Resumão Fisiopatologia Bloco 2

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PFP1- 3SM @brunagsaboia
Resumão Fisiopatologia Bloco 2 .
Mecanismos Gerais da Inflamação Aguda .
★ A inflamação é uma resposta elaborada por tecidos conjuntivos vascularizados, que acontece frente a diversos
estímulos diferentes. Uma vez elaborada essa resposta, a inflamação ocorre com objetivo de combater patógenos e
realizar reparo tecidual.
• A mediação química inflamatória é importante para justificar as manifestações sistêmicas da inflamação;
Sinais flogísticos (cardinais) da inflamação:
1. calor
2. rubor
3. edema
4. dor
5. limitação funcional.
Inflamação é uma resposta tecidual, provocada por um
estímulo;
- apenas tecidos conjuntivos vascularizados sofrem
inflamação;
Estímulos:
o Privação de oxigênio
o Traumas
o Agentes físicos
o Agentes químicos
o Necrose
o Corpo estranho
o Agentes infecciosos
o Reações imunes
Neutrófilo: célula efetora da inflamação aguda;
A resposta inflamatória acontece com a finalidade de reparo
tecidual, e de eliminação do agente agressor.
● normalmente a eliminação do agente agressor
acontece antes do reparo tecidual (em inflamações
agudas)
Inflamação aguda:
Inflamação aguda tem um padrão que se repete!
Fases da resposta inflamatória:
1. Fase irritativa: ocorrem modificações morfológicas e
funcionais do tecido agredido que promovem a liberação de
mediadores químicos, que irão desencadear as outras fases
inflamatórias.
➔ A primeira fase da inflamação aguda é o fenômeno
irritativo (reconhecimento do agente agressor, que
gera resposta inflamatória);
➔ Existem diferentes classes de padrões moleculares
que em determinados tecidos atuam como "guardiãs"
→ células apresentadoras de antígenos →
macrófagos e células dendríticas.
➔ Os macrófagos possuem receptores em sua
superfície que se acoplam a diferentes padrões
moleculares - PAMPs e DAMPs.
➔ O macrófago produz mediadores químicos que dão
continuidade ao processo de inflamação;
2. Fase vascular: alterações hemodinâmicas da circulação e
de permeabilidade vascular no local da agressão.
➔ Neutrófilos chegam aos tecidos através da
modificação da vasculatura, proporcionados pelo
fenômeno vascular;
➔ Não somente células devem chegar com facilidade na
lesão, mas também o plasma → favorece a
movimentação de células e fluidos plasmáticos.
➔ As alterações vasculares da inflamação acontecem
com o objetivo de transportar células da circulação
para os tecidos extra-circulatórios. → Ocorrem em
associação do SN autônomo.
➔ Facilita a dispersão de mediadores inflamatórios.
➔ Fluxo laminar: sangue do centro do vaso sanguíneo
trafegando mais rapidamente do que o sangue da
periferia - evitando lesão endotelial;
➔ Hiperemia ativa
O aumento da permeabilidade vascular permite o
extravasamento de fluidos e proteínas, através dos espaços
endoteliais aumentados - junções intercelulares abrem fendas
pelas quais os elementos podem passar.
Os macrófagos sensibilizados pela lesão irão produzir
diferentes mediadores químicos que sensibilizam outras
células que produzem e armazenam histamina
Em relação ao filtrado, o edema é classificado como exsudato
→ presença de grandes quantidades de proteínas,
principalmente as mediadoras químicas que perpetuam o
processo inflamatório.
3. Fase exsudativa: essa fase é característica do processo
inflamatório, e é formada pelos exsudatos celulares e
plasmáticos (migração de líquidos e células para o foco
inflamatório) oriundos do aumento da permeabilidade vascular.
➔ A fase exsudativa é a mais marcante da inflamação!
➔ O fenômeno exsudativo acontece através da saída do
neutrófilo em direção ao tecido lesado (por
diapedese).
➔ Diapedese: processo de base molecular → diferentes
interações entre moléculas de superfície do neutrófilo
e de superfície que são expressas pela célula
endotelial.
Neutrófilo: grande capacidade de fagocitação
→ Selectinas: presentes nas células endoteliais (E e P) e nos
leucócitos (L)
→ Integrinas: presentes de forma constitutiva nos leucócitos
“Ambas são expressas na superfície da célula endotelial”
A presença de citocinas faz com que o endotélio expresse
p-selectina e integrinas.
➔ As selectinas promovem adesão fraca entre leucócitos
e endotélio, já as integrinas promovem uma adesão
forte entre os mesmos elementos → favorece a
transmigração leucocitária.
➔ Marginação, adesão fraca ao endotélio, adesão forte
ao endotélio, diapedese, migração por quimiotaxia e
fagocitose ou efetivação da resposta (depende do tipo
celular). Diferentes quimiocinas são produzidas no
sítio inflamatório, com a migração de leucócitos
seguindo um gradiente de concentração de
quimiocinas.
➔ - O macrófago se move de acordo com a
concentração de quimiocinas (onde mais quimiocinas,
mais atração de macrófagos)
Os fatores quimiotáticos mais importantes incluem:
● Produtos bacterianos.
● Componentes do sistema complemento (C5a).
● Metabólitos do ácido araquidônico (leucotrienos).
● Quimiocinas (CXC neutrófilos e CC mononucleares).
=
● O núcleo do neutrófilo é dividido em 2 ou 3 lóbulos
(multilobular) → infiltrado inflamatório
polimorfonuclear.
● Células inflamatórias devem ser chamadas de
polimorfonucleares (onde sua maioria é composta por
neutrófilos)
O leucócito predominante no infiltrado inflamatório é o
neutrófilo:
• pela lâmina pode-se perceber que são polimorfonucleares
• presença dos sinais da inflamação
➔ O processo de fagocitose ocorre por meio da
comunicação entre receptores de superfície de
neutrófilos e a bactéria → emite projeções que
englobam a bactéria. Após a fagocitose ocorre a
junção da vesícula contendo a bactéria com o
lisossomo → formando o fagolisossomo → enzimas
digestivas degradam a bactéria.
➔ Outro mecanismo de degradação da bactéria envolve
os radicais livres, que são produzidos em larga escala
pelos macrófagos → são colocados no meio
extracelular e eliminar as bactérias que não foram
fagocitadas → hidrólise enzimática → provoca
destruição tecidual
4. Fase degenerativo-necrótica: composta por células
derivadas da ação direta do agente agressor ou das
modificações funcionais e anatômicas consequentes das três
fases anteriores.
➔ As alterações teciduais que ocorrem secundariamente
a ação dos fagócitos, heterólise enzimática. - Necrose
liquefativa; (Se referem às alterações teciduais
referentes ao processo inflamatório.)
➔ Predomínio de neutrófilos polimorfonucleares →
produzem necrose do alvéolo devido a heterólise
enzimática com enzimas neutrofílicas que liquefazem
o tecido → lesam a própria célula → cariorrexe
5. Fase produtiva-reparativa: reparar o tecido agredido (por
regeneração ou cicatrização).
Essas fases se repetem em todas as inflamações agudas!
Mediação Química
★ As interações entre os diferentes tipos de células
acontecem por meio de mediação química
• diferentes classes de mediadores orquestram as interações
Se o mediador é derivado de células pode ser dividido em dois
grupos:
1. Mediadores pré-formados estocados em vesículas
citoplasmáticas ou formados imediatamente.
a. Mediadores pré-formados em grânulos secretores. Ex:
histamina
b. Recém-sintetizados (só são produzidos quando a resposta
inflamatória em franca atividade) Ex: prostaglandinas
2. Derivados de proteínas plasmáticas
Plasma:
a. Ativação do complemento (proteínas da cascata de
coagulação)
b. Ativação do fator XII
Citocinas = produzem mediação química (comunicação entre
as células)
Podem ser:
- Interleucinas
- Fator de necrose tumoral
Quimiocinas = moléculas que produzem quimiotaxia
• diferença no gradiente de concentração
Enzimas proteolíticas = são enzimas que quebram ligações
peptídicas entre os aminoácidos das proteínas.
• colagenases, elastases e proteinases que degradam a matriz
extracelular.
A degradação de matriz extracelular acontece devido a
degradação promovida pelos neutrófilos;
➔ Fragmentos do sistema complemento ativado;
➔ Óxido nítrico (gás solúvel): potente vasodilatador.
➔ Aminas vasoativas:
1. Histamina: contida em mastócitos e basófilos, tem
ação vasoativa.
2. Bradicinina: são plasmáticas e aumentam a
permeabilidade vascular.
Prostaglandinas: potentes vasodilatadores,aumentam a
formação do edema;
Têm efeito pirético e diminuem o limiar de excitação de
terminações nervosas.
Anti-inflamatórios não bloqueiam a resposta inflamatória,
apenas a modulam!
O processo inflamatório é importante para a recuperação da
lesão;
Histamina: Efeitos:
1. Relaxamento da musculatura lisa (em arteríolas
pré-capilares - modificação de fluxo).
2. Diminuição da expressão de moléculas de adesão
interendoteliais e estímulo para produção de mediadores
químicos inflamatórios.
Citocinas:
Principais classes: interleucinas (IL) e fator de necrose
tumoral (TNF).
Efeitos locais e sistêmicos - mediados pelas citocinas
• reação em cascata
Em um hemograma de paciente com inflamação aguda,
teremos:
• leucocitose (neutrófilos aumentados) com desvio a esquerda;
- é uma manifestação sistêmica da inflamação aguda,
mediada por citocinas inflamatórias
Metabolismo do ácido araquidônico:
➔ É um lipídio que está agregado a membrana celular;
➔ Uma vez que seja deflagrada uma resposta
inflamatória aguda, uma enzima chamada fosfolipase
desacopla o ac. araquidônico → ele fica livre → está
sujeito a alterações enzimáticas → produzem
mediadores químicos que sustentam o processo
inflamatório, e que revertem esse processo →
cicloxigenase e lipoxigenase
Dois tipos de enzimas modificam o metabolismo do ácido
araquidônico, convertendo o em:
A. ciclooxigenase (converte em prostaglandina, prostaciclina
e tromboxano)
B. 5.lipoxigenase
Por que a inflamação dói? A dor inflamatória é quimicamente
mediada (como pelas prostaglandinas, que sensibilizam as
terminações nervosas livres periféricas);
Uso de AINE podem lesar a vascularização da mucosa,
devido à ausência de prostaglandinas fisiológicas e perda de
mucoácidos gástricos em contato direto com a parede do
estômago causam lesão;
Sistema Complemento:
➔ As proteínas do sistema complemento precisam ser
clivadas para que estejam ativas;
➔ Ativação de vias específicas de clivagem:
a. via clássica (acontece toda vez que anticorpos do tipo igm
ou igg se ligam a epítopos específicos na superfície dos
patógenos, cliva a proteína do sistema complemento)
b. via alternativa (é dependente de elementos estruturados
na parede do próprio patógeno)
c. via dependente da lectina (carboidrato que deflagra a 3a
via da clivagem de proteínas do sistema complemento)
As três vias convertem na ativação da C3 convertase que
cliva a fração C3 do sistema complemento → C3a (fator
quimiotático -> recrutamento e ativação de leucócitos) //
C3b se liga a receptores da bactéria, facilitando a
identificação (opsonização) → formação da MAC.
