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DIÉRESE, HEMOSTASIA E SÍNTESE Tempos cirúrgicos: TEMPO FUNÇÃO INSTRUMENTAL DIÉRESE Criar vias de acesso Bisturis e tesouras PREENSÃO Manipulação de estruturas Pinças de preensão HEMOSTASIA Conter e prevenir sangramentos Pinças Hemostáticas EXPOSIÇÃO Expor o campo operatório Afastadores SÍNTESE Unir tecidos seccionados e ressecados Porta agulhas DIÉRESE Cruenta (promove sangramento): curetagem, debridamento, escarificação, exérese ou ressecção, punção, punção-incisão e incisão; Incruenta (sem perda sanguínea ou perda mínima): arrancamento, divulsão, esmagamento linear, secção com bisturi elétrico ou laser (cruenta ou não), criocirurgia, diérese óssea (osteotomias) podendo ser cruenta ou não; INCISÃO Simples: único sentido e em movimento único; trajetória pode ser reta ou curva; único plano (longitudinal, transversal ou oblíquo); extensão (longa ou curta) e profundidade (superficial ou profunda); Composta ou combinada: combinação de incisões simples; Ambos os tipos devem preferencialmente seguir as linhas de tensão quando aborda a pele (direção de trajetos pilosos) Visualizar os tecidos incisados e ter cuidado com tecidos vizinhos ou de outros planos próximos INSTRUMENTOS DE DIÉRESE BISTURI: • Cabo 3 e 7 (mais longo): lâminas menores; incisões mais delicadas, curtas, planos mais superficiais, tecidos menos espessos, menor espaço de acesso; Tamanho da lâmina: 9 até 17; para meniscectomias e regiões nobres; • Cabo 4: lâminas maiores; incisões menos delicadas, extensas, profundas, tecidos mais espessos, maior espaço de acesso; Tamanho da lâmina: 18 até 36; para incisões de pele extensas; Colocar e remover lâmina com auxílio de pinça/porta-agulha Forma da Lâmina: depende da extensão e manobra de corte a ser desejada; BISTURI ELÉTRICO: é bipolar, logo é importante ter cuidado com nervos monopolares; incisa e coagula ao mesmo tempo, promovendo diérese e hemostasia; menor tempo cirúrgico; menor sangramento; transmite a corrente através de instrumentos (ex: pinças hemostáticas); PUNCH: lâmina circular acoplada a tubo vazado (biópsia, otohematoma e abcessos (drena conteúdo flutuante e abre “janela” de drenagem); • Técnica: aplicação de compressão e torque; preparo para extravasamento do conteúdo; TRÉPANO: similar ao punch; pode ser utilizado em caso de biópsia óssea, trepanação; pode ser acoplada a condutores manuais ou elétricos; TESOURAS: função de incisar (corte com maior dano tecidual que bisturi); divulsionar (afastar estruturas) e dissecar (maior controle e delimitação de plano); Lâmina pode ser: • Curva: mais manobrável e maior visualização; • Reta: menos manobrável; interfere mais na visualização; facilita corte retilíneo; • Tamanho/Comprimento variam de acordo com o procedimento a ser realizado; ponta pode ser romba ou afiada; Preferencialmente não feche a tesoura até término completo do corte (evita bordas irregulares) Sempre visualize as lâminas até as extremidades e preferencialmente nunca abra em demasia trabalhando com o corte na extremidade Metzenbaum x Mayo: Metzenbaum: delicada; mais fina; divulsão menos traumática; tecidos mais delicados; perde corte mais rápido se usada para fios de sutura; Mayo: mais robusta; divulsão mais grosseira; tecidos mais duros e espessos; mais resistente para cortar fios de sutura; Tesouras mais delicadas: • Iris: estruturas menores; mais precisa; • Castroviejo: o�álmica • Potts: cirurgias em cavidades torácicas; Manuseio tradicional: polegar e anelar através das alças da empunhadura mantendo os ramos livres internamente e um deles estabilizado pelo médio; indicador próximo a articulação para dar firmeza e precisão as lâminas; Manuseio invertido: polegar e médio através das alças da empunhadura mantendo os ramos livres internamente e um deles apoiado pelo anelar; sem a estabilização da articulação este corte é menos preciso mas evita desperdiçar tempo de posicionamento; Tesoura de ponto ( Spencer e Littauer): uma extremidade da lâmina em gancho; primeiro cortar os pontos de sutura, e depois remover o fio; Tesoura de curativos e bandagens: • Lister: