DIÉRESE, HEMOSTASIA E SÍNTESE

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DIÉRESE, HEMOSTASIA E SÍNTESE 
 Tempos cirúrgicos: 
 TEMPO FUNÇÃO INSTRUMENTAL 
 DIÉRESE Criar vias de acesso Bisturis e tesouras 
 PREENSÃO Manipulação de estruturas Pinças de preensão 
 HEMOSTASIA Conter e prevenir 
 sangramentos 
 Pinças 
 Hemostáticas 
 EXPOSIÇÃO Expor o campo operatório Afastadores 
 SÍNTESE 
 Unir tecidos seccionados e 
 ressecados 
 Porta agulhas 
 DIÉRESE 
 Cruenta (promove sangramento): curetagem, 
 debridamento, escarificação, exérese ou ressecção, 
 punção, punção-incisão e incisão; 
 Incruenta (sem perda sanguínea ou perda 
 mínima): arrancamento, divulsão, esmagamento 
 linear, secção com bisturi elétrico ou laser 
 (cruenta ou não), criocirurgia, diérese óssea 
 (osteotomias) podendo ser cruenta ou não; 
 INCISÃO 
 Simples: único sentido e em movimento único; 
 trajetória pode ser reta ou curva; único plano 
 (longitudinal, transversal ou oblíquo); extensão 
 (longa ou curta) e profundidade (superficial ou 
 profunda); 
 Composta ou combinada: combinação de 
 incisões simples; 
 Ambos os tipos devem preferencialmente seguir as linhas 
 de tensão quando aborda a pele (direção de trajetos 
 pilosos) 
 Visualizar os tecidos incisados e ter cuidado com tecidos 
 vizinhos ou de outros planos próximos 
 INSTRUMENTOS DE DIÉRESE 
 BISTURI: 
 • Cabo 3 e 7 (mais longo): lâminas menores; 
 incisões mais delicadas, curtas, planos mais 
 superficiais, tecidos menos espessos, menor 
 espaço de acesso; 
 Tamanho da lâmina: 9 até 17; para 
 meniscectomias e regiões nobres; 
 • Cabo 4: lâminas maiores; incisões menos 
 delicadas, extensas, profundas, tecidos mais 
 espessos, maior espaço de acesso; 
 Tamanho da lâmina: 18 até 36; para incisões de 
 pele extensas; 
 Colocar e remover lâmina com auxílio de 
 pinça/porta-agulha 
 Forma da Lâmina: depende da extensão e 
 manobra de corte a ser desejada; 
 BISTURI ELÉTRICO: é bipolar, logo é 
 importante ter cuidado com nervos monopolares; 
 incisa e coagula ao mesmo tempo, promovendo 
 diérese e hemostasia; menor tempo cirúrgico; 
 menor sangramento; transmite a corrente através 
 de instrumentos (ex: pinças hemostáticas); 
 PUNCH: lâmina circular acoplada a tubo vazado 
 (biópsia, otohematoma e abcessos (drena conteúdo 
 flutuante e abre “janela” de drenagem); 
 • Técnica: aplicação de compressão e torque; 
 preparo para extravasamento do conteúdo; 
 TRÉPANO: similar ao punch; pode ser utilizado 
 em caso de biópsia óssea, trepanação; pode ser 
 acoplada a condutores manuais ou elétricos; 
 TESOURAS: função de incisar (corte com maior 
 dano tecidual que bisturi); divulsionar (afastar 
 estruturas) e dissecar (maior controle e 
 delimitação de plano); 
 Lâmina pode ser: 
 • Curva: mais manobrável e maior visualização; 
 • Reta: menos manobrável; interfere mais na 
 visualização; facilita corte retilíneo; 
 • Tamanho/Comprimento variam de acordo com o 
 procedimento a ser realizado; ponta pode ser 
 romba ou afiada; 
 Preferencialmente não feche a tesoura até término 
 completo do corte (evita bordas irregulares) 
 Sempre visualize as lâminas até as extremidades e 
 preferencialmente nunca abra em demasia trabalhando 
 com o corte na extremidade 
 Metzenbaum x Mayo: 
 Metzenbaum: delicada; mais fina; divulsão menos 
 traumática; tecidos mais delicados; perde corte 
 mais rápido se usada para fios de sutura; 
 Mayo: mais robusta; divulsão mais grosseira; 
