quanto o teste pode ser uma amostra representativa dos comportamentos que são a expressão do traço latente em questão. Exemplo • Um professor de Avaliação Psicológica dá um curso composto por cinco aulas com os seguintes conteúdos: o Histórico da avaliação; o Construção de testes; o Adaptação de testes; o Validade; o Ética. • Os conteúdos serão avaliados por meio de uma prova. A prova deve conter um conjunto de questões que seja uma amostra representativa dos conteúdos dados em aula; • A prova deverá ter questões sobre assuntos tratados em todas as cinco aulas (exemplo: uma única questão mais complexa sobre um Avaliação Psicológica 7 tópico e três questões mais simples sobre outros); • O que garante a validade de conteúdo é a cobertura adequada de todos os tópicos. Validação de critério • A validade de critério (subtipos validade preditiva e a validade concorrente) refere se ao grau de eficácia do instrumento em predizer um desempenho específico de um sujeito, o qual se torna, por sua vez, o critério por meio do qual a medida obtida pelo teste é avaliada. Esse desempenho do sujeito deve ser medido/avaliado por meio de técnicas que são independentes do próprio teste que se quer validar; • Por exemplo, se o objetivo for mensurar o desempenho acadêmico de um aluno, o critério utilizado poderá ser a inteligência. A maneira como se medirá a inteligência nos dirá se as provas utilizadas para a medida são válidas ou não, assim notas dadas por professores, ou média acadêmica geral ou avaliação subjetiva do aluno, não são critérios para medir inteligência, porém se o professor utilizar um teste de rendimento válido essa deficiência seria sanada. Normatização • É o referencial utilizado como comparação, ou seja, os dados de desempenho de um grupo em um testes específico que serão utilizados como referência para interpretação de escores individuais; • Padrão de comparação para interpretar escores individuais; • Uniformiza a interpretação dos escores, evita padrões diferentes. Amostra normativa • Um grupo de pessoas cujo desempenho é utilizado como referencial é chamado de amostra normativa; • Um grupo de sujeitos que tenha um desempenho típico com relação à determinada característica estudada, reproduz o comportamento da população; • Representa a população. Tipos de normas • Normas intragrupo: o Utilizam a distribuição normativa como referência – amostra normativa; o Utilizam técnicas de amostragem: estratificada, estratificada aleatória, intencional e de conveniência; o Tamanho da amostra varia conforme o objetivo do estudo; • Normas de desenvolvimento: o Utilizam a comparação de um grupo de sujeitos da mesma idade, série escolar ou nível de desenvolvimento; o Exemplos: idade mental x inteligência / currículo escolar x progressão continuada e fases do desenvolvimento psicomotor (Piaget). Fidedignidade • Fidedignidade ou confiabilidade determina a variabilidade nos escores observados (x) é devida ao escore verdadeiro (t); • Busca verificar o quanto a pontuação do indivíduo se aproxima de sua realidade e o quanto ela se mantém estatisticamente idêntica em situações diferentes, se há variação decorrente do tempo e/ou intercorrelações entre itens da medida; • Um instrumento é considerado confiável ou fidedigno quando um resultado de valor próximo é encontrado na aplicação em diferentes indivíduos com a mesma característica; • A fidedignidade de um teste refere-se a quanto o resultado obtido pelo indivíduo se aproxima do resultado verdadeiro do sujeito num traço qualquer (Pasquali, 2001). Ela tem sido analisada à luz da quantidade de erros presente nos resultados do teste, de forma que, quando eles Avaliação Psicológica 8 apresentam uma pequena quantidade de erros, considera se a medida confiável (Adánez, 1999). Obter os coeficientes de precisão de um referido instrumento é necessário e primordial para se atestar o grau de confiabilidade da medida. Escala Operações empíricas possíveis Analises estatísticas Exemplos Nominal Verificação de igualdade Frequência, moda, correlação pra tabelas de contingências Número de CPF, número do celular, distinguir indivíduos Ordinal Estabelecimento de ordem Mediana, percentil, correlações policóricas ou tetracóricas Senhas, escores totais de instrumentos psicométricos, pontuação em concurso de beleza, representação numérica Intervalar Comparação entre intervalos e diferenças Média, desvio padrão, correlação linear, modelos lineares em geral Temperatura, inteligência razão Determinação de igualdade de proporções Coeficiente de variação Tempo de reação, velocidade, aceleração, força Teoria clássica dos testes – TCT • Criada em 1968 por Charles Spearman e Lous Thirstone; • Considerada a primeira mensuração em Psicologia; • Avalia escores observados produzidos pelo instrumento psicométrico e erros de medidas; • T = x – e; • T: escore verdadeira, X: escore observado e E: erro aleatório; • O significado do erro pode ser pensado como equivalente à diferença entre os escores observados e escores dos testandos; • O escore observado é aquele obtido pelo participante durante a testagem (ex: valor bruto); • O escore verdadeiro seria aquele que o participante deveria receber, mas é desconhecido (equivalente a seu real nível de habilidade); • Assim erro refere-se a fatores específicos (que podem fazer o testando apresentar desempenho superior ou • inferior ao seu real nível de habilidade em um teste de inteligência, por exemplo. Como atestar confiabilidade? • Existem três maneiras: o Teste – reteste: duas aplicações em tempo diferentes no mesmo sujeito, calcula-se a correlação entre as pontuações; o Formas paralelas: aplica-se um mesmo teste de duas formas diferentes; o Consistência interna: estimativa estatística que avalia a proporção de variância encontrada nos escores do teste que pode ser atribuída ao escore verdadeiro de variância. É medida por coeficientescujos valores situam se entre 0 e 1, sendo os melhores acima de 0,70. Consistência interna – alfa Cronbach • Alfa de Cronbach é a média de todos os coeficientes possíveis de duas metades de um teste; • Se dividíssemos um teste usando todas as suas possibilidades, obteríamos um coeficiente de correlação referente a cada divisão; • Se, então, calcularmos a média de todos esses coeficientes, obteremos o coeficiente alfa. 0,89 > a > 0,80 Bom 0,79 > a > 0,70 Aceitável 0,69 > a > 0,60 Questionável 0,59 > a > 0,50 Ruim < 0,50 Inaceitável Escalas de medidas Teoria de resposta ao item – TRI • Desenvolvida por Lord e Biurbaum, TRI surgiu em 1950; • TRI é aplicada em situações em que o constructo de interesse é representado por um (ou mais) Avaliação Psicológica 9 atributo quantitativo não observável (traço latente), avaliado por meio de variáveis observáveis categorizados (instrumentos e escalas); • TRI ≠ Análise fatorial (quantitativa não categorizada); • TRI abrange modelos que descrevem a influência de um (ou mais) traços latentes como proficiência, habilidade, intensidade ou gravidade de uma doença, sobre as respostas a itens de múltipla escolha; • Itens = expressam o traço latente; • Número de dimensões (traços latentes) x categorias de respostas. Miniexame do estado mental (meem) Características gerais • Trata-se de um teste breve de rastreio cognitivo para identificação de demência, mas não pode ser usado para diagnosticar demência; o É um instrumento de avaliação básica e não de avaliação neuropsicológica especializada; • Provavelmente o instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas línguas e países; • Validado para a população brasileira; • Um dos testes mais empregados e mais estudados em todo o mundo. • Uso: o Em ambientes clínicos: ▪ Pode ser usado como teste de rastreio para perda cognitiva ou como avaliação cognitiva de beira de leito; ▪ Para detecção de declínio cognitivo, seguimento de quadros demenciais e no monitoramento de resposta ao tratamento; o Em pesquisa: ▪ Estudos populacionais e na avaliação de resposta a drogas de experimentação; • Porque concentra apenas os aspectos cognitivos da função mental e exclui humor e funções mentais anormais que são cobertas, por exemplo, pela Escala de Demência de Blessed; • Fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, com questões agrupadas 7 categorias: cada uma tem objetivo de avaliar "funções" cognitivas específicas: 1. orientação temporal (5 pontos); 2. orientação espacial (5 pontos); 3. registro de três palavras (3 pontos); 4. atenção e cálculo (5 pontos); 5. recordação das três palavras (3 pontos); 6. linguagem (8 pontos); 7. capacidade construtiva visual (1 ponto); • O escore do MEEM pode variar de um mínimo de: • 0 pontos: indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos; • Até um total máximo de 30 pontos: corresponde a melhor capacidade cognitiva. Nota de corte • No Brasil, em 2011 o MEEM foi recomendado como padrão para rastreio cognitivo; • O impacto da escolaridade, verificado por estudos recentes, mostrou que: o Para analfabetos, a nota de corte padrão é de 18 pontos; Avaliação Psicológica 10 o Para indivíduos com baixa/média escolaridade, 24 pontos; o Para indivíduos com escolaridade intermediária, 26 pontos; o Para indivíduos com alta escolaridade, 29 pontos; • Por ser um instrumento de rastreio, é indicado que sujeitos com escores inferiores aos das medianas sejam submetidos a melhor avaliação. Aplicação do MEEM • Pode ser aplicado por profissionais de saúde; • Demora em torno de 5-10 minutos para ser completado; • O paciente deve ser deixado à vontade, e não deve sentir-se julgado; • Eventuais erros cometidos pelo examinando durante a prova não devem ser corrigidos, pois esta correção poderá inibi-lo. Miniexame do estado mental – MEEM 1. Orientação temporal (5 pontos) e 2. Orientação espacial (5 pontos) • Estes itens avaliam: o A memória recente; o A atenção; o A orientação temporo- espacial; 3. Memória: registro de três palavras (3 pontos) • Neste item testa-se: o A atenção e a memória imediata (de curto prazo ou primária); 4. Atenção e cálculo (5 pontos) • Neste item se avalia: o A capacidade de cálculo; o A atenção; o A memória imediata e operacional (pré-requisito necessário para realização de cálculos matemáticos); 5. Retenção de dados (evocação): recordação das três palavras (3 pontos) • Neste item se avalia: o Memória recente (secundária), que dura de minutos a semanas ou meses; 6. Linguagem (8 pontos) • Avalia-se: o A fala espontânea; o A compreensão oral; o A repetição; o A nomeação; o A leitura; o A escrita; 7. Capacidade construtiva visual: cópia do desenho (1 ponto) • Este item avalia: o Orientação visuoespacial; o Programação motora; o A praxia construtiva. Montreal cognitive assessment – basic (moca-b) Características gerais • Foi desenvolvida para ser um instrumento breve de rastreio de comprometimento cognitivo leve; • O teste foi validado em um grupo de idosos com alta escolaridade (média de 13 anos) para diferenciar entre envelhecimento cognitivo normal e CCL; • No instrumento original muitos itens são fortemente dependentes de escolarização formal; • Essa nova versão do MoCA, denominada Montreal Cognitive Assessment – Basic (MoCA-B), foi desenvolvida para identificar CCL em populações com baixa escolaridade, incluindo analfabetos; • Público: Adultos e Idosos; • O MoCA-B avalia os mesmos domínios cognitivos que o MoCA original: funções executivas, linguagem, orientação, cálculo, abstração, memória, percepção visual (em vez de habilidades visuoconstrutiva), atenção e concentração; • Avalia os seguintes domínios: atenção e concentração, função executiva, memória, linguagem, habilidades visuoconstrutiva, conceituação, cálculo e orientação; • O tempo de aplicação é de aproximadamente 10 minutos; • O escore total é de 30 pontos, sendo o escore de 26 ou mais considerado normal. Avaliação Psicológica 11 Montreal cognitive assessment – basic (moca-b) • Horário de início: comece anotando na parte superior da coluna direita o horário em que são iniciadas as instruções da primeira parte do teste (funções executivas); • Horário de término: anote o horário em que o sujeito termina a última tarefa do teste de atenção e calcule o tempo total de testagem; • Instruções adicionais para o MoCA- B: em todas as seções e tarefas, as instruções podem ser repetidas apenas uma vez, a menos que a instrução especifique outra orientação. Pontuação total: • Some os pontos de todos os subitens na coluna direita da folha de aplicação do teste; • A pontuação máxima é de 30; • Para a corrigir vieses educacionais residuais, 1 ponto é adicionado à pontuação total para participantes com menos de 4 anos de escolaridade (se o escore for < 30); • Para corrigir para os efeitos da alfabetização, 1 ponto é adicionado à pontuação de participantes considerados analfabetos, independentemente do nível de escolaridade (se a pontuação for < 30); • O analfabetismo é definido como incapacidade de ler ou escrever de forma fluente em tarefas do dia a dia. Histórico do termo • 1939: L. K. Frank publicou um artigo intitulado “os métodos projetivos para o estudo da personalidade”; • O teste de associação de palavras de Jung (1904), teste de manchas de tinta de Rorschach (1921), T.A.T de Murray (1935); • Características: natureza relativamente não estruturada, ambígua e amorfa, permitindo liberdade de respostasdiante do estímulo. A situação projetiva • Hipótese projetiva: diante de uma situação pouco ou nada estruturada, o indivíduo projeta modos característicos de respostas e traços de sua personalidade (associação livre, determinismo psíquico); • Aspectos da situação projetiva: o Estruturação inconsciente do material (o sujeito é convidado a falar livremente); o Liberdade de respostas; o Liberdade de tempo; o Inquérito; o Fluxo relativo das instruções; • A situação projetiva é vazia -> deve ser preenchida pelo indivíduo; • Regressão -> cada técnica mobiliza uma carga regressiva diferente. A popularização dos métodos projetivos • A partir da década de 1930 se tem um grande interesse pelos métodos projetivos; • Dois motivos: o Os testes psicométricos, tão valorizados anteriormente, já não pareciam úteis na avaliação de “problemas da vida”. o Crescente valorização atribuída pela comunidade científica ao entendimento psicodinâmico. O período de crise • Década de 1960: declínio no uso dos métodos projetivos; o Críticas metodológicas; o Forte associação com a psicanálise (correntes teóricas em ascensão); o Ênfase na interpretação intuitiva; Avaliação Psicológica 12 • A década de 60 foi marcada por abusos no campo da avaliação psicológica brasileira. atualmente • Revisão dos instrumentos objetivos e projetivos (SATEPSI); • Compreensão dos alcances e limites destes instrumentos; • Papel da formação e da pesquisa acadêmica; • De acordo com os Art.10 e 16 da Resolução CFP n.