Consejos_y_técnicas_en_cirugía_dermatológica_2008_Salasche,_Orengo

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Consejos y 
técnicas en cirugía 
dermatológica
Stuart J. Salasche MD
Clinical Professor
University of Arizona Health Sciences Center
Tucson AZ 
USA
Ida F. Orengo MD
Director of Dermatologic Surgery
Professor of Dermatology
Department of Dermatology
Baylor College of Medicine
Houston TX 
USA
Ronald J. Siegle MD
Clinical Professor of Dermatology
and Clinical Professor of Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Ohio State University College of Medicine
Columbus OH 
USA
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Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés
Dermatologic surgery tips and techniques
Copyright © MMVII, Elsevier Inc. All right reserved.
Traducción
Rafael Luna Méndez
Revisión científi ca
Lara Ferrándiz Pulido
Doctora, Facultativa Especialista en Dermatología Médico-quirúrgica y Venereología,
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
© 2008 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España)
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, 
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nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
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tes establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular 
a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de 
información.
ISBN edición original: 978-1-4160-0146-1
ISBN edición española: 978-84-8086-382-7
Composición y compaginación: Fotoletra, S.A.
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a 
medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en 
los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aporta-
dos por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración 
y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para 
cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores 
asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia 
del contenido de esta obra.
El editor
Índice
Agradecimientos vii
Dedicatorias viii
Sección 1: Ayuda en cirugía
Consejo 1: El ayudante quirúrgico: tracción 
de bordes y campo operatorio despejado 2
Consejo 2: La sutura simple interrumpida 4
Consejo 3: El ayudante quirúrgico: ayuda 
con las suturas superfi ciales 6
Consejo 4: El ayudante quirúrgico: sutura 
de colchonero y corte de suturas a la longitud 
correcta 8
Consejo 5: El ayudante quirúrgico: ayuda 
con la sutura subcutánea 10
Sección 2: Técnicas de sutura
Consejo 6: Cómo romper la memoria del material 
de sutura sin romper la sutura 14
Consejo 7: Hemostasia: ligadura de los vasos 
con suturas 16
Consejo 8: Colocación correcta de un punto 
de esquina 18
Consejo 9: Anudado diferido tras sutura 
subcutánea en escisiones pequeñas 20
Consejo 10: Sutura de colchonero vertical 
subcutánea 22
Consejo 11: Sutura continua en hilera reforzada 
como ayuda para la hemostasia 24
Consejo 12: Eversión máxima de los bordes 
de la piel con la sutura de colchonero híbrida 
continua 26
Consejo 13: Ligadura con cabos cortos 28
Sección 3: Cierres y procedimientos
Consejo 14: Incisiones circulares como guía para 
una extirpación estética óptima 32
Consejo 15: Elipse en medialuna en caso de líneas 
de tensión cutánea relajadas curvas 34
Consejo 16: Escisiones múltiples 36
Consejo 17: Plastia en S para la escisión sobre 
superfi cies convexas o cóncavas 38
Consejo 18: Eliminación del tejido de granulación 
excesivo 40
Consejo 19: Anestesia tumescente 42
Consejo 20: Cicatrización por segunda intención 
sobre cartílago desnudo 44
Consejo 21: Apósito quirúrgico fácil 
de usar 46
Consejo 22: Minimizar las orejas de perro: uso 
adecuado de suturas y dedos 48
Consejo 23: En busca de la biopsia en 
sacabocados perfecta 50
Consejo 24: Biopsia en sacabocados 
dividida 52
Consejo 25: Biopsia-rebanado 54
Consejo 26: «Sutura biselada de compensación» 
para alterar favorablemente la línea de tensión 
de la línea de cierre 56
Consejo 27: ¿Ha de seccionarse el nervio temporal 
o tan sólo anestesiarlo? 58
Consejo 28: Electrodesecación y curetaje 
de verrugas 60
Consejo 29: Quistes y lipomas 62
Consejo 30: Drenaje de un quiste infl amado 
o fl uctuante 64
Consejo 31: Excisión de una lesión 
pigmentada 66
Consejo 32: Punto de tracción para la extirpación 
de quistes 68
Sección 4: Colgajos
Consejo 33: Componentes del colgajo: 
defi niciones 72
Consejo 34: Líneas de tensión de la línea de cierre: 
defi nición y ejemplos 74
Consejo 35: Líneas de tensión de la línea de cierre: 
colgajos de rotación y avance 76
Consejo 36: Determinación de las líneas de 
cicatrización fi nales y de las líneas de tensión 
del colgajo romboidal 78
Consejo 37: Sutura de suspensión: cierre parcial 
de un defecto cerca del borde libre 80
Consejo 38: Mantenimiento del contorno 
con suturas de suspensión 82
Consejo 39: Reconstrucción del surco 
naso-melo-labial 84
Consejo 40: Colgajo o cierre en estrella 
(colgajo de Mercedes): varios colgajos para 
el cierre de defectos extensos 86
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vi
Sección 5: Injertos
Consejo 41: Eliminación de la grasa de injertos 
cutáneos de piel total 90
Consejo 42: Obtención manual de un injerto 
cutáneo de espesor parcial pequeño 92
Consejo 43: Sutura transitoria en injertos cutáneos 
de piel total bajo visualización directa 94
Consejo 44: Apósito de refuerzo atado continuo 
para injertos cutáneos 96
Consejo 45: Plastia en M para reparar orejas de perro 98
Consejo 46: Orejas de perro como injerto 100
Consejo 47: Dermoabrasión manual de injertos 
de piel total y colgajos 102
Consejo 48: Dermoabrasión posquirúrgica 104
Sección 6: Seguridad
Consejo 49: Mantenimiento de una mesa 
de instrumentación ordenada 108
Consejo 50: Seguridad: contemplación 
de la cazoleta quirúrgica 110
Consejo 51: Eliminación de residuos 
quirúrgicos 112
Consejo 52: Protectores corneales 114
Consejo 53: Jeringa enfundada 116
Consejo 54: Escisión geométrica para controlar 
los bordes histológicos de tumores 118
Consejo 55: Control de la lámpara quirúrgica 120
Consejo 56: Seguridad relacionada con la unidad 
electroquirúrgica 122
Sección 7: Instrumental
Consejo 57: Instrumental para ocasiones 
especiales: el sistema de minibisturí 126
Consejo 58: Excisión con hoja de afeitar para tratar 
lesiones benignas 128
Consejo 59: Excisión con hoja de afeitar de carcinomas 
basocelulares superfi ciales de la nariz 130
Consejo 60: Uso alternativo de las pinzas: 
congelación con una breve presión 132
Consejo 61: Cierre ayudado por pinzas de campo de 
heridas sometidas a una tensión importante 134
Consejo 62: Hisopo con punta de algodón 136
Consejo 63: Depresor lingual 138
Consejo 64: Clip universal 140
Consejo 65: Electrobisturí Hyfrecator® 142
Consejo 66: Uso del sacabocados/punch como 
cucharilla 144
Sección 8: La uña
Consejo 67: Obtención de una biopsia adecuada 
de la matriz o lecho ungueales 148
Consejo 68: Colgajo del pliegue ungueal proximal 
y exploración de la matriz ungueal 150
Consejo 69: Vendaje compresivo de la unidad 
ungueal 152
Consejo 70: Creación de un campoestéril para 
practicar cirugía de la unidad ungueal 154
Consejo 71: Avulsión de la lámina ungueal 
proximal 156
Consejo 72: Matricectomía mediante inyección 
de fenol para prolongar la anestesia y prevenir 
la linfangitis 158
Consejo 73: Descompresión de un hematoma 
subungueal 160
Sección 9: Consejos por regiones
Consejo 74: Colgajo en O-Z y galeotomía directa 
para cerrar defectos circulares en el cuero 
cabelludo 164
Consejo 75: Cirugía sobre el cuero cabelludo: 
evitación de la entrada de pelo en el 
campo 166
Consejo 76: Cirugía sobre el cuero cabelludo: 
vendaje con Collodion 168
Consejo 77: Boca 170
Consejo 78: Sutura en el labio para reducir al 
mínimo las molestias del paciente 172
Consejo 79: Extirpación de un mucocele labial 174
Consejo 80: Uso de un rollo dental de algodón 
para un taponamiento nasal 176
Consejo 81: Tapón de algodón en el conducto 
auditivo 178
Consejo 82: Evaluación de la fuerza del párpado 
inferior 180
Consejo 83: Cicatrización por segunda intención 
de defectos en el pabellón auricular 182
Índice alfabético 185
Índice
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vii
Los autores manifi estan su agradecimiento a los siguientes colaboradores:
Daniel Zivony, MD, coautor de los capítulos dedicados a Colgajos e Injertos que aparecen en las 
secciones 4 y 5, respectivamente.
Suneel Chilukuri, que aportó varios consejos en la sección 7 dedicada a Instrumental.
Agradecimientos
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viii Dedicatorias
Dedico este libro a mi esposa, Jan.
Stuart J. Salasche
Dedico este libro con cariño a mi marido Ed, un gran padre futbolista y cocinero, a mis maravillosos hijos, 
Sarah, Matthew, Anna y Jacob, que alegran y dan sentido a mis días y me permitieron escribir a máquina 
por las noches, así como a mis padres, Antonio y Cristina, que hicieron todo lo posible por enseñarme a 
aprender, pensar y escribir.
Ida F. Orengo
Como dermatólogo docente, escribo numerosos artículos y capítulos, al igual que mis buenos amigos y 
colaboradores (Neil, Shelly, Stu y muchos más). Con el transcurso de los años, la única pieza que faltaba, 
desde un punto de vista editorial, era un libro de texto. Dos fuerzas impulsoras me han llevado a escribir 
este libro. La primera fue una realización docente. La segunda, proclamar públicamente y por escrito en 
una página de dedicatorias mi enorme (profundo, interminable e indescriptible) agradecimiento a varias 
personas muy especiales.
A Marian y Mannie, no podría haber tenido mejores padres. Su cariño, apoyo y orientación siempre han 
estado y siguen estando ahí. No podría pedir nada más. Os lo debo todo.
A mi esposa Ruthie, mi mejor amiga, gracias por tu apoyo interminable, tu comprensión y tus consejos 
durante todos estos años. Ha sido un viaje maravilloso que no habría hecho sin ti.
A mis hijos Gabe y Hannah, un motivo de gran orgullo para mí, gracias por vuestra paciencia y 
comprensión en los momentos que dediqué a mi gran pasión. Os deseo lo mismo.
A todos vosotros, os dedico este libro.
Con todo mi cariño,
Ron (papá)
Ronald J. Siegle
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Fundamento:
• Un ayudante quirúrgico (AQ) con la formación adecuada hace que 
la cirugía sea más efi ciente y segura.
• El cirujano ha de encargarse de la educación y formación del AQ 
para que sus funciones, responsabilidades, el plan quirúrgico y la 
sistemática del primero estén claras.
• Esto incluye un comportamiento profesional en el quirófano 
ambulatorio, donde los pacientes se encuentran despiertos, alerta 
y aprensivos.
• Entre las diversas funciones del AQ fi guran el mantenimiento de un 
campo quirúrgico despejado y la tracción de los bordes.
Técnica:
• El AQ siempre debe estar «haciendo algo», aun cuando 
ello consista simplemente en prever lo que ha de hacerse a 
continuación.
• El AQ debe disponer de «4 manos» como mínimo y tener listo todo 
el instrumental «siguiente» (fi g. 1.1).
• Siempre ha de tener una gasa de 4 × 4 en cada mano para secar 
la sangre y aplicar una tracción fi rme, no deformante, que cree un 
campo visual despejado (fi g. 1.2).
• La gasa funciona mejor que los dedos enguantados, que se 
vuelven resbaladizos con la sangre.
• Ha de indicarse al AQ que no realice modifi caciones súbitas de la 
tracción; cuando brote sangre hacia el interior del campo, el AQ 
debe pedir que se detenga la disección antes de secar la herida 
(fi g. 1.3).
• El AQ puede traccionar el borde ya seccionado de una incisión 
elíptica o circular, ya sea con una pinza con dientes o con un 
hisopo con punta de algodón, para facilitar la segunda insición 
(fi gs. 1.4 y 1.5).
Ventaja:
• Un AQ que conoce el plan quirúrgico y se anticipa a las 
necesidades del cirujano hace que la cirugía sea mucho más 
efi ciente.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
2
El ayudante quirúrgico
Tracción de bordes y campo operatorio despejado
CONSEJO 1
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3
El ayudante quirúrgico
Tracción de bordes y campo operatorio despejado
Fig. 1.1 El AQ puede realizar numerosas tareas. Fig. 1.2 Tracción de los bordes y campo operatorio 
despejado.
Fig. 1.3 Ayuda en la hemostasia. Fig. 1.4 Tracción de los bordes con una pinza.
Fig. 1.5 Tracción de los bordes y estabilización con 
un hisopo con punta de algodón.
Fundamento:
• La sutura simple interrumpida es la técnica de 
entrada para cerrar heridas cutáneas.
• También se utiliza para iniciar la mayor parte 
de las suturas continuas superfi ciales.
• La conquista de los principios de este punto 
aporta al cirujano en ciernes una base 
sólida para aprender técnicas de sutura más 
complicadas.
• La mejor manera de aprenderlo es practicar 
el ejercicio repetidas veces, aplicando a cada 
componente un método fi jo de realización.
• La clave consiste en crear un diseño en forma 
de matraz, con la porción más profunda algo 
más ancha que las superfi ciales.
• Cuando esto se efectúa correctamente, 
los bordes de la piel quedan suavemente 
enfrentados y evertidos.
• Refuerza y perfecciona el trabajo realizado 
por las suturas subcutáneas verticales que 
preceden clásicamente a la colocación 
de las suturas superfi ciales.
Técnica:
• Comenzar en el lado de la herida más alejado 
(lado opuesto) del cirujano.
• Asegurarse de que la introducción inicial de la 
aguja queda a unos 2-3 mm del borde de la 
herida y es perpendicular (90°) a la superfi cie 
de la piel (fi g. 2.1) o se separa ligeramente de 
la herida para generar una eversión aún mayor.
• La continuación de este arco genera de forma 
natural un punto de sutura más ancho en la 
porción inferior de la herida (fi g. 2.2).
4 La sutura simple interrumpida
CONSEJO 2
• Este punto de salida no se localiza en el borde 
de la herida, sino bastante por debajo del 
punto de sutura de entrada en la superfi cie 
(fi g. 2.2).
• Lo mejor es «mostrar el punto» en el centro de 
la herida antes de intentar volver a penetrar en 
la porción profunda de la piel.
• Penetrar en el otro lado de forma equidistante 
respecto al punto de salida, de nuevo en un 
ángulo de 90° (fi g. 2.3).
• La continuación de la curva natural del arco 
de la aguja hará que ésta salga de la piel a la 
misma distancia del borde de la herida que el 
punto de entrada original (fi g. 2.4).
• Cuando se anuda, los bordes quedan 
evertidos (fi g. 2.5).
Ventaja:
• Una eversión favorable se normalizará 
durante las semanas siguientes y quedará 
una cicatriz satisfactoria desde un punto de 
vista estético.
Advertencia:
• El error habitual consiste en penetrar en la 
piel en un ángulo «rasante» que producirá un 
punto de sutura superfi cial, lo cual impedirá 
que se consiga la eversión deseada 
(fi g. 2.6).
Bibliografía:
Fewkes JL, Cheney ML,Pollack SV, eds. Illustrated atlas 
of cutaneous surgery. Philadelphia: JB Lippincott; 
1992:11.2–11.4.
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5La sutura simple interrumpida
Fig. 2.1 La aguja penetra en la piel en un ángulo de 
90°.
Fig. 2.2 La curva natural de la aguja crea un defecto 
más ancho en la porción profunda.
Fig. 2.3 La reentrada equidistante creará un punto de 
sutura curvo simétrico.
Fig. 2.4 Trayecto de la sutura en forma de matraz.
Fig. 2.5 Eversión creada al anudar. Fig. 2.6 La colocación incorrecta en un ángulo poco 
profundo provoca inversión.
6
Fundamento:
• La sutura simple interrumpida, la sutura de colchonero vertical y 
las diversas suturas continuas constituyen las técnicas de sutura 
«fi nales» fundamentales que se utilizan para completar un cierre 
quirúrgico, sea éste un cierre directo, colgajo o injerto.
• El cirujano puede sacar la aguja por la línea de sutura o pasarla 
en toda su longitud por ambos lados del borde de la herida en un 
único punto.
• En función del tamaño de la aguja, el alcance del punto de sutura 
y el espesor de la piel puede resultar difícil el trabajo, que será más 
fácil con la participación de un AQ.
Técnica:
• Con independencia de que la aguja se saque por la línea de sutura 
o se haga pasar por ambos bordes de la herida, el AQ puede 
ayudar a asegurar la punta de la aguja por debajo del punto con 
una pinza sin dientes (fi g. 3.1).
• A continuación, el AQ guía la aguja fuera de la piel, donde el 
cirujano la mantiene en posición para volver a sujetarla con el 
portaagujas (fi g. 3.2).
• En caso de que la punta de la aguja encuentre resistencia en 
su paso hacia la superfi cie de la piel, el AQ debe presionar 
hacia abajo, con una pinza con dientes abierta, alrededor de la 
protuberancia provocada por la aguja hasta que ésta emerja 
(fi gs. 3.3 a 3.5).
• A continuación se sujeta la punta de la aguja por debajo y se rota 
hacia fuera (fi g. 3.6).
Ventajas:
• La punta de la aguja se maneja con instrumental, no con los 
dedos.
• Menor probabilidad de doblar la aguja.
Advertencias:
• No sujetar la punta de la aguja porque podría perderse.
• Mantener los dedos fuera del campo operatorio.
Variante:
• El cirujano puede empujar hacia abajo con la mano no dominante 
para aplicar tracción de los bordes y permitir que la aguja salga a 
través de la piel.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
El ayudante quirúrgico
Ayuda con las suturas superfi ciales
CONSEJO 3
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El ayudante quirúrgico
Ayuda con las suturas superfi ciales
Fig. 3.3 La aguja no puede traspasar la piel. (De 
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.1 El AQ sujeta la aguja a medida que sobresale 
a través de la piel. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot 
J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.2 El AQ rota hacia fuera la aguja y la sujeta para 
volver a sujetarla. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. 
Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.4 El AQ empuja hacia abajo con una pinza 
abierta. (De Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical 
Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 3.5 El AQ asegura la aguja a medida que va 
emergiendo.
Fig. 3.6 Aguja rotada hacia fuera. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 
1989; 7:75-110.)
8
El ayudante quirúrgico
Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta
CONSEJO 4
Fundamento:
• El punto de sutura de colchonero vertical requiere el paso del 
material de sutura de un lado a otro, de modo que el hilo puede 
retorcerse al tratar de hacer el nudo.
• Otro problema consiste en cortar la sutura a la longitud correcta 
tras afi anzar un nudo. Un tópico bien conocido entre los AQ es 
la siguiente pregunta: «¿Cómo quiere que los corte hoy, doctor, 
largos o cortos?».
Técnica:
• Al colocar un punto de sutura de colchonero vertical, éste puede 
quedar retorcido, enredado o plegado al afi anzar la lazada doble 
inicial (fi g. 4.1).
• Un nudo retorcido no se anudará de manera adecuada.
• El AQ puede introducir las puntas cerradas de una pinza sin 
dientes (u otro instrumento) y enderezar el nudo abriendo las palas 
(fi g. 4.2).
• El cirujano puede cerrar la lazada alrededor de la pinza que va 
saliendo a medida que se aprieta el nudo a través de la línea de 
sutura.
• Una manera sencilla de cortar siempre las suturas a la longitud 
correcta consiste en entrecruzarlas donde se desea cortarlas con 
las tijeras (fi g. 4.3).
• La sutura se corta donde se cruzan los hilos (fi g. 4.4).
• La sutura se corta a la longitud correcta (fi g. 4.5).
Ventaja:
• Un método infalible para cortar suturas; elimina sentimientos de 
culpa e ira.
Advertencia:
• Mantener fi rme el cruce de los hilos hasta efectuar el corte con las 
tijeras.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
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El ayudante quirúrgico
Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta
Fig. 4.1 Sutura de colchonero: una lazada doble 
inicial retorcida no descenderá correctamente. (De 
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 4.2 La pinza corrige la torsión en el nudo. (De 
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 4.3 Cruce de hilos en el lugar en que han de 
cortarse las suturas. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 4.4 Corte de las suturas. (De Salasche SJ, Winton 
GB, Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-
110.)
Fig. 4.5 Longitud correcta.
10
El ayudante quirúrgico
Ayuda con la sutura subcutánea
CONSEJO 5
Fundamento:
• Durante la cirugía se producen movimientos 
sencillos y repetitivos relacionados con el 
cierre y la sutura en los que el AQ resulta de 
gran ayuda.
• La colocación de puntos subcutáneos resulta 
mucho más efi caz con la ayuda de un AQ 
con experiencia, que puede ser útil en varios 
momentos del procedimiento.
Técnica:
• El AQ puede ayudar con la introducción de 
la aguja de forma parecida a cuando ayuda 
con las suturas superfi ciales descritas en el 
Consejo 3.
• Esto supone el mantenimiento de una buena 
disposición del campo operatorio, así como la 
colocación y la introducción de la aguja sin la 
participación directa de los dedos.
• Una función importante consiste en mantener 
la vigilancia para garantizar que los hilos estén 
en el mismo lado y no en lados opuestos del 
hilo horizontal central (fi g. 5.1).
• Tras el primer pase, el AQ debe sujetar el 
cabo largo de la sutura sin aguja y mantenerlo 
visible en un lado o en el otro para que 
el cirujano pueda verlo con facilidad y, a 
continuación, sacar la aguja por la herida en el 
mismo lado.
• En caso de encontrarse en lados opuestos, 
el nudo se bloqueará antes de que haya 
desaparecido toda la holgura y surgirá un 
hueco en la herida (fi g. 5.2).
• El AQ puede ayudar a ajustar los hilos de la 
sutura para que se mantengan en el mismo 
lado, alcanzando por debajo el hilo cruzado 
y tirando del lado suelto hacia el mismo lado 
(fi gs. 5.3 y 5.4).
• También puede prestar ayuda en la realización 
del nudo.
• A medida que el cirujano ajusta hacia abajo 
la doble lazada inicial, el AQ comprime los 
bordes de la herida uniéndolos hasta que el 
nudo queda afi anzado en la base de la herida 
(fi g. 5.5).
• Después de acondicionar todos los nudos, 
el cirujano sujeta los hilos de la sutura hasta 
conseguir el nudo.
• El AQ desliza las tijeras de cortar hacia el 
nudo, las rota unos 15-30° y corta (fi g. 5.6).
• En caso de que el punto de sutura subcutánea 
se haya colocado de manera correcta, el nudo 
se retraerá a continuación haciala porción 
más baja de la herida.
Ventajas:
• Garantiza que los hilos se encuentran en 
el mismo lado; en caso de estar en lados 
opuestos, el nudo no se hará de manera 
adecuada.
• Sin un AQ que quite tensión de los bordes de 
la herida, puede quedar cierta holgura en el 
punto de sutura subcutánea.
• En caso de existir holgura, tras ajustar los 
nudos puede quedar un hueco en la línea de 
sutura de la herida.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75–110.
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11Ayuda con la sutura subcutánea
El ayudante quirúrgico
Fig. 5.1 Diseño adecuado de un punto subcutáneo, 
aunque con los hilos en lados opuestos del hilo 
horizontal central.
Fig. 5.2 El nudo se bloquea antes de que haya 
desaparecido toda la holgura.
Fig. 5.3 Hilo suelto del que se tira para colocarlo en el 
mismo lado.
Fig. 5.4 Sutura en el mismo lado.
Fig. 5.6 Corte de una sutura subcutánea 
inmediatamente por encima del nudo.
Fig. 5.5 El AQ comprime los bordes de la herida.
Fundamento:
• Algunos materiales de sutura, como el popular Prolene® 
(polipropileno), poseen una cantidad considerable de memoria.
• Memoria es la tendencia del material de sutura a recuperar su 
forma original tras ser deformado.
• Se manifi esta en que el hilo conserva sus numerosas lazadas al 
extraerlo del envase (fi g. 6.1).
• Estas lazadas estorban y difi cultan la colocación de suturas 
profundas y superfi ciales.
• Esto resulta especialmente molesto al realizar una sutura continua.
• La memoria también puede afectar de forma negativa a la 
seguridad del nudo en caso de que la sutura no se anude de 
manera adecuada con nudos cuadrados invertidos alternos.
Técnica:
• Una técnica sencilla para romper la memoria consiste en sujetar el 
hilo con los dedos pulgar e índice de una mano justo por debajo 
de la inserción de la aguja y, a continuación, doblar el vástago de 
la aguja.
• Al tiempo que se sujeta el hilo fi rmemente, se deslizan los dedos 
a lo largo del hilo de sutura, desde la aguja hasta el extremo libre 
(fi g. 6.2).
• Si no se protege la conexión con el vástago de la aguja, puede 
desengancharse la sutura, echando a perder toda la sutura del 
envase (fi gs. 6.3 a 6.5).
• Otro consejo relacionado, que parece obvio, consiste en abrir el 
envase de la sutura por donde se indica.
• Muchos principiantes rasgan el envase por un lugar cualquiera al 
abrirlo y tienen problemas para localizar la aguja.
• Si se abre por donde se indica, la aguja aparece de inmediato 
y en posición para ser sujetada de manera fácil y segura con el 
portaagujas (fi g. 6.6).
• Otro consejo consiste en leer atentamente el envase, que contiene 
mucha información útil acerca del tamaño/tipo de aguja y el color/
longitud/espesor del hilo, y es posible que así se evite la apertura 
de una sutura incorrecta (fi g. 6.2).
Ventaja:
• Hace más fl exible un material de sutura difícil de utilizar.
Advertencia:
• Evitar desenganchar el hilo de la aguja: es costoso.
14 Cómo romper la memoria del material de sutura 
sin romper la sutura
CONSEJO 6
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15Cómo romper la memoria del material de sutura 
sin romper la sutura
Fig. 6.1 El hilo de Prolene® se enrolla, lo que indica 
una memoria alta.
Fig. 6.2 Método correcto de romper la memoria.
Fig. 6.3 Técnica incorrecta: sujetar la aguja con los 
dedos.
Fig. 6.4 Técnica incorrecta: sujetar la aguja con el 
portaagujas.
Fig. 6.5 Hilo desenganchado de la aguja. Fig. 6.6 Aguja expuesta y extraída de manera segura 
con un portaagujas.
Fundamento:
• La hemostasia se logra habitualmente con 
combinaciones de presión, electrocoagulación 
de diversos tipos o sustancias químicas 
tópicas.
• Periódicamente, se produce una hemorragia 
brusca a partir de vasos visibles >1 mm de 
diámetro.
• En ocasiones, se hace visible un vaso 
expuesto, pero sin hemorragia.