Papel da hemostasia:
Trombina (fibrinogênio - fibrina): adesão leucocitária e
proliferação de fibroblastos.
Plasmina (fibrinólise): quimiotaxia e ativação do
complemento.
• A proliferação dos fibroblastos acontece em processos de
lesão;
Desfecho de um processo inflamatório agudo: fase
reparativa
Reparo tecidual:
- Após a lesão as células do tecido são reconstituídas em
fisiologia e função (Regeneração);
- Cicatriz de tecido conjuntivo, com graus variados de perda
de função (Cicatrização)
- Perfil inflamatório se modifica, inflamação se torna crônica
(Cronicidade)
• O macrófago é a célula que organiza o reparo tecidual;
Características Gerais
- Predomínio dos fenômenos exsudativos.
- Início precoce, com duração curta (pode aparecer em
recidivas).
- A célula efetora principal é o neutrófilo.
- Grande destruição tecidual.
Sinais inflamatórios:
• Locais: dor, calor, rubor, aumento de vo- lume (tumor), perda
função.
• Sistêmicos: febre, tremores, prostração, anorexia,
emagrecimento.
Dor: mediadores químicos
Calor e rubor: alterações vasculares
Aumento de volume: fenômenos exsudativos
Perda de função: amplo, podem ser todos os sinais
Inflamação aguda .
★ Não é uma doença, mas uma resposta protetora
inespecífica do organismo.
Função:
• eliminar tecido morto
• proteger contra infecção local
• permitir o acesso imune ao local
Possui 3 componentes principais:
1. alteração do calibre vascular → aumento do fluxo
sanguíneo
2. alteração estrutural da microvasculatura → saída de
proteínas plasmáticas e leucócitos da circulação
3. emigração de leucócitos da microcirculação e seu
acúmulo no foco da lesão
1. Aguda: até 6 meses (três meses para alguns)
2. Subaguda: 3 e 6 meses
3. Crônica: as que persistem por mais tempo.
Obs:
➔ inflamação aguda → neutrófilos
➔ inflamação crônica → macrófagos
Classificação morfológica:
1. inflamação exsudativas
• Exsudativa serosa:
Exsudato límpido, aquoso, pobre em células. Patogênese:
estímulo não infeccioso → inflamação aguda com ↑ da
permeabilidade vascular → formação de exsudato límpido,
translúcido e sem agentes infecciosos.
→ Vesículas: edema de até 5mm circunscrita por epitélio de
revestimento com elevação na superfície.
→ Bolha: diâmetro > 5mm
A hiperemia produz um processo inflamatório em membranas
serosas, incluindo o pericárdio → pericardite urêmica.
• Exsudativa fibrinosa
Patogênese: estímulo infeccioso ou não → inflamação aguda
com ↑ importante da permeabilidade vascular → exsudação
de proteínas (fibrinogênio e outras), células inflamatórias e
necróticas. Característico de inflamação no revestimento de
cavidade corporal, como pericárdio e pleura.
Aspecto em pão com manteiga: filamentos de fibrina
projetando-se da superfície pericárdica.
OBS: 1. Exsudativa fibrinosa pseudomembra-
nosa → normalmente de origem bacteriana
→ Clostridium difficile → O agente produz toxinas que causam
necrose do epitélio e formação de fibrina → formação de
crostas, placas ou pseudomembranas a partir de exsudato
fibrinoso.
Acompanhado de necrose e descamação do epitélio de
revestimento → depósito de fibrina no conjuntivo subjacente
(aspecto esbranquiçado) → a fibrina forma uma camada
espessa na mucosa e dá aspecto de uma membrana
(pseudomembranosa).
Exsudativa serofibrinosa: broncopneumonia → exsudato
seroso, ou seja, constituído de proteínas → aspecto
homogêneo róseo → Há também fibrina.
• Exsudativa purulenta
Possui pus, ocorre em qualquer tecido → material viscoso,
espesso, turvo, amarelo-esverdeado. Constituído de 2 partes:
1. parte fluida: plasma e produto da liquefação dos tecidos
lesados
2. parte sólida: piócitos (neutrofilos, macrofagos, eosinófilos) e
debris celulares (resíduos)
→ Pústula: lesões mucocutâneas superficiais preenchidas por
pus.
→ Furúnculo: coleções purulentas circunscritas na derme ou
epiderme, afetando folículo piloso (geralmente associado a
Staphylococcus aureus)
→ Abscesso: coleção circunscrita de pus em cavidades
neoformadas, revestida por membrana piogênica, em órgãos
parenquimatosos. É formado por ações de enzimas que
formam a cavitação (abscesso subpleural)
Extenso exsudato neutrofílico de uma pneumonia aguda com
abscesso: tecidos normais são destruídos na região do
abscesso porque os neutrófilos liberam inúmeras enzimas.
→
Flegmão (fleimão): inflamação
purulenta difusa que dissocia e infiltra o tecido conjuntivo, sem
membrana piogênica. Geralmente associada a infecção por
estreptococos beta hemolíticos → exsudato é muito fluido,
devido à exagerada coliquação enzimática dos tecidos.
→ Empiema: coleção circunscrita com acúmulo de exsudato
purulento/ pus em cavidades pré-formadas.
Empiema pleural: O empiema é o derrame parapneumônico
complicado, com secreção purulenta espessa.
À medida que o derrame pleural evolui, é ativada uma cascata
de coagulação que leva à diminuição da fibrinólise e
deposição de fibrina, causando as loculações e espessamento
pleural.
ABCESSOS E EMPIEMAS em cavidades devem ser
DRENADOS;
→
Exsudativa mucosa ou catarral:
Inflamações catarrais: é quando há exsudação líquida e de
leucócitos na superfície de mucosas, com descamação do
epitélio e secreção de muco, que, juntos, formam o catarro
(daí o nome catarral). Faringites e laringites, tão comuns em
gripes e resfriados, assumem esse aspecto.
As formas crônicas de inflamações catarrais podem
acompanhar-se de atrofia da mucosa, e são denominadas
inflamações atróficas (p. ex., gastrite crônica)
2. inflamações alterativas
Fenômenosalterativos → degeneração, necrose causados
pela ação direta ou indireta do agente inflamatório. Na maioria
dos casos, degenerações e/ou necrose em inflamações
resultam de produtos das células do exsudato, de trombose na
microcirculação ou de fenômenos imunitários. Em algumas
inflamações, necrose é componente frequente e muito
importante na doença (p.ex., tuberculose).
Subtipos:
• Erosiva: descamação, mas sem atingir camadas profundas
• Ulcerativa: atinge camadas mais profundas, pode haver
hemorragia. Caso fosse mucosa gástrica que formasse
ulcerativa seria uma hemorragia interna por diabrose.
• necrosante/gangrenosa: Quando os tecidos inflamados e
necróticos sofrem a ação de agentes exógenos, quase sempre
consequência e agravamento de inflamações do tipo
necrosante, em partes do organismo que se comunicam com
o exterior (contato com ambiente contaminado).
Inflamação crônica .
★ É uma inflamação ativa prolongada (meses a
anos), onde ocorre simultaneamente:
a. Persistência da resposta inflamatório
b. Inflamação ativa
c. Destruição tissular
d. Reparo (eventos proliferativos de fibroblastos e vasos
neoformados)
Inflamação de duração prolongada (semanas ou meses) na
qual se processam simultaneamente: inflamação ativa,
destruição tecidual e tentativas de cura.
Exemplos:
• Artrite reumatóide • Aterosclerose • Tuberculose • Dç
pulmonares crônicas
Causas da Inflamação Crônica
➔ Persistência do estímulo após inflamação aguda;
➔ Surtos repetidos de inflamação aguda;
➔ Resposta de baixo espectro SEM inflamação aguda
prévia;
Quais são as células que participam do processo
inflamatório crônico?
R: Células mononucleares!
● Macrófagos
● Linfócitos
● Plasmócitos
Macrófagos
Quando está no sangue, o macrófago é chamado monócito
circulante;
● Eliminam agentes nocivos;
● Apresentam antígenos;
● Fazem reparo;
São células do sistema de fagócitos mononucleares
(SFM), apresentadoras de antígenos aos linfócitos;
Para que o macrófago adquira suas funções ele precisa
ser ativado:
a. Ativação não imunológica
b. Ativação imunogênica
Inflamação crônica = constante inflamação
→ estímulo constante de destruição e reparo, que causa
fibrose; ex: cirrose hepática
Macrófagos ativados:
● Maior meia-vida
● Maior capacidade fagocítica
● Aspecto eosinofílico (células epitelióides
Linfócitos: interação direta com macrófagos (IL-12 e IFN-g)
Plasmócitos: linfócitos B ativados, produtores de anticorpos
Mastócitos: tecido conjuntivo, presente nas reações
alérgicas;
Eosinófilo:
- Característicos nas reações imunomediadas causadas pela
IgE e infecções parasitárias;
- Tóxica para parasitas e causa lise celular
Classificação:
ESPECÍFICA (granulomatosa): a morfologia e a disposição
dos elementos inflamatórios sugerem a etiologia
(indispensável a pesquisa de agentes específicos);
➔ padrão específico de inflamação no tecido sugere o
agente que está provocando a inflamação;
➔ forma granuloma (inflamação crônica construída de
forma específica)
INESPECÍFICA: a morfologia e a disposição dos elementos
inflamatórios não são suficientes para sugerir a etiologia
➔ não existe um padrão facilitador de diagnóstico;
Inflamação Crônica Inespecífica:
Inflamação ativa (com indícios de cura e reparo)
- Denso infiltrado linfomononuclear;
Eventos proliferativos:
- Substituição por tecido conjuntivo
- Proliferação vascular (angiogênese)
- Fibrose;
Necrose tecidual: inflamação ativa
- Destruição tecidual induzida pela persistência do agente
nocivo ou pelas células inflamatórias;
Lâmina de Infiltrado inflamatório de Linfócitos
Comparação com uma lâmina de tireóide normal:
Tecido de Granulação: constituído por vasos neoformados,
fibroblastos reativos com acentuada síntese de colágeno,
permeado por infiltrado linfomononuclear (linfócitos,
macrófagos e plasmócitos), base para a reparação e
cicatrização.