º 002/2003 só será permitida a utilização dos testes psicológicos que foram aprovados pelo CFP e será considerada falta ética a utilização de instrumento que não esteja em condição de uso. A cientificidade dos métodos projetivos • Estudar os métodos projetivos não se limita a uma análise em termos psicométricos; • Cabe entender a lógica de pensamento em que se baseiam; • Epistemologia da testagem psicológica -> Estilos de pensamento nomotéticos e impressionistas; • Compreensão do conceito de projeção. Estilo psicométrico (nomotético) • Influência do pensamento positivista e das ciências naturais; • Mensuração do comportamento manifesto de forma objetiva (S-O); • Estrutura dos testes: Ênfase na padronização dos estímulos e respostas fechadas (objetivas); • Olhar analítico: uma variável de cada vez; • Resultados: em geral, números ou medidas que indicam a posição de um indivíduo em relação a outros (grupo normativo); • Tipo de relação: Neutralidade do entrevistador e passividade do entrevistado; • Representantes: testes psicométricos ou objetivos (inventários e testes de inteligência). Estilo impressionista (idiográfico) • Foco nas manifestações singulares da conduta; • Influência do Existencialismo, da Fenomenologia e da Psicanálise; • Problematização da transposição de técnicas das ciências naturais para as ciências humanas; • Estrutura das técnicas: Ênfase na liberdade de respostas; • Olhar holístico: interação entre os diversos elementos que compõem o fenômeno estudado; • Resultados: funcionamento psíquico individual; • Tipo de relação: Indissociação entre pesquisador e fenômeno de pesquisa; • Relação dialética; • Representantes: técnicas projetivas. O conceito de projeção • O termo projeção comporta diversos sentidos: 1. Ação física de descarga: lançamento de projéteis; ▪ Expulsão de sentimentos repreensíveis da consciência; ▪ Descarga sobre o estímulo da técnica de aspectos primitivos e vulneráveis; 2. Matemática: projeção estabelece a correspondência entre um ponto do espaço e um ponto de uma reta ou de uma superfície; ▪ “As propriedades geométricas de um objeto são consideradas em qualquer projeção plana da mesma figura”; ▪ Existe uma correspondência ponto a ponto entre a conduta expressa na resposta ao estímulo de uma técnica projetiva e a Avaliação Psicológica 13 estrutura de personalidade; 3. Ótica: a projeção luminosa envia raios ou radiações sobre uma superfície; ▪ Uma superfície que antes estava na escuridão é iluminada; ▪ “O que está obscuro se ilumina”; ▪ “O que está dentro (latente) é colocado para fora (se torna manifesto)”; ▪ A projeção é uma possível via de acesso a uma parte do mundo inconsciente. A projeção em Freud • Primeiro emprego: 1896 – artigo sobre as psiconeuroses de defesa; • Na paranoia, o repreender-se a si mesmo é reprimido de uma maneira que se pode descrever como sendo uma projeção, suscitando um sistema de defesas o qual consiste em desconfiança em relação a outra pessoa; • 1911: análise do caso Schreber: o Projeção: um sentimento de origem interna é vivido pelo sujeito como se fosse uma percepção externa; o Constatação do amor por um objeto – proibição (repressão) – ódio (formação reativa) – projeção do ódio – eu não amo, eu odeio porque ele me persegue; • Psicopatologia da vida cotidiana (1901-1904): projeção é compreendida como um “simples desconhecimento” (e não mais expulsão) de desejos e evocações não aceitos como seus e atribuídos a realidade externa; o Quando se pede a alguém que diga arbitrariamente um nome ou número: escolha é determinada por uma preocupação pessoal; o Superstição: projeção para a realidade externa de uma motivação que provém do lado de dentro; • Predomínio do desconhecimento e deslocamento de um aspecto interno para a realidade externa; • 1913 – totem e tabu: o deslocamento para fora (base da projeção) mescla atributos positivos e negativos ao objeto externo; • Fantasias negativas: projeções que criam mitos sobre demônios e fantasmas (elementos primitivos inconscientes do imaginário humano); • Fantasias positivas: geram deuses, anjos e entidades protetoras (benéficas e bondosas); • Ampliação do termo “projeção”: permite a compreensão de que nela pode residir a externalização de motivações, sentimentos, ideias e emoções, além de aspectos primitivos e conflituosos. Duas definições atuais • Conceito de projeção: “Operação pela qual o indivíduo expulsa de si e localiza no outro, pessoa ou coisa, qualidades, sentimentos, desejos, e mesmo objetos, que ele desdenha ou recusa em si”. (Laplanche & Pontalis, 2001); • “(...) dinamismo psicológico mediante o qual se atribui qualidades, sentimentos, atitudes e anseios próprios aos objetos do ambiente (pessoas, outros, organismos, coisas). O conteúdo da projeção pode ou não ser reconhecido pelo sujeito como parte de si próprio” (Hammer, 1991, p. 38). Projeção e situação projetiva • Ao contar uma história diante de uma prancha ou fazer um desenho, o indivíduo externaliza seu mundo interno, revelando não só aspectos conflituosos de sua personalidade, mas também seus desejos, motivações, percepções e anseios; • O indivíduo realiza uma síntese de suas experiências passadas, presentes, como também seus desejos futuros. Tipos de projeção nos métodos projetivos Avaliação Psicológica 14 • Projeção Especular: o indivíduo reencontra características que são suas ou que pretendem serem suas na imagem do outro (elemento narcísico); • Projeção Catártica: o indivíduo atribui ao outro as características que recusa em si e das quais que se ver livre (catarse) deslocando-as para o outro (mecanismo paranoide); • Projeção Complementar: o indivíduo atribui aos outros sentimentos e atitudes que justifiquem as suas; • Observação: É importante observar o tipo de projeção que predomina. Classificação dos métodos projetivos • Temáticos: envolvem a construção de narrativas a partir dos temas evocados pelos estímulos; • Aspectos revelados: conflitos, desejos fundamentais,percepções do ambiente, mecanismos de defesa, momentos importantes na história de vida; o Exemplos: T.A.T, C.A.T-A; • Estruturais: Revelam aspectos da organização profunda da personalidade, seu equilíbrio e sua maneira de apreender o mundo (menos estruturados); o Exemplo: Rorschach; • Gráficos: o elemento projetivo baseia-se na construção de desenhos seguidas da fase de “inquérito” em que o indivíduo é convidado a narrar histórias para cada desenho criado; o Exemplo: HTP. A interpretação dos métodos projetivos • Nenhuma técnica é capaz de esgotar a personalidade humana; • As associações produzidas precisam ser interpretadas com tato e cuidado; • Importância das entrevistas, anamneses e dados de outros instrumentos; • “Quando estão em jogo as associações produzidas a partir dos métodos projetivos, é preciso evitar, sobretudo, o risco de a interpretação