• En este caso, es posible que se haya 
seccionado el vaso, pero que, debido a la 
adrenalina presente en el líquido anestésico 
o a la vasoconstricción natural, la hemorragia 
no sea evidente, aunque puede aparecer más 
adelante.
• Ambos casos es indicativo de una ligadura 
mediante sutura.
Técnica:
• Hay dos técnicas habituales: la ligadura 
circunferencial y la ligadura en ocho.
• La ligadura circunferencial resulta adecuada 
cuando el vaso expuesto es visible, apunta 
hacia arriba y está vertical.
• Al principio, se sujeta el extremo expuesto del 
vaso con un hemostato curvo fi no (fi g.7.1).
• Se da un pequeño punto de tejido por detrás 
del hemostato (fi g. 7.2).
• A continuación, se anuda la sutura por delante 
del hemostato curvo para incluir el vaso (fi g. 7.3).
• El hemostato se retira a medida que se ajusta 
el primer nudo.
• De este modo se cierra el vaso de manera 
efi caz.
• Debe utilizarse una sutura reabsorbible del 
tamaño oportuno como Vicryl® (poliglactina) 
5:0.
16
Hemostasia
Ligadura de los vasos con suturas
CONSEJO 7
• Los cabos se cortan muy cortos justo por 
encima del nudo para no dejar hilo excesivo 
en la herida (fi g. 7.4).
• La ligadura en ocho resulta adecuada cuando 
el vaso sangrante no se extiende por encima 
de la superfi cie del lecho de la herida.
• Nuevamente, se sujeta el vaso con un 
hemostato curvo.
• Ha de tenerse cuidado de no englobar 
demasiado tejido circundante.
• Se da un punto angulado en un lado del vaso 
sangrante (fi gs. 7.5 y 7.6).
• Se saca a continuación y se da un segundo 
punto angulado en el otro lado, como se 
indica en la fi gura 7.7.
• Al anudar, el hemostato se retira de nuevo 
a medida que se ajusta el primer nudo.
• El vaso queda rodeado de forma efi caz 
y se ocluye conforme se aprieta la sutura 
(fi g. 7.8).
Ventaja:
• Una ligadura mediante sutura satisfactoria de 
los vasos adecuados atenúa la hemorragia 
diferida y la formación de hematomas.
Advertencias:
• Asegurarse de que el vaso se encuentra 
seguro en el interior del nudo.
• Evitar englobar demasiado tejido normal; 
únicamente se precisa un punto de anclaje 
seguro.
Bibliografía:
Billingsley EM, Maloney ME. Considerations in achieving 
hemostasis. In: Robinson JK, Arndt KA, et al., eds. 
Atlas of cutaneous surgery. Philadelphia: WB Saunders; 
1996:69–71.
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17
Hemostasia
Ligadura de los vasos con suturas
Fig. 7.1 Vaso expuesto sujetado con 
un hemostato angulado fi no.
Fig. 7.3 La ligadura circunferencial 
es segura y fácil de anudar.
Anudado
Vaso ocluido
32
14
Fig. 7.2 Se da un punto por detrás 
del hemostato.
Fig. 7.4 El vaso se ocluye a medida 
que se anuda la sutura.
Fig. 7.5 Punto inicial de una ligadura 
en ocho.
Fig. 7.6 Diagrama del punto inicial.
Fig. 7.7 Diagrama de la secuencia 
de puntos para una ligadura en ocho.
Fig. 7.8 El vaso se ocluye a medida 
que se anuda la sutura.
18
Fundamento:
• El punto de esquina se utiliza a menudo para fi jar 
el vértice de una plastia en M o un cierre en V-Y.
• Es frecuente su colocación incorrecta, lo que 
origina un cierre inadecuado o la inversión 
completa del vértice de la «V».
• La colocación incorrecta del punto también 
puede provocar una necrosis de la punta.
• El error habitual consiste en colocar el punto 
de esquina demasiado cerca de la «V» 
(fi gs. 8.1 y 8.2).
Técnica:
• Comenzar con el primer punto de entrada 
varios milímetros por debajo de la línea de 
sutura y más allá del vértice de la «V» (fi g. 8.3).
• En este momento, penetrar en la piel en un 
ángulo de 90° con respecto a la superfi cie y salir 
por la porción media o inferior de la dermis.
• Estabilizar y exponer la punta sujetándola sin 
demasiada fuerza entre las mandíbulas de la 
pinza.
• A continuación, dar un punto intradérmico 
horizontal, a la misma profundidad que la 
sutura que ha salido de la dermis en el punto 
inicial (fi g. 8.4).
• Extraerla sutura de la piel opuesta al punto de 
entrada inicial, introduciéndola de nuevo a la 
misma profundidad en la dermis (fi gs. 8.4 y 8.5).
• Ahora, los tres puntos deben encontrarse a la 
misma profundidad en la dermis.
• También es importante que, al anudar el punto, 
se oriente la punta hacia su posición (fi g. 8.6).
• Ajustar el punto en su posición utilizando 
únicamente la tensión sufi ciente para asentar 
el vértice de manera adecuada.
Ventaja:
• Proporciona al cirujano la fl exibilidad para 
poder orientar el vértice hacia su lugar sin 
comprometer el fl ujo sanguíneo que recibe.
Advertencias:
• Asegurarse de que el punto de sutura 
intradérmico de la punta es sufi ciente.
• No debe romperse cuando se dirija hacia su 
posición.
Colocación correcta de un punto de esquina
CONSEJO 8
Fig. 8.2 Cuando se coloca en su lugar, el punto del 
vértice deja un hueco y puede estrangular la punta 
porque no se colocó distal al vértice.
Fig. 8.1 Sutura colocada demasiado cerca del vértice.
Variantes:
• Se ha descrito un punto de sutura de colchonero 
vertical en la punta con dos elementos importantes.
• Los puntos iniciales lejos-lejos han de estar 
más allá del lugar de inserción en la punta 
según se ha descrito anteriormente.
• El punto cerca-cerca debe incluir la punta a 
través de un punto de sutura subcutáneo.
Bibliografía:
Starr J. Surgical tip: the vertical mattress tip stitch. J Am 
Acad Dermatol 2001; 44:523–524.
Bennett RG, ed. Fundamentals of cutaneous surgery. 
Chapter 11: Alternative suturing techniques. St. Louis: 
CV Mosby; 1988:458–459.
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19Colocación correcta de un punto de esquina
Fig. 8.4 Colocación correcta de todos los puntos.Fig. 8.3 Colocación correcta: punto subcutáneo 
transversal en la punta.
Fig. 8.5 Colocación correcta de todos los puntos. Fig. 8.6 Punto anudado en su sitio y punta bien 
alineada.
20 Anudado diferido tras sutura subcutánea 
en escisiones pequeñas
CONSEJO 9
Fundamento:
• Al cerrar escisiones pequeñas, especialmente 
las profundas, el espacio de trabajo limitado 
difi culta la colocación correcta de suturas 
subcutáneas.
• El anudado de cada sutura subcutánea limita 
aún más el espacio disponible para colocar 
las suturas subcutáneas posteriores.
• Una variación sobre el anudado de suturas 
subcutáneas puede conseguir que se supere 
esta difi cultad.
Técnica:
• Se colocan las suturas subcutáneas de la 
manera oportuna a lo largo de la herida, pero 
se dejan sin anudar (fi g. 9.1).
• Los cabos de cada sutura se dejan con la 
longitud sufi ciente para que más adelante 
pueda realizarse el nudo con instrumental.
• Los cabos libres de cada sutura se pinzan 
con un hemostato o se adhieren con cinta 
adhesiva a los paños quirúrgicos de manera 
secuencial para mantenerlos en orden y fuera 
del trayecto de colocación de nuevas suturas 
subcutáneas (fi g. 9.1).
• Tras colocar el número deseado de suturas, 
se anudan los nudos individuales utilizando la 
técnica habitual de anudado con instrumental 
(fi g. 9.2).
• Normalmente, es mejor anudar primero las 
suturas más próximas a los vértices y trabajar 
de forma secuencial hacia el centro para 
reducir al mínimo la tensión.
• Esta técnica resulta especialmente ventajosa 
en el cuero cabelludo, donde a menudo se 
requieren agujas largas para cerrar defectos 
profundos pequeños (fi gs. 9.3 a 9.6).
Ventaja:
• Se logra una colocación correcta de las 
suturas subcutáneas sin traumatizar los 
bordes de la piel en un intento de lograr 
acceso al lugar.
Advertencias:
• Cuando no se presta la atención sufi ciente 
para mantener juntos los dos cabos libres de 
cada sutura, las suturas pueden retorcerse, 
convirtiéndola en una técnica engorrosa.
• Dejar una longitud sufi ciente de hilo en cada 
sutura para garantizar que pueda anudarse 
fácilmente con instrumental.
• Habitualmente, se añade un gasto por el 
material de sutura adicional.
Bibliografía:
Ramsey ML, Marks VJ, Neltner SA. Surgical tip: delayed 
knot placement facilitates small wound closure. J Am 
Acad Dermatol 1996; 34:137–138.
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75–110.
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21Anudado diferido tras sutura subcutánea 
en escisiones pequeñas
Fig. 9.3 Pequeña herida profunda 
en el cuero cabelludo; colocación 
de suturas profundas con una aguja 
larga. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 9.4 Cabos de las suturas fi jados 
mediante hemostatos.
Fig. 9.1 Múltiples suturas profundas 
separadas individualmente y fi jadas 
mediante hemostatos. (De Salasche 
SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical 
Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 9.2 Anudado secuencial con 
instrumental hacia el centro con 
ayuda del AQ. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 9.5 Todas las suturas profundas 
anudadas.
Fig. 9.6 Realización de sutura 
superfi cial para completar la 
reparación.
22 Sutura de colchonero vertical subcutánea
CONSEJO 10
Fundamento:
• La colocación de suturas subcutáneas es difícil 
en determinadas heridas profundas, pero de 
longitud corta, o donde la dermis es delgada.
• En ocasiones la herida se cierra inicialmente 
con suturas de colchonero vertical profundas 
subcutáneas, pero se mantiene un pequeño 
hueco profundo que podría benefi ciarse de 
una sutura adicional.
• Una sutura de colchonero vertical subcutánea 
modifi cada resulta útil en estas situaciones y 
también ofrece un aumento de la fuerza de 
cierre de la herida.
Técnica:
• Tras efectuar un defecto sufi ciente, se 
introduce la aguja en la herida, comenzando 
en la dermis reticular profunda o el tejido 
subcutáneo, al igual que en un punto de 
colchonero vertical subcutáneo convencional 
(fi g. 10.1).
• La aguja, en lugar de alcanzar simplemente 
la porción alta de la dermis y regresar a 
continuación hacia la herida, sale realmente 
a través de la superfi cie cutánea a varios 
milímetros (3-6 mm) del borde de la herida 
(fi g. 10.1).
• Después se vuelve a introducir la aguja en el 
mismo lugar de salida de la piel y se angula 
rápidamente para atravesar la dermis superfi cial 
y salir por el borde de la herida hacia el defecto, 
a la altura de la dermis reticular (fi g. 10.2).
• Estos pasos se repiten con cuidado en el 
lado opuesto del defecto para hacer que la 
altura de la entrada de la aguja, el tamaño del 
punto y la profundidad de la salida de la aguja 
sean los mismos que en el lado inicial 
(fi g. 10.3).
• El nudo se anuda de manera normal 
(fi g. 10.4).
Ventajas:
• En las heridas pequeñas con acceso limitado 
al espacio profundo, esta sutura es fácil de 
realizar y sigue ofreciendo una excelente 
eversión de los bordes.
• En las heridas con dermis delgada y, por 
consiguiente, una zona limitada para hacer 
pasar la aguja con una sutura de colchonero 
vertical subcutánea tradicional, esta variación 
permite utilizar el espesor completo de la 
dermis y, por tanto, una mayor fuerza de la 
herida en el momento del cierre.
Advertencias:
• La colocación dérmica alta posibilita que las 
suturas se suelten posteriormente.
• Cuando se reintroduce la aguja, ésta puede 
romper el hilo de sutura.
Bibliografía:
Collins SC, Whalen JD. Surgical tip: percutaneous buried 
vertical mattress suture for the closure of narrow 
wounds. J Am Acad Dermatol 1999; 41:1025–1026.
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23Sutura de colchonero vertical subcutánea
Defecto
Fig. 10.3 Pasos inversos en el lado opuesto.
Fig. 10.1 Penetración profunda en la grasa 
subcutánea o dermis reticular profunda y salida 
vertical a través de la superfi cie cutánea.
Fig. 10.2 Reintroducción de la aguja en el mismo 
orifi cio y salida por la porción media de la dermis 
reticular.
Fig. 10.4 Elanudado fi nal cierra el espacio muerto y 
evierte los bordes de la herida.
24 Sutura continua en hilera reforzada como ayuda 
para la hemostasia
CONSEJO 11
Fundamento:
• Debido al riesgo de aparición de diversas 
complicaciones relacionadas con la 
coagulación cuando se suspenden los 
anticoagulantes, se están practicando 
intervenciones con mayor frecuencia mientras 
los pacientes siguen tomando estos fármacos.
• Debido al mayor riesgo de hemorragia intra 
y postoperatoria, determinadas técnicas de 
sutura tienen más ventajas que otras para 
ayudar a reducir al mínimo este riesgo.
• Además, en ciertas localizaciones, como 
el cuero cabelludo, podría ser difícil aplicar 
vendajes compresivos postoperatorios, con 
aparición de un sangrado postoperatorio 
problemático.
• La sutura continua en hilera reforzada 
(también conocida como punto de béisbol) es 
una variación de la sutura epidérmica continua 
que ofrece una mayor hemostasia.
Técnica:
• La sutura inicial se coloca de forma semejante 
a la de una sutura continua convencional (fi g. 
11.1).
• Antes de comenzar el segundo pase, se pasa 
la aguja por debajo de la lazada de la sutura, 
bloqueándola en ese lugar (fi g. 11.2).
• Cada punto sucesivo se «bloquea» de manera 
similar pasando el punto por debajo de la 
lazada antes de ajustarla hacia arriba (fi g. 11.3).
• Los ayudantes quirúrgicos (AQ) son 
especialmente útiles al aplicar tensión 
sufi ciente a la sutura para mantenerla 
«bloqueada» sin holgura mientras el cirujano 
coloca el siguiente punto (fi gs. 11.4 y 11.5).
• Esto se continúa hasta el fi nal de la línea de 
incisión, con el último punto anudado de 
manera convencional, sin pasar por debajo de 
la lazada (fi g. 11.6).
• La coordinación entre el cirujano y un AQ con 
formación contribuye a facilitar la velocidad y 
la seguridad de esta técnica.
Ventaja:
• Se trata de una sutura resistente que, debido 
a la confi guración rectangular de cada unidad 
bloqueada, incluso proporciona compresión 
y una mayor hemostasia a lo largo del cierre 
dérmico.
Advertencias:
• Cuanto más profunda se coloca la aguja con 
cada pase en la dermis, más se benefi cia la 
hemostasia.
• Debido al efecto compresor de este punto 
bloqueado, ha de tenerse cuidado en evitar 
fi jarlo con demasiada tensión, lo que podría 
causar una estrangulación del tejido.
• Este punto no debe utilizarse en regiones con 
una vascularización defi ciente.
Bibliografía:
Swanson NA, ed. Basic techniques: an atlas of cutaneous 
surgery. Toronto: Little Brown; 1987:44–45. 
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25Sutura continua en hilera reforzada como ayuda 
para la hemostasia
Fig. 11.1 Después de un punto suelto simple, se saca 
la aguja a través de la lazada del siguiente punto.
Fig. 11.3 Sin tensión, la lazada se mantiene laxa. Fig. 11.4 El AQ tira del cabo fi nal de la sutura para 
«bloquear» la sutura en posición.
Fig. 11.5 Varias «lazadas bloqueadas» en posición. Fig. 11.6 Sutura de colchonero vertical continua 
completada.
Fig. 11.2 Aguja pasada a través de la lazada laxa.
26 Eversión máxima de los bordes de la piel 
con la sutura de colchonero híbrida continua
CONSEJO 12
Fundamento:
• Una eversión sin tensión de los bordes de la herida debe ser el 
objetivo de la mayoría de los cierres, porque permite el mejor 
aspecto fi nal a medida que se produce la maduración de la 
cicatriz.
• Una correcta realización de la sutura intradérmica inicia el proceso 
y es esencial para la eversión de los bordes de la herida.
• Cuando resulta primordial un cierre estético, algunas 
modifi caciones sencillas de la sutura epidérmica pueden 
suplementar las suturas intradérmicas y logran una eversión aún 
mayor de los bordes de la herida.
Técnica:
• Pueden utilizarse suturas epidérmicas no reabsorbibles o de 
absorción rápida.
• Se coloca un punto suelto simple para iniciar el cierre (fi g. 12.1).
• Después, a varios milímetros de distancia, se da un punto lejos-
lejos como si se estuviera colocando una sutura de colchonero 
vertical tradicional (fi g. 12.1).
• A diferencia de la sutura de colchonero vertical tradicional, en la 
que el punto cerca-cerca se da en el mismo eje vertical que el 
punto lejos-lejos, con esta técnica se hace avanzar la aguja varios 
milímetros más a lo largo de la línea de cierre antes de dar el punto 
cerca-cerca (fi g. 12.2).
• Como se trata de una sutura continua, el punto siguiente se da 
varios milímetros a lo largo de la línea de cierre y es un segundo 
punto lejos-lejos (fi g. 12.3).
• Se repiten los puntos cerca-cerca y lejos-lejos alternantes hasta 
que el cierre es completo (fi gs. 12.4 y 12.5).
Ventajas:
• Es una sutura muy fácil de realizar.
• Se logra una eversión excelente de los bordes de la piel.
Advertencias:
• La sutura debe estar ajustada, pero no tirante, ya que el edema 
postoperatorio puede difi cultar la retirada de la sutura la semana 
siguiente.
• Las suturas deben ser retiradas por alguien familiarizado con esta 
sutura particular para no dejar pequeños fragmentos de sutura en 
el interior de la herida.
Bibliografía:
Hoffman MD, Bielinski KB. Surgical tip: the hybrid mattress suture. J Am Acad 
Dermatol 1997; 37:773–774.
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27Eversión máxima de los bordes de la piel 
con la sutura de colchonero híbrida continua
Fig. 12.1 Se coloca un punto suelto simple y, a 
continuación, varios milímetros a lo largo de la línea de 
cierre, se realiza un pase ligeramente más amplio de la 
aguja a través de la herida: el punto lejos-lejos.
Fig. 12.2 Tras avanzar varios milímetros más, se 
efectúa el pase cerca-cerca penetrando desde el 
mismo lado que el punto lejos-lejos del que ha salido.
Fig. 12.4 El segundo punto cerca-cerca.Fig. 12.3 El segundo punto lejos-lejos.
Fig. 12.5 Cierre completado con puntos alternantes.
28 Ligadura con cabos cortos
CONSEJO 13
Fundamento:
• Con frecuencia el hilo de sutura se queda corto.
• La cuestión es si existe o no hilo sufi ciente para el siguiente, y 
posiblemente el último, punto necesario.
• Resulta costoso abrir un nuevo envase de sutura para dar un solo 
punto.
• También hay un riesgo para la seguridad si la aguja se manipula 
con los dedos en estas circunstancias.
Técnica:
• Colocar la sutura de la manera habitual, dejando el cabo libre lo 
más corto posible.
• Sujetar la aguja con una pinza sin dientes (fi g. 13.1).
• Con la aguja asegurada de este modo, hacer una lazada con el 
hilo restante alrededor de la punta del portaagujas (fi g. 13.2).
• Lo mejor es una doble lazada inicial, aunque bastará con una sola 
lazada si se forma un nudo cuadrado.
• A continuación, abrir ligeramente el portaagujas y sujetar el cabo 
libre de la sutura (fi gs. 13.2 y 13.3).
• Por último, guiarla para formar el nudo (fi g. 13.4).
• Esto se repite hasta que se efectúan las lazadas sufi cientes para 
asegurar el nudo (fi g. 13.5).
Ventaja:
• Los benefi cios son el ahorro del coste que supone abrir un nuevo 
envase de sutura y la seguridad del cirujano.
Pinza
Portaagujas
Fig. 13.2 Formación de las lazadas alrededor del 
portaagujas.
Fig. 13.1 Sutura con hilo corto con la aguja 
asegurada con una pinza sin dientes.
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29Ligadura con cabos cortos
Fig. 13.3 Sujeción del cabo corto con el portaagujas. Fig. 13.4 Anudado del nudo.
Fig. 13.5 Lazada inversa.
Fundamento:
• Las líneas de tensión cutáneas relajadas 
(LTCR) en determinadas localizaciones 
anatómicas pueden ser difíciles de distinguir.
• El labio inferior es un buen ejemplo.
• Las LTCR también son más difíciles de 
localizar en las personas más jóvenes, si 
bien esto se facilita haciendo que el paciente 
sonría, haga muecas, frunza el entrecejo o los 
labios.
• También resulta útil pellizcar la piel en diversas 
direcciones.
• En consecuencia, la orientaciónpara practicar 
una escisión tradicional puede conllevar cierta 
difi cultad.
• Este problema puede superarse escindiendo 
en círculo las lesiones pequeñas antes de 
diseñar la elipse.
Técnica:
• La lesión de interés se escinde en círculo con 
unos bordes apropiados (fi g. 14.1).
• Tras la extirpación, el defecto adopta con 
frecuencia una confi guración oval, que indica 
la dirección adecuada para orientar la cicatriz 
(fi g. 14.2).
• Además, en regiones neutrales, como la piel 
del labio inferior, puede pellizcarse la piel que 
rodea el defecto para determinar mejor la 
orientación de las líneas de tensión cutánea 
relajadas.
• A continuación, se transforma el defecto en 
una escisión elíptica completa alargando la 
porción restante a lo largo del eje adecuado 
ahora expuesto y se completa el cierre 
(fi gs. 14.3 y 14.4).
32 Incisiones circulares como guía 
para una extirpación estética óptima
CONSEJO 14
• O bien, como alternativa, se colocan los 
puntos centrales y se extirpan las orejas 
de perro en ambos vértices mediante una 
triangulación equilátera convencional del 
defecto o técnica en «palo de hockey».
• Ambas técnicas concluyen de la misma forma.
Ventajas:
• Esta técnica ofrece la ventaja de una orientación 
más exacta de la cicatriz fi nal en el seno de unas 
líneas de tensión cutánea relajadas.
• Además, es una técnica conservadora de 
tejido, ya que, a menudo, puede practicarse 
una escisión más pequeña (en función del 
espesor y elasticidad de la piel) en caso de 
haberse planifi cado en una proporción 3:1 
tradicional.
Advertencias:
• Esta técnica requiere efectuar la escisión 
en forma de dos incisiones secuenciales, lo 
que requiere un tiempo quirúrgico algo más 
prolongado.
• Cuando se practica para escindir una 
neoplasia maligna, ambas ampliaciones 
deben enviarse referenciadas al servicio de 
anatomía patológica, para poder procesarse 
en caso de que la pieza circular inicial 
presente los bordes positivos o afectados.
Bibliografía:
Salasche SL, Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical 
anatomy of the skin. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 
1988:33–35.
Stegman SJ. Guidelines for the placement of elective 
incisions. Dermatol Allerg 1980; 3:43–52.
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33Incisiones circulares como guía 
para una extirpación estética óptima
Fig. 14.1 Defecto de una lesión en el labio inferior 
escindido en círculo. (De Salasche SL, Bernstein 
G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. 
Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fig. 14.2 Tras la extirpación, el defecto adoptó una 
forma oval, que defi nió mejor las líneas de tensión 
cutánea relajadas. (De Salasche SL, Bernstein 
G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the skin. 
Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fig. 14.3 Cierre completado. (De Salasche SL, 
Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the 
skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fig. 14.4 Seguimiento a largo plazo. (De Salasche SL, 
Bernstein G, Senkarik M, eds. Surgical anatomy of the 
skin. Norwalk: Appleton & Lange; 1988.)
Fundamento:
• Con frecuencia, las LTCR de la cara son curvas.
• Las elipses lenticulares tradicionales quedan centradas en una 
línea recta.
• Si la forma de la escisión no se modifi ca para adaptarse al arco de 
las LTCR, puede producirse un resultado estético subóptimo.
• Cuando existen LTCR en forma de «C», la variación de elipse en 
medialuna resulta benefi ciosa (fi gs. 15.1 a 15.4).
Técnica:
• Marcar los bordes necesarios alrededor de la lesión que va a 
escindirse.
• Diseñar la escisión siguiendo las LTCR.
• Dibujar la escisión en medialuna planifi cada con una forma 
convexa en el lado convexo de las LTCR y una forma recta o 
mínimamente cóncava en el lado cóncavo de las LTCR (fi g. 15.5).
• Llevar a cabo la escisión y proceder con la reparación, cerrar 
el lado convexo más largo del defecto hacia el lado recto o 
parcialmente cóncavo más corto utilizando la regla de las mitades 
(fi gs. 15.6 a 15.8).
Ventajas:
• Una escisión en medialuna permite una colocación más precisa 
de la cicatriz quirúrgica en el seno de unas LTCR con el grado más 
alto de camufl aje de la cicatriz.
• Esta escisión elíptica modifi cada resulta muy útil en determinadas 
regiones, tales como la porción superolateral de la cara (sobre la 
eminencia malar) y a lo largo del pliegue melolabial.
Advertencia:
• Esta modifi cación es técnicamente más exigente que la escisión 
simple y requiere unos fundamentos quirúrgicos técnicos sólidos 
para garantizar el resultado deseado.
Bibliografía:
Bennett RG, ed. Basic excisional surgery. In: Fundamentals of cutaneous surgery. 
St. Louis, Mo: CV Mosby; 1988:434–437.
Odland PB, Kumasaka BH. Fusiform (elliptic) excisions and variations. In: Lask 
GP, Moy RL, eds. Principles and techniques of cutaneous surgery. New York: 
McGraw-Hill; 1996:204–205.
34 Elipse en medialuna en caso de líneas 
de tensión cutánea relajadas curvas
CONSEJO 15
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35Elipse en medialuna en caso de líneas 
de tensión cutánea relajadas curvas
Fig. 15.1 Nevo azul por encima de la 
ceja arqueada.
Fig. 15.2 Escisión en medialuna. 
Lado convexo arqueado hacia arriba.
Fig. 15.3 Cierre siguiendo la regla de 
las mitades.
Fig. 15.4 Cicatrización a corto plazo 
con arco conservado.
Fig. 15.5 Diseño de una escisión en 
medialuna sobre la mejilla.
Fig. 15.6 Cierre curvilíneo del 
defecto: punto inicial utilizando la 
regla de las mitades.
Fig. 15.7 Segundo y tercer conjuntos 
de puntos.
Fig. 15.8 Línea de cierre superfi cial 
curvilínea en el seno de unas líneas 
de tensión cutánea relajadas.
36 Escisiones múltiples
CONSEJO 16
Fundamento:
• Determinadas lesiones extensas o cuadradas/rectangulares, en 
caso de escindirse totalmente en una sola sesión, provocarían 
cicatrices amplias, cicatrices más largas de lo necesario o heridas 
cerradas bajo una tensión excesiva.