Padrão Específico
Inflamação Granulomatosa
Padrão distinto de reação inflamatória crônica caracterizada
pelo acúmulo focal de macrofagos ativados (granuloma)
Granuloma = estruturas inflamatórias em que células
inflamatórias migradas para o foco flogístico se agrupam em
arranjos especiais.
O macrófago é ativado, e após a ativação ele muda de forma,
e é chamado de Macrófago Epitelióide; (se assemelha
morfologicamente a uma célula epitelial)
Dependendo do padrão de ativação:
1. Granuloma Imunogênico:
Célula de Langhans: multinucleada, citoplasmas fundidos, e
núcleos unidos nas periferias “em ferradura” /”em colar de
contas” - Esse padrão de ativação é característico da forma
Imunogênica!
2. Granuloma Não Imunogênico: Célula do tipo
Corpo-estranho: multinucleada, com disposição aleatória -
Esse padrão de ativação é característico da forma Não
Imunogênica!
Recrutamento de macrófagos, indução de proliferação, fixação
das células no local inflamado e ativação.
Para ter certeza de um diagnóstico de Tuberculose, através do
granuloma, deve-se fazer uma lâmina corada por
ziehl-neelsen, em busca da micobactéria que é um bacilo
álcool-ácido resistente.
Granuloma Epitelióide
Inflamação Granulomatosa: Modelo tuberculose
➔ Centro do granuloma tuberculoso: presença de lesão
nodular, com área central de necrose caseosa;
➔ Ao redor da necrose, pode-se ver:
- Macrófagos ativados (células epitelióides)
- Macrófagos fundidos (células gigantes de langhans -
macrofagos fundidos, multinucleares, com os núcleos
organizados em forma de ferradura)
- Rodeados por linfócitos T
- Cápsula de fibroblastos revestindo a estrutura
Para fungos, o mecanismo de granuloma é o mesmo!
Células epitelióides em disposição compacta e delimitada,
circundadas por um halo de linfócitos T;
Pode haver necrose central ou não: depende do agente
etiológico e da capacidade imune do hospedeiro:
Granuloma de corpo estranho:
Inflamação granulomatosa
• Não Imunogênico, ativação pela presença de corpo
estranho;
Cura e reparo tecidual .
● Regeneração - restituição completa dos componentes
lesados sem dano às estruturas de sustentação e retorno ao
estado normal (restitui a funcionalidade do órgão inflamado, o
tecido é restituído exatamente com os tipos celulares lesados)
-se renovam continuamente, como os epitélios de revestimento
e a medula óssea.
- Em órgãos com células estáveis, a regeneração se faz a
partir de células diferenciadas estacionadas em G0, de
células-tronco ou de células progenitoras residentes.
A regeneração é mais comum nos processos inflamatórios
agudos!
● Cicatrização - reparo por deposição de tecido conjuntivo em
tecidos lesados sem capacidade de restituição completa ou
com dano aos tecidos de sustentação (não restitui
completamente a funcionalidade do órgão)
- dentro do tecido conjuntivo é feita pelo fibroblasto →fibrose;
A cicatrização é mais tipicamente associada a eventos
inflamatórios crônicos!
Desmoplasia: fibrose desencadeada pela infiltração de uma
célula neoplásica;
Gliose = reparo tecidual no Sistema Nervoso Central;
● Gliose é a fibrose no SNC; Parênquima encefálico não tem
tecido conjuntivo, então os termos de reparo de todo o sistema
(conjuntivo) não se aplicam ao encéfalo!
Os componentes básicos envolvidos no reparo tecidual
são:
- Capacidade proliferativa do tecido
- Fatores de crescimento
- Lesão de Matriz Extra Celular - MEC
A regeneração de célula e tecidos lesados envolve a
proliferação celular, que é orientada por fatores de
crescimento e criticamente dependente da integridade da
matriz extracelular;
Condição obrigatória para a regeneração:
- tecidos que possam entrar em ciclo de mitoses (proliferação
de células iguais a ela);
No sistema nervoso não há proliferação de neurônios, portanto
não há regeneração;
Além do SN, células musculares estriadas (cardíacas e
esqueléticas) também não se proliferam.
Em termos de extensão de lesão e tamanho do
comprometimento da matriz extracelular = definem o
processo de reparo tecidual;
● Em contexto de lesão hepática por cirrose alcoólica, os
hepatócitos morrem e ativam duas células da reserva do
fígado:
- célula de kupffer
- célula de ito/estrelócito
Produzem substâncias (mediadores químicos), aumentandoa
produção de matriz extracelular (colágeno);
Lesão crônica leva a deposição de colágeno entre os
hepatócitos, isolando-os dos sinusóides hepáticos, causando
morte celular e aumentando a lesão;
Características da Proliferação Celular:
Células Lábeis (renovam-se sempre):
- Que se encontram em constante divisão
- Epitélio: pele, cavidade oral, TGI;
- Medula Óssea
Células estáveis (quiescentes):
- Comumente em G0 e baixo nível de replicação
- Proliferação somente se dá sob estímulo
- Fígado, rim, pâncreas, endotélio, fibroblastos.
Células Permanentes (não se dividem):
- Permanentemente removidas do ciclo celular
- Lesão irreversível induz uma cicatriz
- Células nervosas, músculo estriado: cardíaco e esquelético
● Estáveis e lábeis podem regenerar;
● Permanentes vão sempre para a cicatrização;
Sobre os fatores de crescimento:
-Fatores de crescimento são proteínas que estimulam a
sobrevivência e a proliferação de várias células e podem
promover migração, diferenciação e outras respostas celulares.
-Fatores de crescimento atuam de maneira autócrina,
parácrina e endócrina.
-Os fatores de crescimento induzem a proliferação celular
através da ligação a receptores específicos e influenciam a
expressão de genes cujos produtos possuem várias funções.
-Fatores de crescimento promovem a entrada das células no
ciclo celular; atenuam bloqueios na progressão do ciclo celular,
impedem a apoptose e aumentam a síntese de proteínas
celulares, na preparação para a mitose.
Fator de crescimento: proteína que expande as populações
celulares (estímulo da divisão) e promove a sobrevivência
celular
Produção: Resposta celular a estímulo externo
Ligação de moléculas a receptores celulares
Tipos de sinalização:
Autócrina = célula produz uma substância, que age sobre ela
mesma;
Endócrina = substância cai na corrente sanguínea e age a
distância;
Parácrina = o estímulo é feito por uma célula vizinha, e age no
local pela proximidade sem a corrente sanguínea;
Estímulos negativos para parar a proliferação:
- fatores inibidores e inibição por contato
Inibição por contato:
- emissão de sinais químicos que interrompem a mitose por
meio de contatos físicos entre células de um
mesmo tecido. Ex: Caderina - molécula de adesão que sinaliza
a beta catenina sobre quando pode parar de se proliferar;
Ações dos fatores de crescimento:
1. Indução/bloqueio da mitose
2. Estímulo da migração
3. Estímulo da diferenciação
4. Intensificação da síntese de produtos celulares
Sobre o reparo:
A MEC consiste em matriz intersticial, formada por colágeno e
glicoproteínas e membranas basais composta por colágeno
não fibrilar e laminina
A MEC fornece suporte mecânico aos tecidos, se liga a fatores
de crescimento, regula a proliferação e diferenciação celular
• A cicatrização tecidual ocorre quando há destruição da MEC
A regeneração tecidual ocorre quando há MEC intacta, se
houver lesão a MEC, o reparo é feito por cicatrização;
Constituintes da MEC:
Colágeno e Elastina: apoio e sustentação
▪ Proteoglicanos e hialuronatos: acúmulo e apresentação de
fatores de crescimento;
▪ Glicoproteínas adesivas e receptores de adesão;
▪ Glicoproteínas adesivas: fibronectina (intersticial) e laminina
(membrana basal);
▪ Receptores de adesão (CAMs): imunoglobulinas, selectinas,
caderinas e integrinas
MEC – Formas e constituição:
Membrana basal:
• Epitélios
• Endotélio
• M liso
Matriz intersticial:
• Células e tecido conjuntivo
• Epitélio e apoio vascular
Funções da MEC:
• Suporte mecânico (ancoragem e migração)
• Manutenção da diferenciação celular
• Arcabouço para a renovação tecidual
• Armazenamento de fatores de crescimento
Reparos por Regeneração:
Eliminação do agente agressor
Manutenção do poder de regeneração das células:
- Ciclo celular
- Células tronco
• Irrigação sanguínea adequada
• Nutrição suficiente
Matriz extracelular preservada - regeneração (sem lesão de
matriz extracelular)
Regeneração:
Conseguem se reparar com o estímulo certo;
- possuem células epiteliais (regeneração)
Tecidos lábeis: renovação constante (pele, epitélio TGI e
medula óssea)
Órgãos parenquimatosos pós-lesão:
- Fígado (modelo)
- Pâncreas
- Supra-renal
- Tireóide
- Pulmão
Reparos por Cicatrização:
Tecido é constituído por células permanentes;
Ex: gliose no sistema nervoso central
• Dano tecidual extenso
• Afeta a matriz extracelular.
• Células permanentes, lesão muito extensa;
Cicatrização por fibrose:
Inicia-se com a formação de tecido de granulação (após cerca
de 5 dias de início da lesão)
Tecido de granulação = é constituído por vasos capilares
sanguíneos neoformados, tecido conjuntivo propriamente dito e
leucócitos (mononucleares - macrófagos);
- além de fagocitar, os macrofagos também fazem síntese dos
fatores de crescimento;
Acontece em 4 etapas:
★ 1. Angiogênese
★ 2. Migração e proliferação de fibroblastos
★ 3. Deposição de MEC (formação de cicatriz)
★ 4. Maturação e reorganização do tecido conjuntivo
fibroso (remodelação)
1. Angiogênese
A angiogênese se dá a partir da mobilização de EPCs da
medula óssea;
Aumento da vascularização localmente, pela ramificação dos
vasos, gerando uma maior área de vascularização;
• Vasodilatação
• ↑ permeabilidade de vasos existentes
• Degradação da MEC
• Proliferação e Migração de células endoteliais
• Remodelação em tubos capilares
2. Migração e proliferação de fibroblastos
Tecido constituído por vasos neoformados, fibroblastos reativos
com acentuada síntese de colágeno, permeado por infiltrado
linfomononuclear (linfocitos, macrófagos e plasmocitos), base
para a reparação e cicatrização.