 tecidos mais duros e espessos; mais resistente 
 para cortar fios de sutura; 
 Tesouras mais delicadas: 
 • Iris: estruturas menores; mais 
 precisa; 
 • Castroviejo: o�álmica 
 • Potts: cirurgias em cavidades 
 torácicas; 
 Manuseio tradicional: polegar e anelar através 
 das alças da empunhadura mantendo os ramos 
 livres internamente e um deles estabilizado pelo 
 médio; indicador próximo a articulação para dar 
 firmeza e precisão as lâminas; 
 Manuseio invertido: polegar e médio através das 
 alças da empunhadura mantendo os ramos livres 
 internamente e um deles apoiado pelo anelar; sem 
 a estabilização da articulação este corte é menos 
 preciso mas evita desperdiçar tempo de 
 posicionamento; 
 Tesoura de ponto ( Spencer e Littauer): uma 
 extremidade da lâmina em gancho; primeiro 
 cortar os pontos de sutura, e depois remover o fio; 
 Tesoura de curativos e bandagens: 
 • Lister: robusta, 
 extremidade romba 
 atraumática; resistente; 
 devido ao uso perde fio 
 rapidamente; para ataduras; 
 CURETAS: escavação e coleta de materiais 
 (extremidade côncava com fio; diversos tamanhos 
 e formas); utilizadas em enxertos ósseos, 
 denervação da cápsula articular (DCF), 
 laminectomia, procedimentos odontológicos; 
 RUGINAS: pinças com mandíbulas côncavas e 
 com lâmina; pode ser de ponta reta ou curva, 
 mono/biarticulada; 
 – Stille-Luer (romba) 
 – Riskin (afilada) 
 – Keirrison (deslizante) 
 SERRAS: serra oscilatória reta; tamanhos 
 variados em espessura e comprimento; irrigação 
 contínua; 
 OSTEÓTOMO: diversas configurações e 
 tamanhos; uso conjunto com o martelo; 
 • Técnica: uso de golpes duplos (fraco/forte); mão 
 firme sem deslizar, é o martelo que faz a 
 compressão; a inclinação em conjunto com a 
 geometria óssea é essencial para um bom corte; 
 risco maior de fraturas iatrogênicas; 
 HEMOSTASIA 
 São manobras manuais e instrumentais que visam 
 evitar, prevenir ou deter a hemorragia ou impedir 
 a circulação temporária em determinada área; 
 Finalidade: limpeza da área operatória (sangue 
 dificulta a visualização); evitar o choque e hipóxia 
 tecidual; evitar coágulos nas bordas das feridas 
 (meio de cultura para bactérias, retardando a 
 cicatrização); 
 Controle da hemorragia deve ser feito plano a plano 
 Classificação das hemorragias: 
 • Interna: aquela que não é visível, ou seja, todo o 
 sangue perdido se acumula nas cavidades do 
 organismo (crânio, abdominal, torácica, etc); 
 • Externa: arterial venosa e capilar; 
 Técnicas de hemostasia: 
 • Temporária: tamponamento com gaze; 
 aplicação de garrote; ligaduras falsas; compressão 
 digital; clamps vasculares; vasoconstritores; 
 • Definitiva: esponja de fibrina; aplicação de clips 
 metálicos; ligadura e sutura com fio; 
 tamponamento com cera óssea; bisturi elétrico; 
 Principais Técnicas de Hemostasia: tamponamento com 
 pressão de tampões; hemostasia definitiva com pinça 
 hemostática; 
 INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA 
 PINÇAS HEMOSTÁTICAS: 
 • Traumáticas: danos a parede de vasos; trombos; 
 ligadura permanente; serrilhas (transversais, 
 longitudinais, diagonais, cruzadas); tamanhos 
 variados; podem ser retas ou curvas; 
 • Atraumáticas: evita danos às paredes dos vasos 
 (ex: pinças cardiovasculares); hemostasia 
 temporária; 
 Usualmente lisas na face 
 interna ou com ranhuras 
 próprias para fazer 
 hemostasia mas não esmagar 
 o tecido; 
 Técnica: pinçamento em 