• Dado que la piel es elástica, las escisiones en serie o en etapas 
pueden solventar todos estos problemas.
• La escisión en serie resulta especialmente apta ante nevos 
congénitos de tamaño intermedio que suponen un problema 
estético más que un riesgo de melanoma (fi g. 16.1).
Técnica:
• Se diseña un plan quirúrgico que incluya el número necesario 
previsto de escisiones.
• Esto suele suponer dos o tres procedimientos en serie a intervalos 
aproximados de 3 meses.
• La escisión inicial debe englobar una porción central de la lesión, 
pero sin extenderse más allá de los bordes de la misma (fi g. 16.2).
• La anchura debe permitir la extirpación de una cantidad 
signifi cativa de tejido, pero debe cerrarse bajo una tensión escasa 
(fi g. 16.3).
• Tras el intervalo oportuno de tiempo se practica la segunda 
escisión (o posteriores).
• En ésta ha de incluirse la cicatriz original y el resto o porciones de 
la lesión residual (fi g. 16.4).
• El resultado fi nal debe englobar la lesión íntegra y superar como 
mínimo su longitud original (fi g. 16.5).
• A menudo, el resultado fi nal es bastante aceptable (fi g. 16.6).
Advertencias:
• La piel puede estirarse hasta un cierto límite; en caso de 
superarse, se producirá una cicatriz amplia/ensanchada.
• Se debe extirpar cuanta lesión original sea posible en cada sesión.
Bibliografía:
Bennett RG. Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis: CV Mosby; 1988:436–
438.
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37Escisiones múltiples
Fig. 16.1 Nevo congénito de la 
sien en la línea de implantación del 
cabello.
Fig. 16.2 Escisión inicial propuesta. Fig. 16.3 Escisión inicial completa.
Fig. 16.4 Plan de escisión posterior 
varios meses después.
Fig. 16.6 Resultado fi nal.Fig. 16.5 Escisión completa: incluye 
la lesión residual íntegra y la cicatriz.
38
Fundamento:
• A menudo, las LTCR son curvas o presentan 
un cambio en su contorno.
• Por consiguiente, no se encuentranen un 
plano bidimensional, sino tridimensional.
• Un cierre lineal simple realizado sobre una 
superfi cie convexa, como un brazo o pierna o 
la eminencia malar de la cara, puede provocar 
una cicatriz deprimida a medida que ésta 
madura y se contrae.
• Un cierre semejante efectuado sobre una 
superfi cie cóncava puede originar una cicatriz 
elevada o en banda.
• En una escisión de plastia en S se utiliza 
una línea de incisión inicial más larga que da 
cabida al acortamiento de la cicatriz que se 
produce con su maduración.
• Los dos colgajos de rotación opuestos que 
constituyen una plastia en S hacen uso de un 
reservorio más amplio para que, conforme 
tiene lugar la maduración y el acortamiento 
de la cicatriz, se restablezcan unos contornos 
normales.
Técnica:
• Se dibujan los bordes adecuados alrededor de 
la lesión que va a escindirse (fi gs. 17.1 y 17.2).
• Cada mitad de la «S» se dibuja como la mitad 
de una elipse en medialuna, siendo una de 
ellas la imagen invertida de la otra.
• Siempre que sea posible, el eje largo de la 
elipse debe coincidir con una LTCR (fi g. 17.3).
• Tras la escisión y el defecto, se rotan los 
bordes de la herida en direcciones opuestas y, 
acto seguido, se hacen avanzar el uno hacia el 
otro, colocando la primera sutura a lo largo del 
punto medio de cada lado (fi g. 17.4).
Plastia en S para la escisión sobre superfi cies 
convexas o cóncavas
CONSEJO 17
• Básicamente, así se logran tres cierres 
independientes con diferentes líneas de 
tensión de la línea de cierre (fi g. 17.4).
• A continuación, el cierre sigue la regla de las 
mitades (fi gs. 17.5 y 17.6).
Ventajas:
• Una escisión en forma de «S» respeta los 
contornos anatómicos tridimensionales del 
campo quirúrgico.
• Los cierres que cruzan desde superfi cies 
convexas a cóncavas se ven facilitados por 
tres líneas de tensión de la línea de cierre 
independientes.
• Es menos probable que se produzcan 
irregularidades, tales como una banda 
cicatricial en regiones cóncavas o una 
depresión de la cicatriz en zonas convexas, 
que podrían causar un deterioro funcional o 
estético.
Advertencias:
• Debido a la confi guración en «S», una o 
ambas puntas de la plastia en S cruzará, por 
necesidad, las LTCR.
• El diseño, así como la realización, de una 
plastia en S es más exigente desde el punto 
de vista técnico que el de una escisión simple.
Bibliografía:
Arpey CJ, Whitaker DC, O’Donnell MJ, eds. Excisional 
and elliptical–fusiform variations. In: Cutaneous surgery 
– illustrated and practical approach. New York: McGraw-
Hill; 1997:62–63.
Odland PB, Kumasaka BH. Fusiform (elliptic) excisions 
and variations. In: Lask GP, Moy RL, eds. Principles and 
techniques of cutaneous surgery. New York: McGraw-
Hill; 1996:205–207.
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39Plastia en S para la escisión sobre superfi cies 
convexas o cóncavas
Fig. 17.5 Lesión reparada.
Fig. 17.1 Marcas de plastia en S con su eje largo 
centrado en las LTCR. (De Salasche SJ, Bernstein G, 
Senkarik M. Surgical anatomy of the skin. Norwalk, 
Appleton & Lange, 1988.)
2
1
3
Fig. 17.2 Defecto tras la escisión. (De Salasche SJ, 
Bernstein G, Senkarik M. Surgical anatomy of the skin. 
Norwalk, Appleton & Lange, 1988.)
Fig. 17.6 Después de la retirada de la sutura.
Fig. 17.3 Plastia en S centrada en el eje largo. 
Obsérvese la mayor distancia de punta a punta para la 
plastia en S frente a una elipse tradicional.
Fig. 17.4 La porción central se cierra en primer 
lugar. A continuación, se cierran inicialmente los dos 
segmentos divididos en su punto medio. Hay tres 
líneas de tensión independientes.
40 Eliminación del tejido de granulación excesivo
CONSEJO 18
Fundamento:
• La cicatrización por segunda intención constituye el tratamiento 
de elección de ciertos defectos o puede elegirse debido a 
comorbilidad del paciente (p. ej., el paciente es fumador) 
(fi g. 18.1).
• En ocasiones, y por motivos desconocidos, surge un tejido de 
granulación exuberante («carnosidad»).
• Esta hipergranulación adopta el aspecto de una estera esponjosa 
de color rojo carnoso por encima de la piel circundante (fi g. 18.2).
• Puede demorar o inhibir la cicatrización al evitar la migración hacia 
el interior y la cobertura fi nal por parte de la epidermis.
Técnica:
• La técnica habitual consiste en curetear el tejido de granulación 
excesivo hasta el nivel de la piel circundante (fi g. 18.3).
• Puede ser un tanto doloroso, no suele precisar anestesia y puede 
sangrar.
• Una técnica alternativa consiste en aplicar una barrita de nitrato de 
plata sobre todo el tejido de granulación excesivo (AgNO3 al 75%) 
(fi g. 18.4).
• Esto hace que la zona se torne de color blanco inicialmente, 
aunque después adquiere un tono grisáceo.
• El tejido se vuelve necrótico y se esfacela al cabo de 1-2 semanas 
(en función del tamaño y espesor del tejido de granulación 
exuberante).
• En este momento, la epitelización suele progresar hasta que la 
cicatrización es completa (fi gs. 18.5 y 18.6).
• Es posible que sea necesario reaplicar el nitrato de plata en caso 
de observar un tejido de granulación excesivo persistente.
Ventajas:
• Fácil de aplicar.
• No se precisa anestesia y el nitrato de plata también es 
anticoagulante.
• Puede reaplicarse en caso necesario.
Advertencia:
• Puede dejar un tatuaje dérmico, especialmente cuando la zona es 
extensa.
Bibliografía:
Bennett RC. Fundamentals of cutaneous surgery. St. Louis: CV Mosby; 1988:501.
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41Eliminación del tejido de granulación excesivo
Fig. 18.4 Aplicación de nitrato de 
plata.
Fig. 18.6 Herida cicatrizada.Fig. 18.5 Herida prácticamente 
cicatrizada.
Fig. 18.2 Herida en cicatrización 
por segunda intención con tejido de 
granulación prominente.
Fig. 18.3 Primer plano que muestra 
unas granulaciones elevadas y una 
epidermis «estancada».
Fig. 18.1 Defecto inicial.
42 Anestesia tumescente
CONSEJO 19
Fundamento:
• La inyección de un bolo de líquido anestésico en la piel transmite 
propiedades relacionadas con el volumen además de afectar a la 
conducción nerviosa.
• En función de la profundidad y del volumen de líquido inyectado, 
estas propiedades incluyen la distensión de la piel para hacerla 
menos móvil, más gruesa y más rígida.
• Estos cambios pueden aprovecharse en diversas intervenciones 
dermatológicas.
• Entre ellas fi guran el curetaje y la disección, con las que se obtiene 
un disco muy delgado de tejido para realizar cortes congelados y 
para separar la piel suprayacente del pericondrio o periostio.
• Según se aprecia, la separación de la piel suprayacente del 
pericondrio o periostio resulta útil para determinar de antemano si 
un tumor afecta al cartílago o al hueso subyacente.
Técnica:
• Cuando la intención es separar el plano por encima del pericondrio 
o periostio, se introduce la aguja en el plano situado justo por 
encima de la membrana y se inyecta el líquido con lentitud 
(fi gs. 19.1 y 19.2).
• El espacio suprapericondral se distiende y expande (fi g. 19.3).
• Si el plano está exento de tumor, normalmente se logra una 
hidrodisección bastante fácil por debajo del tumor (fi g. 19.4).
• El cirujano puede usar unas tijeras de tejidos con el extremo romo 
y curvas para disecar el tumor en este plano (fi gs. 19.5 y 19.6).
• La disección quirúrgica debe llevarse a cabo poco después de 
efectuar la hidrodisección, ya que el líquido se disipará en un plazo 
breve de tiempo.
Ventajas:
• Puede aportar información acerca de la profundidad de infi ltración 
de tumores a nivel del hueso o cartílago.
• Facilita la disección del tumor.
• Puede conservar cartílago.
• Permite una cicatrización mediante injerto o por segunda intención 
si se conserva el pericondrio.
Advertencia:
• La aguja debe colocarse a la altura correcta en la piel para lograr el 
objetivo previsto.
Bibliografía:
Salasche SJ, GiancolaJM, Trookman NS. Hydro-expansion with anesthetic fl uid. 
J Am Acad Dermatol 1995; 33:510–512.
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43Anestesia tumescente
Fig. 19.1 Carcinoma espinocelular 
de la oreja de tipo queratoacantoma.
Fig. 19.2 Aguja introducida en el 
plano suprapericondral. (De Salasche 
SJ, Giancola JM, Trookman NS. 
Hydro-expansion with anesthetic fl uid. 
J Am Acad Dermatol 1995; 33:510-
512.)
Fig. 19.3 Hidrodisección iniciada/
anestesia tumescente. (De Salasche 
SJ, Giancola JM, Trookman NS. 
Hydro-expansion with anesthetic fl uid. 
J Am Acad Dermatol 1995; 33:510-
512.)
Fig. 19.4 Tumor completo 
hidrodisecado.
Fig. 19.5 Escisión por encima 
del pericondrio. (De Salasche SJ, 
Giancola JM, Trookman NS. Hydro-
expansion with anesthetic fl uid. J Am 
Acad Dermatol 1995; 33:510-512.)
Fig. 19.6 Tumor extirpado con el 
pericondrio intacto.
44 Cicatrización por segunda intención 
sobre cartílago desnudo
CONSEJO 20
Fundamento:
• El cartílago desnudo de la oreja desprovisto 
de su pericondrio de revestimiento no ofrecerá 
sostén a un injerto cutáneo ni cicatrizará por 
segunda intención.
• Ha de haber una cobertura de tejido capaz de 
propagar el tejido de granulación.
• Los defectos denudados extensos serían 
propensos a la necrosis si se intentara una 
cicatrización por segunda intención y, de 
manera análoga, también fracasarían los 
injertos.
• Los colgajos (reordenaciones de tejidos) 
constituyen una posible solución porque se 
irrigan ellos mismos; sin embargo, es posible 
que no se disponga de demasiada piel para 
cubrir defectos extensos en la oreja.
• La siguiente técnica está dirigida a generar 
tejido de granulación a partir del pericondrio 
del otro lado del cartílago situado bajo el 
defecto.
• Este tejido de granulación rellenará el 
defecto en sacabocados, migrará sobre el 
cartílago desnudo y llenará el vacío entre los 
sacabocados hasta que todo el defecto quede 
cubierto.
Técnica:
• Se anestesia el tejido del lado contrario del 
defecto con una infi ltración local de lidocaína 
con adrenalina.
• En condiciones estériles, se utilizan biopsias-
punch de 4 mm para extraer, a modo de un 
cortador de galletas, núcleos de cartílago por 
debajo del pericondrio en el lado opuesto del 
defecto (fi gs. 20.1 y 20.2).
• El corte a través del propio cartílago no resulta 
doloroso y es bastante fácil de lograr con una 
presión hacia abajo, rotatoria y suave sobre el 
sacabocados o punch.
• Cuando se alcanza el pericondrio se percibe 
cierta resistencia, que debe señalar el cese de 
la presión cortante.
• Los núcleos de cartílago se extraen con 
facilidad con unas pinzas con dientes.
• Se realizan orifi cios sufi cientes para asegurar 
que pueda generarse un tejido de granulación 
sufi ciente, así como para mantener la integridad 
de la estructura del pabellón auricular (fi g. 20.3).
• Basta con dejar un mínimo de 4 mm en 
todas direcciones alrededor del lugar del 
sacabocados.
• Tan sólo se utiliza presión con una gasa estéril 
para lograr la hemostasia.
• La herida se recubre con una gasa 
impregnada en pomada antibiótica o con 
antibiótico y un apósito almohadillado no 
adhesivo, que se cambia a diario.
• Al cabo de varios días aparece tejido de 
granulación en cada uno de estos «tiestos» 
que rellena posteriormente los orifi cios en 
sacabocados y se propaga sobre el cartílago 
desnudo hasta encontrarse con crecimientos 
vecinos, quedando cubierta la totalidad de la 
superfi cie (fi gs. 20.4 y 20.5).
• Se coloca un injerto cutáneo laminar o de piel 
total diferido o bien se permite que la herida 
siga cicatrizando completamente por segunda 
intención.
• La epitelización completa de la superfi cie 
fi naliza este proceso (fi g. 20.6).
Advertencias:
• Debe anestesiarse el lado opuesto de 
cartílago.
• No aplicar demasiada presión sobre 
el sacabocados para evitar lesionar el 
pericondrio del lado opuesto.
• Durante la cicatrización, el lecho de la herida 
debe estar hidratado continuamente para 
evitar la desecación.
Bibliografía:
Albom MJ. Surgical gems. J Derm Surg Oncol 1975; 1:60.
Salasche SJ, Winton GB, Adnot A. Surgical pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
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45Cicatrización por segunda intención 
sobre cartílago desnudo
Fig. 20.1 Defecto después de 
extirpar un tumor en la parte posterior 
del pabellón auricular; desprovisto de 
pericondrio.
Fig. 20.2 Núcleos de cartílago 
extraídos con una biopsia en 
sacabocados de 4 mm.
Fig. 20.3 Núcleos sufi cientes 
extraídos para conservar la integridad 
del cartílago.
Fig. 20.4 Dos semanas: tejido de 
granulación que migra a través del 
cartílago desnudo.
Fig. 20.5 Tres semanas: herida con 
puentes de tejido de granulación y 
avance precoz hacia el interior de la 
lámina epitelial.
Fig. 20.6 Cinco semanas: herida 
completamente cubierta.
46 Apósito quirúrgico fácil de usar
CONSEJO 21
Fundamento:
• Con frecuencia, los pacientes son incapaces 
o se muestran reacios a participar en sus 
propios cambios de apósitos.
• Conseguir ayuda por parte de la familia, amigos 
o enfermeros de visita domiciliaria puede resultar 
incómodo e incurrir en gastos añadidos.
• La realización incorrecta de los cambios de 
apósitos y el cuidado de la herida puede 
causar daños involuntarios.
• Un apósito que no se toca y se mantiene 
intacto desde el período posquirúrgico hasta 
la retirada de la sutura es benefi cioso.
• El apósito debe realizar todas las funciones 
habituales de inmovilización inicial de la 
herida, protección de la línea de sutura y 
provisión de un ambiente hidratado para la 
cicatrización de la herida.
Técnica:
• Los únicos materiales necesarios son cinta 
de papel adhesiva Micropore® (3M) del tono 
de la piel, ampollas de Mastisol® adhesivo 
líquido (Ferndale Laboratories) y una pomada 
antibiótica de elección.
• La porción «interna» del apósito se forma con 
una doble o triple capa de cinta adhesiva (fi g. 
21.1).
• Tras completar la cirugía, la línea de sutura 
se recubre con una capa fi na de la pomada 
vaselinada.
• A continuación, se recubre la zona que rodea la 
pomada con una capa del adhesivo Mastisol® 
(ya sea directamente a partir del aplicador de la 
ampolla o con un hisopo con punta de algodón 
a partir del envase plástico) (fi g. 21.2).
• Cuando el adhesivo líquido se ha secado 
hasta adquirir una consistencia «pegajosa» al 
cabo de unos 15-30 s (en función del espesor 
de la aplicación), se coloca el apósito interno 
multicapa recortado con el lado pegajoso 
hacia abajo sobre la línea de sutura (fi g. 21.3).
• La porción de cinta adhesiva aplicada realmente 
en la herida se corta por debajo de la fi jación a 
la estantería de madera o metal utilizada para 
preparar la tira multicapa (fi g. 21.1).
• Este apósito interno cubre las regiones 
recubiertas de pomada y la zona circundante 
recubierta con el adhesivo.
• Acto seguido se «pinta» de nuevo la zona que 
rodea el apósito interno con adhesivo líquido y se 
forma un apósito compresivo «externo» (fi g. 21.4).
• Éste puede consistir en gasas plegadas o rollos 
dentales que se colocan sobre el apósito interno.
• El apósito externo se fi ja con tiras de cinta 
adhesiva sufi cientes, que se disponen para 
que discurran en dirección opuesta al apósito 
interno (fi gs. 21.5 y 21.6).
• Los pacientes pueden retirar el apósito 
compresivo externo después de 24 h.
• Se les indica que comiencen esta retirada 
afl ojando la cinta adhesiva desde el lado 
superior hacia el medio.
• El apósito interno se mantiene intacto hasta la 
retirada de la sutura (fi gs. 21.7 y 21.8).
• Suele ser estéticamente aceptable y estar 
exento de problemas.
• Puede producirse cierta coloración por la 
pomada antibiótica.
Ventajas:
• Los pacientes no tienen que mirar la herida.
• Los pacientes no tienen la obligación de 
participar en el cuidado de la herida.
• No existen gastos añadidospor materiales de 
apósito.
Advertencias:
• Si aparece hemorragia o dolor, se indicará 
al paciente que se ponga en contacto con el 
médico.
• Dado que la reparación no es visible, es 
posible que los signos iniciales de infección 
queden encubiertos.
• En caso de que se desprenda el apósito 
interno, han de facilitarse instrucciones 
escritas sobre el cuidado de la herida cuando 
el paciente abandone el consultorio.
Bibliografía:
Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 29:633–635.
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47Apósito quirúrgico fácil de usar
Fig. 21.1 Preparación del apósito 
«interno» multicapa. Únicamente se 
coloca sobre el paciente la porción 
situada por debajo de la fi jación a la 
madera. (De Fewkes JL, Salasche SJ. 
Surgical Pearl: a user-friendly dressing. 
J Am Acad Dermatol 1993; 29:633-635.)
Fig. 21.2 Adhesivo líquido aplicado 
en la zona alrededor de la línea de 
sutura. (De Fewkes JL, Salasche 
SJ. Surgical Pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 
29:633-635.)
Fig. 21.3 Apósito «interno» recortado 
y colocado. (De Fewkes JL, Salasche 
SJ. Surgical Pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 
29:633-635.)
Fig. 21.4 Adhesivo líquido aplicado 
alrededor del apósito interno.
Fig. 21.5 Apósito externo fi jado. (De 
Fewkes JL, Salasche SJ. Surgical 
Pearl: a user-friendly dressing. J Am 
Acad Dermatol 1993; 29:633-635.)
Fig. 21.6 Apósito externo: la cinta 
adhesiva discurre en dirección 
opuesta al apósito interno.
Fig. 21.7 Apósito interno el quinto 
día postoperatorio. (De Fewkes 
JL, Salasche SJ. Surgical Pearl: a 
user-friendly dressing. J Am Acad 
Dermatol 1993; 29:633-635.)
Fig. 21.8 Apósito interno retirado 
antes de la retirada de la sutura el 
quinto día. (De Fewkes JL, Salasche 
SJ. Surgical Pearl: a user-friendly 
dressing. J Am Acad Dermatol 1993; 
29:633-635.)
48 Minimizar las orejas de perro: uso adecuado 
de suturas y dedos
CONSEJO 22
Fundamento:
• En ocasiones, incluso unos cierres elípticos bien planifi cados no se 
alinean según lo diseñado.
• Este hecho puede ser debido a una piel demasiado elástica en la 
que una elipse bien diseñada se convierte en un círculo.
• O bien, si la piel es gruesa o elástica, los ángulos apicales han de 
ser incluso más agudos de lo previsto.
• En ocasiones, si el diseño se dibuja cuando el paciente no se 
encuentra en posición de reposo, es posible que se interpreten 
mal las líneas de tensión.
• El defecto y la liberación de la piel circundante tan sólo exageran la 
situación.
• Dos maniobras sencillas pueden mitigar el problema.
Técnica:
• Se muestra el ejemplo de una biopsia por escisión de una lesión 
pigmentada en el abdomen de una mujer joven de 19 años 
(fi g. 22.1).
• Conforme se realiza la elipse, la piel elástica circundante se retrae 
en todas las direcciones y se produce un defecto más amplio y 
ovalado (fi g. 22.2).
• Un sencillo estiramiento de la piel hacia fuera y paralelo al eje largo 
del defecto realinea el diseño elíptico (fi g. 22.3).
• Esto funciona mejor cuando el eje largo se diseña para correr 
paralelo a las LTCR.
• Esto puede perfeccionarse aún más colocando el primer lado de la 
sutura de colchonero vertical subcutánea y arrastrándola hacia el 
lado opuesto para identifi car el mejor «ajuste» que elimine posibles 
orejas de perro (fi g. 22.4).
• Aún resulta mejor la combinación de ambas maniobras (fi g. 22.5).
• Tras anudar esta sutura, se continúa el procedimiento con suturas 
subcutáneas adicionales hasta que la herida queda fi jada sin 
orejas de perro y lista para recibir los puntos superfi ciales fi nales 
(fi g. 22.6).
Ventaja:
• Mediante el estiramiento de la piel en paralelo a las LTCR, al mismo 
tiempo que se utiliza una sutura guía, puede cerrarse la herida de 
manera exacta y eliminarse las orejas de perro.
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49Minimizar las orejas de perro: uso adecuado 
de suturas y dedos
Fig. 22.1 Diseño elíptico clásico. Fig. 22.2 Formación de un defecto 
oval tras la escisión.
Fig. 22.3 El estiramiento de la piel 
realinea la elipse.
Fig. 22.4 Utilización de un punto 
subcutáneo para orientar el cierre.
Fig. 22.5 Combinación de ambas 
técnicas para alinear la herida.
Fig. 22.6 El segundo punto 
subcutáneo elimina las posibles 
orejas de perro.
50 En busca de la biopsia en sacabocados perfecta
CONSEJO 23
Fundamento:
• La biopsia en sacabocados de 4,0 mm 
convencional es un procedimiento 
dermatológico habitual.
• El lugar del sacabocados puede dejarse 
cicatrizar por segunda intención o aplicar un 
cierre primario con puntos.
• El procedimiento habitual para intentar lograr 
un cierre lineal del defecto circular consiste en:
• Estirar la piel opuesta a las líneas cutáneas 
antes de ejecutar el sacabocados, y
• Usar una sutura de colchonero vertical o 
discontinua simple para dirigir el cierre 
paralelo a las LTCR imperantes.
• A pesar de ello, en una piel gruesa o 
elastósica pueden aparecer orejas de perro.
• Un par de mejoras de la técnica evitan en 
mayor grado la formación de orejas de perro.
• Éstas consisten en el uso de dos puntos 
sueltos y el estiramiento de la piel paralelo a 
las LTCR para defi nir el eje largo del cierre.
Técnica:
• Se defi nen claramente las LTCR de la región.
• Justo antes de efectuar la biopsia en 
sacabocados, se estira la piel fi rmemente 
en perpendicular (opuesta) a las LTCR con 
los dedos pulgar e índice de la mano no 
dominante del cirujano (fi g. 23.1).
• Tras seccionar el tejido de la biopsia en 
sacabocados y extraerlo por su base y liberar 
la tensión, el defecto en el lugar de biopsia 
suele adoptar una confi guración oval paralela 
a las LTCR (fi g. 23.2).
• El eje largo del óvalo defi ne la dirección del 
cierre.
• La colocación de las suturas se facilita por un 
estiramiento suave de la piel con el pulgar y el 
índice de la mano no dominante del cirujano, 
aunque, en esta ocasión, en los extremos 
opuestos del eje largo del cierre (es decir, en 
paralelo a las LTCR) (fi g. 23.3).
• Esta maniobra exagera la naturaleza lineal del 
defecto y permite colocar cada punto a una 
distancia aproximada de un tercio de cada 
«vértice» defi nido ahora con mayor claridad 
(fi g. 23.4).
• A continuación se cierra el defecto con dos 
puntos sueltos simples (fi g. 23.4).
Ventajas:
• La biopsia en sacabocados es satisfactoria 
desde un punto de vista estético, así como 
rápida, sencilla y funcional.
• En función del espesor y la elasticidad de la 
piel, puede lograrse un cierre prácticamente 
lineal sin protuberancias en cada extremo.
• Requiere más tiempo que la técnica habitual, 
pero merece la pena, especialmente en la cara 
y el cuello.
Bibliografía:
Olbricht S. Biopsy techniques and basic excisions. In: 
Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, eds. Dermatology. 
London: Mosby; 2003:2269–2286.
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51En busca de la biopsia en sacabocados perfecta
Fig. 23.1 Piel estirada en dirección opuesta a las 
LTCR.
Fig. 23.2 Confi guración oval tras obtener la biopsia.
Fig. 23.4 Defecto cerrado con dos puntos.
Fig. 23.3 Elipse acentuada mediante un estiramiento 
paralelo al eje largo.