Podem ser do tipo corpo estranho ou langhans;
3. Depósito de MEC:
Redução da proliferação endotelial e fibroblástica;
• Aumento da atividade sintética dos fibroblastos (TGF-β,
PDGF, FGF, EGF, IL-1)
• Redução da degradação da MEC (inibição pelo TGF-β)
Substituição do tecido de granulação por matriz fibrosa
(fibroblastos e colágeno)
4. Remodelação tecidual
Ação de metaloproteases (MMPs): Secretadas como
proenzimas e ativadas no meio extracelular
• modelar a fibrose para que ela não haja além do necessário!
Tipos:
● Colagenases: colágeno I, II e III
● Gelatinases: colágeno amorfo e fibronectina
● Estromelisinas: colágenos amorfos, fibronectina,
proteoglicanos e laminina
● ADAM
Inibidas por TGF-β, esteróides e TIMPs (inibidores teciduais de
MMPs)
Produzidas por vários tipos celulares (fibroblastos, macrófagos,
neutrófilos, células sinoviais e algumas células;
Exemplos de casos em que o reparo é prejudicado:
- O diabético descompensado não monta um processo
inflamatório corretamente, prejudicando o reparo (por glicação
de proteínas na matriz);
- Infecção em um local também dificulta o reparo correto,
aumentando a necessidade do sítio lesado por demandas
metabólicas;
Quelóide: Espessamento localizado na pele, devido a um
depósito excessivo de colágeno que se forma em cicatrizes da
pele;
Existe uma predisposição genética para o desenvolvimento da
queloide;
A cicatrização aconteceu, ela apenas foi excessiva!
- queloide é uma falha na remodelação tecidual;
Cicatrização de Ferida cutânea:
Etapas:
• Hemostasia (fechar a saída de sangue)
• Inflamação (mesmo que a ferida seja limpe, há inflamação
devido a necrose)
- inicialmente uma inflamação aguda
• Proliferação
-Formação de tecido de granulação
-Deposição de MEC
• Remodelamento
-Retração da ferida* (2a intenção)
Cicatrização:
Em 1° intenção:
Processo através do qual uma ferida limpa é imediatamente
reaproximada ou ferida superficial limpa é imediatamente
suturada → bordas regulares
Em 2a intenção:
Uma ferida aberta se fecha pela formação de tecido de
granulação com consequente reepitelização e contração da
ferida.
Feridas agudas que cicatrizam sem a aposição das bordas
(biópsias cutâneas, queimaduras profundas, feridas infectadas
mantidas abertas). Neste caso o tempo para reepitelização
depende de vários fatores (profundidade, localização e forma).
Fatores que interferem na cicatrização:
Nutrientes: má-nutrição é importante fator de interferência na
cicatrização, especialmente em idosos
Hipoproteinemia:retardo na cicatrização, inibição da
angiogênese, da proliferação e síntese de fibroblastos,
interfere no acúmulo e remodelagem do colágeno
Hipóxia: encontrada em pacientes anêmicos, em choque, com
sepse, nefropatas e diabéticos. Feridas infectadas, com
hematoma e suturas sob tensão;
Diabetes: neuropatia sensorial, vasculopatias, baixa imunidade
e distúrbios metabólicos;
- A ativação reduzida das células inflamatórias e a quimiotaxia
reduzida, resultam em menor eficiência na destruição das
bactérias
Infecção: a contaminação da ferida por bactérias acarreta em
infecção clínica e retardo na cicatrização
Drogas e outros fatores:
- Corticosteróides: inibem a migração de macrófagos, a
proliferação de fibroblastos e a síntese da matriz proteica.
- Irradiação local (radioterapia): reduz a população de
fibroblastos e reduz o potencial proliferativo do endotélio
Adaptações do Crescimento e Diferenciação Tecidual .
Aspectos gerais:
A resposta celular ao estímulo nocivo depende do tipo de
lesão, sua duração e gravidade.
As consequências do estímulo nocivo dependem do tipo,
adaptabilidade e fenótipo da célula lesada.
Hipertrofia: não possui capacidade de realizar replicação.
Hiperplasia/atrofia
Ex: hormônios, estimula a célula a passar da fase G0 para a
fase G1 do ciclo celular → fase de crescimento.
Metaplasia: um tipo maduro, especializado de tecido, se
converte em outro tipo de mesma linhagem tecidual, mais
adaptado; Ex: metaplasia do epitélio respiratório para um
epitélio estratificado pavimentoso para aguentar o dano
químico provocado pelo tabagismo → caso haja mutação
nessa mudança, é possível surgir um câncer.
Displasia: processo em que o tecido se torna mais proliferativo
e, em contrapartida, as células se tornam menos
especializadas → perdem a capacidade de se especializar.
• Agenesia: ausência congênita de um órgão ou tecido
• Aplasia: desaparecimento de uma linhagem celular, por
mecanismo patogênico, após a formação do órgão.
• Hipoplasia: falha no desenvolvimento que impede o órgão ou
tecido de atingir o volume adulto. É um defeito no
desenvolvimento embrionário.
Não representam adaptações celulares.
Atrofia: redução do tamanho e/ou número de células de um
tecido ou órgão previamente normal.
Sinônimo: hipotrofia.
Tipos:
• Simples: somente o volume celular é diminuído sem perda
de célula
• Numérica: diminuição do volume e do número de células do
tecido;
Atrofia fisiológica: timo, útero e mama pós-gravidez e
pós-lactação, senilidade (cérebro e musculatura esquelética).
Atrofia patológica: desuso, desnutrição ou inanição,
desnervação, perda do estímulo endócrino, compressão,
isquemia.
Ocorre por dois
mecanismos:
1. Ubiquitinação: a proteína se liga a proteína ubiquitina que
marca essa proteína para degradação;
2. Autofabia: as células criam vacúolos autofagicos nos quais
as organelas celulares são progressivamente sendo digeridas
→ a célula se torna inviável.
Hipertrofia: aumento do tamanho das células de um tecido ou
órgão previamente normal.
Tipos:
Hipertrofia fisiológica: músculo esquelético, útero gravídico.
Hipertrofia patológica: miocárdio na HAS.
Hipertrofia compensatória: o órgão aumenta de tamanho
para compensar função de homólogo ausente ou alterado
(hipertrofia vicariante).
Patogênese: Diferentes estímulos (químicos e mecânicos)
fazem com que as vias de transdução de sinal aumentem a
produção de fatores de transcrição que promovem o aumento
da síntese de proteínas contráteis, o aumento da produção de
fatores de crescimento → aumentam o desempenho mecânico.
Hiperplasia: aumento do número de células de um tecido ou
órgão previamente normal.
Hiperplasia
fisiológica:
glândulas
mamárias na
lactação.
Hiperplasia
patológica:
endométrio,
próstata.
Patogênese geralmente associada ao aumento do estímulo
proliferativo induzido por hormônios.
O estímulo principal é a exposição hormonal prolongada
ao longo dos anos. A célula sai da fase G0 e vai para as
fases de crescimento G1 e G2.
Metaplasia:: Adaptação em que um tipo tecidual diferenciado é
substituído por outro também diferenciado e de mesma
linhagem.
• Processo adaptativo e reversível.
Exemplos relevantes: mucosa esofágica distal na doença do
refluxo gastroesofágico, na mucosa respiratória de indivíduos
tabagistas, colo uterino.
Patogênese: reprogramação genética das células-tronco do
tecido afetado → novo fenótipo.
Displasia: Alteração da diferenciação e da proliferação celular
(redução ou perda). Ocorre em mucosas (colo uterino, trato
aerodigestivo, brônquios) e pele.
• Patogênese:
Agente mutagênico (químico, físico, microbiológico) →
mutações genéticas → perda progressiva da capacidade de se
diferenciar. Pode ser graduada com base em critérios
morfológicos.
Silenciamento do gene supressor de tumor, e alterações
nos genes que controlam o ciclo celular.
Perda da estratificação - atividade mitótica;
Neoplasias: conceito, classificações e nomenclatura .
Metaplasia: Processo adaptativo, quando a célula é exposta a estímulos. Porém, não é grave para apoptose, mas
prolongado pode ser para se adaptar. REVERSÍVEL.
❖ Tecido sofre mudança adaptativa e se transforma em outro
tecido do mesmo tipo, mudando a coleção de
genes expressados (reprogramação genética= expressa genes
diferentes).
Displasia: Especialização deixa de ocorrer por processos
patológicos (perdendo a capacidade de se diferenciar),
causando danos genéticos não letais mas perpetuados. Mais
proliferativo.
Tumor: Aumento de volume.
Neoplasia: Estrutura neo formada por células que perderam a
proliferação celular. Novo crescimento.
Se as neoplasias são doenças de base genética, qualquer
mutação se relaciona com transformação neoplásica?
Não, apenas as que afetam a regulação do ciclo celular que
podem.
❖ Benigna: Não tem capacidade de produzir metástase,
porém pode se transformar em maligna.
❖ Maligna: Possui capacidade de produzir metástase.
Câncer: Sinônimo de neoplasia maligna.
Definição moderna: Neoplasia é uma neo estrutura tecidual
composta por um conjunto de células de origem clonal
cujas alterações genéticas acumuladas conferem vantagem
competitiva para sua proliferação e sobrevida, mas
com graus variáveis de perda da diferenciação celular
(displasia).
★ Parênquima: células neoplásicas + estroma = neoplasia
Crescimento integrado ao estroma (sustentação): invasão e
metástase, definindo malignidade.
Classificação quanto ao comportamento biológico:
Benignas:
Características: morfologicamente semelhantes ao tecido
normal de origem, poucas atipias celulares ou
arquiteturais, crescimento lento e não infiltrativo (formação de
pseudocápsula - no entanto, podem comprimir
estruturas, promover obstruções ou produzir substâncias com
efeitos deletérios), não recidivam se
completamente removidas.
➔ Crescimento lento não infiltrativo (cápsula ou pseudo
cápsula de tecido conjuntivo que engloba, separando
essa neoplasia do restante).
➔ Expansivo
➔ Bordas bem definidas
Malignas:
Características: atípicas morfológicas com graus variados de
perda de diferenciação, necrose e hemorragia (os
vasos do estroma não acompanham a proliferação neoplásica),
crescimento infiltrativo, tendem a recidivar,
potencial para produzir metástases.
➔ Infiltrativa, com bordas infiltrativas que se projetam no tecido
em ângulos agudos.