 ponto único sem tecido interposto; não exceder a 
 força de travamento; hemostasia temporária; 
 Clipes vasculares: controle de 
 hemorragias; agilizar a ligadura do 
 vaso; corpo estranho de maior 
 tamanho que o fio; 
 Manuseio das pinças: pinçar com a face côncava 
 da curvatura para cima, e preferencialmente com 
 a extremidade; pinçar com segurança observando 
 se o fechamento da pinça contempla somente as 
 estruturas desejadas; 
 • Evitar ficar pinçando e abrindo erroneamente,principalmente vasos calibrosos/pedículo; 
 certificar-se antes de pinçar o vaso, o travamento 
 da pinça e a justaposição das pontas; 
 • Manter preferencialmente a pinça em sua 
 posição de pinçamento considerando diversos 
 planos, respeitando os limites de torção de acordo 
 com o tecido, além de nunca exceder a tensão 
 suportável de um vaso; 
 • Saber abrir as pinças tanto por cima quanto por 
 baixo; 
 LIGADURA 
 Nó de cirurgião: composto de duas laçadas 
 (laçada dupla e simples invertida); 
 • Deve ser firme; manutenção da sutura; grau de 
 tensão; destreza do cirurgião; cada laçada deverá 
 ser feita em sentido oposto a outra; 
 • Pode ser manuais, instrumentais ou mistos; 
 Nó quadrado/verdadeiro: uma laçada simples, 
 seguida de uma laçada invertida simples; 
 Transfixação: laçada dupla formando 
 nó de cirurgião; utilizando fio 
 agulhado; posterior a um nó simples; 
 Ligadura simples ou dupla: 
 conjunto de nós; 
 Ligadura em massa: ligadura de vários vasos ao 
 mesmo tempo; 
 SÍNTESE 
 Pode ser realizada: com sutura, sem sutura (cola 
 cirúrgica) ou com prótese (biológica, no 
 pericárdio, fáscia lata, dura-máter; ou sintética, 
 com aço inoxidável, teflon, dacron, silicone); 
 Clipes e grampos: realizam a sutura com mais 
 rapidez; colocar a distância de 1 cm de cada; 
 grampos sutura são utilizadas em estruturas ocas; 
 Boa síntese é asséptica, tem bordas regulares, boa 
 vitalidade tecidual e apresenta hemostasia 
 INSTRUMENTOS DE SÍNTESE 
 PORTA AGULHA : principal instrumento de 
 síntese; ponta curta e larga (maior firmeza de 
 apreensão); usualmente apresenta serrilhado 
 cruzado e fenda longitudinal; 
 • Olsen-Hegar: ponta longa; 
 parte próximo a articulação é 
 cortante; permite manipular a 
 agulha e cortar o fio após o nó 
 (requer maior habilidade para 
 não cortar o fio 
 acidentalmente); 
 • Mathieu: travamento com catraca e 
 mola; abertura da catraca se faz de 
 modo diferente uma vez que não tem 
 alças em sua empunhadura; 
 • Castroviejo: sem catraca; dispositivo 
 de preensão em mola e ferrolho; 
 trabalha com fios delicados (10-0 = 
 0,02mm); 
 Empunhadura tradicional: polegar e anelar 
 através das alças da empunhadura mantendo os 
 ramos livres internamente e um deles estabilizado 
 pelo médio ao passo que o indicador confere 
 firmeza a ponta (similar a pinça hemostática); 
 Empunhadura Tenar: polegar sobre o ramo 
 superior; alça superior livre; anelar através das 
 alça; ramo inferior estabilizado pelo médio e o 
 superior pelo polegar; 
 Empunhadura com palma: sem nenhum dedo 
 pelas alças; maior força; grandes animais; 
 AGULHAS: variam em tamanho, forma (curva 
 facilita a manobra e passagem; já a reta facilita a 
 perfuração) ponta e fundo (preferível é o 
 atraumático); 
 • Ponta: 
 Manuseio da agulha: 
 • Pegada próximo a ponta evita deformar a 
 agulha; 
 • Pegada próximo ao fundo prolonga o alcance; 
 • Pegada no meio da agulha é ideal entre a 
 capacidade de penetração e resistência a 
 deformidade; 