52 Biopsia en sacabocados dividida
CONSEJO 24
Fundamento:
• La biopsia en sacabocados es un método habitual de obtención de 
tejido para el diagnóstico histológico de enfermedades de la piel.
• Normalmente, se envía la muestra íntegra al laboratorio en formol para 
su procesamiento en portaobjetos de histopatología convencionales.
• En ocasiones, el diagnóstico diferencial determina la obtención 
de tejido para otros estudios que se verían afectados de forma 
negativa por la fi jación en formol.
• Entre ellos fi gura el cultivo de tejido para identifi car hongos 
profundos, micobacterias atípicas o bacterias.• De manera análoga, el tejido destinado a estudios de 
inmunofl uorescencia o microscopia electrónica requiere una 
congelación o fi jación especial.
• Por consiguiente, en estas situaciones, ha de dividirse la muestra 
obtenida con el sacabocados.
• Esta división se efectúa con un bisturí u hoja de afeitar, aunque puede 
resultar incómoda porque la pequeña muestra es difícil de estabilizar.
• Una manipulación tosca del tejido puede provocar una lesión por 
aplastamiento o provocar cortes desiguales.
• La técnica descrita a continuación simplifi ca este proceso.
Técnica:
• Se prepara y anestesia la piel de la forma habitual.
• Se introduce el sacabocados en la piel, pero únicamente a 
la profundidad de la dermis papilar y se retira a continuación 
(fi gs. 24.1 y 24.2).
• Con una hoja del n.o 11, se biseca el tejido hasta una profundidad 
que alcanza 3-4 mm en la dermis reticular (fi g. 24.3).
• A continuación, se reintroduce el sacabocados y se rota y hace 
avanzar hasta completar la biopsia en la grasa subcutánea (fi g. 24.4).
• Se extirpa la muestra parcialmente bisecada con la ayuda de unas 
tijeras y unas pinzas sin dientes (fi g. 24.5).
• La muestra se coloca sobre un depresor lingual o gasa (fi g. 24.6).
• La bisección se completa con un bisturí u hoja de afeitar (fi gs. 24.7 
y 24.8).
Ventajas:
• Esta técnica simplifi ca el procedimiento de bisección al estabilizar 
el tejido mientras aún se encuentra unido a la piel.
• Se evita la lesión por aplastamiento.
• Algunos autores realizan la bisección hasta la grasa subcutánea, si 
bien el tejido totalmente seccionado puede ser difícil de extraer.
Bibliografía:
Inman VD, Pariser RJ. Biopsy technique pearl: obtaining an optimal split punch-
biopsy specimen. J Am Acad Dermatol 2003; 48:273–274.
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53Biopsia en sacabocados dividida
Fig. 24.1 Se introduce el 
sacabocados en una piel sospechosa 
de ser un granuloma infeccioso.
Fig. 24.2 Se realizan pequeños 
cortes en la superfi cie hasta la dermis 
papilar y la aparición de la primera 
hemorragia capilar.
Fig. 24.3 Aspecto tras una bisección 
parcial.
Fig. 24.4 Se reintroduce el 
sacabocados y se hace avanzar 
hasta la grasa subcutánea.
Fig. 24.5 Se extirpa la muestra. Fig. 24.6 Muestra bisecada 
parcialmente sobre un depresor 
lingual de madera.
Fig. 24.7 Tejido dividido. Fig. 24.8 Dos piezas.
54 Biopsia-rebanado
CONSEJO 25
Fundamento:
• Muchas lesiones requieren una biopsia a fi n 
de obtener tejido para un examen histológico.
• La jerarquía de biopsia-rebanado, en 
sacabocados y por incisión/escisión es 
sufi ciente en la mayoría de las situaciones.
• Sin embargo, algunas lesiones pueden 
analizarse adecuadamente con una escisión 
por rebanado.
• Las lesiones pigmentadas, delgadas y 
pequeñas localizadas en el tronco o las 
extremidades que no son demasiado 
sospechosas de melanoma, pero precisan 
un examen histológico, se incluyen en esta 
porción del espectro.
• Entre los ejemplos fi guran algunos lentigos 
solares o nevos displásicos.
• La técnica se basa en extirpar toda la lesión 
y pequeñas porciones del tejido periférico y 
profundo de aspecto normal.
Técnica:
• Se prepara y anestesia el lugar quirúrgico.
• Se marca el margen deseado (1-2 mm) de 
la biopsia con un marcador quirúrgico o, 
preferiblemente, efectuando una incisión 
circunferencial alrededor de la lesión hasta la 
dermis papilar (fi g. 25.1).
• Esto proporcionará una guía indeleble en 
relación con la extensión del corte.
• A continuación, se inyecta otro bolo de líquido 
anestésico justo debajo de la lesión para 
ayudar a elevarla y también para obtener un 
campo rígido y fi rme en el que trabajar.
• A una distancia segura, el cirujano emplea 
los dedos pulgar e índice de su mano no 
dominante para empujar el tejido circundante 
hacia el interior, por debajo de la lesión, lo 
que también consigue elevarla efi cazmente 
(fi gs. 25.2 y 25.3).
• Con un bisturí del n.o 15 o 10 en paralelo a la 
piel y un movimiento de sierra a lo largo de las 
marcas superfi ciales, se extirpa el tumor a la 
profundidad necesaria (fi gs. 25.3 y 25.4).
• Como alternativa puede utilizarse una hoja de 
afeitar.
• La profundidad suele alcanzar la dermis 
reticular inferior o grasa subcutánea superior.
• Se libera toda la muestra y se comprueba la 
presencia de pigmento residual en la base y el 
perímetro (fi g. 25.5).
• La hemostasia se logra con cloruro de 
aluminio (fi g. 25.6).
• El cuidado de la herida consiste en limpieza 
diaria, aplicación de una pomada vaselinada y 
un apósito no adherente.
Ventajas:
• Cuando los casos se seleccionan de manera 
correcta, se evita una escisión completa y la 
sutura.
• En regiones seleccionadas (espalda, 
hombros, brazos), el resultado fi nal de la 
cicatriz suele ser equiparable al de una 
escisión con sutura, sobre todo cuando se 
extirpan varias lesiones a lo largo del tiempo.
• Los costes son inferiores.
• En lo esencial, el rebanado es una escisión 
completa de la lesión con un borde de tejido 
clínicamente normal.
• Debería aportar todos los datos histológicos, 
como sucede con una escisión formal.
Advertencia:
• Hay que asegurarse de que se ha extirpado 
toda la lesión.
Bibliografía:
Orengo I, Katta R, Rosen T. Techniques in the removal of 
skin lesions. Otolaryngol Clin N Am 2002; 34:153–170.
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55Biopsia-rebanado
Fig. 25.4 Extirpación completa de la lesión con 
un borde de tejido normal.
Fig. 25.3 Rebanado en curso.
Fig. 25.5 Base limpia de pigmento. Profundidad 
en la interfase de la dermis reticular profunda 
con la grasa subcutánea.
Fig. 25.6 Hemostasia con cloruro de aluminio.
Fig. 25.1 Nevo displásico delgado en la parte 
superior de la espalda con la escisión propuesta.
Fig. 25.2 Piel pellizcada bajo la lesión para 
elevarla y estabilizarla.
56 «Sutura biselada de compensación» para alterar 
favorablemente la línea de tensión de la línea de cierre
CONSEJO 26
Fundamento:
• Según se ha señalado, unas líneas de tensión desfavorables 
pueden deformar los bordes libres y provocar problemas 
funcionales o asimetrías estéticas.
• Hay varios métodos para alterar la línea de tensión de la línea de 
cierre.
• Pueden utilizarse colgajos cuando un cierre laterolateral podría 
originar una línea de tensión desfavorable.
• Los injertos de piel total evitan la contracción de la herida y pueden 
utilizarse como alternativas a la cicatrización por segunda intención 
y otros cierres con esta fi nalidad.
• Según se indica en el consejo 37, las suturas de suspensión (fi jación 
o anclaje) en el periostio pueden alterar las líneas de tensión.
• No obstante, puede emplearse otra maniobra, la «sutura biselada de 
compensación», para desplazar favorablemente la línea de tensión.
Técnica:
• Cuando el análisis previo a la sutura o el cierre inicial identifi ca 
una línea de tensión laterolateral desfavorable, debe plantearse un 
método alternativo (fi gs. 26.1 a 26.4).
• Se colocan suturas subcutáneas para desplazar la dirección de 
cierre.
• Estas suturas bastan a menudo para lograr una reorientación de la 
línea de tensión.
• Una vez logrado esto, se coloca el resto de suturas superfi ciales 
(fi gs. 26.2 y 26.5).
• El resultado fi nal debería refl ejar la dirección corregida de la línea 
de tensión (fi g. 26.6).
Ventaja:
• Se trata de una solución bastante sencilla que hace uso del plan 
original para efectuar un cierre primario.
Advertencias:
• Propio del uso de suturas biseladas de compensación es el 
desplazamiento del tejido a cada lado de la herida, de modo que 
se crean orejas de perro o unas orejas de perro más extensas en 
cada extremo.
• Estos defectos deben escindirse como parte del cierre fi nal para 
garantizar el resultado deseado.
Bibliografía:
Salasche SJ. Complications of excisional surgery. In: Theirs BH, Lange BH, Lange 
PG, Jnr (eds).Yearbook of Dermatology and Dermatologic Surgery, Mosby, 
St. Louis, 2002.
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57«Sutura biselada de compensación» para alterar 
favorablemente la línea de tensión de la línea de cierre
Fig. 26.3 Defecto del párpado inferior cerca del borde 
palpebral. (De Theirs BH, Lange BH, Lange PG, Jnr 
(eds). Yearbook of Dermatology and Dermatologic 
Surgery, Mosby, St. Louis, 2002.)
Fig. 26.4 El cierre propuesto causaría un ectropión. 
(De Theirs BH, Lange BH, Lange PG, Jnr (eds). 
Yearbook of Dermatology and Dermatologic Surgery, 
Mosby, St. Louis, 2002.)
Fig. 26.5 Defecto resuturado con una línea de tensión 
horizontal más favorable. (De Theirs BH, Lange BH, 
Lange PG, Jnr (eds). Yearbook of Dermatology and 
Dermatologic Surgery, Mosby, St. Louis, 2002.)
Fig. 26.6 Cicatrización a corto plazo.
Fig. 26.2 La redirección de la línea de tensión 
horizontalmente corrige el problema.
Fig. 26.1 El cierre de un defecto en el pliegue 
melolabial eleva la comisura de la boca.
58 ¿Ha de seccionarse el nervio temporal 
o tan sólo anestesiarlo?
CONSEJO 27
Fundamento:
• En la sien aparece con relativa frecuencia un 
carcinoma basocelular o espinocelular que 
infi ltra en profundidad.
• La extirpación quirúrgica de estos tumores 
pone en riesgo la rama temporal del nervio 
facial.
• El nervio temporal puede proyectarse sobre 
la piel en una línea que discurre desde unos 
0,5 cm por debajo del trago hasta un punto 
situado 2 cm por encima de la porción lateral 
de la ceja (fi g. 27.1).
• La sección de este nervio motor (ramo único 
en el 85% de las personas) origina una 
paresia permanente del músculo frontal, con 
incapacidad ipsolateral de fruncir la frente, 
elevar la ceja o abrir ampliamente el ojo 
(fi g. 27.2).
• Igual de importante es la profundidad a la que 
el nervio discurre por la piel: a la altura de la 
sien es justo por debajo de la fascia temporal 
superfi cial, el sistema aponeurótico muscular 
superfi cial (SAMS) (fi g. 27.3).
• La fascia temporal superfi cial es contigua con 
la aponeurosis epicraneal del cuero cabelludo.
• La aplicación única o repetida de un 
anestésico local (lidocaína al 1% y adrenalina) 
durante la cirugía por escisión o micrográfi ca 
de Mohs puede provocar una difusión del 
anestésico hasta el nervio y llegar a causar un 
bloqueo nervioso profundo durante 12 h.
• Si, durante el transcurso o al fi nalizar la cirugía, 
el paciente muestra signos de paresia del 
nervio temporal, una señal rápida para saber 
si se ha alcanzado profundidad sufi ciente en 
la piel como para haber lesionado el nervio es 
la que se describe a continuación.
Técnica:
• Si aún puede verse grasa subcutánea en el 
suelo del defecto, no se ha seccionado el 
nervio.
• El problema surge cuando hay una membrana 
blanca visible en la base del defecto.
• En condiciones estériles, con un dedo índice 
enguantado, se intentará mover el tejido de un 
lado a otro.
• Si rota y se mueve con facilidad, se trata de la 
fascia temporal superfi cial, y lo más probable 
es que no se haya lesionado el nervio (fi g. 27.4).
• Si el tejido tiene un color blanco brillante, se 
encuentra fi jado fi rmemente y no muestra 
respuesta al dedo, se ha alcanzado la fascia 
temporal sobre el músculo temporal, un 
músculo de la masticación, y es más que 
probable que, en caso de que el nervio 
estuviera en esta región, se haya seccionado 
(fi g. 27.4).
Ventaja:
• La principal ventaja consiste en poder decir 
si está superfi cial al nervio o no antes de que 
desaparezca la anestesia.
Advertencia:
• Al explicar el consentimiento informado ha 
de decirse a los pacientes que, durante 
la cirugía en esta región, pueden surgir 
síntomas relacionados con una lesión nerviosa 
transitoria o permanente.
Bibliografía:
Grabski WJ, Salasche SF. Management of temporal nerve 
injuries. J Dermatol Surg Oncol 1985; 11:145.
59¿Ha de seccionarse el nervio temporal 
o tan sólo anestesiarlo?
Fig. 27.1 Trayecto proyectado del nervio temporal. 
(De Grabski WJ, Salasche SF. Management of 
temporal nerve injuries. J Dermatol Surg Oncol 1985; 
11:145.)
Fig. 27.2 Facies característica tras la sección del 
nervio temporal. (De Grabski WJ, Salasche SF. 
Management of temporal nerve injuries. J Dermatol 
Surg Oncol 1985; 11:145.)
Fig. 27.4 La fl echa superior señala la fascia temporal 
superfi cial y la inferior, la grasa subcutánea.
Dermis
Grasa subcutánea
Nervio sensitivo (n. supraorbitario)
Músculo frontal
Dermis
Grasa subcutánea
Fascia temporal profunda
Rama temporal del VII par craneal
Fascia temporal superficial
Músculo temporal
Rama temporal del VII par craneal
Epidermis
Fig. 27.3 Trayecto del nervio temporal motor entre el 
SAMS y la fascia temporal profunda.
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60 Electrodesecación y curetaje de verrugas
CONSEJO 28
Fundamento:
• Las lesiones epidérmicas benignas pueden 
tratarse con varias modalidades quirúrgicas 
diferentes e incluso con fármacos tópicos.
• Las verrugas vulgares son uno de estos 
procesos y responden de forma variable al 
tratamiento con crioterapia con nitrógeno 
líquido, cantaridina, podofi lina o bleomicina 
intralesional.
• Todos ellos pueden dejar una cicatriz o 
precisar múltiples intervenciones.
• Las verrugas comunes rebeldes son 
susceptibles de electrodesecación/
electrofulguración y legrado/curetaje en la 
mayoría de las localizaciones.
• Los condilomas acuminados, queratosis 
seborreica y dermatosis papulosa nigra 
también son susceptibles de este tratamiento.
Técnica:
• En primer lugar, se limpia la región y, a 
continuación, se aplica anestesia local con 
adrenalina.
• Se practica una electrodesecación o 
electrofulguración ligera de la verruga 
(fi g. 28.1).
• Se observa que la verruga se encoge desde la 
dermis y se torna más pequeña.
• Las verrugas son íntegramente epidérmicas, 
por lo que ha de tenerse cuidado de no 
lesionar la membrana basal o dermis.
• Habitualmente, el cirujano es capaz de 
desprender la verruga de la epidermis con un 
movimiento lateral de la cureta (fi gs. 28.2 a 
28.4).
• La hemorragia residual puede detenerse con 
presión directa, cloruro de aluminio o una 
electrodesecación puntual muy ligera.
• De nuevo, ha de tenerse cuidado de no 
lesionar el tejido situado por debajo de la 
membrana basal.
• Las lesiones en las palmas, plantas e incluso 
periungueales suelen responder a este 
tratamiento.
• Las lesiones en la cara deben tratarse 
con especial cuidado para evitar la aparición 
de cicatrices o discromías (fi gs. 28.5 
a 28.7).
• Se requiere un cuidado mínimo de la herida, 
que consiste en limpieza diaria, aplicación de 
una pomada vaselinada y colocación de una 
tirita.
Ventajas:
• Se trata de un procedimiento defi nitivo y, a 
menudo, es curativo, incluso en verrugas 
tratadas con anterioridad.
• Es una intervención única y no precisa varias 
visitas ni tratamientos.
Advertencias:
• Tratar ligeramente para reducir al mínimo la 
hipopigmentación y la formación de cicatrices, 
evitando especialmente el tratamiento 
excesivo y las cicatrices, sobre todo de la 
unidad ungueal o la cara.
• Existe la posibilidad de transmisión del virus 
del papiloma humano u otros virus en la 
columna de humo de la electrodesecación.
• En este procedimiento se debe utilizar un 
aspirador.
Bibliografía:
Robinson JK. Electrosurgery. In: Robinson JK, Arndt KA, 
et al., eds. Atlas of cutaneous surgery. Philadelphia: 
WB Saunders; 1996:61–65.
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61Electrodesecación y curetaje de verrugas
Fig. 28.1 Electrodesecación de una verruga 
periungueal.
Fig. 28.2 Después de que la verruga se encoge 
y retrae, se aplica una presión lateral fi rme con la 
cucharilla/cureta.
Fig. 28.3 La verruga suele desprenderse o 
despegarse con la presión de la cucharilla.
Fig. 28.4 Verruga extirpadade forma limpia.
Fig. 28.5 Verruga en la cara: 
electrodesecación leve.
Fig. 28.6 Legrado/curetaje. Fig. 28.7 Ausencia de verruga tras el 
curetaje.
62 Quistes y lipomas
CONSEJO 29
Fundamento:
• Existen diversas lesiones subepidérmicas 
ocupantes de espacio, benignas y pequeñas, 
tales como quistes de inclusión epidérmicos, 
esteatocistomas múltiples y lipomas.
• La escisión quirúrgica de estas lesiones es 
curativa y estéticamente aceptable, aunque 
en algunos casos parece excesiva en relación 
con su tamaño y localización.
• Una técnica simplifi cada consiste en extirpar la 
lesión a través de una pequeña herida incisa o 
en sacabocados.
Técnica:
Técnica para la extirpación de quistes
• Tras una preparación estéril, se infi ltra 
localmente la piel situada sobre, alrededor y 
debajo del quiste con anestesia local.
• Ha de tenerse cuidado de no inyectar en el 
interior del quiste (aunque no es crítico).
• Con una hoja quirúrgica del n.o 11, se practica 
una pequeña herida incisa en la cavidad del 
quiste.
• La orientación de esta herida es paralela a las 
LTCR locales (fi g. 29.1).
• La herida debe ser de unos 3 mm de longitud 
para permitir la entrada de una cureta/
cucharilla de 2 mm, así como la extrusión del 
contenido del quiste.
• Se introduce la cucharilla en la cavidad 
del quiste y se hace correr alrededor de la 
totalidad de la pared y la base (fi g. 29.2).
• Se retira la cucharilla y el contenido exprimido 
mediante compresión digital hacia el interior 
(fi g. 29.3).
• Esta maniobra también suele extruir una 
porción de la pared del quiste.
• Puede sujetarse con unos hemostatos o 
pinzas de otro tipo y el resto se saca por la 
herida (fi g. 29.4).
• Como alternativa, la reintroducción de la 
cucharilla prolongará el saco.
• El cierre puede efectuarse con suturas de 
colchonero vertical o, en caso de haber poco 
espacio muerto, mediante una banda antitensión 
a través de la herida y un vendaje compresivo.
Técnica para la extirpación de lipomas
• Los lipomas son acumulaciones encapsuladas 
benignas de grasa.
• Después de una preparación estéril y 
anestesia local semejantes a las explicadas 
anteriormente, se realiza un pequeño (3-4 mm) 
sacabocados/punch a través de la piel y la 
cápsula hasta el lipoma (fi g. 29.5).
• La piel debe estirarse en primer lugar en 
dirección opuesta a la de las LTCR, de 
modo que se forma un óvalo tras retirar el 
sacabocados.
• De nuevo, con una presión digital fi rme, se 
exprime la grasa (fi g. 29.6).
• El cierre se lleva a cabo como antes.
Ventajas:
• Estos procedimientos son más sencillos y 
requieren menos tiempo que una escisión 
completa.
• Los resultados estéticos son semejantes a los 
de la escisión cuando la selección de la lesión 
es adecuada.
Advertencias:
• Dado que se opera con un diagnóstico 
de presunción, el material extrudido debe 
enviarse para someterlo a un examen 
histológico.
• Cuando se encuentra un espacio muerto 
mayor del previsto, la base de la herida puede 
incluirse en las puntadas de colchonero 
vertical.
• Como alternativa, puede abrirse la herida 
más ampliamente a fi n de albergar puntos 
subcutáneos para cerrar el espacio muerto.
Bibliografía:
Hardin FF. A simple technique for removing lipomas. J 
Dermatol Surg Oncol 1982; 8:316–317.
Lieblich LM, Geronemas RG, Gibbs RC. Use of a biopsy 
punch for removal of epithelial cysts. J Dermatol Surg 
Oncol 1982; 8:1059–1062.
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63Quistes y lipomas
 
Fig. 29.1 Incisión del quiste con 
una hoja del n.o 11. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 29.2 La cucharilla separa la 
pared del quiste. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 29.3 Expresión del contenido 
del quiste. (De Salasche SJ, Winton 
GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 29.4 Extracción de la pared del 
quiste. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 29.5 Sacabocados/punch en un 
lipoma. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 29.6 Extrusión de material 
graso. (De Salasche SJ, Winton GB, 
Adnot J. Surgical Pearls. Dermatol 
Clin 1989; 7:75-110.)
64 Drenaje de un quiste infl amado o fl uctuante
CONSEJO 30
Fundamento:
• No es infrecuente que los quistes epidérmicos o de acné se 
infl amen y resulten dolorosos.
• Pueden resolverse con combinaciones de compresas calientes, 
antibióticos o inyección intralesional de corticoides diluidos 
(triamcinolona al 3-5%).
• En algunos casos, el quiste drena de forma intermitente, o se torna 
fl uctuante, o bien la piel suprayacente se vuelve muy delgada y fi na 
(fi g. 30.1).
• En estos casos, la incisión con drenaje quizá sea la mejor opción.
Técnica:
• Se aplica una anestesia local en bloque circunferencial con 
lidocaína al 1-2% y adrenalina en la región.
• No debe penetrarse en el quiste o absceso con la aguja de inyección.
• A continuación, se practica una incisión en el contenido del quiste 
con una hoja quirúrgica del n.o 11 o 15 (fi g. 30.2).
• Con compresión lateral hacia el interior, se exprime el contenido.
• El material purulento residual se exprime mediante la introducción 
y apertura en el interior del quiste de unos hemostatos.
• También debe extraerse la pared del quiste residual con unos 
hemostatos o pinzas de otro tipo.
• La cavidad del quiste se irriga con solución salina estéril aplicando 
cierta presión con una jeringa de calibre grande (fi g. 30.3).
• Por último, la herida se rellena laxamente con una tira de gasa con 
yodoformo para ayudar al drenaje (fi g. 30.4).
• Esta gasa se cambia a diario hasta el cese del drenaje y se 
mantiene la cicatrización por segunda intención (fi gs. 30.5 y 30.6).
• Ha de advertirse a los pacientes que es posible que se requiera 
una revisión de la cicatriz varios meses después de normalizarse la 
cicatrización.
Ventaja:
• Se trata de una técnica más bien de último recurso, aunque una 
incisión con drenaje oportuna ofrecerá al paciente alivio del dolor y 
la mejor posibilidad de un buen resultado.
Advertencias:
• La tira de gasa requiere un cambio diario.
• La mayor parte de los familiares son incapaces de realizar esta 
tarea y resulta imprescindible efectuar visitas al consultorio o 
concertar visitas domiciliarias.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
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65Drenaje de un quiste infl amado o fl uctuante
Fig. 30.1 Quiste doloroso fl uctuante 
preauricular. Obsérvese el algodón 
en el conducto auditivo. (De Salasche 
SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical 
Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 30.3 Cavidad irrigada con 
solución salina estéril. (De Salasche 
SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical 
Pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 30.2 Incisión con una hoja de 
bisturí del n.o 11. (De Salasche SJ, 
Winton GB, Adnot J. Surgical Pearls. 
Dermatol Clin 1989; 7:75-110.)
Fig. 30.6 Cicatrización al cabo de 
seis semanas.
Tira de gasa 
con yodoformo
Fig. 30.4 Cavidad rellenada 
laxamente con gasa con yodoformo.
Fig. 30.5 Cicatrización al cabo de 
dos semanas.
66 Excisión de una lesión pigmentada
CONSEJO 31
Fundamento:
• El afeitado o excisión plana es una modalidad 
que se utiliza con frecuencia en lesiones 
pigmentadas.
• Es especialmente aplicable en la extirpación 
de lesiones displásicas de bajo riesgo en un 
paciente que tiene muchas de ellas (fi g. 31.1).
• En ocasiones, el cirujano calcula mal la 
profundidad de la lesión y la secciona de 
forma involuntaria en lugar de extirparla 
completamente (fi gs. 31.2 y 31.3).
• Si la lesión resulta ser un nevo displásico 
benigno, nevo azul, nevo de Spitz u otra lesión 
benigna, no se habrá provocado perjuicio 
alguno.
• Por otrolado, si resulta ser un melanoma 
y únicamente se envía para examen la 
porción rebanada superfi cial, se perderá la 
información pronóstica derivada de contar con 
un espesor de Breslow exacto.
• La microestadifi cación, la asignación a un 
grupo de riesgo y la posible necesidad de 
practicar una biopsia del ganglio linfático 
centinela dependen del espesor de Breslow.
• En caso de que surja un problema de este 
tipo, los autores recomiendan las medidas 
que se detallan a continuación.
Técnica:
• Tan pronto como sea evidente que se ha 
seccionado la lesión, se informará al paciente 
y se le explicará que ha de modifi carse el plan 
quirúrgico.
• Aumentar el radio de acción de la anestesia 
local, sacar la mesa de instrumentación y 
practicar una escisión elíptica de espesor 
completo de la lesión residual.
• Llamar al laboratorio de anatomía patológica e 
informar de la situación.
• Hablar con el técnico o anatomopatólogo 
que hará los bloques de tejido y el 
anatomopatólogo que examinará el tejido.
• Esta atención detallada aumentará la 
probabilidad de que casen las dos piezas 
de tejido, permitirá que se analicen 
adecuadamente y que se deparen los 
parámetros apropiados para tratar 
posteriormente al paciente.