Malignidade incerta ou indeterminada:
Características: aspectos morfológicos e biológicos
intermediários.
Nomenclaturas:
★ NEOPLASIAS BENIGNAS: Tipo tecidual
reproduzido + Sufixo OMA (associado à qualquer
neoplasia)
Exemplos de neoplasias benignas:
• Adenoma: glândulas
• Papiloma: pele
• Lipoma: adipócitos
• Condroma: cartilagem
• Osteoma: ossos
• Leiomioma: músculo
• Rabdomioma: tecido mole
Sarcoma: Neoplasia maligna de tecidos
Mesenquimais:
• Lipossarcoma
• Leiomiossarcoma
• Condrossarcoma
• Osteossarcoma
Carcinomas: Neoplasia maligna de tecido epiteliais:
• Carcinoma epidermoide
• Carcinoma basocelular
• Carcinoma hepatocelular
• Adenocarcinoma = glândulas
Exceções:
Neoplasias melanocíticas: nevo e melanoma.
Neoplasias hematológicas: leucemia e linfoma (NÃO
EXISTEMBENIGNOS)
Neoplasias gliais: gliomas, astrocitomas, oligodendrogliomas.
Neoplasias de células primitivas: blastomas.
Neoplasias neuroendócrinas: comportamento variável.
Neoplasias de células germinativas: teratomas, seminoma.
Hamartoma: massa desorganizada, não neoplásica, de células
nativas de determinado órgão.
Coristoma: heterotopias teciduais por defeito embrionário, não
neoplásicas.
NEOPLASIA BENIGNA VERSUS MALIGNA: Diferenciação e
anaplasia
Semelhança em relação às células normais.
Anaplasia: grau máximo de indiferenciação (“transformar-se
para trás”).
Uma neoplasia anaplásica apresenta as seguintes
características:
• Pleomorfismo nuclear (diferenças no formato nuclear).
Núcleos diferentes entre si.
• Hipercromasia nuclear. + DNA do que deveria ter
• Nucléolos evidentes.
• Mitoses, por vezes aberrantes, atípicas.
• Crescimento anárquico.
Carcinoma in situ: não faz metástase. Restrito no tecido que
originou e confinado pela membrana no tecido.
Desmoplasia: estroma fica com aspecto de fibrose.
Invasiva: faz metástase e tem fibrose do tecido conjuntivo.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS: Efeitos sistêmicos que
decorrem da produção de substâncias pelas células
neoplásicas.
Como descrever o processo patológico?
1- PROCESSO PATOLÓGICO BÁSICO: NEOPLASIA.
2- PROCESSO PATOLÓGICO ESPECÍFICO:
2.1- NEOPLASIAS BENIGNAS:
Neoplasia + benigna + histogênese/tecido de origem.
Exemplo: lipoma
Neoplasia benigna mesenquimal com histogênese em
adipócitos.
2.2- NEOPLASIAS MALIGNAS:
Neoplasia + maligna + in situ ou invasiva (in situ aplicável para
epiteliais primárias e situações específicas) +
primária ou secundária + histogênese/tecido de origem.
Exemplo: carcinoma epidermóide invasor de pele.
Neoplasia maligna epitelial invasiva primária com histogênese
em queratinócitos.
Neoplasias – Mecanismos de Metástase .
★ Mutação genética em genes de divisão celular;
★ Crescimento integrado ao estroma: invasão e
metástase, definindo malignidade.
A disseminação pode se dar por duas formas:
1. Contiguidade (invade tecidos próximos, adjacentes ao
tumor).
- Pleura, peritônio, pericárdio (serosa)
2. Metástase (à distância, levado pela corrente sanguínea.
- Vias: sanguíneo-hematogênica, linfática (local), cavitária,
semeadura;
“Formação de uma nova massa neoplásica a partir da primeira,
mas sem continuidade entre as duas”
• formação de uma nova massa tumoral, com a mesma
característica da original.
ex: osteossarcoma com metástase no pulmão ainda é um
osteossarcoma, mesmo que não esteja se desenvolvendo em
um tecido ósseo.
- modulação do microambiente em que a neoplasia se
estabeleceu, para favorecer sua implantação;
- sem continuidade entre os tumores;
Estadiamento: mede quanto o câncer se disseminou.
Disseminação Local - contiguidade/cavitárias (Tumor)
Disseminação Regional - via linfática (Node)
Disseminação Sistêmica - via hematogênica (Metástase)
In Situ: ainda não teve metástase, a neoplasia está localizada;
• delimitada pela membrana basal!
Embolizar = formação de êmbolos neoplásicos, que levam a
metástase pelos vasos;
Linfonodo Sentinela: é o primeiro linfonodo a drenar a
neoplasia;
Mecanismo de metástase:
- Invasão do estroma
Estroma: tecido conjuntivo vascularizado que forma o tecido
nutritivo e de sustentação de um órgão, glândula ou de
estruturas patológicas, como um tumor maligno.
Mecanismos de invasão neoplásica:
- “Afrouxamento” das junções intercelulares.
- Degradação local da membrana basal e do tecido
- Conjuntivo intersticial.
- Fixação das células neoplásicas em proteínas da matriz
extracelular.
- Locomoção celular.
Sinais histológicos de malignidade do câncer:
o muitas mitoses
o núcleo atípico
o cariólise
o atipia
Via linfática
Linfonodo Sentinela:
• o linfonodo sentinela é o primeiro a ser retirado, para testar se
houve metástase;
• retirar todos os linfonodos pode acarretar em linfedema.
Via hematogênica:
1. Tumor primário passa por expansão clonal, que adere
e invade a membrana basal do tecido e passa pela
matriz extracelular.
2. Quando o intravasamento ocorre, há formação de um
êmbolo de célula tumoral (neoplásico), aderido as
plaquetas (evasão do sistema imune).
3. Quando dentro do vaso, o êmbolo neoplásico se adere
à membrana basal do vaso e realiza o extravasamento
- levando a metástase do local original até o novo
depósito de neoplasia;
Disseminação por implantes cavitários ou semeadura:
o Pleura
o Peritônio
o Pericárdio
o Espaço urinário
o Espaço liquórico
o Cavidade sinovial
Neoplasias - Estadiamento .
★ Estadiar um caso de neoplasia maligna significa
avaliar seu grau de disseminação.
➔ A necessidade de se classificar os casos de câncer em
estádios baseia-se na constatação que as taxas de
sobrevida são diferentes quando a doença está restrita
ao órgão de origem ou quando ela se dissemina para
outros órgãos.
➔ O estadiamento implica que tumores com a mesma
classificação histopatológica e extensão apresentam
evolução clínica, resposta terapêutica e prognóstico
semelhantes.
Finalidade:
• Classificar o estadiamento para garantir a melhor escolha de
tratamento para o paciente;
• È um fator prognóstico;
Sistema TNM
T = tumor (disseminação local)
T- extensão local da neoplasia primária (maior diâmetro em
órgãos sólidos e grau de invasão da parede de órgãos ocos).
Tx- neoplasia primária não pode ser avaliada.
T0- não há evidência de neoplasia primária.
Tis- carcinoma in situ.
T1-T4- lesões com extensões locais crescentes. Pode haver
subdivisões.
N = nodes (disseminação regional por via linfática para
linfonodos)
N- presença de metástases em linfonodos regionais.
Nx- os linfonodos não podem ser avaliados.
N0- ausência de metástases linfonodais.
N1-N3- comprometimento linfonodal de acordo com as cadeias
comprometidas.
Podem haver subdivisões.
M = metástase (disseminação a distância)
M- presença de metástase visceral à distância.
Mx- a presença de metástase visceral à distância não pode ser
avaliada.
M0- ausência de metástase visceral à distância.
M1- presença de metástase visceral à distância.
• O M0 do patologista só é colocado em caso de necrópsia,
visto que deve ser analisado todo o corpo do paciente;
• Para o clínico, um exame de imagem (Pet Scan) negativo é
um M0;
O melhor dos cenários é:
TisN0M0
Estadiamento clínico:
• cTNM ou apenas TNM
Estabelecido com base em dados do exame clínico e exames
complementares (laboratoriais e de imagem).
Estadiamento patológico:
• pTNM
• é mais específico;
Baseado nos achados cirúrgicos e no exame
anatomopatológico da peça operatória, é estabelecido
pós-tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença
com maior precisão. O estadiamento patológico pode ou não
coincidir com o estadiamento clínico.
O estadiamento patológico (anatomopatológico) é superior ao
clínico!
- em caso de discordância, o pTNM é dado como o correto;
Grau do Estadiamento:
● As combinações desses valores do TNM classificam o
estadiamento de 1 a 4;
● Uma vez determinados o T, N e M, são combinados
para atribuir uma nota global. Para a maioria dos
cânceres, o estágio utiliza um número romano de I a
IV, onde o estágio IV (4) é o mais elevado e significa
que o câncer é mais avançado do que a fase
imediatamente anterior e assim sucessivamente.
● Estágio 0 é o carcinoma in situ, para a maioria dos
cânceres. (O câncer se encontra numa fase muito
precoce, localizado apenas na área onde originalmente
se iniciou e não se disseminou.)
● Estágio I corresponde ao estágio seguinte e têm um
bom prognóstico.
• O prognóstico vai piorando à medida que o estágio aumenta.
Esquemas Específicos de Estadiamento
Classificação de Ann-Arbor: Sistema de estadiamento do
linfoma de Hodgkin e do linfoma não Hodgkin.
A: nenhum sintoma sistêmico
B: com sintomas sistêmicos
O estadiamento se baseia na localização anatômica da
doença, que deve ser vista por meio de exames de imagem, e,
em seguida, deve-se identificar a ausência ou presença de
sintomas, especificamente febre, sudoresenoturna ou perda
de > 10% do peso corporal em um período de 6 meses.
Níveis de Clark (microestadiamento)
● identificar a profundidade de um melanoma durante a
realização do exame histopatológico.
● Essa classificação baseia-se principalmente na
observação anatômica da pele, pois ela visa a avaliar a
profundidade da lesão ao longo das camadas do órgão
(epiderme, derme, derme papilar, derme reticular e
tecido subcutâneo) classificando os graus da lesão em
níveis de I a V.
Graduação Histológica
● Determina o grau de diferenciação histológica. Se
relaciona com o prognóstico de alguns tipos de
neoplasias. Pode fazer parte do estadiamento
patológico (p.ex., adenocarcinomas de próstata).
● Critérios básicos considerados: diferenciação com
base em critérios citoarquiteturais, índice mitótico,
pleomorfismo celular e necrose.