revelar mais do intérprete do que do sujeito interpretado”. • Nas últimas décadas vários instrumentos de avaliação foram validados e publicados na literatura científica nacional, sendo que um número crescente dessas escalas foi incorporado ao uso clínico e em pesquisa no Brasil; • Esse cenário reflete a necessidade de estabelecer critérios para a escolha dos instrumentos mais adequados às respectivas finalidades; • É preciso que o profissional considere elementos que caracteriza os instrumentos disponíveis: construto, faixa etária, contexto, propósito, público-alvo, natureza do instrumento, método de avaliação e o formato de resposta. Self-Reporting Questionnaire (SQR) • A OMS conduziu, na década de 1970, um estudo com o objetivo de avaliar e testar métodos para a elaboração de políticas públicas de assistência multidisciplinar a pessoas com transtorno mental como uma resposta ao acúmulo de evidências que surgiam na época sobre a lacuna entre a demanda e a oferta de atendimento nessa área; • A principal proposta foi criar e validar um instrumento de rastreamento que facilitasse a detecção de casos psiquiátricos de modo simples e eficaz. Desse modo foi proposto o SRQ e sua nomenclatura em inglês é utilizada até hoje; • A versão que se consagrou ao longo dos anos é a de 20 itens, conhecida como SQR-20, que se destina ao rastreamento de transtornos do humor, de ansiedade e de somatização (conhecidos atualmente como transtornos mentais comuns, que correspondem a Avaliação Psicológica 15 90% da morbidade total causada por agravos psiquiátricos); • O SQR-20 foi organizado para ser um instrumento de fácil compreensão (inclusive em respondentes com baixo nível educacional e/ou analfabetos); • Como é um instrumento de rastreio, seu resultado não permite formular um diagnóstico psiquiátrico; • Versões: SQR-24 (foram acrescentados 4 itens para rastreamento de transtornos psicóticos) e SQR-25 (foi acrescentado 1 itens para rastreamento de epilepsia); • Público-alvo: o SQR-20 pode ser usado em qualquer população, com mais de 14 anos, em ambiente clínico ou não clínico, com o objetivo de rastrear os transtornos mentais comuns; • Aplicação: o SQR-20 é auto aplicado, tem respostas do tipo “sim/não”, leva entre 5 e 10 minutos e a obtenção do escore é quase imediata; • Pontuação: para compor o escore final, cada resposta afirmativa é pontuada com o valor 1 e a interpretação varia entre 0 (nenhuma probabilidade) e 20 (extrema probabilidade) para a presença dos transtornos mentais comuns; • Aqui no Brasil, o SQR-20 tem uma nota de corte entre 7/8 para homens e mulheres, sendo que 8 significa um caso suspeito e 7 significa um caso não suspeito. EADS-21 (escala de ansiedade depressão e estresse-21) • Durante o processo de desenvolvimento do EASD-21 foi estabelecido que os principais sintomas de depressão são: baixa autoestima, falta de perspectiva, desvalorização da vida, autodepreciação e inércia. O principal sintoma de ansiedade é a excitação fisiológica e os principais sintomas de estresse (que emergiram do desenvolvimento das escalas de depressão e ansiedade) são dificuldade de relaxamento, tensão, impaciência, irritabilidade e inquietação; • É amplamente utilizada para avaliar sintomas de sofrimento mental em adultos. Um número crescente de estudos vem sendo desenvolvidos para identificar sinais de ansiedade, depressão e estresse em adolescentes; • É um instrumento de autorrelato composto por 3 subescalas com 7 itens cada - que avaliam ansiedade, depressão e estresse na semana anterior. As respostas são dadas em uma escala Likert de 4 pontos que variam entre 0 (discordo totalmente) e 3 (concordo totalmente); • Os escores para os 3 construtos são calculados como a soma dos escores para os 7 itens relevantes multiplicados por 2. O escore final corresponde a níveis de sintomas que variam entre “normal” e “muito grave”. Inventario de depressão de beck (bdi) • Criada por Beck e seus colaboradores (1961), essa escala autoaplicável fornece uma avaliação quantitativa que registra a presença e a intensidade dos sintomas depressivos; • Nos últimos 50 anos o BDI-I se tornou um dos principais instrumentos de autoavaliação de depressão. Jurema Cunha foi a responsável pela tradução e adaptação desse instrumento no Brasil; • A forma II do BDI foi criada em 1996 para o diagnóstico de episódio depressivo maior como descrito no DSM-IV; • Descrição: o BDI-II contém 21 itens que correspondem aos sintomas (tristeza, pessimismo, fracasso, perda de prazer, culpa, punição, autoestima, autocrítica, ideias suicidas, choro, agitação, perda de interesse, indecisão, desvalorização, falta de energia, alterações no padrão do sono, irritabilidade, alterações no apetite, dificuldade de Avaliação Psicológica 16 concentração, cansaço e perda de interesse por sexo); • Aplicação: o CFP recomenda que sua aplicação e interpretação sejam feitas por psicólogas/os familiarizados com testes educacionais e psicológicos. Leva de 5 a 10 minutos ou 15 minutos para a aplicação oral; • Pontuação: cada item é composto por 4 opções com pontuação entre 0 e 3, sendo que os escores mais altos representam maior intensidade do sintoma. A pontuação final se refere à soma dos escores individuais, sendo que o escore total varia de 0 a 63; • Público-alvo: pacientes psiquiátricos e clínicos a partir dos 13 anos; • É importante considerar que a pontuação do BDI-II reflete o grau de depressão, mas não seu diagnóstico clínico. Como o BDI-II não é um instrumento de domínio público, só pode ser adquirido junto à editora autorizada. Cage – audit – assist • Instrumentos utilizados para avaliação do uso de álcool e outras drogas; • O DSM-5 propõe especificadores para a compreensão diagnóstica: a presença de 2 ou 3 critérios caracterizam a dependência leve, 4 ou 5 indicam a dependência moderada e 6 ou mais indicam dependência grave; • Diante de uma pessoa que faz uso de substâncias psicoativas, é importante a caracterização detalhada do consumo - questionando-a a respeito das substâncias utilizadas e sobre: motivações do uso, quantidade utilizada, circunstâncias do uso, padrão do uso, efeitos obtidos, sentimentos que antecedem e sucedem o uso, intensidade e situações associadas à fissura; • A complexidade dos fatores envolvidos no abuso ou na dependência de substâncias psicoativas (incluindo comorbidades) justificam a importância de uma investigação abrangente e detalhada, fundamental para a construção de um plano terapêutico mais adequado à pessoa usuária- dependente. CAGE – dependência do álcool • Questionário desenvolvido a partir de uma relação de sintomas de dependência de álcool apresentada a pacientesinternados devido a esse diagnóstico; • Constitui-se no uso de 4 perguntas, onde uma resposta positiva pode ser suficiente para sugerir a dependência de álcool. As respostas são do tipo “sim/não” e o escore pode variar de 0 a 4. O tempo de aplicação, como entrevista verbal ou pelo próprio avaliando, varia entre 30 e 60 segundos. Pode ser aplicado em homens e mulheres. AUDIT – alcohol use disorders identification test • Uma equipe de pesquisadores, apoiados pela OMS na década de 1980, desenvolveu o AUDIT considerando a necessidade de organizar