Ventajas:
• Evidentemente, el bienestar del paciente ha 
de ser la directiva fundamental en este tipo de 
situación.
• La incapacidad de seguir hasta llegar al 
diagnóstico y los parámetros necesarios 
puede infl uir de forma negativa en la 
asistencia.
Advertencias:
• Una escisión de espesor completo de la base 
de la lesión es mejor que intentar extirparla 
con otro afeitado plano/rebanado.
• Será más fácil para el anatomopatólogo 
manejar los dos bloques de tejido.
Bibliografía:
Salasche SJ, Grabski WJ. Clinical conundrum: transverse 
section of a pigmented lesion. Dermatol Surg 1997; 
23:578–582.
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67Excisión de una lesión pigmentada
Fig. 31.1 Excisión plana ejecutada adecuadamente; 
obsérvese el borde periférico de tejido normal y 
la ausencia de pigmento residual en el lugar de 
la biopsia. (De Salasche SJ, Grabski WJ. Clinical 
conundrum: transverse section of a pigmented lesion. 
Dermatol Surg 1997; 23:578-582.)
Fig. 31.2 Lesión seccionada. (De Salasche SJ, 
Grabski WJ. Clinical conundrum: transverse section of 
a pigmented lesion. Dermatol Surg 1997; 23:578-582.)
Fig. 31.3 Lesión seccionada; obsérvese el pigmento 
en la superfi cie inferior de la biopsia. (De Salasche SJ, 
Grabski WJ. Clinical conundrum: transverse section of 
a pigmented lesion. Dermatol Surg 1997; 23:578-582.)
68 Punto de tracción para la extirpación de quistes
CONSEJO 32
Fundamento:
• Visualización, tracción y estabilización son requisitos 
imprescindibles para la realización de una sección, extirpación y 
electrocauterización meticulosas.
• Un AQ puede contribuir a asegurar todas estas técnicas (fi g. 32.1).
• Algunas situaciones especiales, como un quiste epidérmico 
grande, un queloide móvil en el pabellón auricular o la piel frágil 
del pliegue ungueal proximal (v. el consejo 67), pueden verse 
facilitadas por el uso de punto de tracción.
• Además de las ventajas ya indicadas, la utilización de puntos 
de tracción descarta el uso de erinas o pinzas de tejidos 
potencialmente dañinas y el empleo de los dedos en el campo 
quirúrgico (fi g. 32.2).
Técnica:
• Tras una anestesia en bloque circunferencial del tejido que rodea el 
quiste, se dibuja una elipse de piel redundante (fi g. 32.3).
• Se coloca una sutura irreabsorbible 3-0 o bien 4-0 en el centro de 
la escisión propuesta.
• Ha de tenerse cuidado de asegurar una buen punto dérmico, pero 
no debe penetrarse en la pared del quiste o saldrá queratina (fi g. 
32.4).
• La sutura se deja larga para que el cirujano pueda manipular la 
tracción y la dirección del quiste como un titiritero (fi g. 32.4).
• Al traccionar en diversas direcciones, el cirujano puede aplicar 
tracción y exponer cualquier porción del campo que desee para 
disecar y enuclear fi nalmente el quiste intacto (fi gs. 32.5 y 32.6).
Ventajas:
• El cirujano puede controlar la cantidad de tensión y la dirección de 
la sutura de tracción.
• En consecuencia, se facilita la exposición y la tracción sin tener 
que instruir a un ayudante.
Advertencias:
• La sutura debe colocarse con precisión.
• Si es demasiado superfi cial, puede desgarrarse cuando se aplique 
tensión en dirección superior.
• Si se coloca demasiado profunda, puede penetrarse en el propio 
quiste, haciendo que salga queratina maloliente.
Bibliografía:
Salasche SJ, Orengo I. Surgical pearl: the retraction suture. J Am Acad Dermatol 
1994; 30:118–120.
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69Punto de tracción para la extirpación de quistes
Fig. 32.4 Colocación de una sutura 
de tracción y disección inicial.
Fig. 32.5 Disección del quiste con 
ayuda de una sutura de retracción. 
(De Salasche SJ, Orengo I. Surgical 
Pearl: the retraction suture. J Am 
Acad Dermatol 1994; 30:118-120.)
Fig. 32.6 Quiste intacto 
completamente enucleado.
Fig. 32.1 El AQ proporciona 
exposición y tracción.
Fig. 32.2 Quiste del cuero cabelludo 
traccionado con los dedos y el 
instrumental en el campo quirúrgico.
Fig. 32.3 Quiste de cuero cabelludo 
con escisión propuesta de piel 
adicional. (De Salasche SJ, Orengo I. 
Surgical Pearl: the retraction suture. 
J Am Acad Dermatol 1994; 30:118-
120.)
Fundamento:
• Para poder entender el diseño de un colgajo 
y la dinámica del movimiento del tejido, se 
precisa un conocimiento minucioso de los 
componentes del colgajo.
• Un colgajo es un segmento de espesor 
completo de piel que se incide, eleva y mueve 
(cambia de sitio) en torno a un pedículo unido 
para rellenar o cubrir un defecto próximo.
• Lo que es más importante, su viabilidad se 
mantiene conservando una porción de la 
irrigación original.
• La sangre alcanza el cuerpo del colgajo 
a través del sustento vascular, el pedículo 
(o base), que se mantiene unido a la piel 
contigua (fi gs. 33.1 y 33.2).
• Los colgajos axiales reciben su irrigación por 
una arteria determinada. Por ejemplo, la arteria 
supratroclear irriga el colgajo de la línea media 
de la frente.
• En los colgajos aleatorios, la irrigación alcanza el 
cuerpo a través del plexo vascular subdérmico.
• Es importante no disecar demasiado por 
debajo del pedículo de un colgajo aleatorio.
• Esto aumenta la movilidad, pero también la 
distancia que debe recorrer la sangre para alcanzar 
la porción más distal del cuerpo del colgajo.
72 Componentes del colgajo: defi niciones
CONSEJO 33
Fig. 33.1 Diseño propuesto de un colgajo de rotación.
Pedículo
Cuerpo del colgajo
Defecto primario
Fig. 33.2 Cuerpo, pedículo y defecto primario.
• La sangre asciende a través de la grasa 
subcutánea en los colgajos pediculados en isla.
Técnica:
• El defecto que va a repararse se conoce como 
defecto primario, mientras que el que se crea 
mediante la incisión y elevación del cuerpo del 
colgajo es el defecto secundario (fi gs. 33.1 a 33.4).
• El movimiento primario es el movimiento del 
cuerpo del colgajo para rellenar la totalidad o 
una porción del defecto primario (fi g. 33.5).
• El movimiento secundario es el movimiento 
hacia el interior de todo el tejido circundante 
(tras el defecto) que contribuye a cerrar los 
defectos primario y secundario (fi g. 33.6).
• La elasticidad y movilidad de los tejidos 
circundantes determinan la combinación de 
movimiento primario y secundario necesaria 
para cerrar los defectos.
Ventaja:
• El conocimiento del «lenguaje» de los colgajos 
ayuda a entender cómo se diseñan, cómo 
sobreviven y cómo comentar aspectos de la 
«colgajología» con otros colegas.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB. Cutaneous surgical fl aps: basic 
terminology and concepts. J Assoc Mil Dermatol 1988; 
14:19–23.
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73Componentes del colgajo: defi niciones
Fig. 33.5 Zonas propuestas de disección alrededor 
del defecto secundario. La región sombreada indica 
la extensión disecada. Obsérvese que el pedículo 
no está disecado. Las fl echas indican el movimiento 
secundario para ayudar a cerrar los defectos primario 
y secundario.
Fig. 33.3 Liberación del colgajo diseñado. Defecto 
secundario creado.
Fig. 33.4 Defecto cerrado por la combinación de 
movimiento primario y secundario.
Defecto 
secundario
Cuerpo Defecto 
primario
Pedículo
Fig. 33.6 Movimiento primario hacia el defecto 
primario.
Fundamento:
• La línea de tensión de cualquier tipo de cierre es un concepto 
muy importante a tener en cuenta cuando se practica una 
reconstrucción facial.
• La línea de tensión puede defi nirse como la suma de todas las 
fuerzas de tensión de un cierre expresadas en un único punto.
• Cada tipo de cierre tiene una línea de tensión, ya sea un cierre 
elíptico primario, un colgajo o incluso la contracción de la herida 
relacionada con una cicatrización por segunda intención.
• Suele expresarse con fl echas (fi gs. 34.3 y 34.5).
• Su mayor efecto se ejerce en los bordes libres, tales como el 
párpado, el labio, la ceja y el borde de la narina.
• Los bordes libres se deforman con facilidad porque ofrecen poca 
resistencia a una fuerza de tracción (fi gs. 34.2 y 34.3).
• La consecuencia de una línea de tensión de la línea de cierre 
propuesto puede analizarse de antemano mediante el uso de un 
punto de prueba, pinzas con dientes o erinas (fi gs. 34.2 y 34.4).
Técnica:
• La línea de tensión de una línea de cierre directo es el más fácil de 
identifi car porque suele ser perpendicular a dicha línea, aunque, 
como se verá, puede ser modifi cado por el cirujano para adaptarse 
a necesidades concretas.
• El defecto y análisis previo con erinas o la colocación de un punto 
de prueba verifi ca la elección.
• En el primer ejemplo, el cierre vertical del defecto del labio inferior 
tracciona hacia abajo la comisura de la boca (fi gs. 34.1 a 34.3).
• Por otro lado, la reorientación de la línea de tensión a una dirección 
transversal más ventajosa elimina el problema (fi gs. 34.4 a 34.6).
Ventajas:
• El conocimiento del concepto de la línea de tensión es un 
instrumento muy útil en el proceso de toma de decisiones 
relacionado con la forma de reparar un defecto.
• Junto con otros factores, tales como el área anatómica donante, 
la dirección de las líneas cutáneas relajadas, el grado en que se 
afecta una unidad estética y el efecto del cierre propuesto sobre la 
simetría, ayudan a determinar la mejor opción.
Bibliografía:
Salasche SJ, Jarchow RR, Feldman BD, et al. The suspension suture. J Dermatol 
Surg Oncol 1987; 13:973–978.
74 Líneas de tensión de la línea de cierre: 
defi nición y ejemplos
CONSEJO 34
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75Líneas de tensión de la línea de cierre: 
defi nición y ejemplos
Fig. 34.1 Defecto elíptico del labio inferior. Fig. 34.2 El cierre propuesto tracciona hacia abajo de 
la comisura de la boca.
Fig. 34.4 Segundo cierre propuesto más ventajoso.
Fig. 34.5 Línea de tensión orientada en el plano 
horizontal.
Fig. 34.6 Cierre fi nal utilizando una línea de tensión 
horizontal.
Fig. 34.3 Las fl echas indican una línea de tensión 
orientada verticalmente.
76
Fundamento:
• La línea de tensión de un colgajo (reordenación de tejido) es más 
difícil de identifi car que el de un cierre directo.
• Entenderlos es incluso más importante, ya que con los colgajos 
hay mucho más en juego.
• La línea de tensión varía con cada tipo de colgajo traccionado.
• A continuación, se explican los dos colgajos que se desplazan 
hasta su posición.
Técnica:
Colgajo de rotación:
• La línea de tensión es bastante recta (fi gs. 35.1 a 35.3).
• No obstante, en este cierre hay que destacar que se «tracciona» 
del cuerpo del colgajo hacia el defecto primario.
• Por consiguiente, una de las diferencias fundamentales con 
respecto a los colgajos de transposición es que en los de rotación 
y avance, primero se cierra (en parte o en su totalidad) el defecto 
primario.
• El punto de máxima tensión se localiza en el punto del colgajo más 
alejado del pedículo (fi g. 35.2).
• En consecuencia, la irrigación en este punto se encuentra en 
riesgo.
• Dado que se «tracciona» del colgajo hasta su posición, tiende a 
retroceder hacia el lugar de donde procede.
• Esto contribuye a la tensión en la porción distal.
• Los colgajos de rotación suponen un riesgo de necrosis distal.
Colgajo de avance:
• Otro tipo de colgajo de «tracción» en el que se desliza el tejido 
hasta su posición.
• La tensión máxima también se localiza en el punto más alejado de 
la irrigación de la base o el pedículo (fi gs. 35.4 a 35.6).
Ventajas:
• El hecho de poder identifi car la línea de tensión permite al cirujano 
planifi car los cierres de una manera informada y, con un poco de 
suerte, evitar reparaciones que provocarían una desfi guración 
estética o funcional.
• Un conocimiento exhaustivo de la línea de tensión permite al 
cirujano prever efectos no deseados del cierre propuesto y 
modifi carlo en consecuencia.
Línea de tensión de la línea de cierre: 
colgajos de rotación y avance
CONSEJO 35
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77Línea de tensión de la línea de cierre: 
colgajos de rotación y avance
Fig. 35.5 Presentación del colgajo. Porción distal del 
cuerpo del colgajo traccionada hacia su posición. La 
fl echa indica la línea de tensión.
Fig. 35.6 Orejas de perro extirpadas y cierre 
completo.
Fig. 35.1 Diseño de un colgajo de rotación. Fig. 35.2 Presentación del colgajo. Porción distal del 
cuerpo del colgajo traccionada hacia su posición. La 
fl echa indica la línea de tensión.
Fig. 35.3 Orejas de perro extirpadas y cierre 
completo.
Fig. 35.4 Diseño de un colgajo de avance.
78 Determinación de las líneas de cicatrización fi nales 
y de las líneas de tensión del colgajo romboidal
CONSEJO 36
Fundamento:
• A menudo resulta difícil visualizar de antemano cómo serán las 
líneas de cicatrización fi nales del diseño extremadamente útil, pero 
complicado, de un colgajo romboidal.
• El hecho de determinarlas con antelación le permitirá al cirujano 
colocar las cicatrices en líneas de tensión cutánea favorables o 
líneas de unión entre unidades estéticas y garantizar que el drenaje 
venoso y linfático queda situado en una posición ventajosa.
• De manera análoga, el conocimiento de la línea de tensión de la 
línea de cierre evitará la creación de deformidades funcionales o 
estéticas de los bordes libres.
Técnica:
• El colgajo romboidal clásico se construye creando un defecto en 
forma de diamante de cuatro lados.
• Es un paralelogramo equilátero ligeramente inclinado con una 
diagonal larga y otra corta.
• La diagonal corta se prolonga con una línea de la misma longitud 
y, fi nalmente, se traza otra línea paralela a la línea del rombo y de 
su misma longitud (fi gs. 36.1 y 36.2).
• Si se oblitera esta última línea y la paralela opuesta a ella, puede 
visualizarse claramente la línea de cicatrización fi nal propuesta 
(fi g. 36.3).
• Una vez efectuadas todas las incisiones y elevado el colgajo, 
se completa el colgajo de transposición romboidal cerrando 
inicialmente el defecto secundario (fi g. 36.4).
• El punto clave se da entre el último lugar de incisión efectuado 
con el bisturí y el lugar en que se prolongó inicialmente el diámetro 
corto más allá del defecto romboidal (fi g. 36.4).
• Todas las fuerzas de cierre se concentran en este punto y, por 
consiguiente, defi ne la línea de tensión.
Ventajas:
• Esta técnica sencilla elimina las conjeturas de lo que con 
frecuencia representa un problema conceptual abrumador para un 
cirujano sin experiencia y hace que sea un colgajo más accesible y 
útil.
• El cirujano puede determinar con antelación elaspecto de todas 
las posibles confi guraciones (fi g. 36.5).
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79Determinación de las líneas de cicatrización fi nales 
y de las líneas de tensión del colgajo romboidal
Fig. 36.1 Diseño romboidal con 
prolongación de la diagonal corta.
Fig. 36.2 Diseño del colgajo completo.
Fig. 36.3 Líneas de cicatrización 
fi nales visualizadas eliminando la línea 
fi nal y otra opuesta y paralela a ella.
Fig. 36.4 Confi guración fi nal: las 
erinas defi nen la línea de tensión.
1 2
3 
3a 4a 
2a 1a 
3b 4b 
2b 1b 
3c 4c 
2c 1c 
4
Fig. 36.5 Todas las posibles confi guraciones de este defecto romboidal.
80 Sutura de suspensión: cierre parcial de un defecto 
cerca del borde libre
CONSEJO 37
Fundamento:
• En algunos casos, la línea de tensión de la 
línea de cierre propuesta afecta de forma 
negativa a uno de los borde libres.
• Los bordes libres no presentan resistencia a la 
tensión sin oposición.
• La sutura biselada de compensación 
(v. el consejo 26), los colgajos o los injertos 
cutáneos de piel total pueden ser buenas 
soluciones (modifi cadoras de la línea de 
tensión) del problema.
• Otra alternativa es la sutura de suspensión 
(«sujeción» o «fi jación»), que es un punto 
reductor de la tensión que ancla la superfi cie 
inferior del borde de una herida al periostio 
subyacente.
Técnica:
• Contémplese el defecto que se muestra en la 
fi gura 37.1.
• El cierre directo traccionaría hacia arriba del 
borde libre de la ceja hacia una posición 
elevada asimétrica con respecto al otro lado.
• El punto de suspensión se inicia dando un 
punto dérmico desde la superfi cie inferior del 
borde superior de la herida (fi g. 37.2).
• No debe extenderse superfi cialmente y 
causar un hoyuelo en la superfi cie cuando se 
anude.
• El punto debe tener una anchura de 2-3 mm y 
ser paralela al fl ujo sanguíneo para conservar 
el fl ujo distalmente (en esta localización, 
verticalmente).
• Debe englobar 5-7 mm desde la parte 
posterior del borde de la herida para 
garantizar que puede colocarse una sutura 
subcutánea habitual en el borde después de 
colocar la sutura de suspensión (fi g. 37.2).
• El punto se completa dirigiendo la aguja hacia 
el hueso y, a continuación, hacia arriba para 
incluir periostio sufi ciente (fi g. 37.2).
• Cuando se afi anza, la herida queda 
parcialmente cerrada, con toda la tensión 
dirigida hacia el periostio y no hacia el borde 
libre (fi g. 37.3).
• Pueden colocarse una o más suturas de 
suspensión.
• A continuación, se colocan suturas 
subcutáneas sufi cientes en los bordes de la 
herida de manera habitual para garantizar la 
eliminación del espacio muerto, la eversión 
de la herida y una coaptación suave de los 
bordes de la piel (fi g. 37.4).
• Después se completa un cierre habitual con 
puntos irreabsorbibles (fi g. 37.5).
• Entre las localizaciones óseas favorables 
fi guran el hueso frontal, el arco cigomático, la 
eminencia malar y el premaxilar (fi g. 37.6).
Ventajas:
• Permite un cierre directo en lugar de colgajos 
o injertos más complicados.
• Se conserva tejido al no practicar 
procedimientos más sofi sticados.
Advertencias:
• Evitar lesionar vasos sanguíneos y nervios 
vitales con la introducción a ciegas del punto 
de anclaje.
• Es más seguro separar el tejido con un 
hemostato de punta fi na hasta exponer el 
periostio.
Bibliografía:
Salasche SJ, Jarchow R, Feldman BD, et al. The 
suspension suture. J Dermatol Surg 1987; 13:973–978.
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81Sutura de suspensión: cierre parcial de un defecto 
cerca del borde libre
Fig. 37.1 Defecto de la ceja derecha 
y porción inferior de la frente.
Hueso frontal
Pared orbitaria lateral
Ladera nasal/huesos propios de la nariz
Eminencia malar/arco cigomático
Mejores regiones para colocar suturas 
de suspensión
 
Fig. 37.2 Sutura de suspensión 
colocada. (De Salasche SJ, Jarchow 
R, Feldman BD et al. The suspension 
suture. J Dermatol Surg 1987; 13:973-
978.)
Fig. 37.3 Tamaño de la herida 
reducido a la mitad. (De Salasche SJ, 
Jarchow R, Feldman BD et al. The 
suspension suture. 
J Dermatol Surg 1987; 13:973-978.)
Fig. 37.4 Herida prácticamente 
cerrada tras la colocación de puntos 
subcutáneos. (De Salasche SJ, 
Jarchow R, Feldman BD et al. The 
suspension suture. J Dermatol Surg 
1987; 13:973-978.)
Fig. 37.5 Herida completada con 
puntos superfi ciales/cutáneos 
sueltos. (De Salasche SJ, Jarchow 
R, Feldman BD et al. The suspension 
suture. J Dermatol Surg 1987; 13:973-
978.)
Fig. 37.6 Regiones mejor adaptadas 
para colocar suturas de suspensión. 
(De Salasche SJ, Jarchow R, Feldman 
BD et al. The suspension suture. J 
Dermatol Surg 1987; 13:973-978.)
82 Mantenimiento del contorno con suturas 
de suspensión
CONSEJO 38
Fundamento:
• La reparación de determinados defectos 
adyacentes a las líneas fronterizas estéticas 
puede ocasionar la pérdida de una 
concavidad natural.
• Esto suele producirse en caso de defectos de 
la nariz (fi g. 38.1).
• Una forma popular de reparación consiste en 
mover piel adicional de la mejilla a través de 
la concavidad del surco melonasal entre la 
mejilla y la nariz para rellenar el defecto nasal.
• Como consecuencia, el surco puede quedar 
en «tienda de campaña», lo que da lugar a una 
pérdida del contorno y un aspecto asimétrico 
(fi g. 38.2).
• La solución descrita a continuación mantiene 
el contorno mediante el uso de suturas de 
suspensión para volver a crear la concavidad.
Técnica:
• En primer lugar, se eleva y diseca el diseño del 
colgajo, ya sea un colgajo de avance de mejilla 
o un colgajo de avance en medialuna (fi g. 38.1).
• A continuació, se coloca un número adecuado 
de suturas de suspensión en el periostio del 
premaxilar por debajo del surco nasofacial 
(fi g. 38.3).
• Puede utilizarse una sutura irreabsorbible 
incolora 4-0 o 5-0 o bien poliglactina (Vicryl®).
• Se realiza dando un punto dérmico paralelo 
a la dirección de movimiento del colgajo 
sufi cientemente proximal al borde de la herida 
para permitir el anclaje en el periostio y dejar 
Fig. 38.1 Defecto nasal con diseño de un colgajo de 
avance de la mejilla.
Fig. 38.2 El avance directo crearía una «tienda de 
campaña» y obliteraría la concavidad del surco melonasal.
espacio sufi ciente para que el borde de la 
herida avance con facilidad y rellene el defecto.
• Esto debe ser evidente en el momento de ajustar 
y anudar las suturas de suspensión (fi g. 38.4).
• El borde distal del avance se recorta para que 
encaje perfectamente en el defecto (fi gs. 38.5 
y 38.6).
• Se colocan puntos subcutáneos en el 
borde de la herida y, fi nalmente, las suturas 
superfi ciales (fi gs. 38.7 y 38.8).
Ventajas:
• Con esta técnica puede moverse piel 
redundante de la mejilla fácilmente obtenible 
a través de las líneas de unión sin causar una 
deformidad estética.
• Un benefi cio añadido es que gran parte de la 
tensión se dirige hacia el periostio y no hacia 
el borde distal del colgajo.
Advertencias:
• La colocación correcta de las suturas de 
suspensión para volver a crear la concavidad 
es esencial. En caso de que no reproduzca la 
localización simétrica del surco, se pierde el 
efecto benefi cioso.
• Se debe asegurar que existe tejido sufi ciente 
más allá de la sutura de suspensión para 
rellenar el defecto.
Bibliografía:
Salasche SJ, Jarchow R, Feldman BD, et al. The 
suspension suture. J Dermatol Surg 1987; 13:973–978.
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83Mantenimiento del contorno con suturas 
de suspensión
Fig. 38.3 Colocación de la sutura de suspensión. Fig. 38.4 Suturas de suspensión anudadas.
Fig. 38.5 El colgajo de avance resulta traccionado hasta 
su lugar conforme se anudan las suturas de suspensión. 
Obsérvese el exceso de piel distaldel colgajo.
Fig. 38.6 El exceso de piel distal se ha recortado y las 
suturas subcutáneas y superfi ciales están colocadas.
Fig. 38.8 Concavidad mantenida.Fig. 38.7 Concavidad mantenida.
84 Reconstrucción del surco nasomelolabial
CONSEJO 39
Fundamento:
• El surco nasomelolabial es la concavidad 
creada por la unión de la base del ala, la 
porción medial de la mejilla y el labio superior.
• Este surco es muy difícil de reconstruir cuando 
se ha perdido tejido.
• Durante la reconstrucción de defectos, es 
fácil deformar la región con incisiones mal 
realizadas.
Técnica:
Reconstrucción del surco:
• Examinar el lado contralateral intacto y 
utilizarlo como modelo especular durante la 
planifi cación de la reconstrucción.
• Evaluar el defecto y ver el grado de pérdida 
de tejido en cada una de las tres regiones 
siguientes: base del ala, porción medial de la 
mejilla y labio superior (fi g. 39.1).
• Cuando sea viable, diseñar reconstrucciones 
individualizadas de cada una de las tres 
regiones, con unión de sus reparaciones en 
la localización del surco inicial.
• En ocasiones, tan sólo es necesario 
reconstruir una o dos de estas tres unidades, 
ya que el resto puede dejarse cicatrizar por 
segunda intención debido a su naturaleza 
cóncava.
Técnica de reconstrucción utilizando el tejido de 
este surco para reparar una pérdida de tejido 
adyacente:
• No deben efectuarse incisiones mediales al 
extremo superior de la línea nasolabial, por 
ejemplo, con un colgajo de rotación o avance 
en medialuna perialar, inmediatamente en la 
refl exión de la base del ala, sino que más bien 
deben quedar separadas de la base en 1 o 
1,5 mm (fi gs. 39.1 y 39.3).
• Esto deja una pequeña meseta en la que 
puede fi jarse el tejido recién avanzado, rotado 
o transpuesto sin el problema potencial de 
amortiguar el surco formado por la base del 
ala y el labio superior.
• El colgajo de rotación o avance en medialuna 
perialar toma prestado tejido del labio 
superior, porción medial de la mejilla o pared 
inferolateral de la nariz para reparar defectos 
de la porción inferior del dorso de la nariz o el 
labio superior (fi gs. 39.3 y 39.4).
Ventajas:
• Los esfuerzos para mantener la anatomía 
normal de estas tres unidades estéticas se ven 
recompensados con unos resultados estéticos 
excelentes.
• Las incisiones practicadas inmediatamente 
laterales a la refl exión de la base del ala se 
complican con bastante menos frecuencia 
por problemas de maceración o cicatrización 
diferida, como los que pueden observarse 
cuando se efectúan directamente en dicha 
refl exión.
Bibliografía:
Early JJ. Perialar extention and lip advancement in the 
closure of lip defects. Br J Plast Surg 1984; 37:50–54.
Webster JP. Crescentic perialar cheek excision for upper lip 
fl ap advancement with a short history of upper lip repair. 
Plast Reconstr Surg 1955; 16:434–464.
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85Reconstrucción del surco nasomelolabial
Fig. 39.1 Defecto en el labio superior 
adyacente al surco.