Classificação básica:
1. bem diferenciado
2. moderadamente diferenciado
3. pouco diferenciado
Graduações Específicas:
Sistema Nottingham/SBR modificado
• Usado para o câncer de mama;
Escore de Gleason
● É um sistema que avalia o grau histológico do câncer
de próstata;
Sistema Fuhrman
• Usado em carcinoma de células renais
Caquexia por Neoplasia:
Fatores intrínsecos fazem o indivíduo perder massa (tecido
adiposo, ósseo, muscular, etc..) por consumo;
• Câncer induz a produção de substâncias de caquexia;
Além disso, o metabolismo do câncer tem um consumo alto de
ATP com baixa eficiência.
Aterosclerose e Aneurisma .
Morfologia vascular
adventícia-nutrição
vaso vasorum- perda de irrigação, promove enfraquecimento
da parede, aneurisma
camada íntima- acúmulo de colesterol
★ Condição caracterizada pelo endurecimento,
espessamento e perda da elasticidade da parede
arterial.
ARTERIOSCLEROSE-TIPOS
1. Aterosclerose (em grande ou médio calibre, arteria)
2. Arteriolosclerose (nas arteríolas, pequeno calibre)
3. Medioesclerose calcificada de Mönckeberg (na camada
média da arteríola)
Doença de artérias de grande e médio calibre
caracterizada por alterações representadas pelo acúmulo
intimal de lípides, carboidratos complexos, componentes
do sangue, células e material intercelular
Isquemia (primeira consequência), diminuição de perfusão,
estimulando a renina aldosterona, fazendo com que fique mais
hipertenso (por causa da diminuição de luz, aumenta a
pressão), atrofia, infartos, degeneração hidrópica/gordurosa.
★ Aterosclerose: deposição de um material
gorduroso subendotelial, levando a inflamação
(células musculares lesionada e ocorrendo uma
disfunção que faz com que a produção de
colágeno, fibrose, em volta de toda a gordura e
inflamação na camada íntima) e consequentemente
o espessamento (placa de ateroma).
FATORES DE RISCO: Doença Multifatorial: diabetico,
tabagista, sobrepeso, hipertensão, sedentarismo, dislipidemia
(deposição de ldl).
Patogênese:
FUNÇÃO ENDOTELIAL E RESPOSTA AO DANO
1. Disfunção ou lesão endotelial crônica (célula íntegra, do
endotélio produz substâncias anti trombose, porém quando
lesionada, ela entra num estado de proativo, fazendo trombo)
2. Penetração e acúmulo de lipídeos na íntima (colesterol
invadindo e se depositando, chamano celulas inflamatorias
(macrofagos, fagocita o colesterol, porem alguns ficam com o
colesterol dentro do citoplasma, degeneracao gordurosa do
tipo lipidose), outras se cristalizam (estrias de gordura que
depois vira uma placa)
3. Adesão de macrófagos (células espumosas,
xantomizadas) e plaquetas ao endotélio, com liberação de
fatores de crescimento (estimulam a célula muscular lisa na
camada média migrar para essa região, se diferenciando,
metaplasia, em miofibroblasto começam a produzir colágeno)
4. Migração e proliferação de células musculares lisas na
íntima
5. Síntese e deposição de MEC (colágeno e proteoglicanos)
(capa fibrosa envolvendo toda a estria gordurosa (lipídica)
formada, proliferando o crescimento dessas células
musculares, mediados pelos fatores de crescimento liberados
pela inflamação).
Placa de ateroma= capa fibrosa + estria lipídica
As placas ateroscleróticas possuem 3 componentes
morfológicos principais:
Depósitos Lipídicos Intracelulares (dentro do macrofago) E
Extracelulares (nas estrias) (colesterol LDL)
Células(macrófagos e outros leucócitos, células musculares
lisas miofibroblastos)
Matriz Extracelular: estabiliza a placa de ateroma (tecido
conjuntivo, colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos)
No centro da placa, áreas de necrose, deposição de cálcio
(calcificação distrófica).
Morfologia: graus diferentes 1 a 6, depende do que acontece
no vaso
1: lesão inicial, células espumosas isoladas
2: Estrias gordurosas, aumu lipídico intracelular
3: Lesão intermediária acúmulo intra e extracelular (estria)
4: Ateroma, acúmulo lipídico intracelular e núcleo lipídico
5: Fibroateroma, ateroma+ camadas fibróticas+ calcificação
6: Lesão avançada, ateroma+ complicações; hematoma,
trombo, hemorragia.
Placa vulnerável: Cápsula fibrosa fina, centro rico em lipídios
e infiltrado inflamatório relativamente denso
Placa estável: Cápsula fibrosa, densa, acúmulo mínimo de
lipídios e pouca inflamação
Complicações da placa de ateroma: calcificacao, ulceração,
trombose e hemorragia (se romper o vaso).
Isquemia tecidual crônica – atrofia (perda de função crônica de
múltiplos órgãos, especialmente membros inferiores –
claudicação intermitente, cérebro e rim)
Oclusão por trombose – infartos (gangrenas, AVC isquêmico,
IAM, infarto intestinal)
Fragmentação – Êmbolos
aneurismas/hemorragia/dissecções
★ Aneurisma: Dilatação da parede arterial em pontos
de enfraquecimento
1. Alterações estruturais da camada média
2. Redução da resistência da parede vascular
3. Dilatação
HAS e cardiopatia hipertensiva .
HIPERTENSÃO ARTERIAL: Definições
★ Condição crônica caracterizada por níveis
elevados e sustentados da pressão arterial.
★ Se associa com lesões em órgãos alvo - coração,
cérebro, rins e vasos sanguíneos.
Aspectos etiológicos (causa):
• Hiperaldosteronismo primário.
• Hiper e Hipotireoidismo.
• Síndrome de Cushing.
• Acromegalia (GH aumenta PA)
• Doença renal crônica (retém líquido)
• Medicamentos e drogas.
• Tabagismo (aumento de FC, PA)
• Idade (>60 anos), porém, até 50 anos predomina em homens
e depois dos 60 em mulheres.
• Sexo e etnia: mulheres afro-descendentes tem risco até
130% maior do que caucasianas.
• Obesidade: até 30% das HAS aumento do IMC.
• Elevado consumo de álcool.
• Sedentarismo: até 30% das HAS são atribuíveis.
• Consumo de sódio.
Manifestações clínicas e critérios diagnósticos :
• fadiga e baixa resistência física, cansaço.
• Dor de cabeça, dor no pescoço, dor nos olhos.
• palpitações e angina.
• tontura.
• sensação de peso nas pernas.
Gravidade da HAS
• Urgência hipertensiva: crise hipertensiva (valores de
hipertensão grau III) em que não se verifica lesão de órgãos
alvo. (pode medicar em casa)
• Emergência hipertensiva: crise hipertensiva quando o
aumento brusco da pressão arterial se acompanha de lesão
dos órgãos alvo.
• Encefalopatia hipertensiva, causada pelo edema do cérebro
e manifestada através de perturbações da consciência.
• Retinopatia hipertensiva com hemorragias e/ou exsudatos no
fundo do olho e papiledema
• IAM
• Dissecção de aorta
• Insuficiência do ventrículo esquerdo
• edema pulmonar
• Insuficiência renal aguda (rápida deterioração da função
renal)
Manifestações das complicações em órgãos alvos:
Aterosclerose e arterioloesclerose
• Infarto do miocárdio
• Aneurismas.
• Perda da visão (retinopatia hipertensiva).
• Insuficiência renal crônica.
• AVC isquêmico e hemorrágico (40% das mortes)
• Demência por microinfartos cerebrais.
Secundárias ao remodelamento cardíaco
• Hipertrofia e fibrose. (aumenta demanda, oxigênio chegando
na mesma quantidade= microinfartos, formando áreas de
fibrose que reduz a capacidade contrátil, a longo prazo forças
de stalin, sobra sangue dentro do coração, e aquilo que era
hipertrófico, começa a dilatar, perde a capacidade de
circulação (ejeção ok, porém não é suficiente, mas quando
dilatada fica baixa,congestão/estase desse sangue)=
insuficiência cardíaca esquerda).
• Insuficiência cardíaca esquerda.
• Arritmias cardíacas - morte súbita. (condição errática)
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA: Definições
● Alterações miocárdicas em resposta adaptativa à
sobrecarga da pressão arterial (sistêmica ou
pulmonar).
● Pode afetar tanto o ventrículo esquerdo como o direito
(cor pulmonale).
● As pressões elevadas provocam hipertrofia dos
cardiomiócitos e fibrose intersticial que aumentam a
espessura e a rigidez da parede.
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA ESQUERDA: Generalidades
Hipertrofia: resposta compensatória à sobrecarga pressórica.
Mesmo a hipertensão leve (acima de 140/90 mmHg), se
prolongada, leva à hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Remodelamento – aumento de expressão de fibrilas
contráteis.
Isquemia por compressão – miocardioesclerose. Indução de
apoptose pela hipóxia.
Evolução para a insuficiência cardíaca e dilatação.
• Fase compensada: assintomática.
Hipertrofia concêntrica do miocárdio: hipertrofia das
paredes com redução das câmaras cardíacas. Os novos
sarcômeros são depositados “em paralelo” aos pré ́-existentes
espessura do miocárdio ultrapassa o limite da normalidade.
• Fase descompensada: na evolução do processo, ocorre
remodelamento cardíaco e cardiopatia dilatada com
diminuição da espessura das paredes cardíacas e diminuição
da força de contração.
Insuficiência cardíaca pode ocorrer em qualquer fase!
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA MORFOLOGIA
• Aumento do peso (até 1,0 kg)
• Coração globoso
• Sistêmica: – Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo
(além de 1,5 cm)
Aspectos microscópicos: 1. Aumento do diâmetro transverso
dos cardiomiócitos 2. Irregularidades nucleares 3. Fibrose
intersticial
Hipertrofia fisiológica (atletas):
• Quando ocorre aumento das solicitações hemodinâmicas nos
períodos de exercício, basicamente ocorrem alongamento e
tensão nas células cardíacas, que respondem com hipertrofia,
caracterizada por aumento das miofibrilas nos cardiomiócitos.
Mas...no repouso, há diminuição da frequência cardíaca,
tendência à vasodilatação, melhora metabólica e
angiogênese... Nas situações patológicas de hipertrofia, não
há estímulo para angiogênese, nem o músculo apresenta uma
melhora metabólica no uso dos nutrientes, resultando na
hipóxia – aguda (IAM) ou crônica (miocardioesclerose).