um instrumento com método simples para detectar pessoas que fazem uso excessivo de álcool; • Pode ser aplicado por um profissional ou ser autopreenchido pelo respondente, em papel ou meio eletrônico. É importante que o aplicador mantenha uma postura neutra, atitude de não julgamento e evitar indução de respostas; • A versão completa do AUDIT é composta por 10 questões de múltipla escolha que correspondem aos principais critérios diagnósticos da CID-10. O tempo de aplicação varia entre 2 e 4 minutos. Há 5 alternativas de resposta em cada questão com pontuações de 0 a 4. A pontuação geral pode variar de 0 a 40. São 4 as zonas de pontuação: abstêmios/usuários de baixo risco, usuários e risco, usuários com uso nocivo e usuários com provável dependência de álcool; • As 3 primeiras questões sobre o consumo constituem o AUDIT-C e Avaliação Psicológica 17 servem para triagem rápida na identificação de usuários com uso nocivo ou sugestivo de problemas relacionados ao uso de álcool. A pontuação varia de 0 a 12 e quando a soma é igual ou superior a 3 (para mulheres) e igual ou superior a 4 (para homens) é indicativo de uso de risco ou dependência; • A terceira questão pode ser aplicada isoladamente (AUDIT-3) e indica padrão de uso pesado ou binge (6 ou mais doses em uma ocasião). ASSIST – alcohol, smoking and substance involvement screening test • O ASSIST foi desenvolvido em 1997 com o apoio da OMS por um grupo internacional de pesquisadores de 9 centros especializados na área. O instrumento tem o objetivo de detectar pessoas que fazem uso abusivo e que são dependentes de substâncias psicoativas, é adaptável a diferentes culturas em diversos países; • As questões abordam: a frequência de uso na vida e nos últimos 3 meses, os principais problemas relacionados ao consumo, a preocupação a respeito do uso por parte de pessoas próximas, a existência de prejuízo na execução de tarefas esperadas ou tentativas malsucedidas de tentar cessar ou reduzir o consumo, a sensação de compulsão pelo uso e a utilização de substâncias via injetável; • Questionário com 8 questões sobre o uso de 9 classes de substâncias psicoativas (tabaco, álcool, maconha, cocaína, estimulantes, sedativos, inalantes, alucinógenos e opiáceos), sendo que a última questão avalia o uso de drogas injetáveis; • O tempo de aplicação gira em torno de 7 e 9 minutos com um aplicador e de 4 a 7 minutos com uso de computador. Toronto Alexithymia scale – TAS • Há um consenso entre os pesquisadores de que a “alexitimia” representa um construto multidimensional relativo a um déficit no processamento cognitivo e de regulação das emoções que se tornam indiferenciadas e pobremente reguladas; • Como consequência, as pessoas tendem a responder a situações estressantes/ conflituosas por meio de ações que não são reconhecidas como um conteúdo “afetivo”; • Há uma reduzida capacidade de fantasiar e um padrão de pensamento voltado para os eventos exteriores, com ênfase nos detalhes; • Essa escala é um instrumento de autorrelato que demonstrou estrutura de 4 fatores interpretáveis que demonstram ser congruentes com o construto de alexitimia descrito por teóricos clínicos; • A versão original da TAS é composta por 26 itens com 4 fatores consistentes ao modelo teórico: habilidade de identificar e descrever sentimentos e distinguir sentimentos de sensações corporais, sonhar acordado, preferência por focalizar eventos externos em vez de experiências internas e a habilidade para comunicar os sentimentos a outras pessoas; • A TAS-20 avalia 3 dimensões da alexitimia: dificuldade em identificar sentimentos, dificuldade em descrever sentimentos e pensamento extremamente orientado; • Os itens da TAS-26 são respondidos em escala tipo Likert de 5 pontos, variando entre 1 (discordo inteiramente) e 5 (concordo plenamente). Os escores variam entre 26 e 130, sendo que para acima de 74 a pessoa é considerada alexitímica e com menos de 62 é considerada não alexitímica. Avaliação Psicológica 18 Definições • CID-10 significa "Classificação Internacional de Doenças", e o número 10 indica a versão, ou seja, já foram realizadas 10 atualizações e revisões desse código; • DSM-5 é uma sigla inglesa, “Diagnostic and Statistical Manual”, que significa Manual de Diagnóstico e Estatística e o número 5 da sigla é usado para indicar que já foram feitas cinco revisões; • A cada revisão de ambas as classificações, cada vez mais categorias distintas são acrescentadas, mas as já existentes raramente são removidas. Conceituações • Esses dois critérios diagnósticos servem para ajudar o profissional de saúde a classificar as doenças mentais; • CID-10 é o critério adotado no Brasil pelo Sistema Único de Saúde – SUS. Ele abrange todas as doenças e foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS); • O DSM-4 e o DSM-5, abrangem apenas os transtornos mentais e tem sido mais utilizado em ambientes de pesquisa, porque possuem itens mais detalhados, em forma de tópicos. O DSM foi elaborado pela Associação Americana de Psiquiatria; • Lembrete: qualquer diagnóstico deve ser feito por um profissional da saúde ou alguém treinado, utilizando instrumentos próprios para esse fim. Utilização do cid-10 • Apresentaremos aqui os diagnósticos a partir da CID-10, referentes aos Transtornos Mentais e de Comportamento, onde estão incluídos os transtornos provocados pelo uso de substâncias psicoativas; • Cada um deles é codificado por uma letra e dois números. Os diagnósticos relacionados ao uso de substâncias psicoativas, incluindo as bebidas alcoólicas, têm sempre a letra F seguida por dois números, que vão de 10 a 19; • Estes são os códigos da CID-10 que indicam a que tipo de substância psicoativa o transtorno está associado; • Transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substância psicoativa: o F10 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de álcool; o F11 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de opioides; o F12 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de Canabinóides (maconha); o F13 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de sedativos e hipnóticos; o F14 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de cocaína; o F15- transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de outros estimulantes incluindo a cafeína; o F16 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de alucinógenos; o F17 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de fumo (tabaco); o F18 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de solventes voláteis; o F19 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e do uso de outras substâncias psicoativas; Avaliação Psicológica 19 • Um terceiro número deve ser acrescentado ao código para indicar o tipo de transtorno: o 0 - Intoxicação aguda; o 1 - Uso nocivo para a saúde; o 2 - Síndrome de dependência; o 3 - Estado de abstinência; o 4 - Estadode abstinência com delírio; o 5 - Transtorno psicótico; o 6 - Síndrome amnésica; o 7 - Transtorno psicótico residual e de início tardio; o 8 - Outros transtornos mentais e de comportamento; o 9 - Transtorno mental e de comportamento não especificado. Uso nocivo, abuso e dependência • Critério da CID-10 para uso nocivo (ou prejudicial) de substâncias psicoativas: padrão de uso que causa prejuízo físico ou mental à saúde, que tenha causado um dano real à saúde física ou mental do usuário, sem que os critérios para dependência sejam preenchidos. O uso nocivo corresponde ao uso abusivo de substâncias psicoativas; • Critérios da CID-10 para dependência de substâncias psicoativas: um diagnóstico definitivo de dependência só pode ser feito se três ou mais dos seguintes critérios tiverem sido detalhados ou exibidos em algum momento dos últimos 12 meses: 1. Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; 2. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância, em termos de início, término e níveis de consumo; 3. Estado de abstinência fisiológica quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, evidenciado pela síndrome de abstinência de uma substância específica, ou quando se faz o uso da mesma substância com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência; 4. Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; 5. Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos, em favor do uso da substância psicoativa. Aumento, também, da quantidade de tempo necessário para obter ou ingerir a substância, assim como para se recuperar de seus efeitos; 6. Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências nocivas, tais como: danos ao fígado, por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor depressivos, períodos de consumo excessivo da substância, comprometimento do funcionamento cognitivo etc. Nesse caso, deve-se fazer esforço para determinar se o usuário estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extensão do dano. Utilização do dsm- • O DSM-4 identificava duas condições diferentes: abuso de substância e dependência de substância; • O DSM-5 une essas duas categorias em um continuum, chamado de Transtornos do Uso de Substâncias, podendo ser classificados como leves, moderados ou graves - dependendo do número de critérios preenchidos; • Nota-se uma tendência maior de patologização do fenômeno do uso de substâncias psicoativas, pois mesmo um uso moderado, com menor número de sintomas, passa a ser enquadrado como transtorno, ainda que leve; • Um padrão problemático de uso de substâncias psicoativas, levando ao comprometimento ou sofrimento Avaliação Psicológica 20 clinicamente significativo, é manifestado por pelo menos dois dos seguintes critérios, ocorrido durante um período de 12 meses: 1. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: ▪ necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para atingir a intoxicação ou o efeito desejado; ▪ acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância; 2. Síndrome de abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos: ▪ síndrome de abstinência característica para a substância; ▪ a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência; 3. Desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância; 4. A substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido; 5. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na utilização ou na recuperação de seus efeitos; 6. Problemas legais recorrentes relacionadas ao uso de substâncias. 7. Uso recorrente da substância, resultando no fracasso em desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em casa; 8. Uso continuado da substância, apesar de problemas sociais e interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos; 9. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância; 10. Uso recorrente da substância em situações nas quais isso representa perigo para a integridade física; 11. O uso da substância é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente, que tende a ser causado ou exacerbado por esse uso. O DSM- permite especificar: • Em remissão inicial: apesar de todos os critérios para transtorno por uso de substância terem sido preenchidos há menos de 12 meses, nenhum foi observado durante um período mínimo de três meses (com exceção do critério: “fissura”, ou um forte desejo ou necessidade de usar a substância que pode ocorrer); • Em remissão sustentada: apesar de todos os critérios para transtorno por uso de substância terem sido satisfeitos anteriormente, nenhum deles foi preenchido em qualquer momento durante um período igual ou superior a 12 meses (com exceção do critério: “fissura”, desejo ou necessidade de usar a substância, que pode ocorrer nessa classificação); • Em ambiente protegido: este especificador é usado se o indivíduo se encontra em um ambiente no qual o acesso à substância é restrito (por exemplo, internação hospitalar para dependência) e está sendo mantido com alguma substância que tem efeito semelhante à droga que provocou a dependência, porém com uso controlado e sob prescrição médica. Exemplo: dependente de Avaliação Psicológica 21 heroína mantido abstinente para essa droga, mas usando metadona (agonista); • Em ambiente controlado: quando a pessoa não preenche os critérios e está em um ambiente que não tem acesso à droga que provocou a dependência. Um exemplo seria a internação com portas trancadas. A teoria psicológica de henry Murray – a personologia • Nascido em uma família rica americana em NY (1893); • Elaborou abordagem da pdd – forças conscientes e forças inconscientes: influência do passado, presente e futuro; impacto dos fatores fisiológicos e Sociológicos; • Influência Freudiana: interpretações diferentes; • Avalia 15 necessidade ou motivos psicológicos: o Assistência, intracepção, afago, deferência, afiliação, dominância, denegação, desempenho, exibição, agressão, ordem, persistência, mudança, autonomia e heterossexualidade. Princípios da personologia • Personalidade está enraizada no cérebro: sentimentos, lembranças, crenças, atitudes, temores e valores; fisiologia cerebral da pessoa controla todos os aspectos da personalidade; • Redução de tensão: estado ideal do ser humano envolve sempre ter um certo grau de tensão para reduzir; o Pessoas agem para reduzir as tensões fisiológicas e psicológicas; • O estudo do passado tem grande importância: a personalidade do indivíduo se desenvolve durante toda sua vida e é composta de todos os eventos que ocorrem na vida do indivíduo; • Personalidade muda e evolui: nunca é fixa ou estática; • Um ser humano nunca é igual ao outro: indivíduos são singulares e ao mesmo tempo similares (parecidas com todas). Divisões da personalidade • Id: o Depósito de todas as tendências impulsivas inatas: fornece energia e rumo para o comportamento e se preocupa com a motivação; o Lugar dos impulsos primitivos e inaceitáveis, amorais e sensuais, masacrescentava que o id também contém impulsos que são aceitáveis e desejáveis para o self e para a sociedade – empatia, imitação e identificação para formas de amor e a tendência da pessoa a dominar seu ambiente; o A força ou intensidade do id varia de pessoa para pessoa – ex: uma pessoa pode ter emoções e apetite mais intensos do que outra; • Superego (ideal de ego): o Internalização dos valores e normas culturais, regras com as quais julgamos e avaliamos o nosso comportamento e o dos outros – fatores que podem moldá- lo: grupo de amigos, literatura, mitologia de determinada cultura, relação pai-filho; o