Fig. 39.2 Se representa la localización 
óptima de una incisión efectuada a 
través del surco nasomelolabial con la 
línea discontinua inmediatamente lateral 
a la base del ala.
Fig. 39.3 Diseño de un colgajo de 
rotación o avance en medialuna perialar 
que muestra las incisiones planifi cadas 
(líneas discontinuas) y las regiones que 
van a escindirse (zonas sombreadas).
Fig. 39.4 Colgajo de rotación o avance 
en medialuna perialar completado.
86 Colgajo o cierre en estrella (colgajo de Mercedes): 
varios colgajos para el cierre de defectos extensos
CONSEJO 40
Fundamento:
• La mayoría de las heridas se cierran de 
manera óptima con tejido adyacente mediante 
un cierre primario o una transferencia de tejido 
adyacente (colgajo).
• No es raro que surja una situación en la que se 
cierra prácticamente un defecto circular, pero 
en la que resulta problemática la dirección 
óptima del cierre y la pregunta de qué hacer 
con las orejas de perro.
• En este caso se extirpan tres triángulos de 
Burrow alrededor del círculo, lo que genera 
una cicatriz fi nal que se parece al emblema de 
una conocida marca de automóviles, de ahí el 
nombre de «colgajo de Mercedes».
• Permite el avance de tejido desde tres 
direcciones opuestas alrededor de la herida.
Técnica:
• Se diseca la herida a la altura oportuna para la 
localización anatómica.
• Se esbozan tres escisiones en cuña de Burrow 
triangulares a aproximadamente la misma distancia 
alrededor del defecto (fi g. 40.1 trazos negros).
• Los vértices de los triángulos de Burrow 
quedan orientados lejos de la porción central 
de la herida, mientras que las bases de los 
mismos asientan en el borde del defecto y 
cada una debe ocupar aproximadamente un 
tercio de su circunferencia (fi g. 40.1, fl echas, 
puntos y líneas discontinuas blancos).
• La herida se disminuye colocando suturas que 
conectan las uniones de la base de cada triángulo.
• Esto puede lograrse con tres puntos 
reabsorbibles subcutáneos separados o con 
una sutura subcutánea circunferencial continua 
(fi gs. 40.2 y 40.3).
• A continuación, se escinden los triángulos 
esbozados (fi g. 40.4).
• Se cierra la herida (fi gs. 40.5 y 40.6).
Ventajas:
• Estos colgajos resultan muy útiles en los 
lugares en que la piel es gruesa, como sucede 
en el cuero cabelludo y el tronco.
• El colgajo de Mercedes también es muy efi caz 
en caso de piel más delgada, como en la sien 
o las extremidades.
Fig. 40.1 Defecto quirúrgico con diseño para un triple 
triángulo de Burrow.
Fig. 40.2 Cierre parcial del defecto con un punto «en 
polea» subcutánea.
Fig. 40.3 Cierre del defecto.
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87Colgajo o cierre en estrella (colgajo de Mercedes): 
varios colgajos para el cierre de defectos extensos
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Erina
Fig. 40.5 Cierre con puntos subcutáneos. Fig. 40.6 Herida cicatrizada.
Fig. 40.4 Escisión de los triángulos de Burrow.
Fundamento:
• Los injertos cutáneos de piel total son una 
modalidad de reconstrucción habitual.
• La eliminación de la grasa de la superfi cie 
inferior del injerto optimiza su revascularización.
• El injerto debe mantenerse hidratado durante 
esta fase de la operación.
• Debido a que se mantiene húmedo, resulta 
resbaladizo (fi g. 41.1).
• En este proceso resultan de ayuda varios 
consejos.
Técnica:
• Cubrir el dorso del dedo índice de la mano no 
dominante del cirujano con una gasa de 4 x 4 
empapada en solución salina estéril (fi g. 41.2).
• Colocar el injerto con el lado de la grasa hacia 
arriba sobre la porción radial distal de este 
dedo (fi g. 41.2).
• Sujetar bien los lados del injerto mediante la 
aplicación de presión con los dedos pulgar y 
corazón (fi g. 41.3).
• Con unas tijeras de tejidos de punta roma y 
con las palas ligeramente abiertas, presionar 
fi rmemente hacia abajo hasta que asome un 
pequeño paquete de grasa entre las palas 
(fi g. 41.3).
• Se recorta la grasa con las tijeras y se 
transfi ere a una porción abierta de la gasa.
• Se rota el injerto para que en la superfi cie 
convexa quede presentada una nueva porción.
• Hay que asegurarse de desgrasar toda la 
superfi cie del injerto, incluidos los bordes 
(fi g. 41.4).
90 Eliminación de la grasa de injertos cutáneos 
de piel total
CONSEJO 41
• El proceso se continúa hasta que se extirpa 
toda la grasa y se aprecia la superfi cie blanca 
de la dermis.
• Las tijeras favoritas del autor son las tijeras de 
tejidos de Kaye de punta roma, de disección 
fi na y de 10,30 cm (fi g. 41.5).
• Una de las palas es serrada, lo que contribuye 
a sujetar y seccionar el tejido.
• No obstante, sirven todas las tijeras de tejidos 
cortantes.
Ventajas:
• Así se logra una zona de trabajo no 
resbaladiza y segura, a la vez que se mantiene 
húmedo el injerto.
• La convexidad del dedo contribuye a que 
la grasa haga prominencia, lo que facilita el 
proceso.
• Se proporcionaun lugar cómodo para 
depositar el exceso de grasa.
Advertencias:
• Una eliminación demasiado enérgica 
de la grasa podría provocar un defecto en 
ojal con las consiguientes consecuencias 
estéticas.
• El injerto debe mantenerse hidratado con 
solución salina estéril durante todo el 
procedimiento.
Bibliografía:
Salasche SJ, Feldman BD. Skin grafting: Perioperative 
technique and management. J Dermatol Surg Oncol 
1987; 32:863–869.
91Eliminación de la grasa de injertos cutáneos 
de piel total
Fig. 41.1 Un injerto colocado directamente sobre un 
dedo enguantado es inestable y resbala.
Fig. 41.2 Injerto colocado sobre una gasa húmeda y 
bien sujetado con otros dedos.
Fig. 41.3 La grasa se hernia a través de las palas de 
las tijeras. (De Salasche SJ, Feldman BD. Skin grafting: 
Perioperative technique and management. J Dermatol 
Surg Oncol 1987; 32:863-869.)
Fig. 41.4 También se recortan los bordes del injerto.
Fig. 41.5 Tijeras de Kaye.© 
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Fundamento:
• Los injertos de espesor parcial suelen elegirse 
para cubrir un defecto extenso, a menudo en 
regiones con poca vascularización.
• En ocasiones, se precisa un pequeño injerto 
de espesor parcial porque se requiere un 
injerto delgado para igualar el lugar.
• Uno de estos lugares es la unidad ungueal, 
por ejemplo, tras la escisión de un carcinoma 
espinocelular o enfermedad de Bowen 
(fi g. 42.1).
Técnica:
• El lugar donante ha de ser piel lampiña, como 
la porción ventral del antebrazo, la región 
superointerna del brazo, el abdomen o, para 
los aventurados, la región hipotenar más 
lateral (el borde de la palma correspondiente 
al lado del dedo meñique).
• El lugar donante se marca para que coincida 
con el lugar receptor (fi g. 42.2).
• Resulta prudente utilizar un tamaño que sea 
aproximadamente superior en un 10%.
• Se prolongan las marcas para efectuar un 
cierre elíptico, teniendo en cuenta las líneas de 
tensión cutánea relajadas de la región.
• Con la punta de una hoja de Bard-Parker® 
del n.o 15, se practican pequeños cortes en 
el lugar donante del injerto hasta la dermis 
reticular y alrededor de todo el perímetro 
(fi g. 42.2).
92 Obtención manual de un injerto cutáneo 
de espesor parcial pequeño
CONSEJO 42
Fig. 42.1 Defecto de la unidad ungueal tras la 
extirpación de un tumor.
Fig. 42.2 Lugar donante, diseño y cortes superfi ciales 
iniciales.
• A continuación, se introduce la hoja en la 
dermis en paralelo y plana con respecto a la 
piel (fi g. 42.3).
• Una vez desarrollado un bolsillo, puede 
incidirse la totalidad del injerto deslizando la 
hoja plana, de atrás hacia delante, a lo largo 
de toda la superfi cie inferior.
• Aunque es evidente que no existe un plano a 
esta profundidad de la piel, es relativamente 
fácil mantenerse a la misma profundidad.
• Una vez hecho esto, puede liberarse el injerto 
liberando el resto del perímetro.
• Tras obtener el injerto, puede suturarse 
directamente en el lugar receptor (fi g. 42.4).
• Volviendo al lugar donante, puede incidirse 
toda la elipse hasta la altura subcutánea 
deseada para incluir las puntas apicales y el 
resto de la dermis del lugar donante (fi g. 42.5).
• A continuación, se repara el defecto con un 
cierre por planos (fi g. 42.6).
Ventaja:
• Posibilidad de afi anzar un injerto pequeño y 
delgado de manera estética.
Bibliografía:
Langtry JA. Small split-thickness skin graft technique 
harvested by score and shave technique. Br J Dermatol 
2004; 68s:91–102.
Snow S, Zweibel S. Freehand skin grafts using the shave 
technique. Arch Dermatol 1991; 127:633–635.
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93Obtención manual de un injerto cutáneo 
de espesor parcial pequeño
Fig. 42.4 Injerto suturado en su sitio.
Fig. 42.5 Lugar donante transformado en una elipse 
de espesor completo.
Fig. 42.6 Cierre por planos del lugar donante.
Fig. 42.3 Escisión del injerto con la hoja paralela a la 
superfi cie de la piel.
94
Fundamento:
• La superposición completa de un injerto cutáneo de piel total con 
el lecho de la herida puede lograrse con un apósito de refuerzo 
atado o suturas transitorias.
• Estas últimas fi jan la porción central del injerto al lecho de la 
herida.
• Según la técnica tradicional, ha de recortarse todo el perímetro 
del injerto y suturarlo en su lugar antes de colocar las suturas 
transitorias.
• La colocación a ciegas puede provocar una hemorragia.
• En tal caso, se requiere retirar parte del injerto, detener la 
hemorragia, limpiar la zona y volver a suturar el injerto en su sitio.
Técnica:
• Este problema puede evitarse colocando las suturas transitorias 
antes de completar todas las suturas del perímetro.
• Se sutura un arco de aproximadamente un tercio de la 
circunferencia superior en su lugar (fi g. 43.1).
• Las suturas transitorias pueden colocarse bajo visión directa 
introduciendo la aguja por la superfi cie del injerto y, a continuación, 
dando un punto pequeño, pero seguro, en el lecho receptor del 
injerto (fi g. 43.2).
• Después se hace pasar la sutura de nuevo a través de la superfi cie 
inferior del injerto a unos 3-4 mm del punto de entrada (fi g. 43.3).
• A continuación se anuda bien ajustada (fi g. 43.4).
• Tras colocar puntos sufi cientes para garantizar una superposición 
completa, se fi ja el resto del perímetro del injerto (fi g. 43.5).
Ventajas:
• Permite ver la colocación de cada sutura transitoria y corregir con 
facilidad cualquier hemorragia que pueda surgir.
• Si se produce realmente una hemorragia, puede controlarse sin 
retirar el injerto en su totalidad (fi g. 43.6).
Advertencias:
• No recortar el injerto en exceso; dejar tejido de injerto sufi ciente 
para completar el cierre sin tensión del perímetro después de fi jar 
el centro con las suturas transitorias.
• De no ser así, el injerto quedará tirante como la piel de un tambor y 
lejos del lecho.
Bibliografía:
Adnot J, Salasche SJ. Visualized basting sutures in the application of full-thickness 
skin grafts. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13:1326–1329.
Sutura transitoria en injertos cutáneos de piel total 
bajo visualización directa
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95Sutura transitoria en injertos cutáneos de piel total 
bajo visualización directa
Fig. 43.5 Tras colocar suturas transitorias sufi cientes, 
el perímetro queda fi jado. (De Adnot J, Salasche SJ. 
Visualized basting sutures in the application of full-thickness 
skin grafts. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13:1326-1329.)
Fig. 43.6 Hemorragia mientras se coloca la sutura 
transitoria.
Fig. 43.1 Una porción del perímetro del injerto está 
fi jada. (De Adnot J, Salasche SJ. Visualized basting 
sutures in the application of full-thickness skin grafts. 
J Dermatol Surg Oncol 1987; 13:1326-1329.)
Fig. 43.2 Punto dado desde el lecho de la herida 
después de atravesar el injerto. (Adaptada de Adnot 
J, Salasche SJ. Visualized basting sutures in the 
application of full-thickness skin grafts. J Dermatol 
Surg Oncol 1987; 13:1326-1329.)
Fig. 43.3 La sutura se hace pasar de nuevo por la 
superfi cie inferior del injerto. (Adaptada de Adnot 
J, Salasche SJ. Visualized basting sutures in the 
application of full-thickness skin grafts. J Dermatol 
Surg Oncol 1987; 13:1326-1329.)
Fig. 43.4 Sutura transitoria anudada en su lugar. 
(Adaptada de Adnot J, Salasche SJ. Visualized basting 
sutures in the application of full-thickness skin grafts. J 
Dermatol Surg Oncol 1987; 13:1326-1329.)
96 Apósito de refuerzo atado continuo para injertos cutáneos
CONSEJO 44
Fundamento:
• Los apósitos de refuerzo atados se utilizan 
para inmovilizar injertos cutáneos y afi anzarlos 
de manera uniforme sobre el lecho receptor.
• También ayudan a eliminar el espacio muerto y 
prevenir la formación de seromas o hematomas.
• Todas estas funciones contribuyen a la 
supervivenciadel injerto.
• Históricamente, en los apósitos atados de 
injertos cutáneos se han utilizado múltiples 
puntos sueltos colocados en el borde del injerto.
• Estas múltiples suturas se dejan largas y, tras 
colocar el apósito de refuerzo, se anudan 
sobre el apósito (fi g. 44.1).
• Se trata de una técnica laboriosa y costosa 
(múltiples suturas).
• Una sutura única continua colocada sobre el 
apósito y anudada sobre sí misma ofrece una 
buena alternativa a la técnica de múltiples suturas.
• Es posible que una variación relacionada 
con la orientación de la aguja, descrita 
a continuación, reduzca al mínimo el 
compromiso del fl ujo sanguíneo del injerto 
debido al empleo de material de sutura.
Técnica:
• El apósito atado se fi ja con una sutura 
irreabsorbible continua única, habitualmente nailon 
5-0, después de suturar el injerto en su sitio.
• Hay varias formas posibles de afi anzar el 
apósito atado continuo.
• El patrón exacto de pases dependerá de las 
preferencias del cirujano, aunque todos se 
basan en el uso de un material de refuerzo 
blando y grueso (gasa o esponja) para ayudar 
a mantener y dirigir el material de sutura.
• La sutura comienza como una sutura 
convencional única de piel en la que se hace 
pasar la aguja perpendicular al borde del 
injerto y se deja el cabo corto con una longitud 
aproximada de 2,5 cm (fi g. 44.2).
• De manera continua, se pasa la porción larga 
de la sutura de un lado a otro sobre el apósito 
con un número sufi ciente de pases para fi jar 
adecuadamente el refuerzo (suele bastar con 
2-4 pases) (fi gs. 44.3 y 44.4).
Fig. 44.1 Apósito atado clásico con múltiples puntos 
sueltos.
• El pase fi nal se lleva de vuelta hacia la sutura 
inicial, tras hacer una lazada por debajo de 
un pase anterior y anudarla sobre la parte 
superior del apósito (fi g. 44.5).
• Cada entrada de la aguja se efectúa de forma 
periférica a varios milímetros del borde del injerto 
cutáneo, sin penetrar realmente en el injerto.
• Siempre que sea posible se dirigirá la aguja de 
manera perpendicular en lugar de paralela con 
respecto al borde del injerto, lo que reducirá al 
mínimo el compromiso de la sangre que llega al 
lugar, desde la periferia hacia el injerto (fi g. 44.6).
Ventajas:
• Se trata de una técnica rápida, segura y 
rentable para afi anzar apósitos atados.
• La modifi cación con colocación perpendicular 
de la aguja debería permitir la llegada de un fl ujo 
sanguíneo máximo al injerto en cicatrización.
Bibliografía:
Adams DC, Ramsey ML, Marks DJ. The running bolster suture 
for full-thickness skin grafts. Dermatol Surg 2004; 30:92–94.
Skouge JW. Letter to the editor. The running bolster suture for full-
thickness skin grafts. Dermatol Surg 2004; 30:1180–1181.
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97Apósito de refuerzo atado continuo para injertos cutáneos
Fig. 44.2 Primer punto de un apósito atado con 
dirección perpendicular a la herida.
Fig. 44.3 Pases iniciales de un apósito atado con una 
sutura irreabsorbible continua.
Fig. 44.4 Un posible patrón para un 
apósito atado continuo.
Fig. 44.5 Apósito atado completado. Fig. 44.6 Primer pase de una sutura 
atada con orientación subóptima 
(paralela) de la aguja con respecto al 
borde del injerto.
(2)
(1)
(3)
(4)
(2)
(1)
(3)
98 Plastia en M para reparar orejas de perro
CONSEJO 45
Fundamento:
• Es posible cerrar de forma primaria algunos 
defectos circulares, aunque la extirpación 
sistemática de las orejas de perro residuales 
puede dejar una cicatriz excesivamente larga.
• Por otro lado, las orejas de perro pueden 
persistir en superfi cies convexas, incluso con 
una extirpación aparentemente correcta del 
triángulo de Burrow.
• Esto se debe a que los haces de colágeno de 
la dermis, en lugar de quedar planos, tienden 
a formar una protuberancia rígida a modo de 
barra, parecido a un fardo de trigo, cuando 
quedan atados en el interior de un punto 
envolvente.
• La extirpación de las orejas de perro mediante 
una plastia en M resuelve ambos problemas.
Técnica:
• Se diseca el defecto circular y se determina el 
eje largo de cierre (fi g. 45.1).
• Se colocan uno o dos puntos subcutáneos 
enterrados en el medio de la herida para 
defi nir claramente el abombamiento 
compresivo que aparece en cada vértice (las 
orejas de perro).
• Se utiliza una erina o unas pinzas con dientes 
para elevar y defi nir exactamente la oreja de 
perro en su totalidad (fi g. 45.2).
• Como punto de referencia, se marca el punto 
medio de la deformidad tisular más próxima al 
borde de la piel (v. fi g. 45.2, punta de bisturí) 
con un rotulador quirúrgico.
• Se utilizará más adelante como vértice del 
punto de esquina.
• Con la erina colocada, se marca la periferia de 
la oreja de perro con líneas curvilíneas a cada 
lado, desde el borde de la herida al punto 
medio alrededor de la oreja de perro 
(fi g. 45.2).
• Cabe destacar que, en la reparación habitual 
de unas orejas de perro con un triángulo de 
Burrow en palo de hockey, se elegiría uno u otro 
lado y se llevaría el diseño alrededor de toda la 
deformidad en oreja de perro. En este caso se 
llega a la mitad rodeando ambos lados.
• A continuación, se realizan pequeños cortes 
en cada lado con un bisturí y se incide el 
espesor completo con unas tijeras de tejidos, 
con lo que se crea un colgajo (fi g. 45.3).
• Hay que asegurarse de seccionar a 90° con 
respecto a la prominencia conforme emerge 
de la piel, de modo que realmente parece 
como si se seccionara a 60°.
• La porción situada debajo del colgajo liberado 
se diseca más en caso necesario (fi gs. 45.3 y 
45.4).
• A continuación, se colocan las dos «alas» que 
se han liberado sobre los bordes de la herida 
y, de nuevo, se marcan, se realizan pequeños 
cortes y se seccionan (fi gs. 45.5 a 45.7).
• Un punto de esquina completa, fi nalmente, la 
extirpación de la oreja de perro con formación 
de una plastia en M (fi g. 45.8).
Ventajas:
• Acorta la cicatriz fi nal.
• Así se mejora el aspecto y, en algunos 
casos, se anula el cruce de líneas fronterizas 
anatómicas.
• Da cuenta de las orejas de perro que 
continuarían sobre superfi cies convexas.
Advertencia:
• Tratar de poner los brazos en las líneas de 
tensión cutánea relajadas o paralelos a ellas.
Bibliografía:
Salasche SJ, Roberts LC. Dog-ear correction by M-plasty. 
J Dermatol Surg Oncol 1984; 10:478–482.
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99Plastia en M para reparar orejas de perro
Fig. 45.1 Defecto circular disecado. Fig. 45.2 Puntos centrales 
colocados y deformidad en oreja de 
perro defi nida y perfi lada a mitad de 
camino en cada lado. (De Salasche 
SJ, Roberts LC. Dog-ear correction 
by M-plasty. J Dermatol Surg Oncol 
1984; 10:478-482.)
Fig. 45.4 Colgajo elevado. (De 
Salasche SJ, Roberts LC. Dog-ear 
correction by M-plasty. J Dermatol 
Surg Oncol 1984; 10:478-482.)
Fig. 45.5 Colgajo colocado sobre la 
herida y exceso de tejido marcado 
para su escisión. (De Salasche SJ, 
Roberts LC. Dog-ear correction by M-
plasty. J Dermatol Surg Oncol 1984; 
10:478-482.)
Fig. 45.6 Igual que en la fi gura 45.5.
Fig. 45.7 Alas de tejido excesivo 
escindidas desde ambos lados. (De 
Salasche SJ, Roberts LC. Dog-ear 
correction by M-plasty. J Dermatol 
Surg Oncol 1984; 10:478-482.)
Fig. 45.8 Punto de esquina colocado 
en la plastia en M.
Z
Z
Y X
Y
Punto de referencia
Z
Z
YPunto de referencia
Y
Fig. 45.3 Espesor completo incidido 
a cada lado.
100 Orejas de perro como injerto
CONSEJO 46
Fundamento:
• La extirpación quirúrgica de un tumor cutáneo 
genera con frecuencia un defecto que afecta 
a porciones de dos o más subunidades 
estéticas adyacentes.
• Uno de los principios de reconstrucción 
moderna consiste en reparar cada subunidad 
de manera individual, en caso de ser posible.
• Así se conservan las líneas de unión o 
fronterizas naturales entre las subunidades.
• Como corolario, estas reparacionessuelen 
conllevar incisiones en estas líneas fronterizas 
con el fi n de ayudar a movilizar tejido sufi ciente 
para rellenar una porción del defecto.
• Este paradigma funciona bien porque las 
líneas fronterizas naturales ocultan bien las 
cicatrices quirúrgicas debido a que son las 
líneas y sombras esperadas de la cara.
Técnica:
• Contémplese el defecto de las fi guras 46.1 y 
46.2 que afecta a porciones del ala de la nariz, 
ladera nasal, mejilla y labio superior.
• El plan quirúrgico incluye una incisión de 
relajación por debajo de la base del ala de 
la nariz para reparar el labio superior y un 
colgajo de avance de la mejilla en medialuna 
para reparar el defecto de la mejilla (fi g. 46.3).
• Para llevar a cabo esta última técnica, se 
efectúan incisiones a lo largo de la unión 
melonasal y el pliegue melolabial (fi g. 46.3).
• A medida que se desplaza el tejido hacia 
la nariz, aparecen triángulos de Burrow o 
medialunas de tejido excesivo de orejas de perro 
tanto superior como inferiormente (fi g. 46.3).
Fig. 46.1 Defecto que afecta a nariz, labio y mejilla: 
vista frontal.
Fig. 46.2 Defecto que afecta a nariz, labio y mejilla: 
vista sagital.
• Una vez extirpados los triángulos y cerrado el 
labio, se desarrolla el colgajo de mejilla y se 
ubica en las líneas del contorno melonasal y 
melolabial (fi g. 46.4).
• En lugar de desechar los triángulos de Burrow, se 
desgrasa la porción del pliegue melolabial y se 
coloca en el defecto del ala de la nariz o ladera 
como un injerto cutáneo de piel total (fi g. 46.5).
• Si todo va bien, se oblitera el defecto y todas las 
líneas de cicatrización quedan incluidas en las 
líneas de unión naturales de la cara (fi g. 46.6).
Ventajas:
• Esta técnica ciertamente complicada es 
bastante efi ciente en realidad, en lo que se 
refi ere a no utilizar tejido distante, como un 
colgajo de la línea media de la frente.
• En su lugar, aprovecha tejido que se 
desecharía en condiciones normales.
• Sigue los preceptos modernos de reparar 
subunidades individuales y utilizar piel adyacente 
con un color y una textura semejantes.
Advertencia:
• Si el injerto fracasa, hay que estar preparado 
para dejar que la zona cicatrice por segunda 
intención antes de intentar otra reparación.
Bibliografía:
Chester EC. The use of dog-ears as grafts. J Dermatol Surg 
Oncol 1981; 7:956–959.
Kim KH, Gross VL, Jaffe AT, Herbst AM. The use of the 
melolabial Burrow’s graft in the reconstruction of 
combination nasal sidewall–cheek defects. Dermatol 
Surg 2004; 30:205–207.
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101Orejas de perro como injerto
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Fig. 46.3 Colgajo de avance de mejilla en medialuna y desarrollo de unas orejas de perro de Burrow.
Fig. 46.4 Labio superior reparado y 
avance de mejilla en su lugar.
Fig. 46.5 Injerto colocado para 
rellenar los defectos nasales.
Fig. 46.6 Cicatrización fi nal.
102 Dermoabrasión manual de injertos de piel total y colgajos
CONSEJO 47
Fundamento:
• Los injertos de piel total y colgajos tan sólo 
logran ocasionalmente unos contornos 
perfectos y una coincidencia excelente en 
color o textura con una única operación.
• Los colgajos de piel como grupo logran una 
mejor coincidencia que los injertos, aunque en 
determinadas regiones dejan unas líneas de 
incisión subóptimas o cambios de contorno.
• La dermoabrasión tradicional para armonizar 
el color y contorno se lleva a cabo con un 
instrumento manual motorizado que requiere 
una habilidad considerable y un equipo 
especial.
• Además, vaporiza la sangre, lo que entraña 
riesgos para el personal médico.
• Sería benefi cioso contar con una alternativa 
más sencilla y segura.
Técnica:
• La dermoabrasión manual puede efectuarse 
con un papel de lija de carburo de silicona 
estéril (grado 80-220) o con una retícula 
lijadora en parches de unos 5 x 5 cm 
(fi g. 47.1).
• El «raspado» puede hacerse aplicando presión 
con los dedos o enrollando el papel de lija 
alrededor de una jeringa de 3 cm3 y utilizando 
esto como instrumento (fi g. 47.2).
• El injerto o colgajo y 1 cm de tejido 
circundante se preparan, perfi lan e infi ltran con 
lidocaína al 1% con adrenalina (fi g. 47.3).
• A continuación, se raspa manualmente 
el injerto o colgajo cutáneo y los tejidos 
circundantes hasta que los contornos quedan 
uniformes (fi g. 47.4).