robusta, extremidade romba atraumática; resistente; devido ao uso perde fio rapidamente; para ataduras; CURETAS: escavação e coleta de materiais (extremidade côncava com fio; diversos tamanhos e formas); utilizadas em enxertos ósseos, denervação da cápsula articular (DCF), laminectomia, procedimentos odontológicos; RUGINAS: pinças com mandíbulas côncavas e com lâmina; pode ser de ponta reta ou curva, mono/biarticulada; – Stille-Luer (romba) – Riskin (afilada) – Keirrison (deslizante) SERRAS: serra oscilatória reta; tamanhos variados em espessura e comprimento; irrigação contínua; OSTEÓTOMO: diversas configurações e tamanhos; uso conjunto com o martelo; • Técnica: uso de golpes duplos (fraco/forte); mão firme sem deslizar, é o martelo que faz a compressão; a inclinação em conjunto com a geometria óssea é essencial para um bom corte; risco maior de fraturas iatrogênicas; HEMOSTASIA São manobras manuais e instrumentais que visam evitar, prevenir ou deter a hemorragia ou impedir a circulação temporária em determinada área; Finalidade: limpeza da área operatória (sangue dificulta a visualização); evitar o choque e hipóxia tecidual; evitar coágulos nas bordas das feridas (meio de cultura para bactérias, retardando a cicatrização); Controle da hemorragia deve ser feito plano a plano Classificação das hemorragias: • Interna: aquela que não é visível, ou seja, todo o sangue perdido se acumula nas cavidades do organismo (crânio, abdominal, torácica, etc); • Externa: arterial venosa e capilar; Técnicas de hemostasia: • Temporária: tamponamento com gaze; aplicação de garrote; ligaduras falsas; compressão digital; clamps vasculares; vasoconstritores; • Definitiva: esponja de fibrina; aplicação de clips metálicos; ligadura e sutura com fio; tamponamento com cera óssea; bisturi elétrico; Principais Técnicas de Hemostasia: tamponamento com pressão de tampões; hemostasia definitiva com pinça hemostática; INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA PINÇAS HEMOSTÁTICAS: • Traumáticas: danos a parede de vasos; trombos; ligadura permanente; serrilhas (transversais, longitudinais, diagonais, cruzadas); tamanhos variados; podem ser retas ou curvas; • Atraumáticas: evita danos às paredes dos vasos (ex: pinças cardiovasculares); hemostasia temporária; Usualmente lisas na face interna ou com ranhuras próprias para fazer hemostasia mas não esmagar o tecido; Técnica: pinçamento em ponto único sem tecido interposto; não exceder a força de travamento; hemostasia temporária; Clipes vasculares: controle de hemorragias; agilizar a ligadura do vaso; corpo estranho de maior tamanho que o fio; Manuseio das pinças: pinçar com a face côncava da curvatura para cima, e preferencialmente com a extremidade; pinçar com segurança observando se o fechamento da pinça contempla somente as estruturas desejadas; • Evitar ficar pinçando e abrindo erroneamente,principalmente vasos calibrosos/pedículo; certificar-se antes de pinçar o vaso, o travamento da pinça e a justaposição das pontas; • Manter preferencialmente a pinça em sua posição de pinçamento considerando diversos planos, respeitando os limites de torção de acordo com o tecido, além de nunca exceder a tensão suportável de um vaso; • Saber abrir as pinças tanto por cima quanto por baixo; LIGADURA Nó de cirurgião: composto de duas laçadas (laçada dupla e simples invertida); • Deve ser firme; manutenção da sutura; grau de tensão; destreza do cirurgião; cada laçada deverá ser feita em sentido oposto a outra; • Pode ser manuais, instrumentais ou mistos; Nó quadrado/verdadeiro: uma laçada simples, seguida de uma laçada invertida simples; Transfixação: laçada dupla formando nó de cirurgião; utilizando fio agulhado; posterior a um nó simples; Ligadura simples ou dupla: conjunto de nós; Ligadura em massa: ligadura de vários vasos ao mesmo tempo; SÍNTESE Pode ser realizada: com sutura, sem sutura (cola cirúrgica) ou com prótese (biológica, no pericárdio, fáscia lata, dura-máter; ou sintética, com aço inoxidável, teflon, dacron, silicone); Clipes e grampos: realizam a sutura com mais rapidez; colocar a distância de 1 cm de cada; grampos