 Não perder agulha em cavidades e entre tecidos 
 Agulha curva deve-se aplicar torque de acordo 
 com a curvatura; sempre fixar a agulha após a 
 passagem (pinça) antes da abertura do 
 porta-agulha; 
 Escolha da agulha: cilíndricas ou atraumáticas; 
 triangulares ou traumáticas; curvatura (curvas, 
 semi-curvas ou retas); 
 FIO CIRÚRGICO 
 É uma porção de material, sintético ou derivado 
 de fibras vegetais ou estruturais organizados, 
 flexível, de seção circular com diâmetro muito 
 reduzido em relação ao comprimento; destina-se a 
 contenção e fixação de estruturas organizadas ou 
 elementos usados em cirurgia para suturas e nós; 
 Características do fio ideal: grande resistência à 
 tração e torção; calibre fino e regular; mole, 
 flexível e pouco elástico; ausência de reação 
 tecidual; não alérgico, não cancerígeno e não 
 capilar; custo baixo; fácil esterilização; 
 Tamanho do fio: 5, 4, 3, 2, 1, 0, 1-0, 2-0, 3-0, 4-0 , 
 5-0, 6-0, 7-0, 8-0, 9-0, 10-0; 
 Flexibilidade do fio (capacidade de tração e 
 diâmetro): fio de aço (baixa flexibilidade); fio de 
 poliéster (flexibilidade intermediária); fio de 
 poliamida (alta flexibilidade); 
 Características de superfície e revestimento do 
 fio: atrito ou arraste, fixação do nó e reação local; 
 Capilaridade: o processo pelo qual fluidos e 
 bactérias são levadas para dentro do interstício 
 das fibras multifilamentosas (ex: seda-capilar); 
 Não se usa fios capilares em locais de infecção e neoplasia 
 Resistência à tração: varia de acordo com tensão 
 do nó e mensurada pela força exercida na sutura 
 em “pounds”; 
 Classificação dos fios: 
 • Estrutura do fio: monofilamentado (comum) e 
 multifilamentado, sendo este último torcido ou 
 trancado (revestido ou não); 
 Diferença: o monofilamentar tem menor risco infeccioso 
 e também causa menos trauma nos tecidos, ele é feito de 
 apenas um filamento; já o multifilamentado tem mais 
 risco a infecções e causa mais trauma, porém, é mais 
 apolar, resistente e tem atrito; 
 FIO ABSORVÍVEL 
 Suturas cirúrgicas absorvíveis são fios estéreis 
 preparados com colágeno de tecidos de mamíferos 
 ou polímeros sintéticos; 
 Absorção dos fios absorvíveis: 
 • Fios Categute: são sutis biológicas, que são 
 digeridas gradualmente por enzimas; 
 • Fios Polímeros sintéticos: serão desfeitas por 
 hidrólise de fluido tecidual (poliglactina e 
 polidioxanona); 
 FIO INABSORVÍVEL 
 Reação dos fios inabsorvíveis: suturas 
 inabsorvíveis não são biodegradáveis e são 
 encapsuladas por fibroblastos; normalmente 
 permanecem onde eles estão enterrados dentro 
 dos tecidos, quando utilizado para o fechamento 
 da pele, devem ser removido no pós-operatório; 
 Escolha do fio: leva-se em conta o menor calibre 
 compatível com a sutura; avaliação da tensão; 
 absorvível ou inabsorvível; 
 FATORES QUE INFLUENCIAM NA CICATRIZAÇÃO 
 Trauma cirúrgico: quando manipulamos o tecido, 
 devemos ser o mais atraumática possível; 
 Paciente: podem ter problemas locais (feridas) ou 
 sistêmicos que podem comprometer ou retardar a 
 cicatrização ( Diabetes mellitus , obesidade, uso de 
 medicamentos, hipoproteinemia); 
 SUTURA 
 Sutura é a união ou aproximação de estruturas 
 com um ou mais pontos por fios; o ponto é a 
 porção de fio compreendida entre os locais de 
 apoio nos tecidos; 
 Finalidade da sutura: hemostasia, aproximação ou união, 
 sustentação ou estética; 
 • Classificação: 
 Profundidade: superficiais (abrange a pele e a 