• El raspado de la piel circundante es necesario 
para armonizar el lugar de la reparación con la 
piel adyacente.
• En la mayoría de las regiones, la abrasión se 
prolonga hasta la dermis papilar, con aparición 
de pequeños puntos sangrantes visibles 
(fi g. 47.5).
• En la piel más sebácea quizá sea necesario 
prolongarla hasta la dermis reticular superior 
para alisar los hundimientos existentes 
alrededor del borde del injerto o colgajo.
• Resulta aconsejable empezar con una 
presión suave y adaptarla hasta alcanzar la 
profundidad necesaria para igualar el contorno 
del injerto o colgajo con la piel circundante.
Ventaja:
• Se trata de una manera rápida, efi caz, segura 
y económica de realizar una dermoabrasión 
de injertos y colgajos cutáneos para lograr un 
resultado estético óptimo.
Advertencias:
• Cuando tan sólo se aplica sobre parte de la 
nariz, en particular de una nariz sebácea, la 
zona sometida a dermoabrasión será más lisa 
que las otras regiones no «raspadas».
• Cuando la dermoabrasión crea diferencias 
laterolaterales en la nariz, resulta oportuno 
comentar con el paciente la posibilidad de 
practicar una dermoabrasión bilateral más 
extensa.
• A la hora de realizar una dermoabrasión de la 
punta de la nariz y la zona situada por encima, 
ha de lograrse un equilibrio entre practicar un 
raspado demasiado escaso con tan sólo una 
mejoría parcial y efectuar un raspado excesivo 
con aparición de un cartílago demasiado visible.
Bibliografía:
Zisser M, Kaplan B, Moy RL. Manual dermabrasion. J Am 
Acad Dermatol 1995; 33:105–106.
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103Dermoabrasión manual de injertos de piel total y colgajos
Fig. 47.1 Cuadrado de papel de lija de carburo de 
silicona estéril.
Fig. 47.2 Papel de lija de carburo de silicona estéril 
enrollado alrededor de una jeringa de 3 cm3.
Fig. 47.3 Seis semanas después de la operación: colgajo 
bilobulado con una diferencia de contorno debido a la 
abundancia de colgajo y un hundimiento de la línea de 
incisión en comparación con la piel circundante.
Fig. 47.4 Región a tratar marcada con una línea 
discontinua.
Fig. 47.5 Herida dérmica inmediatamente después de 
la dermoabrasión.
104 Dermoabrasión posquirúrgica
CONSEJO 48
Fundamento:
• A pesar de practicar reparaciones quirúrgicas 
especializadas, algunas cicatrices no maduran 
según lo previsto y constituyen problemas 
estéticos.
• La propia cicatriz puede estar desigual, 
irregular, infl amada, elevada o hundida.
• Puede haber marcas de puntos residuales 
alrededor de la cicatriz.
• Más frecuentemente, los injertos cutáneos de 
piel total presentan diferencias de contorno o 
color con respecto a la piel circundante.
• A partir de la experiencia obtenida en la 
práctica de dermoabrasiones superfi ciales 
sobre cicatrices postraumáticas para mejorar 
su aspecto, se han aplicado las mismas 
técnicas en cicatrices posquirúrgicas.
• Lo mejor es llevar a cabo esta técnica unas 
6 semanas después de la intervención 
quirúrgica, momento en que ya están en 
marcha los mecanismos de cicatrización de 
heridas con remodelado molecular.
• Las regiones sebáceas de la nariz y la frente 
son las que responden mejor.
Técnica:
• Un buen ejemplo serían las marcas que 
quedan a uno u otro lado de una cicatriz 
cuando se trabaja sobre piel sebácea o 
cuando se dejan puntos colocados durante 
demasiado tiempo (fi g. 48.1).
• Se prepara y anestesia la zona.
• Utilizando un motor manual (Osada®) con 
una fresa de diamante en forma de bala o 
pera, se raspa ligeramente la región hastaque 
aparecen hemorragias puntiformes.
• Se incluye toda la región a cada lado de la 
cicatriz (fi g. 48.2).
• Únicamente se utiliza presión para lograr 
hemostasia, no electrocirugía.
• El cuidado de la herida consiste en cambios 
de apósito diarios, aplicación de una pomada 
vaselinada y un apósito no adherente.
• Cabe esperar una mejoría del aspecto en el 
plazo de 2 semanas.
• En los injertos cutáneos de piel total, 
una dermoabrasión suave de todo el 
injerto, con ondulación en varios milímetros 
de piel normal circundante (para lograr una 
armonización uniforme), suele mejorar 
de manera llamativa el aspecto del injerto 
(fi gs. 48.3 a 48.5).
Ventajas:
• Aspecto estético mejorado con una técnica 
mínimamente invasiva.
• En los pacientes que reciben injertos de piel 
total suele ser aconsejable informarles, en el 
momento de la cirugía inicial, de la posibilidad 
de que precisen una dermoabrasión de 
«retoque» al cabo de unas 6 semanas.
Advertencias:
• Al practicar una dermoabrasión de injertos, 
hay que asegurarse de no raspar en 
demasiada profundidad, especialmente 
alrededor de la línea de cicatrización del 
injerto.
• Esto podría tender a acentuar la demarcación 
entre el injerto y la piel normal en lugar de a 
mejorar el aspecto.
Variantes:
• Se han utilizado diversos tipos de láser con la 
misma fi nalidad.
• La dermoabrasión manual con una retícula de 
malla también resulta efi caz (consejo 42).
Bibliografía:
Nehal KS, Levine VJ, Ross B, et al. Comparison of high-
energy pulsed carbon dioxide laser resurfacing and 
dermabrasion in the revision of surgical scars. Dermatol 
Surg 1998; 24:647–650.
Robinson JK. Improvement of the appearance of full-
thickness skin grafts with dermabrasion. Arch Dermatol 
1987; 23:1340–1345.
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105Dermoabrasión posquirúrgica
Fig. 48.1 Marcas de puntos a ambos lados de una 
cicatriz tras la extirpación de un quiste.
Fig. 48.2 Dermoabrasión suave de toda la cicatriz y la 
piel circundante.
Fig. 48.3 Injerto cutáneo de piel total con elevación 
del contorno.
Fig. 48.4 Después de la abrasión.
Fig. 48.5 Diez meses después.
oportuna conforme avanza la intervención y no 
devolverse a la mesa de instrumentación.
• El cirujano o ayudante quirúrgico que está 
utilizando el instrumental debe retirarlo y volver 
a colocarlo en el lugar apropiado de la mesa.
• En general, el instrumental no debe pasar 
de una mano a otra entre el personal para 
disminuir el riesgo de lesiones por objetos 
cortantes o punzantes.
• Como norma, el instrumental debe apuntar 
en dirección contraria a la mano del cirujano y 
todos los elementos en la misma dirección.
• Cuando está ayudando alguien, puede 
establecerse una zona neutra, de modo que 
el instrumental del ayudante quirúrgico (tijeras 
de suturas, erinas, etc.) pueda organizarse por 
separado en esta zona.
• Existen varios organizadores de mesas de 
instrumentación comercializados para ayudar 
a mantener el orden (fi g. 49.5).
• Un elemento cuya pista es especialmente 
importante de seguir y que ha de mantenerse 
en situación claramente visible son las agujas 
de sutura utilizadas.
• Hay diversos métodos para lograrlo, si bien 
todos ellos se basan en un plan acordado y 
sistematizado.
• Entre ellos fi guran el sitio existente en un 
organizador comercial, una gasa colocada en 
una esquina acordada de la bandeja o un lugar 
designado en un paño que cubre el asidero de 
la mesa de instrumentación (fi gs. 49.6 a 49.8).
Ventajas:
• Seguridad, seguridad y seguridad.
• Una planifi cación cuidadosa de este aspecto 
refl eja la preocupación del cirujano por la 
seguridad del paciente y el personal de quirófano, 
así como su propia capacidad de liderazgo.
Advertencia:
• Mantener la mesa de instrumentación de una 
forma sencilla, consecuente y en situación activa.
Bibliografía:
Trizna Z, Wagner RF. Surgical pearl: preventing self-infl icted 
injuries to the dermatologic surgeon. J Am Acad 
Dermatol 2001; 44:520–522.
Fundamento:
• Una mesa de instrumentación y un ambiente 
de quirófano ordenados son un refl ejo del 
cirujano en lo que se refi ere a seguridad, 
competencia y actitud general en relación 
con la asistencia del paciente.
• Esto incluye acciones sencillas, tales 
como indicar al personal que no coloque 
instrumental quirúrgico sobre los paños 
quirúrgicos, ni siquiera de forma transitoria, ya 
que podría caerse (fi g. 49.1).
• O bien no dejar frascos, especialmente los 
que están abiertos, entre el campo de trabajo 
y la unidad de electrocauterización, ya que la 
extensión del cable de conexión podría causar 
un vertido (fi g. 49.2).
• No obstante, la mesa de instrumentación es la 
que requiere una mayor vigilancia y esfuerzo 
por mantenerla ordenada.
• Los riesgos relacionados con la seguridad 
que entraña una mesa de instrumentación mal 
organizada comprenden lesiones y posibles 
infecciones causadas por agujas, hojas de bisturí 
y erinas cubiertas por gasas utilizadas (fi g. 49.3).
Técnica:
• En función de la práctica quirúrgica propia, 
puede resultar conveniente contar con una mesa 
de instrumentación genérica o con varias mesas 
especializadas para diferentes tipos de cirugía.
• Por ejemplo, una mesa de instrumentación 
de trasplante de pelo o liposucción requerirá 
un instrumental y una confi guración 
diferentes que en el caso de practicar cirugía 
micrográfi ca de Mohs (fi g. 49.4).
• No obstante, la clave consiste en comenzar 
con todo el instrumental, jeringas, gasas, 
hisopos con punta de algodón y otros tipos de 
equipamiento claramente visibles y en un lugar 
sistematizado.
• El objetivo es mantener abierto y organizado 
este campo para que todo lo que haya sobre 
la mesa de instrumentación siga siendo 
claramente visible y sea recuperable con 
facilidad y seguridad.
• Los materiales innecesarios, gasas sucias, 
envases de suturas y hisopos con punta de 
algodón utilizados deben desecharse de forma 
108 Mantenimiento de una mesa de instrumentación ordenada
CONSEJO 49
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109Mantenimiento de una mesa de instrumentación ordenada
Fig. 49.1 Erina en el borde de un 
paño a punto de caer al suelo.
Fig. 49.2 Frasco de violeta de 
genciana a punto de manchar el 
suelo.
Fig. 49.3 Gasas manchadas de 
sangre que ocultan el instrumental de 
la mesa de instrumentación.
Fig. 49.4 Disposición para cirugía de 
escisión.
Fig. 49.5 Organizador de mesas de 
instrumentación comercial.
Fig. 49.6 Agujas utilizadas en el 
sitio designado de un organizador de 
plástico.
Fig. 49.7 Agujas utilizadas 
dispuestas juntas en una gasa.
Fig. 49.8 Agujas utilizadas colocadas 
de manera ordenada en el lugar 
designado de un paño quirúrgico de la 
mesa de instrumentación.
Fundamento:
• Desafortunadamente, una mesa de instrumentación desordenada 
aumenta el riesgo de lesiones por punción de aguja, lo que a 
su vez incrementa el riesgo de transmisión del VIH o hepatitis 
(fi g. 50.1).
• Sin embargo, mediante el uso de un instrumento ya presente en la 
mesa, la «cazoleta» quirúrgica, puede lograrse el mismo resultado 
fi nal sin aumentar los gastos.
Técnica:
• Al montar las mesas de instrumentación, incluir dos «cazoletas» 
quirúrgicas de vidrio o plástico.
• Una puede utilizarse con el fi n de depositar solución salina o 
antiséptica para limpiar el campo quirúrgico.
• La otra puede emplearse para depositar los objetos cortantes 
o punzantes.
• Cuando la mesa de instrumentación se encuentre en uso, poner 
una de las «cazoletas» quirúrgicas en un lado y colocar todo el 
instrumental cortante y punzante en ella (fi g. 50.2).
• En esta «cazoleta» se depositan mangos de bisturís con las hojas, 
hojas utilizadas, portaagujas con suturas acopladas, suturas 
usadas y jeringas con anestesia local.
• Cuando fi naliza la cirugía, se colocan en la «cazoleta» las hojas de 
bisturí utilizadas, puntas del cauterio,agujas de jeringas y agujas 
de suturas y se echan directamente en el recipiente para objetos 
cortantes y punzantes (fi g. 50.3).
Ventajas:
• La utilización de la «cazoleta» quirúrgica para depositar objetos 
cortantes o punzantes es un hábito fácil de obtener y no precisa 
ningún equipo ni gasto especial.
• El cirujano y los ayudantes quirúrgicos conocen siempre la 
localización de los objetos cortantes o punzantes y, al fi nal de la 
intervención, pueden desecharse con facilidad en el recipiente 
para objetos cortantes y punzantes de mayor tamaño.
• El mayor efecto benefi cioso de este consejo es que constituye una 
manera de disminuir las lesiones accidentales innecesarias por 
pinchazos de agujas y la consulta subsiguiente al departamento 
de salud laboral.
Bibliografía:
Bell KA, Orengo I. Surgical pearl: behold the lowly cup. J Am Acad Dermatol 2002; 
47:940–941.
110 Contemplación de la «cazoleta» quirúrgica
CONSEJO 50
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111Contemplación de la «cazoleta» quirúrgica
Fig. 50.2 Objetos cortantes y punzantes en una 
cazoleta mientras están en uso.
Fig. 50.3 Descarga de los objetos cortantes y 
punzantes en un recipiente.
Fig. 50.1 Mesa de instrumentación desorganizada.
112
Fundamento:
• Al fi nal de una intervención quirúrgica queda material que debe 
desecharse de una manera segura y efi ciente.
• La mayor parte de la preocupación se ha centrado, por derecho, 
en la eliminación de los objetos cortantes y punzantes: agujas 
de sutura y anestésicas y hojas de bisturí que podrían transmitir 
enfermedades contagiosas (v. los consejos 49 y 50).
• Sin embargo, las gasas manchadas de sangre y envases de 
suturas también deben eliminarse adecuadamente (fi g. 51.1).
Técnica:
• Esta maniobra puede llevarla a cabo el cirujano o el ayudante 
quirúrgico.
• Un método rápido y novedoso consiste en recoger todo este 
material suelto en una mano enguantada y, con la otra mano 
enguantada, darle la vuelta sobre el material de desecho 
(fi gs. 51.2 y 51.3).
• La maniobra se completa dando la vuelta al segundo guante sobre 
el «paquete de desperdicios» (fi gs. 51.4 y 51.5).
• Por último, se deposita de manera segura en un recipiente para 
materiales de desecho peligrosos (fi g. 51.6).
Ventaja:
• Enfoque ordenado, limpio y disciplinado de una tarea necesaria.
Advertencia:
• Asegurarse de contabilizar todos los objetos cortantes y punzantes 
antes de recoger el material blando desordenado y disperso.
Bibliografía:
Kimyai-Asadi A, Jih MJH, Goldberg LH, et al. Surgical pearl: a rapid sanitary 
technique for surgical waste control. J Am Acad Dermatol 2004; 50:642–643.
Eliminación de residuos quirúrgicos
CONSEJO 51
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113Eliminación de residuos quirúrgicos
Fig. 51.1 Mesa de instrumentación desordenada con 
gasas sucias.
Fig. 51.2 Recogida del material contaminado en una 
mano enguantada.
Fig. 51.3 Se da la vuelta al guante sobre el material 
de desecho a modo de manga.
Fig. 51.4 Se da la vuelta al segundo guante para 
hacer un «paquete de desperdicios» seguro.
Fig. 51.5 Paquete de desperdicios. Fig. 51.6 Eliminación en el recipiente para material de 
desecho peligroso.
114 Protectores corneales
CONSEJO 52
Fundamento:
• La cirugía periocular, especialmente en los bordes libres de los 
párpados, requiere medidas para proteger la córnea y el globo ocular.
• Esto se aplica por igual al «acero en frío» y a la cirugía con láser.
• Hay protectores oculares comercializados de muchas variedades 
y tamaños (fi g. 52.1).
• Los protectores quirúrgicos suelen ser de plástico y son opacos 
o translúcidos.
• Se colocan con un aplicador de cazoletas de aspiración o por 
medio de un mango moldeado.
• Los protectores de láser están fabricados de acero inoxidable no 
refl ector.
Técnica:
• Inicialmente, se anestesia el ojo con varias gotas de una solución 
de clorhidrato de proparacaína al 0,5% (fi g. 52.2).
• A continuación, se lubrica la superfi cie cóncava interna del 
protector, que quedará en contacto con el globo ocular, con una 
pomada antibiótica oftálmica.
• Después se sujeta el protector por el mango moldeado con una 
pinza o con el aplicador de cazoletas de aspiración (fi g. 52.3).
• Se pide al paciente que mire hacia arriba al tiempo que se retrae 
manualmente el párpado inferior.
• Acto seguido, se desliza el protector bajo el párpado retraído (fi g. 52.3).
• A continuación, el paciente invierte la mirada y el protector se 
desliza hacia su sitio bajo el párpado opuesto (fi g. 52.4).
• Tras la intervención, la retirada sigue los pasos inversos (fi g. 52.5).
• No puede dejarse de subrayar la importancia del protector en la 
cirugía oncológica de los párpados (fi g. 52.6).
Ventajas:
• La córnea y el globo ocular quedan protegidos.
• Con el protector colocado, el cirujano no se distrae ni preocupa en 
relación con la córnea.
Advertencias:
• La anestesia tópica puede persistir 15-30 min después de retirar el 
protector.
• Ha de advertirse a los pacientes que no se froten los ojos porque 
su sensibilidad se encontrará disminuida y hay riesgo de que se 
produzca una abrasión corneal.
Bibliografía:
Wheeland RG, Bailin PL, Ratz JL, et al. Use of scleral eye shields for periorbital laser 
surgery. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13:156–158.
115Protectores corneales
Fig. 52.3 Colocación del protector corneal.
Fig. 52.5 Retirada del protector. Fig. 52.6 Extirpación extensa de tejido: el protector 
protege el globo ocular.
Fig. 52.1 Selección de protectores corneales. Fig. 52.2 Anestesia tópica de la córnea.
Fig. 52.4 Colocación completada.
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116 Jeringa enfundada
CONSEJO 53
Fundamento:
• La seguridad en el quirófano es de capital 
importancia para el equipo quirúrgico, así 
como para el paciente.
• Un motivo de continua preocupación es 
el peligro de pinchazos con agujas como 
consecuencia del reencapuchado de jeringas 
(fi gs. 53.1 y 53.2).
• El peligro de transmisión del VIH y la hepatitis 
B y C es una amenaza real para el personal 
quirúrgico.
• Durante la práctica de cirugía micrográfi ca 
de Mohs puede necesitarse anestesia local 
suplementaria o repetitiva entre distintas 
etapas y antes de la siguiente etapa.
• No deben dejarse agujas sin capucha en la 
bandeja quirúrgica.
• Su encapuchado resulta peligroso (fi g. 53. 2).
• Se han diseñado varios métodos de 
reencapuchado «seguro», si bien las ventajas 
de las jeringas reenvainables comercializadas 
ofrecen la alternativa más segura.
Técnica:
• El SAFETY-LOK® diseñado por Becton 
Dickinson (BD) es un ejemplo (fi g. 53.3).
• Con la aguja de calibre grande que está 
acoplada a la jeringa, extraer el líquido 
anestésico de elección (fi g. 53.4).
• Sustituir la aguja existente por una aguja de 
0,3 mm de diámetro.
• Inyectar anestésico local al paciente antes del 
inicio de la intervención quirúrgica.
• Realizar la escisión quirúrgica.
• Entre las etapas, se desliza la vaina sobre la 
aguja (fi g. 53.5).
• Cuando se desliza tan distalmente como 
resulta posible, la vaina cubre por completo y 
protege la punta de la aguja (fi g. 53.6).
• Cuando se necesita más anestesia, deslizar 
la vaina de nuevo a su posición original e 
inyectar.
• Al fi nalizar la intervención, empujar la vaina 
distalmente de nuevo en toda su longitud, 
pero en esta ocasión, girar o rotar la vaina 
sobre el cuerpo.
• Así se bloqueará permanentemente la vaina 
en la posición extendida de seguridad.
• A continuación puede desecharse toda la 
jeringa de manera segura en el receptáculo 
de seguridad oportuno.
Variantes:
• Existen diversos dispositivos de sujeción de 
capuchas comercializados.
• Estos dispositivos sujetan la capucha vertical 
y fi rmemente para que la jeringa con aguja 
pueda introducirse de manera segura en la 
capucha.
• O bien puedencolocarse unas pinzas grandes 
de forma lateral.
• La capucha con la abertura hacia arriba se 
empuja hacia la «V» de las pinzas (fi g. 53.7).
• Cuando se ha completado la anestesia, 
se introduce la aguja en la capucha y se 
desengancha bruscamente (fi g. 53.8).
Ventajas:
• Permite aplicar múltiples inyecciones de 
anestesia de forma segura con una sola 
jeringa.
• Aunque resulta más costoso, el coste 
disminuye cuando se adquiere al por mayor.
Advertencia:
• Asegurarse de no girar o rotar la vaina en 
la posición extendida antes de fi nalizar la 
intervención quirúrgica ya que, una vez 
bloqueada, no puede utilizarse.
Bibliografía:
Katz KH, Maloney ME. Surgical pearl: safely recapping 
needles during surgery. J Am Acad Dermatol 2002; 
46:93–94.
Trizna Z, Wagner R. Surgical pearl: preventing self-infl icted 
injuries to the dermatologic surgeon. J Am Acad 
Dermatol 2001; 44:520–522.
117Jeringa enfundada
Fig. 53.3 Paquete de una jeringa 
enfundada.
Fig. 53.4 Jeringa enfundada.
Fig. 53.1 Reencapuchado peligroso de una aguja. Fig. 53.2 Demostración de por qué el reencapuchado 
de una aguja resulta peligroso.
Fig. 53.5 Enfundado de la aguja.
Fig. 53.6 Enfundado completado y 
seguro entre etapas quirúrgicas.
Fig. 53.7 Capucha de la aguja colocada 
en la «V» de unas pinzas. (Modifi cada 
de Katz KH, Maloney ME. Surgical Pearl: 
safely recapping needles during surgery. 
J Am Acad Dermatol 2002; 46:93-94.)
Fig. 53.8 Aguja desenganchada de 
manera segura. (Modifi cada de Katz 
KH, Maloney ME. Surgical Pearl: safely 
recapping needles during surgery. 
J Am Acad Dermatol 2002; 46:93-94.)
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118 Escisión geométrica para controlar los bordes 
histológicos de tumores
CONSEJO 54
Fundamento:
• En el procesamiento anatomopatológico 
habitual de tumores cutáneos extirpados 
mediante alguna de las técnicas 
convencionales se secciona el tejido 
perpendicular al borde (en barra de pan).
• Así se examina menos del 10% del borde 
quirúrgico en profundidad (fi g. 54.1).
• Algunos tumores, como el lentigo maligno 
o carcinoma basocelular infi ltrante, tienen 
bordes poco defi nidos y extensiones 
subclínicas variables.
• El examen completo de los bordes quirúrgicos 
ayudaría a prevenir recidivas locales.
Técnica:
• En lugar de realizar una escisión elíptica o 
circular convencional para extirpar el tumor, 
se diseña un patrón geométrico, como un 
triángulo, cuadrado, rectángulo o romboide, 
que incluya un borde sufi ciente alrededor del 
tumor (fi g. 54.2).
• La escisión debe extenderse hacia abajo 
hasta una profundidad uniforme adecuada en 
el tejido subcutáneo, de modo que la pieza de 
tejido extirpada tenga el mismo espesor 
en todas sus partes.
• Sobre una superfi cie de corte y con un bisturí 
de Bard-Parker® del n.o 15 o 10 afi lado, se 
seccionan tiras verticales de 2-3 mm de 
anchura paralelas a cada borde lateral 
(fi g. 54.3).
• Estas tiras pueden procesarse boca arriba, de 
modo que toda la superfi cie de corte puede 
examinarse «de cara».
• Tras seccionar cada uno de los bordes, puede 
darse la vuelta al tejido restante y examinar 
histológicamente la superfi cie inferior en 
cuanto a la idoneidad del borde profundo.
• El tejido se incluye en bloques de parafi na 
para su procesamiento y tinción habituales.
• También es viable el procesamiento de cortes 
congelados.
• Para mantener una orientación correcta, 
el tejido debe codifi carse con colores o 
marcarse con suturas y dibujar un mapa 
correspondiente (fi g. 54.4).
• En caso de identifi car afectación tumoral de 
algún borde, se practica una nueva escisión 
dirigida.
Ventajas:
• Se trata de un método lógico de control de 
los bordes cuando los bordes del tumor están 
poco defi nidos.
• Un inconveniente es el cierre diferido.
• Esta técnica tiene aplicación cuando no puede 
recurrirse a la cirugía micrográfi ca de Mohs.
• Después de confi rmar la existencia de unos 
bordes limpios, los defectos geométricos son 
susceptibles de cierre con colgajos de varios 
diseños.
Advertencia:
• Esta técnica requiere la participación de un 
dermatopatólogo para coordinar la inclusión 
en parafi na y obtención de bloques de tejido 
correctas, así como la interpretación de los 
portaobjetos procesados.
Variante:
• Técnica en «cuadrado», en la que sólo se 
escinden inicialmente las tiras periféricas, 
mientras que la región central se escinde sólo 
en el momento de cierre.
Bibliografía:
Johnson TM, Headington JT, Baker SR, et al. Usefulness 
of the staged excision for lentigo maligna and lentigo 
maligna melanoma: the ‘square’ procedure. J Am Acad 
Dermatol 1997: 37:758–764.
Prieto VG, Argenyi ZB, Barnhill RL, et al. Are en face frozen 
sections accurate for diagnosing margin status in 
melanocytic lesions. Am J Clin Pathol 2003; 120:203–
208.
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119Escisión geométrica para controlar los bordes 
histológicos de tumores
Fig. 54.1 La sección en barra de pan tan sólo obtiene 
muestras de parte de los bordes periféricos.
Fig. 54.2 Diseño de una escisión geométrica de un 
lentigo maligno.
Sección en barra de pan
Fig. 54.3 Sección de tiras periféricas «de cara». Fig. 54.4 Codifi cación por color y mapa del tejido.
120 Control de la lámpara quirúrgica
CONSEJO 55
Fundamento:
• Durante la cirugía, los cirujanos necesitan ajustar con frecuencia la 
lámpara colgada del techo.
• Al tocar el mango o los lados de la lámpara se contaminan los 
guantes.
• La propia lámpara puede resultar contaminada por unos guantes 
manchados de sangre.
• Esto no supone un problema cuando existe un ayudante adicional 
que no forma parte del equipo quirúrgico.
Técnica:
• Hay envoltorios desechables comercializados para mangos de 
lámparas específi cos.