sutura são utilizadas em estruturas ocas; Boa síntese é asséptica, tem bordas regulares, boa vitalidade tecidual e apresenta hemostasia INSTRUMENTOS DE SÍNTESE PORTA AGULHA : principal instrumento de síntese; ponta curta e larga (maior firmeza de apreensão); usualmente apresenta serrilhado cruzado e fenda longitudinal; • Olsen-Hegar: ponta longa; parte próximo a articulação é cortante; permite manipular a agulha e cortar o fio após o nó (requer maior habilidade para não cortar o fio acidentalmente); • Mathieu: travamento com catraca e mola; abertura da catraca se faz de modo diferente uma vez que não tem alças em sua empunhadura; • Castroviejo: sem catraca; dispositivo de preensão em mola e ferrolho; trabalha com fios delicados (10-0 = 0,02mm); Empunhadura tradicional: polegar e anelar através das alças da empunhadura mantendo os ramos livres internamente e um deles estabilizado pelo médio ao passo que o indicador confere firmeza a ponta (similar a pinça hemostática); Empunhadura Tenar: polegar sobre o ramo superior; alça superior livre; anelar através das alça; ramo inferior estabilizado pelo médio e o superior pelo polegar; Empunhadura com palma: sem nenhum dedo pelas alças; maior força; grandes animais; AGULHAS: variam em tamanho, forma (curva facilita a manobra e passagem; já a reta facilita a perfuração) ponta e fundo (preferível é o atraumático); • Ponta: Manuseio da agulha: • Pegada próximo a ponta evita deformar a agulha; • Pegada próximo ao fundo prolonga o alcance; • Pegada no meio da agulha é ideal entre a capacidade de penetração e resistência a deformidade; Não perder agulha em cavidades e entre tecidos Agulha curva deve-se aplicar torque de acordo com a curvatura; sempre fixar a agulha após a passagem (pinça) antes da abertura do porta-agulha; Escolha da agulha: cilíndricas ou atraumáticas; triangulares ou traumáticas; curvatura (curvas, semi-curvas ou retas); FIO CIRÚRGICO É uma porção de material, sintético ou derivado de fibras vegetais ou estruturais organizados, flexível, de seção circular com diâmetro muito reduzido em relação ao comprimento; destina-se a contenção e fixação de estruturas organizadas ou elementos usados em cirurgia para suturas e nós; Características do fio ideal: grande resistência à tração e torção; calibre fino e regular; mole, flexível e pouco elástico; ausência de reação tecidual; não alérgico, não cancerígeno e não capilar; custo baixo; fácil esterilização; Tamanho do fio: 5, 4, 3, 2, 1, 0, 1-0, 2-0, 3-0, 4-0 , 5-0, 6-0, 7-0, 8-0, 9-0, 10-0; Flexibilidade do fio (capacidade de tração e diâmetro): fio de aço (baixa flexibilidade); fio de poliéster (flexibilidade intermediária); fio de poliamida (alta flexibilidade); Características de superfície e revestimento do fio: atrito ou arraste, fixação do nó e reação local; Capilaridade: o processo pelo qual fluidos e bactérias são levadas para dentro do interstício das fibras multifilamentosas (ex: seda-capilar); Não se usa fios capilares em locais de infecção e neoplasia Resistência à tração: varia de acordo com tensão do nó e mensurada pela força exercida na sutura em “pounds”; Classificação dos fios: • Estrutura do fio: monofilamentado (comum) e multifilamentado, sendo este último torcido ou trancado (revestido ou não); Diferença: o monofilamentar tem menor risco infeccioso e também causa menos trauma nos tecidos, ele é feito de apenas um filamento; já o multifilamentado tem mais risco a infecções e causa mais trauma, porém, é mais apolar, resistente e tem atrito; FIO ABSORVÍVEL Suturas cirúrgicas absorvíveis são fios estéreis preparados com colágeno de tecidos de mamíferos ou polímeros sintéticos; Absorção dos fios absorvíveis: • Fios Categute: são sutis biológicas, que são digeridas gradualmente por enzimas; • Fios Polímeros sintéticos: serão desfeitas por hidrólise de fluido tecidual (poliglactina e polidioxanona); FIO INABSORVÍVEL Reação dos fios inabsorvíveis: suturas inabsorvíveis não são biodegradáveis e são encapsuladas por fibroblastos; normalmente permanecem onde eles estão enterrados dentro dos tecidos, quando utilizado para o fechamento da