Se desenvolve por toda a vida; o Possui forças boas e más (boas não precisam ser reprimidas)- tenta obstruir os impulsos inaceitáveis socialmente, mas age também para determinar quando, onde e como uma necessidade aceitável precisa ser expressa e satisfeita; o Um componente do superego; o Fornece metas de longo prazo que devemos buscar; Avaliação Psicológica 22 o Contém os comportamentos morais e ideais que uma pessoa deve buscar; o Soma das ambições e aspirações; • Ego: o É o regente racional da personalidade; o É o organizador consciente do comportamento; o Tenta adiar ou modificar os impulsos inaceitáveis do id; o É o árbitro entre id e superego (criminoso – se favorecer o id); o Ele pondera, decide e determina conscientemente o rumo do comportamento, planeja atitudes e não só para reprimir os prazeres do id; o Harmoniza o que quer fazer (id) e o que a sociedade acha que deve fazer (superego). NECESSIDADES • Para explicar a motivação e o rumo do comportamento; • Envolve uma força psicoquímica no cérebro que organiza e direciona a capacidade intelectual e perceptiva; • Pode surgir de processos internos (fome e sede) ou de eventos no ambiente; • Aumentam o nível de tensão para o indivíduo agir em busca da satisfação – energiza e dirige o comportamento; • Elaborou uma lista com 20 necessidades (algumas dão sustentação a outras; outras se opõem); Afiliação Humilhação Agressão Neutralização Autonomia Ordem Compreensão Realização Defesa Rejeição Defesa psíquica Respeito, deferência Divertimento Segurança Domínio Sensualidade Evitar o mal, defesa física Sexo Exibição solidariedade Tipos de necessidade • Necessidades primárias (ou vicerogênicas): surgem de processos físicos internos e incluem as necessidades de sobrevivência (respiração, alimentação, sexo, sensualidade, defesa física...); • Necessidades secundárias (ou psicogênicas): necessidades emocionais e psicológicas. Se desenvolvem a partir das primárias; • Necessidades reativas: envolvem uma resposta a algo específico do ambiente. São estimuladas quando o objeto aparece (defesa, na ameaça); • Necessidades proativas: não dependem da presença de um objeto. São espontâneas. Surgem espontaneamente. Ex: pessoa com fome procura comida e não espera ser estimulada para isso. Características das necessidades • Subsidiação: Quando uma necessidade é ativada para ajudar a satisfazer uma outra necessidade (afiliação e respeito); • Pressão: Influência do ambiente e dos eventos passados na ativação atual de uma necessidade; • Thema: Combina a pressão (ambiente) e a necessidade (personalidade) que traz ordem ao nosso comportamento. Complexos infantis • Murray descreveu cinco estágios do desenvolvimento que têm especial importância para a criança e, mais tarde, para o adulto. São elas: o Claustral: A existência segura no útero (falta de suporte e anticlaustral ou de egressão); o Oral: O prazer sensual de sugar alimento enquanto se é segurado (agressão oral e de rejeição); o Anal: O prazer resultante do defecar (rejeição anal e retenção anal); Avaliação Psicológica 23 o Uretral: O prazer que acompanha o ato de urinar (ambição, exibição excessiva); o Genital ou de castração: Prazeres genitais (masturbação e punição). Autores e data de publicação • Henry A Murray e colaboradores (Christiana Morgan) elaboraram o TAT na Clínica Psicológica da Universidade de Harvard, nos EUA; • Foi apresentada em 1935 a primeira série de pranchas e em 1945, foi publicada a terceira revisão, que foi considerada a definitiva e por nós hoje conhecida; • Quando o TAT foi elaborado os autores aplicavam-no em sujeitos a partir dos 4 anos de idade, no entanto isso não ocorre nos dias de hoje – desenvolvimento do TAT infantil – CAT (Teste de Apercepção para Crianças) nas formas animal (CAT-A), e humana (CAT-H). Existe a versão SAT – para idosos; • Atualmente aplicado a partir de 14 anos; • Validade pelo SATESPI em 2003. Sobre o TAT • TAT é uma técnica projetiva, amplamente usada, testada e planejada por Murray, Morgan e colaboradores, em 1933, especialmente com o objetivo de medir as diferentes necessidades psicológicas – propostas na Teoria da Personalidade (Personologia) de Murray; • “É um instrumento considerado como sendo especialmente sensível para detectar aspectos ocultos ou inconscientes do comportamento, ele permite ou encoraja o examinando a emitir uma ampla variedade de resposta, é multidimensional e evoca dados de respostas inusitadamente ricos ou abundantes com um mínimo de consciência do sujeito a respeito da finalidade do teste” (Lindzey, 1961); • O TAT é o protótipo dos testes projetivos do tipo aperceptivo dinâmico; • Apercepção: processo de integração de uma percepção com a experiência passada e com o estado psicológico atual do sujeito, portanto uma “percepção atualizada” do indivíduo; • Projetivo: objetivo de revelar emoções, sentimentos, tendências, necessidades, motivações e conflitos inconscientes; • Dinâmico: aspectos idiossincráticos do indivíduo, motivações, impulsos, necessidades e conflitos e estrutura da personalidade (nível consciente e inconsciente – id, ego e superego), mecanismos de defesa; • Testes projetivos podem proporcionar uma visão do interior do mundo de significados e sentimentos privados dos indivíduos. O valor do TAT reside no poder de evidenciar as tendências fundamentais reprimidas que o sujeito se recusa a reconhecer ou é incapaz de admitir por serem inconscientes; • Por meio da apercepção de temas nas lâminas, que são apresentadas como estímulos, o sujeito coloca seus problemas e conflitos, seus anseios e aspirações, assim como temores, medos e angústias. Material • Um jogo de pranchas: 31 pranchas no total; • Cronômetro: anotar o tempo de latência inicial e o tempo total; • Folhas de papel; • Canetas. Sobre as pranchas • Pranchas universais: 1, 2, 4, 5, 10, 11, 14, 16, 19, 20; • 7 pranchas apresentam duas formas: uma para o sexo masculino (RH = rapazes e homens) e outra para o sexo feminino (MF = moças/ meninas e femininas), independentemente da idade. São as seguintes pranchas: 3, 6, 7, 8, 9, 17 e 18; Avaliação Psicológica 24 • E uma prancha em branco, sem imagem; • Duas pranchas apresentam 3 formas: o a 12 vemos a forma para rapazes e meninas (RM), uma para adultos do sexo masculino (H) e a outra para adultos do sexo feminino (F) = 12RM/12H/12F; o a 13 apresenta uma forma para adolescentes do sexo masculino (R), uma para adolescentes do sexo feminino (M) e outra para adultos independente do sexo (HF – homens/feminino) = 13R/ 13M/13HF • As demais lâminas ou pranchas são consideradas universais independente do sexo e da idade; • As lâminas são todas impressas em preto e branco e representam as seguintes situações de maneira geral: trabalho, relações familiares, perigo e medo, conflitos e atitudes sexuais, atitudes e situações de agressividade. Além da lâmina/pranchaem branco que permite associações mais livres (Prancha 16); • O uso de figuras ambíguas tem por objetivo facilitar a produção do sujeito, que necessita encarar determinadas situações típicas que precisam ser exploradas e que permitem padronização para a interpretação; • A aplicação completa é composta por 20 lâminas distribuídas em duas séries