13- Taquicardias supraventriculares

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Taquicardias Supraventriculares 
Definição 
- Ritmo cardíaco com FC > 100bpm 
Tipos 
1. Supraventriculares (iniciam-se no nodo AV ou acima dele)
2. Ventriculares 
Mecanismos 
- A maioria das taquiarritmias é desencadeada por reentrada:
• Reentrada é a propagação circular de um impulso através de 2 vias interconectadas 
com diferentes características de condução e períodos refratários
• Duas vias conectam os mesmos pontos. A via A tem condução mais lenta e período 
refratário mais curto. A via B conduz normalmente e tem período refratário mais 
longo.
• I. Impulso normal chegando em 1 segue pelas duas vias A e B. A condução pela 
via A é mais lenta e em 2 encontra tecido já despolarizado e, portanto, refratário. 
O resultado é um batimento sinusal normal.
• II. Extrassístole encontra a via B refratária e é bloqueada, mas pode ser 
conduzida pela via A porque seu período refratário é mais curto. Ao chegar em 2, 
o impulso continua de maneira anterógrada e retrógrada pela via B, onde é 
bloqueado por tecido refratário em 3. Resulta em extrassístole supraventricular 
com intervalo PR aumentado.
• III. Se a condução pela via A é suficientemente lenta, uma extrassístole pode 
continuar retrogradamente por toda via B, que já passou o período refratário. Se 
a via A também já passou o período refratário, o impulso pode reentrar pela via A 
e continuar em círculo, enviando um impulso a cada ciclo para o ventrículo (4) e 
retrogradamente para o átrio (5), produzindo uma taquicardia reentrante 
sustentada
- Porém, algumas decorrem da exacerbação do automatismo normal ou de 
mecanismos anormais do automatismo 
Sintomas comuns das taquicardias supraventriculares 
- Palpitação
- Síncope
- Dor torácica
- Dispnéia
- Insuficiência cardíaca
Extrassístole Atrial 
- Características:
• Uma onda P anormal (não sinusal) é seguida por um QRS 
• A onda P tem morfologia diferente da onda P sinusal
• A onda P pode estar evidente ou escondida na onda T/seguimento ST precedente. 
Desta forma altera a onda T.
• Extrassístoles atriais que se originam próximo do nódulo AV (“low atrial” ectopics) 
ativam os átrios retrogradamente e produzem ondas P invertidas com intervalo PR ≥ 
120 ms (Intervalo PR < 120 ms é classificado como extrassístole juncional)
Tipos de taquicardias supraventriculares 
- Taquicardia AV Nodal (TRN) — é a mais comum!
- Taquicardia AV recíproca (Síndrome de Wolf-Parkinson-White)
- Taquicardia Atrial
- Taquicardia Juncional incessante 
- Taquicardia Sinusal
- Taquicardia por reentrada sinusal 
- Fibrilação Atrial (taquicardia crônica mais comum; aumenta com a idade)
- Flutter Atrial
- Taquicardia sinus
Avaliação Clínica 
- Avaliar o padrão da arritmia: 
• Início gradual ou súbito?
• FC?
• Pródromos (dor precordial, dispneia, paciente ambulatorial ou internado)?
• História prévia de taquiarritmia e tratamento?
- História mórbida pregressa:
• Valvulopatia, DAC, HA, IC?
• História de doenças recentes: doença pulmonar (FA, Paroxística), gastroenterite?
• Gatilhos: álcool (FA), sobrecarga de volume (pós-operatório de cirurgia de grande 
porte), hipóxia, IC, drogas antiarrítmicas (digoxina, antiarrítmicos classe I – 
taquicardia ventricular)
- Exame físico:
• PA, FC, edema, infecção
• ECG: 
• Sempre – padrão ouro do diagnóstico
• Procurar ondas P, intervalo PR curto (predispõe a TPSV), onda delta, 
extrassístoles atriais
• Analisar um ECG prévio, se houver
- Paciente está regular ou instável?
• Regular: se estiver hemodinamicamente estável —> tratamento farmacológico
• Instável —> cardioversão elétrica
- Taquicardias regulares com QRS estreito: 
• São geralmente taquicardia nodal ou taquicardia átrio- ventricular (WPW) 
• Iniciar manobra vagal (vasalva e massagem em seio carotídeo) após: adenosina EV 
ou verapamil EV
• Considerar tratamento profilático a longo prazo
Tratamento do Paciente Instável 
- Sedar o paciente, monitor e O2
- Cardiovesão elétrica com choque sincrônico (para não desfibrilar) —> Iniciar com 
50J, aumentar para 100J, 200J e 360J (máximo)
- Caso o ritmo sinusal seja transitório, procurar causas de base, e utilizar drogas 
antiarrítmicas para potenciar o efeito da cardioversão elétrica —> Usar amiodarona
- Adenosina: efeito rápido
Manejo agudo da taquicardia regular com QRS estreito 
- Manobras vagais:
• Massagem do seio carotídeo (cuidar em idosos; se auscultar sopros, não faça)
• Tentar dos dois lados, porém não ao mesmo tempo
• Realizar manobra de valsalva e imersão do rosto em água fria
- Drogas Antiarrítmicas:
• Adenosina 3mg EV (caso sem efeito em 30s, aumentar para 6, 9 e 12mg). É a 
drogas mais indicada, no entanto, é contraindicado para asmáticos
• Verapamil 5-10 mg EV (não utilizar se beta-bloqueador) – indicado em pacientes 
asmáticos
• Amiodarona 5-10 mg/Kg EV – último caso porque a vida média é muito longa 
(demora para agir)
Diagnóstico 
- Avaliar regularidade do QRS e localização onda P ou intervalo RP:
• Se RP curto: 
• Indica reentrada pela via rápida
• Pode ser Taquicardia nodal típica e taquicardia por reentrada AV comum (60 
e 30%)
• Na taquicardia nodal existe uma dupla via de condução: rápida e lenta no nódulo 
AV
• 90 a 95% são típicas, ou seja, utilizam a via lenta como condução anterógrada e 
a via rápida como condução retrógrada
• Na Taquicardia AV a via lenta utilizada está no Nódulo AV, e a via rápida é um 
feixe acessório.