pele, devem ser removido no pós-operatório; Escolha do fio: leva-se em conta o menor calibre compatível com a sutura; avaliação da tensão; absorvível ou inabsorvível; FATORES QUE INFLUENCIAM NA CICATRIZAÇÃO Trauma cirúrgico: quando manipulamos o tecido, devemos ser o mais atraumática possível; Paciente: podem ter problemas locais (feridas) ou sistêmicos que podem comprometer ou retardar a cicatrização ( Diabetes mellitus , obesidade, uso de medicamentos, hipoproteinemia); SUTURA Sutura é a união ou aproximação de estruturas com um ou mais pontos por fios; o ponto é a porção de fio compreendida entre os locais de apoio nos tecidos; Finalidade da sutura: hemostasia, aproximação ou união, sustentação ou estética; • Classificação: Profundidade: superficiais (abrange a pele e a subcutânea) e profundas (abaixo do plano aponeurótico); Planos anatômicos: por planos, em massa ou mista; Fio de sutura usado: absorvíveis ou inabsorvíveis; Espessura do tecido: perfurante total ou parcial (trauma penetrante, que se perfura o inicio do tecido, mas não totalmente); Tipo de ponto: simples (separando e cortando os fios) ou contínuo (um padrão de ancoragens fora da linha de sutura); SEQUÊNCIA DE PONTOS - SUTURA Pontos separados Cada ponto um nó; são seguras; são suturas de lenta elaboração Sutura contínua Continuidade entre os pontos, com nó inicial e final; estreitar o calibre das estruturas Ex: trato gastrintestinal; vascular; Posição das bordas: • Sutura de confrontamento:sempre que quiser manter a integridade (ex: pele, nervos); • Sutura invaginante: aplicadas a vísceras ocas (evita que extravase conteúdo) ; ex: bexiga urinária; • Sutura de eversão: bordas ficam evertidas (ex: suturas vasculares; Técnica de suturas: manipulação e apresentação das bordas da ferida; colocação da agulha no porta agulha; Sentido da sutura: direita para a esquerda; sutura circulares no sentido antihorário; técnica de secção do fio (mínimo 5mm); TIPOS DE SUTURA Pontos separados: ponto simples; ponto simples com o nó para o interior; ponto “U” horizontal; ponto “U” vertical (Donati); ponto “X” horizontal; Vantagens: afrouxamento de um ponto não interfere na sutura; menor quantidade de corpo estranho; menos tecidos isquêmicos; Desvantagens: mais trabalhosa e demorada; Ponto Simples Ponto “U” vertical (Donati) Ponto Mattress *utilizando apenas uma entrada e saída Far-Far-Near-Near X Far-Near-Near-Far Sutura Contínua: simples contínuo; simples contínua festonada; U horizontal contínuo; U vertical superficial (Lambert); U vertical profundo (Donati); bolsa de fumo; perfurante parcial invaginante (Cushing); perfurante total não invaginante (Schmiden); • Aposição (simples ou contínuo), invaginante (Lambert ou Cushing) e evaginante; Simples contínuo Festonado “U” horizontal contínuo Sutura contínua intradérmica (aproximação; zigue-zague) Bolsa de fumo Lambert simples e contínua Cushing Pinças de dissecção/Instrumentos de preensão: Instrumentos de duas pontas sem trava; manipulação dos tecidos com preensão mais segura; podem ter dentes na extremidade ou não; Pinças de dissecção: Pinças de antissepsia: nunca voltar a mesa; nunca encostar os dedos em sua extremidade somente as gazes; de preferência a antissepsia não deve ser realizada pelo cirurgião/auxiliar; Pinças de Campo: backhaus; Pinças Teciduais: apreender porções maiores de tecido; Afastadores auto-estáticos: Afastadores manuais: ORGANIZAÇÃO DA MESA DE INSTRUMENTAL Não paramentado: planejamento e separação prévia de materiais; abertura de panos de campo sem contaminação; colocação da caixa de instrumental sem contaminação; Paramentado: com auxílio de pessoa não paramentada após colocação de panos de campo; abertura de materiais individuais (especiais, fios, furadeira etc...); organização de instrumentos e instalação de equipamentos (bisturi elétrico, furadeira, motor etc); Dividida em quadrantes: diérese, hemostasia, preensão, exposição, especiais e síntese; Posição dos instrumentos: instrumentador (extremidade voltada para si), e cirurgião/auxiliar (cabo/alça voltado para si);
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