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA DIREITA: Cor pulmonale
Ocorre no contexto de hipertensão pulmonar. Hipertensão
arterial pulmonar é definida como uma anormalidade
circulatória caracterizada por aumento da resistência vascular
na pequena circulação, em geral por meio de múltiplos
mecanismos, envolvendo vasoconstrição, remodelamento da
parede arterial e trombose in situ. (trombo no pulmão afeta o
coração, porque não há redistribuição de sangue no órgão)
• Cor pulmonale agudo: dilatação abrupta do ventrículo
direito. TEP maciço (a cavaleiro ou afetando extenso território
arterial).
• Cor pulmonale crônico: hipertrofia progressiva do ventrículo
direito que pode cursar com dilatação. DPOC (enfisema), TEP
de repetição, fibrose pulmonar, doenças cardíacas esquerdas
que cursam com hipertensão pulmonar, doenças valvares –
valva atrioventricular esquerda (mitral/bicúspide) ou aórtica.
Cor pulmonale agudo – morfologia – dilatação de ventrículo
direito
Cor pulmonale crônico – morfologia hipertrofia do ventrículo
direito
Fibrose intersticial pulmona
Miocardites, Endocardites e Pericardites .
★ Pericardites e Efusões pericárdicas (choque obstrutivo, tamponamento cardíaco)
★ Endocardites e Alterações valvares (dilatação e arritmia)
★ Cardiomiopatias (Miocardites)
Miocardite:
Processo inflamatório cardíaco primário, multifatorial, que atua
como causa de lesão a cardiomiócitos (lesão inflamatória a
cardiomiócitos com necrose e/ou degeneração dos
miócitos adjacentes).
Obs.: não é uma inflamação secundária à lesão miocárdica,
como nos infartos!
Causas:
Genéticas
Tóxicas (álcool)
Amiloidose (deposição de material hialino, produzindo proteína
mal dobrada, podendo acumular no coração)
Idiopática
Agentes Infecciosos
Hipersensibilidade, Autoimunidade
Evolução:
- CURA SEM SEQUELAS
- MÚLTIPLOS FOCOS DE FIBROSE- FIBROSE
MIOCÁRDICA- CARDIOMIOPATIA DILATADA- ICC
PROGRESSIVA
Diagnóstico:
● Sinais clínicos (diagnóstico clínico pode ser complicado)
○ Arritmias e Sinais de IC de início súbito, alterações de ECG,
morte súbita
○ Pode haver elevação de enzimas cardíacas (dano aos
cardiomiócitos)
○ Associar com histórico e outros sinais das possíveis
etiologias (infecções do trato respiratório, uso de
medicamentos cardiotóxicos, conhecer a epidemiologia)
● Confirmação do diagnóstico – Biópsia endomiocárdica
(padrão ouro, causas desconhecidas)
○ Critérios de Dallas (tipo e características do infiltrado
inflamatório + necrose de cardiomiócitos), Imunohistoquímica,
Técnicas moleculares (PCR)
Morfologia:
Óbito em Fase aguda:
○ Coração normal a globoso
○ Dilatação de câmaras cardíacas ○ Flacidez muscular
○ TROMBOS MURAIS (aderidos a parede do endocárdio)
Fase crônica:
○ Fibrose do miocárdio
○ Cardiomiopatia dilatada
Microscopia:
- Células gigantes multi nucleada s
- Infiltrado inflamatório variável
- Edema
- Necrose de cardiomiócitos
MIOCARDITE VIRAL – Linfo-histiocitária. Infiltrado
mononucler (linfocitos, macrofagos e plasmocito)
Infecção viral- Via respiratória superior Pulmão- TGI- Arritmias
Descompensação cardíaca- CARDIOMIOPATIA DILATADA
LESÃO:
• Citotoxicidade direta pelo vírus
• Rç imunomediada: induz formação autoAC
MIOCARDITE BACTERIANA
1 via: Disseminação hematogênica - Invasão do miocárdio-
miocardite
2 via: Toxinas produtos bacterianos - miocardite
3 via: Reação Hipersensibilidade produtos bacterianos-
miocardite
MIOCARDITES por Protozoários
Toxoplasma gondii: dano miocárdico pela proliferação do
parasita na célula, rompimento e intenso infiltrado
mononuclear
MIOCARDITE Chagásica: Trypanossoma cruzi
Transmissão: Vetorial, Transfusional, Congênita, Oral
Chagoma de inoculação: inchaço apresentado na picada
Morfologia:
Destruição direta de grande número de cardiomiócitos pelo T.
cruzi
Microscopia:
Forma aguda: presença da forma amastigota do parasita no
interior do cardiomiócito,
Infiltrado celular misto (macrófagos e linfócitos)
Edema : dissociando fibras
Forma crônica: infiltrado linfoplasmocitário, fibrose, sem o
parasito
Fase Crônica-Forma Cardíaca
• Dilatação global de todas as câmaras, tomando contorno
arredondado (moringa)
• Reações imunológicas: destruição de miocardiócitos
• Lesão de vórtex : afinamento do miocárdio na ponta do VE,
acompanhado por fibrose.
• A hipocontratilidade do miocárdio gera lentificação de fluxo e
favorece trombose nas câmaras cardíacas
ENDOCARDITES e VALVOPATIAS:
★ Valvopatias: Doenças que acometem
primariamente as valvas cardíacas (estenoses
e insuficiências valvares)
★ Endocardite: Inflamação do endocárdio,
principalmente associada a agentes infecciosos.
Grande parte das endocardites acometem as
valvas cardíacas.
VALVOPATIAS
Estenose: incapacidade de abertura (estreitamento, tinha que
estar aberta, dificuldade do sangue ir pra frente)
Mudança adaptativa do coração: hipertrofia da parede a
montante seguido de dilatação da cavidade se defeito não for
corrigido
Insuficiência: falta de fechamento completo da válvula
(regurgitação)(valva era pra estar fechada, então ele volta)
Repercussão inicial: dilatação a montante (câmara anterior a
valva (dilatação e hipertrofia), acumula) acompanhada de
hipertrofia
Dupla lesão: estenose + insuficiência (sobrecarga de
pressão), hipertrofia da valva
Ocorre quase sempre quando há comprometimento valvar
Causas:
Doença reumática: principal Endocardite infecciosa e não
infecciosa
Valvopatia degenerativa - “desgaste” Prolapso valvar/
Calcificação valvar (nas valvas ou depósito de cálcio por fora
das paredes, na cavidade entre a vala e o anel).
★ Prolapso valvar: Cúspides valvares de tamanho
exagerado projetam-se para a cavidade atrial na
sístole ventricular
Primária: Alteração síntese e degradação de moléculas de
tecido conjuntivo resultando em acúmulo de proteoglicanos.E
acúmulo de material mucóide (mixomatoso) e espessamento
fibroso
Secundária a outras doenças cardíacas: Febre reumática,
endocardite infecciosa, trombose intracavitária
DOENÇA REUMÁTICA - CARDIOPATIA REUMÁTICA
● Reação imunomediada, multissistêmica,
desencadeada em episódios de faringite.
● Resposta com anticorpos contra as células M,
mimetismo molecular, parecida com as células
cardíacas (miocárdio, pericardio e endocardio),
semelhantes a proteína M.
● Primeira manifestação clínica: Indivíduos de 5 a 15
anos (80%)
Alterações cardíacas:
➢ Mimetismo Molecular entre proteínas bacteriana e do
hospedeiro
➢ Proteína M X Sarcolema miocélulas Glicídeos
valvares- MIOCÁRDIO PERICARDIO ENDOCARDIO
FASE AGUDA
● Cardiomegalia, flacidez e dilatação das 4 câmaras
● ▪ Miocárdio: Nódulos de Aschoff (conjunto de
alterações e inflamações que acontecem no miocárdio,
comumente próximo de vasos, infitrado inflamatório
com macrofagos e infocitos (as vezes com plasmócito)
com necrose fibrinóide.
● Pericardite fibrinosa
● Vegetações pequenas ao longo da borda de
fechamento valvar (Constituídas de fibrina, plaquetas
células inflamatórias e células do revestimento
endocárdio).
FASE CRÔNICA
● Valvulite persistente com infiltração mononuclear,
angiogênese, fibrose e cicatrização
● Espessamento e endurecimento das valvas Fibrose
deformante valvar mitral (predominantemente)
● Fusão, espessamento e encurtamento das cordas
tendíneas Fusão das comissuras - lesão em “boca de
peixe” Trombose atrial
ENDOCARDITES INFECCIOSAS
★ Inflamação do endocárdio provocada por
microrganismos
★ Maioria das endocardites ocorre nas valvas
previamente lesadas e próteses valvares
★ Podem causar êmbolos sépticos.
Valvas mais atingidas: Mitral Aórtica
ETIOPATOGÊNESE:
Pode vir por bacteremia, lesão do endocárdio (fibronectina)
que levam a colonização bacteriana, mas também pode vir
pelo estado imunitário do indivíduo causando a endocardite.
MORFOLOGIA
● Formação de vegetações – trombos
● Massas pardacentas avermelhadas friáveis de
tamanhos variados
● Difícil visualização até grandes causando estenose de
valva por obstrução mecânica
Localização:
➔ Folhetos valvares face atrial valva atrioventricular e
face ventricular das valvas arteriais
➔ Cordas tendíneas Endocárdio mural
★ lesão do endocárdio - lesão de endotélio -
Exposição colágeno subendocárdico...adesão de
plaquetas…- TROMBOSE - Colonização bacteriana
do trombo - Êmbolos sépticos
Classificação das formas clínicas:
Expressa o ritmo e a variação da gravidade da doença –
Aguda e Subaguda (tipo de vírus)
Aguda:
● MO virulentos (Staphylococcus aureus endocardite
super aguda), Valvas podem estar previamente
normais Lesões necrosantes, ulceradas, perfurantes,
infiltrantes nas cúspides
● Vegetações valvares volumosas plenas de
microrganismos – fenômenos embólicos sistêmicos
● Óbito precoce (dias a semanas)
Subaguda:
● MO menos virulentos (Streptococcus viridans
comum em cavidades orais) Valvas previamente
danificadas
● Lesões brandas, de pequenas dimensões
● Menor taxa de mortalidade
Complicações:
● Insuficiência cardíaca por falência valvar
● Obstrução valvar por trombose
● Êmbolo séptico
● Vasculites, infartos
● Choque cardiogênico por insuficiência valvar e
séptico
ENDOCARDITE TROMBÓTICA NÃO INFECCIOSA
Ocorre em indivíduos debilitados (doenças crônicas).