• Se RP longo: 
• Indica reentrada utilizando a via lenta ou origina-se em foco automático
• Pode ser taquicardia atirar ou taquicardia por reentrada sinusal
• Taquicardia Atrial: 
• É a taquicardia mais comum além da taquicardia sinusal (com RP longo).
• Mecanismos: reentrada, automática, ou atividade deflagrada
• Geralmente as ondas “P” são diferentes das sinusais
• Taquicardia por reentrada sinusal: 
• Utiliza tecidos em volta do nódulo sinusal com propriedades de condução 
variável
• A onda “P” é semelhante à do ritmo sinusal normal
• Tem início e término súbitos
- Taquicardia AV:
• A maioria dos pacientes apresentam taquicardias ortodrômicas: conduzem pelo 
nódulo AV (QRS estreito) e retrogramente pelo feixe acessório 
• A onda P estará no segmento ST, na maioria das vezes em mais ou menos 70 mseg. 
Isto se dá pela presença de um feixe acessório oculto
• A forma incomum desta taquicardia utiliza uma via acessória (QRS largo) lenta e 
terá um RP longo
• O termo síndrome de Wolf-Parkinson-White estará aplicado na presença de onda 
delta, PR curto e QRS alargado
• Diagnóstico em qualquer idade. Se feito na infância pode realizar logo uma ablação
• Diagnóstico diferencial com pacientes que tem taquicardia ventricular. Comparar 
com ECG prévio
Taquicardias Irregulares com QRS estreito 
- Fibrilação Atrial (FA):
• Causada por múltiplos microcircuitos de reentrada no tecido atrial e em veias 
pulmonares
• ECG:
• Ausência de ondas P, irregularidade do QRS, presença de ondas fibritórias e 
irregularidade do batimento cardíaco, linha de base irregular
• FA é uma alteração do ritmo do coração e é caracterizada pela presença de sinais 
elétricos rápidos e desorganizados dos átrios 
• A condução para os ventrículos é limitada pelo nódulo AV, geralmente 
resultando em:
• Ritmo ventricular irregular e hemodinâmica inadequada
• Estase sanguínea nos átrios, propiciando a formação de coágulos e 
tromboembolismo sistêmico
• É a arritmia mais comum na população, com uma prevalência de 0.4%
• Condições associadas:
• Cardiopatia reumática
• Cardiopatia isquêmica
• Hipertensão arterial
• Pericardite
• Tireotoxicose
• Álcool
• Doenças da válvula mitral 
• Digoxina
• Sintomas: 
• Palpitações, fadiga, dor torácica, tontura, síncope, dispneia
• Pode ser assintomática em pelo menos 38% dos pacientes com FA
• Complicações: 
• Tromboembolismo sistêmico (apêndice atrial esquerdo e AE são os lugares onde 
mais se formam os trombos)
• O risco de tromboembolismo é feito por 2 escores (CHADS2 e CHA2DS2– 
VASc)
• Tratamento:
• Controle do ritmo: drogas antiarrítmicas (amiodarona, propagenona, solatol), 
no entanto, antes de medicar avaliar se tem ou não trombo no átrio 
• Controle da FC: betabloqueador, verapamil, diltiazem, digoxina
• Ablação das veias pulmonares
• Ablação do nódulo AV e implante de marca-passo definitivo
• Anticoagulante oral para pacientes com CHADS2 > 2: Varfarina ou um dos novos 
anticoagulantes — dabigatran, apixaban, rivaroxaban ou edoxaban
- Flutter Atrial:
• Causado por um circuito intra-atrial resultando em um ritmo atrial com FC 
300bpm 
• Geralmente acompanhado por BAV 2:1
• Ondas de flutter podem ser visualizadas em D2, De e AVF
• Sua prevalência não é bem estabelecida, porém está comumente associado com 
FA.
• Flutter Atrial típico ocorre por reentrada dentro do Atrio Direito —> propaga-se de 
maneira anti-horária para cima no septo e desce pela parede livre do atrio. Também 
pode conduzir no sentido horário no AD, ou no AE.
• Típico: ondas negativas em II, III, aVF (serra denteada), com frequência: 240-340 
bpm, e a FV varia dependendo do grau de bloqueio AV
• Etiologia:
• Cardiopatia isquêmica
• Infarto agudo do miocárdio
• Cardiomiopatias de qualquer etiologia
• Miocardite
• TEP
• Intoxicação por drogas (incluindo álcool) 
• Trauma torácico
- Taquicardia atrial multifocal:
• Causada por múltiplos focos ectópicos nos átrios
• O ritmo é irregular, com ondas `de várias morfologias (pode confundir com FA) 
Resumindo