 subcutânea) e profundas (abaixo do plano 
 aponeurótico); 
 Planos anatômicos: por planos, em massa ou 
 mista; 
 Fio de sutura usado: absorvíveis ou inabsorvíveis; 
 Espessura do tecido: perfurante total ou parcial 
 (trauma penetrante, que se perfura o inicio do 
 tecido, mas não totalmente); 
 Tipo de ponto: simples (separando e cortando os 
 fios) ou contínuo (um padrão de ancoragens fora 
 da linha de sutura); 
 SEQUÊNCIA DE PONTOS - SUTURA 
 Pontos 
 separados 
 Cada ponto um nó; são seguras; são suturas 
 de lenta elaboração 
 Sutura 
 contínua 
 Continuidade entre os pontos, com nó 
 inicial e final; estreitar o calibre das 
 estruturas 
 Ex: trato gastrintestinal; vascular; 
 Posição das bordas: 
 • Sutura de confrontamento:sempre que quiser 
 manter a integridade (ex: pele, nervos); 
 • Sutura invaginante: aplicadas a vísceras ocas 
 (evita que extravase conteúdo) ; ex: bexiga urinária; 
 • Sutura de eversão: bordas ficam evertidas (ex: 
 suturas vasculares; 
 Técnica de suturas: manipulação e apresentação 
 das bordas da ferida; colocação da agulha no porta 
 agulha; 
 Sentido da sutura: direita para a esquerda; sutura 
 circulares no sentido antihorário; técnica de 
 secção do fio (mínimo 5mm); 
 TIPOS DE SUTURA 
 Pontos separados: ponto simples; ponto simples 
 com o nó para o interior; ponto “U” horizontal; 
 ponto “U” vertical (Donati); ponto “X” horizontal; 
 Vantagens: afrouxamento de um ponto não interfere na 
 sutura; menor quantidade de corpo estranho; menos 
 tecidos isquêmicos; 
 Desvantagens: mais trabalhosa e demorada; 
 Ponto Simples Ponto “U” vertical (Donati) 
 Ponto Mattress *utilizando apenas 
 uma entrada e saída 
 Far-Far-Near-Near X Far-Near-Near-Far 
 Sutura Contínua: simples contínuo; simples 
 contínua festonada; U horizontal contínuo; U 
 vertical superficial (Lambert); U vertical profundo 
 (Donati); bolsa de fumo; perfurante parcial 
 invaginante (Cushing); perfurante total não 
 invaginante (Schmiden); 
 • Aposição (simples ou contínuo), invaginante 
 (Lambert ou Cushing) e evaginante; 
 Simples contínuo Festonado 
 “U” horizontal contínuo Sutura contínua intradérmica 
 (aproximação; zigue-zague) 
 Bolsa de fumo 
 Lambert simples e 
 contínua 
 Cushing 
 Pinças de dissecção/Instrumentos de preensão: 
 Instrumentos de duas pontas sem trava; 
 manipulação dos tecidos com preensão mais 
 segura; podem ter dentes na extremidade ou não; 
 Pinças de dissecção: 
 Pinças de antissepsia: nunca voltar a mesa; nunca 
 encostar os dedos em sua 
 extremidade somente as gazes; 
 de preferência a antissepsia não 
 deve ser realizada pelo 
 cirurgião/auxiliar; 
 Pinças de Campo: backhaus; 
 Pinças Teciduais: apreender porções maiores de 
 tecido; 
 Afastadores auto-estáticos: 
 Afastadores manuais: 
 ORGANIZAÇÃO DA MESA DE INSTRUMENTAL 
 Não paramentado: planejamento e separação 
 prévia de materiais; abertura de panos de campo 
 sem contaminação; colocação da caixa de 
 instrumental sem contaminação; 
 Paramentado: com auxílio de pessoa não 
 paramentada após colocação de panos de campo; 
 abertura de materiais individuais (especiais, fios, 
 furadeira etc...); organização de instrumentos e 
 instalação de equipamentos (bisturi elétrico, 
 furadeira, motor etc); 
 Dividida em quadrantes: diérese, hemostasia, 
 preensão, exposição, especiais e síntese; 
 Posição dos instrumentos: instrumentador 
 (extremidade voltada para si), e cirurgião/auxiliar 
 (cabo/alça voltado para si);