Estados de hipercoagulabilidade: deposição de pequenas
massas de fibrina, plaquetas, ausência de agente infeccioso
ou processo inflamatório intenso
Consequências: Disfunção valvar, embolia
★ Pericardite: Processo inflamatório do pericárdio,
na maioria das vezes relacionado à envolvimento
secundário de inflamações de estruturas vizinhas
como miocárdio, pulmões e mediastino
● Derrames Pericárdicos:
Hidropericárdio: Líquido seroso límpido, que se acumula na
cavidade do pericárdio (seroso/fibrinoso)
▪ Principal causa: ICC
Hemopericárdio: Sangue na cavidade do pericárdio
PERICARDITE SEROSA: Exsudato seroso de origem
inflamatória.
PERICARDITE FIBRINOSA: Líquido seroso misturado com
exsudato fibrinoso
Reorganização pode causar: aderências, fibrose e pericardite
constritiva – restrição movimentos cardíacos
Material fibroso branco-amarelado friável Aspecto “pão com
manteiga”
OUTRAS PERICARDITES
Hemorrágica, purulenta (fibrinopurulenta):
Variação do exsudato, sendo composto por sangue e derrame
fibrinoso ou supurativo
Causas principais:
Tuberculose
Infiltração neoplásica Complicação de cirurgia cardíaca
Agentes piogênicos – propagação de tecidos adjacentes
Cardiopatias isquêmicas .
★ Isquemia: Diminuição ou suspensão da irrigação
sanguínea de parte de um órgão.
Etiologias para isquemia miocárdica:
Aterosclerose (trombose podendo ser oclusiva, porém a
maioria dos artérias não são oclusivos por causa do fluxo
sanguíneo arterial, que ocorre a diferença de pressão,
implicando no processo que as isquemias miocárdicas
relativas. Podendo romper, lesão por cisalhamento, túnica
íntima sofre ruptura aguda exposição do tecido conjuntivo.
Pico de glicemia também pode piorar esse quadro. Dissecção
aguda com hemorragia (trombose sobreposta) na lâmina.
Na hipertrofia, com fibrose consecutiva não há a formação de
novos vasos. Já no VE do atleta, não faz isso, por causa da
exigência metabólica, fazendo a hipertrofia, porém durante o
repouso ele modifica a expressão gênica da musculatura
esquelética, tendo uma ótima angiogênese e super utilização
de metabólicos (não depende de insulina), portanto a
hipertrofia dele é de caráter fisiológico, por causa da
reprodução genética.
Embolia coronariana.
Espasmo coronariano (incluindo causas tóxicas - intoxicação
cocaínica e outras drogas com atividade vasoconstritora).
Complicação de doenças do tecido conjuntivo (vasculites
(deposição de imunocomplexos se depositando a superfície
vascular que ava o sistema complemento, ocorre a inflamação
lesando o endotelial causando a trombose)
★ Infarto: lesão celular irreversível do tipo necrose
que ocorre na isquemia
Diabetes e HAS promovem diferentes modificações
endoteliais, tornando o mais suscetível a aterosclerose (mais
permeável à passagem de colesterol)
Dislipidemia: disfunção metabolismo do colesterol, dosagem
de colesterol total e LDL (lipoproteína de baixa densidade, no
complexo lipoproteico e serve para transporte para o tecido)
Mioglobina e CK: marcadores de necrose no tecido (infarto)
pelo processo de digestão (autólise enzimática).
A primeira alteração que aparece é a de função
(cardiomiócitos perde a função de contração, porque não
estocam íons cálcio), ou seja, alteração no eletro e depois os
marcadores. 1 minuto para os cardiomiócitos passarem para o
ponto de irreversibilidade da lesão.
CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS
Generalidades
Múltiplas síndromes com relação fisiopatológica e associadas
à isquemia miocárdica.
Desbalanço entre o Suprimento vascular e Demanda
metabólica
Tipos de cardiopatias isquêmicas:
ANGINA PECTORIS
Quadro clínico de dor torácica intermitente causada por
(aterosclerose) isquemia miocárdica transitória e reversível,
insuficiente para produzir necrose de cardiomiócitos. Aumento
transitório de lactato nas fibras musculares causa a dor.
Não tem necrose quando tem angina, por isso a dor é
intermitente 
Angina estável: desconforto precordial típico, causado por
estresse físico ou emocional, aliviado em repouso ou por uso
de nitrato (vasodilatador, aumentando o aporte de suprimento).
Dura menos de 20 minutos.
Angina instável: dor em repouso com duração de > 20
minutos. Alto risco para infarto miocárdico (início do infarto).
Maior grau de obstrução.
Angina Prinzmetal: angina por vasoespasmo coronariano
(indivíduos tabagistas - menor concentração de óxido nítrico
(vasodilatador) fazendo vasoespasmo, constringindo essa
coronária). Pode levar a arritmias importantes.
Sinais e sintomas típicos: dor precordial intensa e irradiada,
epigastralgia, náusea e diaforese.
Alterações em eletrocardiograma: supra ou
infradesnivelamento de segmento ST.(miocardite viral pode
alterar esse eletro semelhante a infarto)
Alterações laboratoriais:aumento dos níveis séricos de
CK-MB e troponinas T e I (a partir de 4 horas, pico em 24-48
horas). Não são específicos.
Morfologia:
Presença de sinais de lesão de reperfusão, infarto anêmico ou
com transformação hemorrágica, tempo de isquemia ou
reperfusão e presença de cicatrização periférica ou central.
Infartos agudos- ausência de achados morfológicos ou
pálido/ hemorrágico. Halo hiperêmico (inflamação).
Infartos subagudos- tecido de granulação. Infarto cicatrizado-
cicatriz.
Até 24 horas:
Bandas de contração (estriações): sinais de que houve infarto
Hiperemia ativa (sinais de que houve uma inflamação, ou seja,
aconteceu muito rápido, ou seja, agudo.
1 a 3 dias:
Necrose em progressão, inflamação estabelecida observados
na borda alo hiperêmico. Núcleos somem (cariólise),
Neutrófilos (meia vida de 3 dias) aparentes infiltrados na
inflamação, macrofago tecidual produzindo citocinas de
quimiotaxias para leucócitos (inflamação AGUDA).
7 a 10 dias:
Perfil inflamatório se modifica, macrofago recrutado (neutrófilo
não mais)(inflamação crônica), sinaliza o reparo
(angiogênese), fibroblasto começam a depositar colágeno
(tecido de granulação). Espessura da parede substituída pelo
tecido de granulação, havendo ruptura de parede livre
(podendo levar ao choque hipodinâmico)
2 meses: Reparo tecidual, adaptação tecidual que não sofreu
infarto (hipertrofia).
LESÃO DE ISQUEMIA-REPERFUSÃO
Lesão miocárdica causada por restabelecimento da circulação
após evento isquêmico com consequente expansão da área
necrótica.
Morfologia: transformação hemorrágica do infarto por lesão
microvascular.
Estresse oxidativo (cardiomiócitos na borda dessa área
infartada, sofre necrose, não sustenta esse fluxo sanguíneo
que é restabelecido pela dissolução dessa trombos )
Influxo de cálcio intracelular.
Regulação abrupta do pH intracelular (choque cardiogênico)
Inflamação.
MORTE SÚBITA CARDÍACA
Síndrome decorrente do colapso cardíaco súbito, que ocorre
dentro de uma hora após o início dos sintomas.
A patogênese dependente da idade do paciente:
0-6 meses: síndrome da morte súbita do lactente.
Adultos jovens (média: 30 anos): cardiomiopatias, displasia,
miocardites e endocardites, doenças vasculares e valvares.
45-75 anos: complicações agudas da aterosclerose
Morfologia:
Eletrofisiologia: fibrilação ventricular, assistolia.
Achados anatomopatológicos: ausência de alteração
morfológica miocárdica com ou sem estenose coronariana,
ruptura aguda de placa aterosclerótica. infarto agudo ou em
organização. hipertrofia.
Por que ocorre em atletas? muita exigência física,
aumento da FC (>190bpm), aumento da ventilação
pulmonar (40X), desidratação, alteração eletrolítica,
elevado consumo energético.
CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA
★ Insuficiência cardíaca progressiva que resulta de
lesão miocárdica por isquemia.
★ Histórico de infarto miocárdico na maioria dos
casos, que causa hipertrofia compensatória da
câmara afetada.
Complicações: infartos recorrentes, arritmias e
descompensação de insuficiência cardíaca congestiva.
Morfologia: graus variados de hipertrofia. Infartos cicatriciais.
Miocardioesclerose: manifestação crônica de microinfartos
clinicamente silenciosos
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
★ É a incapacidade do coração em adequar sua
ejeção às necessidades metabólicas do
organismo, ou fazê-la somente através de elevadas
pressões de enchimento.
Via final da maioria das cardiopatias.
Critérios de classificação:
Aguda ou crônica (tempo)
Esquerda e/ou direita (região que foi afetada)
Sistólica ou diastólica (incompetência para manter a
sístole ou diástole)
Baixo débito ou alto débito
Perfil hemodinâmico (perfusão e congestão): seco/úmido
e quente/frio
Insuficiência cardíaca aguda:
● Lesões miocárdicas agudas.
● Infartos extensos, miocardite aguda, etc.
Insuficiência cardíaca crônica:
● Lesões miocárdicas crônicas.
● Miocardiopatia dilatada, hipertensão arterial sistêmica,
valvopatias, cardiopatia isquêmica crônica.
Insuficiência cardíaca esquerda:
Mais comum. Disfunções relacionadas ao coração esquerdo.
Insuficiência cardíaca direita:
Secundária à IC-E ou a doenças que cursam com hipertensão
pulmonar.
Insuficiência cardíaca sistólica:
Ocorre por deficiência na contratilidade miocárdica com
diminuição do volume de ejeção, dilatação cardíaca e
elevação da pressão diastólica de VE.
Insuficiência cardíaca diastólica:
O ventrículo não se relaxa adequadamente.
A ejeção é normal, porém, às custas de uma elevada pressão
de enchimento ventricular.
Insuficiência cardíaca de baixo débito:
Diminuição progressiva do débito cardíaco.
Insuficiência cardíaca de alto débito:
O débito cardíaco é normal, mas insuficiente para atender às
demandas metabólicas - clínica de IC + débito cardíaco
aumentado (p.ex. anemia grave, hipertireoidismo).
Classificação hemodinâmica
Seco: sem sinais de congestão.
Úmido: com sinais de congestão (edema)
Frio: com má perfusão
Quente: com boa perfusão
Perfil congestivo:
Edema e turgência vascular.