de 10 pranchas cada: o A primeira com cenas mais reais e comuns; o A segunda com cenas mais fantásticas e simbólicas – incluindo a prancha 16 - em branco. Técnica de aplicação do TAT • Sua administração é individual; • O exame completo do TAT compreende o uso das duas séries de pranchas, em duas sessões, que podem ser separas por um intervalo máximo de 1 semana; • Se não existir a possibilidade de duas sessões recomenda-se o uso das dez pranchas da segunda série, consideradas como estímulos mais eficazes; • Em casos específicos e conforme a situação investigativa, o examinador poderá escolher as pranchas cuja temáticas se mostrem mais interessantes de serem avaliadas para o caso (Ex: questões agressivas, dificuldade com figuras de autoridade, etc); • Sempre que possível, dar preferência ao exame completo; • As pranchas são apresentada na ordem numérica já pré- estabelecida; Instruções • O examinando é convidado a contar uma história, dizendo o que representa a prancha, o que está acontecendo e o que acontecerá depois; • O examinando deverá ser informado que será uma avaliação demorada e que possivelmente precise ser feita em 2 momentos = dois dias; • Segundo Murray: o Ênfase no conteúdo das respostas; o “vou lhe mostrar uma série de figuras e desejo que você invente uma história para cada uma delas. Quero que você diga o que está acontecendo, o que sentem e pensam os personagens, quais os acontecimentos que levaram à situação atual e o que acontecerá depois. Anotarei tudo o que você disser. Peço que fale devagar”; • Segundo Vica Shentoub: o Ênfase no aspecto formal; o “imagine uma história a partir desta prancha” ou “imagine uma história sobre esta figura”. • Informações específicas: “Gostaria que me contasse o que aconteceu antes da cena, o que está acontecendo agora/nesse momento, e o que o personagem está pensando, sentindo, fazendo, e como vai terminar essa história (qual vai ser o desfecho do fato).”; Avaliação Psicológica 25 • “Sua história precisará ter um passado, um presente e um futuro”; • Passado – o que motivou a cena, o que levou a cena; o Perguntas objetivas no inquérito: por que está triste? • Futuro: sai da cena. E o que aconteceu depois? • Tempo: “Você terá cerca de 5 minutos para contar sua história em cada prancha” (Não interromper se ultrapassar ou se o tempo for menor que este); • Anotações: “Irei anotar tudo o que você disser ok?”; • Título: “Depois de cada história gostaria que você desse um título para sua história” – se não der será a primeira pergunta do Inquérito; • Avisar sobre o Inquérito: “Depois que contar sua história eu vou lhe fazer algumas perguntas para melhor esclarecimento”; • No momento que for passar para a segunda série de lâminas informar: “Até o momento lhe apresentei quadros/imagens mais familiares que possibilitaram a ocorrência de histórias mais comuns, do dia a dia, agora vou lhe mostrar quadros/imagens que são mais difusos e com imagens não tão claras e gostaria que você desse maior vazão a sua imaginação”; • Prancha 16 - Instrução: “Agora vou lhe mostrar um quadro em branco e gostaria que você imaginasse uma cena, se quiser pode fechar os olhos e depois me descreva a cena, me conte uma história sobre essa imagem q você viu”; • Nunca devemos interromper a história do examinando; • As respostas devem ser anotadas literalmente, incluindo anotações sobre toda a manifestação verbal e comportamentos do sujeito, gestos, comentários. (ex: nossa que imagem horrível! Nossa que feio isso! O que é isso? Que imagem interessante... mexe os pés, fica mais inquieto, dedilha os dedos sobre a mesa, gira a prancha, olha na parte posterior da prancha, afasta a prancha para ver a imagem de mais longe, etc); • Anota-se o tempo de latência (quanto tempo demora para começar a história), as pausas durante o discurso, e o tempo total gasto. TR – Tempo de reação ou de latência; • Seguir essa sequência: o TR = Tempo de Reação ou TL = Tempo de Latência; o História (incluindo anotações dos gestos, comentários, pausas); o Título da história; o TT= Tempo Total; o Inquérito. Inquérito • Segundo Murray: o Após o término de cada história e tem como objetivo completar a história ou elucidar algum aspecto que não tenha ficado claro; o Perguntas amplas e genéricas: “o que aconteceu antes?” ou “como vai terminar a história?” • Segundo Vica Shentoub: o Não há inquérito; o Não intervenção do aplicador; • Objetivos: o Esclarecimento da história: algo q não tenha ficado claro (ler o que disse e pedir para explicar: Desculpe não entendi essa parte, você poderia me explicar melhor, não ficou tão claro...); o Complementação ou acréscimo de informações: centrar na história: se faltar o presente, passado ou futuro, perguntar: Qual o motivo que levou a isso? o Questionar se não ficou claro quais os sentimentos, atitudes motivos e consequências: Como se sente pelo fato de... o Causa e efeito dos comportamentos: o que levou a isso... Avaliação Psicológica 26 o Relacionamento: qual o relacionamento dos personagens citados na história; • Lembrar: sempre perguntas abertas – nunca induzir a uma resposta; • Não colocar o examinando na situação: nunca perguntar dessa forma “por que você acha que a personagem está sentido?” e sim o que a personagem está sentindo (diretamente) “o que ela está sentindo nesse momento?”; • Se a pessoa sem querer falar no pronome próprio, tirar o você na hora do inquérito. Perguntar assim “o que sentiu? O que falou? Como agiu?” etc. Ocorrências na aplicação • Se falar que é um sonho perguntar sobre o foco do sonho, e nunca o porquê sonhou com aquilo; • Descrição: se o examinando ao invés de contar uma história descrever a imagem ou a cena, (ex: tem um menino olhando um violino) retomar a instrução “ok então agora eu gostaria que você contasse uma história da sua imaginação sobre esse menino que está olhando o violino”; • Divagação ou dúvida: eu acho que é um menino olhando um violino ou um livro: interromper aqui e pedir para contar uma história (retomar instruções e tentar se deter em uma das opções e contar a história); • Tempo: se der menos que 3 minutos de história muito curta: pega-se os dados pelo inquérito, mas antes de passar para a próxima lâmina faz-se o encorajamento se explica “na próxima imagem gostaria que você desse um pouco mais de vazão a sua imaginação e procura-se inventar um pouco mais”. Avisar isso se continuar só até a 3° lâmina; • Se o tempo for muito longo: acima de 7 minutos, não se prolongar no Inquérito e dizer: “o que me interessa sobretudo é a história, sendo assim você não precisa se deter a tantos detalhes” repetir até a 3 prancha depois disso rezar; • Se não entender algum detalhe ou imagem: “interprete da forma como você quiser” (revela dificuldade que tem nessa área); • Omissão: não vê um detalhe significativo da prancha (violino/ mulher/ revolver) no inquérito perguntar no final, apontar para o objeto omitido e perguntar “e isso o que é para você?” e anotar apenas o que ele responder, não falar o que é para ele; • Distorção: vê livro ao invés de violino (não comentar se mudar no inquérito, deixa contar a história, mas não se prolongar); • Distorção: vê um
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