• A fi n de evitar este gasto, un par de innovaciones ideadas a partir 
de material que se encuentra a mano resuelven el problema.
• La primera consiste en acoplar un guante estéril o desechable al 
mango de la lámpara en función del tipo de intervención que se 
está llevando a cabo (fi g. 55.1).
• En el otro método, incluso más sencillo, se utiliza el paquete de 
guantes estériles (fi g. 55.2).
• Cuando el cirujano se pone los guantes, se deja el envoltorio estéril 
que los rodea en la superfi cie plana donde se colocan los paños 
quirúrgicos del paciente o en la parte superior del mostrador.
• El cirujano puede utilizarlo para cambiar la luz de sitio a su 
conveniencia (fi g. 55.3).
Ventaja:
• Soluciones sencillas para una situación repetida y reiterada.
Bibliografía:
Ammirati CT. Aseptic technique. In: Robinson JK, Hanke CW, Sengelmann RD, et al., 
eds. Surgery of the skin: procedural dermatology. Philadelphia: Elsevier-Mosby; 
2005:25–36.
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121Control de la lámpara quirúrgica
Fig. 55.1 Guante colocado sobre el mango de la 
lámpara.
Fig. 55.2 Envoltorio de guantes estériles. (Cortesía de 
Carl Vincuella, MD.)
Fig. 55.3 Envoltorio utilizado para ajustar la lámpara 
quirúrgica. (Cortesía de Carl Vincuella, MD.)
122 Seguridad relacionada con la unidad electroquirúrgica
CONSEJO 56
Fundamento:
• La unidad electroquirúrgica Hyfrecator® 
(ConMed Corporation) es un instrumento de 
uso habitual en intervenciones ambulatorias 
para lograr hemostasia, así como en legrados 
y electrodesecación (fi g. 56.1).
• Muchas de estas intervenciones son «limpias», 
pero no estériles.
• Algunos cirujanos prefi eren colocar el terminal 
de la unidad en el campo quirúrgico.
• Sin embargo, puede caer al suelo si se deja suelta 
o tirar el contenido de la mesa de instrumentación 
en caso de sujetarse a ella de algún modo.
• Otro problema es que, cuando se toca 
la unidad con unas manos enguantadas 
manchadas de sangre, resulta contaminada 
y debe limpiarse entre las intervenciones.
• Ambos problemas pueden superarsepor 
medio de dos ayudas sencillas.
Técnica:
• Quitar de en medio el aplicador y el cable; 
puede colocarse un gancho de plástico con 
la parte posterior adhesiva en el lateral de la 
unidad montada o móvil (fi g. 56.2).
Fig. 56.2 Obsérvese el gancho de plástico en el lateral del 
aparato. Funda colocada. (Cortesía de Carl Vincuella, MD.)
Fig. 56.1 Hyfrecator® con fundas desechables. 
(Cortesía de Carl Vincuella, MD.)
• En cualquier caso, debe quedar al alcance del 
cirujano o ayudante.
• El cirujano puede cogerlo cuando proceda y, 
posteriormente, devolverlo al gancho cuando 
deje de ser necesario.
• Existen «fundas», estériles o no, desechables 
comercializadas (fi gs. 56.1, 56.3 y 56.4).
• Como alternativa, puede crearse una funda a 
partir de un drenaje de Penrose, estéril o no, 
de 13 mm (fi g. 56.5).
• O bien puede elaborarse una funda de muy 
baja tecnología con un guante estéril o 
desechable (fi g. 56.6).
• Se introduce la punta a través de un dedo del 
guante y, cuando se encuentra el extremo 
del dedo, se perfora con la punta de aguja.
Ventajas:
• El gancho permite que el aplicador y el cable 
queden bien sujetos en un lugar seguro, pero 
con facilidad para recuperarlos.
• La funda protectora protege de nuevo a 
la unidad de electrocauterización de la 
contaminación externa.
Bibliografía:
Ammirati CT. Aseptic technique. In: Robinson JK, Hanke CW, 
Sengelmann RD, et al., eds. Surgery of the skin: procedural 
dermatology. Philadelphia: Elsevier-Mosby; 2005:25–36.
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123Seguridad relacionada con la unidad electroquirúrgica
Fig. 56.3 Introducción de un aplicador fi liforme en una 
funda.
Fig. 56.4 Punta expuesta.
Fig. 56.5 Drenaje de Penrose 
utilizado como funda protectora.
Fig. 56.6 Guante quirúrgico utilizado 
como funda protectora.
Fundamento:
• En determinadas localizaciones surgen situaciones quirúrgicas que 
requieren un instrumental pequeño, delicado y afi lado.
• Entre ellas fi guran la unidad ungueal, el pabellon auricular, el labio 
y el párpado.
Técnica:
• Una adquisición útil es el mango de Beaver moleteado, redondo o 
hexagonal, de 10 cm (fi g. 57.1).
• Las pequeñas hojas de Beaver o MSP encajan en una ranura en la 
parte superior, que se enrosca para quedar apretada.
• La hoja de Beaver del n.o 67 es una versión en miniatura de la hoja 
de Bard-Parker del n.o 15 habitual (fi g. 57.2), mientras que la hoja 
de Beaver del n.o 64 posee una punta de corte redondeada muy 
útil (fi g. 57.1).
• Personna Gem y MSP cuentan con minihojas equiparables que 
encajan en el mismo mango.
• Estas hojas resultan útiles en zonas restringidas en las que se 
requiere un corte delicado y preciso.
• Esto comprende biopsias y escisiones en la unidad ungueal y el 
labio (fi gs. 57.3 y 57.4).
• En el pabellón auricular, el raspado de una condrodermatitis 
nodular crónica del hélix o la extirpación de queloides en el lóbulo 
de la oreja con forma de «pesa» se ve facilitado por este pequeño 
sistema de corte (fi gs. 57.5 y 57.6).
• Evidentemente, existen numerosas aplicaciones innovadoras de 
otros tipos.
Advertencia:
• Estas hojas pierden el fi lo con más rapidez que las hojas 
convencionales.
Bibliografía:
Leffell DJ, Brown MD, eds. Surgical instruments. In: Manual of skin surgery: a 
practical guide to dermatologic procedures. New York: Wiley-Liss; 1997:102.
126
Instrumental para ocasiones especiales
El sistema de minibisturí
CONSEJO 57
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127
Instrumental para ocasiones especiales
El sistema de minibisturí
Fig. 57.2 Comparación de sistemas.Fig. 57.1 Superfi cie de corte de punta redonda de 
una hoja del n.o 64.
Fig. 57.3 Biopsia por incisión de una unidad ungueal. Fig. 57.4 Biopsia de labio ayudada con una pinza de 
chalazión.
Fig. 57.5 Raspado del cartílago lesionado en una 
condrodermatitis nodular crónica del hélix.
Fig. 57.6 Queloide de la oreja.
Fundamento:
• Algunas lesiones, debido a su mayor anchura, 
naturaleza superfi cial o localización regional, 
se prestan a una excisión extremadamente 
precisa con una hoja de afeitar.
• Básicamente, la técnica consiste en una 
biopsia o excisión por afeitado.
• La hoja de afeitar ha encontrado buenas 
aplicaciones en la extirpación de nevos 
intradérmicos benignos, queratosis 
seborreicas, nevos epidérmicos y verrugas 
planas.
• Algunas lesiones pigmentadas maculares o 
apenas palpables, como nevos de la unión y 
ciertos nevos displásicos, son susceptibles de 
excisión con una hoja de afeitar.
• Pueden aplicarse muchas hojas de afeitar; los 
autores cuentan con una mayor experiencia 
con las hojas Wilkinson® y Gillette®.
• La hoja Gillette® Super Blue está hecha 
de acero al carbono y es extremadamente 
resistente, afi lada y fl exible.
• Tiene un borde de corte de 2,5–6 cm 
recubierto de naftanato de cinc, un producto 
bacteriostático, y una sustancia anticorrosiva.
• La limpieza en autoclave no disminuye su fi lo.
• Según las preferencias personales, el cirujano 
puede usar la hoja entera o cortarla por la 
mitad (como se muestra en las ilustraciones).
Técnica:
• Puede ajustarse el contorno, la anchura y la 
profundidad de la hoja.
• El hecho de doblar ligeramente la hoja permite 
una excisión superfi cial amplia (fi g. 58.1).
• Al ir doblándola se obtiene una excisión más 
estrecha y, en función de lo requerido, más 
profunda (fi g. 58.2).
• Los extremos de la hoja pueden sujetarse con 
los dedos pulgar e índice o con el pulgar y 
el corazón, utilizando el índice para lograr un 
mejor equilibrio (fi gs. 58.1 y 58.2).
128 Excisión con hoja de afeitar para tratar lesiones benignas
CONSEJO 58
• Se estabiliza el tejido circundante y se aplica 
tracción mediante estiramiento o pellizcado 
con la mano no quirúrgica (fi g. 58.3).
• Las lesiones epidérmicas, como queratosis 
seborreicas gruesas y anchas, pueden 
afeitarse a ras de la piel manteniendo la hoja 
relativamente plana y seccionando con un 
movimiento de sierra (fi gs. 58.3 y 58.4).
• El tejido residual puede legrarse con una 
cucharilla o cureta e incluso con el lateral de 
la hoja de afeitar utilizando un movimiento 
oscilante.
• En caso de lesiones pigmentadas, puede 
doblarse la hoja para satisfacer la necesidad 
de obtener una profundidad sufi ciente 
alrededor de la lesión (fi gs. 58.5 y 58.6).
• También es una buena idea marcar el 
perímetro de la escisión propuesta con un 
rotulador quirúrgico para reducir al mínimo 
la posible deformación relacionada con la 
anestesia local.
Ventaja:
• Instrumento cortante de «boutique» muy 
económico para situaciones especiales.
Advertencias:
• Evidentemente, con un borde de corte tan 
expuesto, ha de tenerse especial cuidado 
durante la cirugía y a la hora de desechar las 
hojas.
• En caso de seccionar una lesión pigmentada 
más profunda de lo previsto y persistir 
una porción de la misma en la piel, ha de 
extirparse la porción residual con una escisión 
completa.
Bibliografía:
Grabski WJ, Salasche SJ, Mulvaney MJ. Razor-blade 
surgery. J Dermatol Surg Oncol 1990; 16:1121–1126.
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129Excisión con hoja de afeitar para tratar lesiones benignas
Fig. 58.1 Hoja sujetada en posición plana y ancha. Fig. 58.2 Hoja sujetada en posición doblada y 
estrecha.
Fig. 58.3 Afeitado de una queratosis seborreica. Fig. 58.4 Afeitado completo a ras de la piel.
Fig. 58.5 Afeitado plano alrededor y por debajo de un 
nevo.
Fig. 58.6 Excisión completa.
130
Fundamento:
• La escisión de tumores (incluso pequeños) 
situados en la porción distal de la nariz, con 
inclusión de la punta y las alas nasales, puede 
generar defectos estéticos importantes y 
difíciles de reparar.
• Los carcinomas basocelulares aparecen 
con una frecuencia desproporcionada en 
la porción distal de la nariz, que también 
representa una regióncon un riesgo alto de 
recidiva.
• Por consiguiente, resulta adecuado practicar 
cirugía micrográfi ca de Mohs sobre estos 
pequeños tumores en un intento de erradicar 
completamente la lesión, pero también de 
aprovechar la conservación de tejido propia 
de esta técnica.
• En consecuencia, se presenta una técnica 
para obtener secciones muy delgadas de 
tejido para su examen en cortes congelados.
• Debido al fi lo extremo de la hoja de afeitar, 
pueden obtenerse muestras de tejido muy 
delgadas.
• Cuando esta sección inicial está limpia de 
tumor, puede dejarse cicatrizar la herida por 
segunda intención con la expectativa de unos 
resultados excelentes.
• Si se conservan las unidades pilosebáceas, 
éstas aportarán las yemas dérmicas y células 
epiteliales necesarias para la regeneración 
epidérmica.
Técnica:
• Tras anestesiar la región, se reduce el tamaño 
del tumor con una cucharilla del tamaño 
oportuno.
• A continuación se excinde un borde de 
1-2 mm de tejido de aspecto normal 
(fi g. 59.1).
• Se dobla la hoja de afeitar ligeramente para 
adaptarse a la profundidad.
• Un ayudante quirúrgico puede proporcionar 
estabilización y tracción con un hisopo con 
punta de algodón (fi g. 59.2).
• Si la muestra resulta ser negativa, se 
deja cicatrizar la herida por granulación y 
epitelización (fi gs. 59.3 y 59.4).
Ventajas:
• Una hoja de afeitar permite obtener un 
fragmento más delgado de tejido que una 
hoja de bisturí convencional.
• Se conserva la cantidad máxima de tejido 
normal.
• Es posible que el defecto superfi cial no 
precise una reparación sofi sticada.
• Rentable si se evita la reparación.
Advertencia:
• Cuando la muestra de tejido contiene tumor 
residual después de la primera excisión, en las 
etapas posteriores debe utilizarse un bisturí 
convencional, ya que se pierden las ventajas 
de la hoja de afeitar.
Bibliografía:
Grabski WJ, Salasche SJ. Razor blade excision of Mohs’ 
specimens for superficial basal cell carcinomas of the 
distal nose. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14:1290–1292.
Excisión con hoja de afeitar de carcinomas 
basocelulares superfi ciales de la nariz
CONSEJO 59
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131Excisión con hoja de afeitar de carcinomas 
basocelulares superfi ciales de la nariz
Fig. 59.1 Inicio de la excisión tras el legrado de un 
carcinoma basocelular. Obsérvese el hisopo con punta 
de algodón estabilizador en la fosa nasal, por debajo 
del ala de la nariz.
Fig. 59.2 Continuación de la excisión con uso de un 
hisopo con punta de algodón para aplicar tracción.
Fig. 59.3 Cicatrización por segunda intención. Fig. 59.4 Cicatrización completa.
132
Uso alternativo de las pinzas
Congelación con una breve presión
CONSEJO 60
Fundamento:
• Hay varias modalidades diferentes para extirpar acrocordones 
múltiples en el cuello, región inframamaria, axila o ingle.
• Algunos pacientes prefi eren anudar los acrocordones con un hilo 
pequeño o un cabello hasta que se necrosan y, posteriormente, se 
desprenden.
• Aunque esta técnica funciona, puede ser bastante dolorosa y es 
posible que transcurran varios días antes de que se desprenda el 
acrocordón.
• Muchos cirujanos emplean las tijeras para extirparlos.
• El uso del nitrógeno líquido es una modalidad bastante efi caz para 
extirpar acrocordones.
• Sin embargo, si se usa la bombona Cry-Ac® convencional, la 
extensa zona de pulverización alrededor del acrocordón aumenta 
el área de destrucción, con posible aparición de una cicatrización 
diferida, hipopigmentación o cicatriz.
• Al utilizar unas pinzas puede limitarse la región congelada a una zona 
más pequeña, que abarca exclusivamente al propio acrocordón.
Técnica:
• Verter el nitrógeno líquido en una cazoleta de Styrofoam® 
afi anzada adecuadamente (fi g. 60.1).
• Algunos pacientes no toleran el dolor que se produce.
• En este caso, puede utilizarse una crema anestésica tópica, como 
Elamax® o EMLA ®, o bien una infi ltración local con lidocaína al 1% 
con adrenalina en la base de cada lesión que va a congelarse.
• Usar una gasa de 4 x 4 plegada sobre el mango de las pinzas para 
introducirlas en el nitrógeno líquido durante 10-15 s (fi g. 60.1).
• Las pinzas estarán frías al tacto y congeladas.
• A continuación, se pellizca el acrocordón entre las puntas 
congeladas de las pinzas durante unos 15 s (fi g. 60.2).
• Repetir este procedimiento en cada uno de los acrocordones.
Ventajas:
• Disminuye el dolor que conlleva la crioterapia de acrocordones, así 
como la lesión del tejido normal circundante.
• Asegura un mejor resultado estético.
• Esta técnica no provoca hemorragia y no se precisa vendaje.
Variante:
• En esta situación pueden sustituirse las pinzas por un hemostato 
(fi g. 60.3).
Bibliografía:
Kuwahara RT, Huber JD, Ray SH. Surgical pearl: forceps method for freezing benign 
lesion. J Am Acad Dermatol 2000; 43:306–307.
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133
Uso alternativo de las pinzas
Congelación con una breve presión
Fig. 60.1 Pinzas sumergidas en una cazoleta de 
Styrofoam® con nitrógeno líquido.
Fig. 60.2 Pinzas aplicadas en una lesión, con 
blanqueamiento de la misma.
Fig. 60.3 En lugar de estas pinzas puede utilizarse un 
hemostato.
134 Cierre ayudado por pinzas de campo de heridas 
sometidas a una tensión importante
CONSEJO 61
Fundamento:
• Determinadas heridas, que se encuentran bajo 
una tensión de cierre elevada, se benefi cian 
de una expansión de tejido.
• Hay varias técnicas quirúrgicas tradicionales 
para lograr esta expansión de tejido aguda.
• Una técnica que no precisa un período de 
demora ni un instrumental especial costoso 
ofrecería una alternativa para lograr un cierre 
óptimo de la herida.
• Aprovechando la elasticidad de la piel, 
variable según la región, pueden utilizarse 
unas pinzas de campo para obtener un cierto 
grado de expansión intraoperatoria inmediata 
del tejido.
Técnica:
• Una vez tenemos el defecto, se introducen 
los extremos puntiagudos de unas pinzas de 
campo estériles a una distancia mínima de 
1 cm del borde de la herida y se atraviesa 
todo el espesor de la piel y dermis (fi gs. 61.1 
a 61.3).
• Esto debe hacerse sufi cientemente lejos de 
los bordes de la herida para evitar desgarros y 
tracción de la piel en el borde de la herida.
• A continuación, se pinza el instrumento y 
se deja durante un máximo de 20 min para 
obtener un deslizamiento signifi cativo del 
tejido (fi g. 61.4).
• Después se despinza el instrumento, lo que 
suele revelar una expansión sufi ciente para 
lograr el cierre de heridas extensas, ahora 
bajo una tensión signifi cativamente menor.
• Se colocan suturas subcutáneas para cerrar 
el espacio muerto, disipar la tensión residual 
y garantizar la eversión de los bordes de la 
herida (fi g. 61.5).
• Como alternativa, pueden colocarse suturas 
antes del pinzado y anudarlas posteriormente 
una vez que las pinzas están en su lugar y se 
ha producido el estiramiento.
• Por último, se completa el cierre de la manera 
habitual (fi g. 61.6).
Ventajas:
• Se trata de una técnica sencilla y efi ciente que 
ofrece un grado elevado de expansión 
de tejido.
• Resulta especialmente útil en los defectos del 
cuero cabelludo.
Advertencia:
• Pueden quedar «marcas de colmillos» 
postoperatorias debido a las heridas contusas 
provocadas por las pinzas de campo 
(fi g. 61.6).
Variantes:
• En caso de defectos más pequeños, puede 
obtenerse un cierto estiramiento colocando 
una sutura de colchonero vertical u horizontal 
larga transitoria a través de la zona de máxima 
tensión.
• A continuación, se cierra la herida hacia el 
interior, en dirección a la tensión procedente 
de los vértices y se retira la sutura de 
colchonero transitoria.
Bibliografía:
Liu CM, McKenna J, Griess A. Surgical pearl: the use of 
towel clamps to re-approximate wound edges under 
tension. J Am Acad Dermatol 2004; 50:273–274.
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135Cierre ayudado por pinzas de campo de heridas 
sometidas a una tensión importante
Fig. 61.1 Pinzas de campo. Fig. 61.2 Defecto en el cuero cabelludo.
Fig. 61.3 Pinzas de campo estériles introducidas en 
la piel en el punto de máxima tensión, con los lugares 
de entrada localizados, como mínimo, 1 cm por detrás 
del borde de la herida.
Fig. 61.4 Las pinzas de campo cierran la herida 
completamente y se dejan colocadas durante un 
máximo de 20 min.
Fig. 61.5 Suturas subcutáneas colocadas antes de 
cerrar las pinzas de campo.
Fig. 61.6 Cierre completado, con «marcas de colmillos» 
debidas a los dientes de las pinzas de campo.
136 Hisopo con punta de algodón
CONSEJO 62
Fundamento:
• El ubicuo hisopo con punta de algodón (HPA) 
posee múltiples y diversas aplicaciones.
• El HPA es de fácil obtención y económico.
• Es bastante fácil incluir un HPA en la 
confi guración de una mesa de instrumentación 
convencional o empaquetar individualmente 
10-15 HPA para esterilizarlos y añadirlos 
posteriormente a la mesa cuando se requieren 
múltiples aplicadores.
• Algunas aplicaciones innovadoras del HPA 
son el encendido de la luz quirúrgica o el 
aparato de electrocauterización cuando el 
cirujano ya está enguantado.
• El HPA puede actuar como sustituto de un 
dedo y utilizarse para aplicar presión con 
fi nes hemostáticos, tracción, estabilización o 
visualización durante la cirugía.
• Su principal ventaja radica en que, al actuar 
como sustituto de los dedos, éstos quedan 
fuera del campo quirúrgico.
• También puede emplearse para aplicar una 
pomada antibacteriana o vaselina en la herida 
después de la intervención.
• El HPA puede sustituir a diversos instrumentos 
o dispositivos, como un rotulador.
• Asimismo, puede utilizarse para aplicar 
nitrógeno líquido en lesiones próximas a los 
ojos.
• La existencia de una anestesia sufi ciente 
también puede valorarse con un HPA.
Técnica:
• Con fi nes de hemostasia, se hace rodar un 
HPA seco de un lado a otro sobre el campo 
quirúrgico.
• Esto permite que el cirujano identifi que el vaso 
sangrante y realice una electrocoagulación 
puntual suave del vaso (fi g. 62.1).
• Para utilizarlo como rotulador, se moja el 
mango de madera en la sangre de la herida 
y, a continuación, se utiliza para marcar las 
zonas que han de escindirse o diseñar la 
reparación (fi g. 62.2).
• Para trazar una línea más fi na, se parte la 
porción de madera y se usa la punta afi lada.
• A fi n de valorar la idoneidad de la anestesia 
local, se rompe el mango de madera en dos 
partes y se emplea el borde afi lado para 
pinchar la piel y evaluar la sensibilidad.
• Para aplicar crioterapia en regiones delicadas, 
se vierte nitrógeno líquido (LN2) en una 
cazoleta de Styrofoam®, se desenrolla 
parcialmente el algodón del HPA, se le da 
vueltas en una punta fi na, se sumerge el HPA 
en LN2 y se aplica directamente en la lesión 
que pretende eliminarse.
• Con fi nes de estabilización del ala de la nariz, 
el ayudante debe colocar dos HPA en el 
interior de la fosa nasal (fi g. 62.3).
• Puede utilizarse la mano quirúrgica no 
dominante para aplicar presión estabilizadora 
en la punta de la nariz.
• Así se aplanará el ala de la nariz y se permitirá 
una extirpación uniforme de tejido en la 
superfi cie cutánea del ala.
• También puede emplearse esta misma técnica 
para estabilizar el tejido cuando se utiliza una 
hoja de afeitar para escindir un fragmento 
delgado de tejido (v. el consejo 58), cuando 
se sutura un injerto cutáneo de piel total o 
cuando se escinde una elipse (fi gs. 62.4 y 
62.5).
• Puede aplicarse una tracción puntual en la 
mayor parte de las localizaciones (fi g. 62.6).
Ventajas:
• El HPA es económico, desechable, versátil y 
de uso fácil.
• Es más pequeño y prescindible que un dedo.
• Mantiene un campo quirúrgico claramente 
visible al aplicar tracción, estabilización y 
hemostasia al tiempo que reduce al mínimo el 
peligro de heridas por punción accidental.
Bibliografía:
Orengo I, Salasche SJ. Surgical pearl: the cotton-tipped 
applicator – the ever-ready, multipurpose superstar. 
J Am Acad Dermatol 1994; 31:658–660.
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137Hisopo con punta de algodón
Fig. 62.1 Al hacer rodar un hisopo con 
punta de algodón de un lado a otro se obtiene 
una visión clara de los puntos sangrantes 
focales para su electrocoagulación.
Fig. 62.2 Un hisopo con punta de algodón como 
instrumento de marcado.
Fig. 62.3 Ala nasal estabilizada para una escisión. Fig. 62.4 Estabilización de un injerto cutáneo en el ala 
nasal mientras se sutura.
Fig. 62.5 
Aplicación de 
tracción durante 
una escisión 
elíptica.
Fig. 62.6 Tracción.
138 Depresor lingual
CONSEJO 63
Fundamento:
• Resulta difícil inmovilizar los bordes libres, 
como los lóbulos de las orejas y labios.
• El depresor lingual es un instrumento 
excelente para estabilizar los bordes 
libres durante procedimientos tales como 
reparaciones de lóbulos de la oreja hendidos 
o partidos.
• El tejido tiende a adherirse a la madera.
• El depresor lingual también puede utilizarse 
para estabilizar una muestra de biopsia en 
sacabocados que ha de dividirse por la mitad 
o para obtener cabellos aislados para un 
trasplante de pelo.
Técnica:
Reparación del lóbulo de la oreja:
• Con la mano no dominante, el cirujano debe 
colocar la pala de un depresor lingual estéril 
posterior al lóbulo de la oreja para estabilizarlo 
durante su reparación (fi g. 63.1).
• Esto permite que el cirujano escinda con 
exactitud el tejido con un movimiento escaso 
del lóbulo de la oreja.
• También disminuye la posibilidad de que se 
produzca una lesión cortante accidental del 
cirujano o el ayudante quirúrgico.
Biopsia en sacabocados:
• Al dividir una muestra de biopsia en 
sacabocados para histología y cultivo o 
para inmunofl uorescencia, se coloca el lado 
epidérmico de la biopsia boca arriba sobre un 
depresor lingual estéril.
• A continuación, se estabiliza con unas pinzas 
y se divide con una hoja del n.o 15 (fi g. 63.2).
Trasplante de pelo:
• Esta técnica puede aplicarse con facilidad a 
las piezas de trasplante de pelo en las que el 
cirujano trata de obtener uno o dos pelos por 
injerto.
• Se escinde una elipse de tejido con pelo 
a partir de la porción posterior del cuero 
cabelludo.
• A continuación, se coloca este tejido sobre 
el depresor lingual y, sobre esta superfi cie 
estable, se escinden bulbos pilosos 
individuales con facilidad (fi g. 63.3).
Ventajas:
• El depresor lingual permite que el cirujano 
tenga un soporte económico, desechable 
y estable para practicar cirugía en tejido o 
bordes libres.
• Como ventaja añadida, también protege al 
cirujano de pinchazos de agujas o lesiones 
cortantes durante la intervención.
• Otra ventaja es que el tejido húmedo se 
adhiere a la madera del depresor lingual, lo 
que incrementa la estabilidad del pequeño 
material de biopsia.
Bibliografía:
Inman VD, Pariser RJ. Biopsy technique pearl: obtaining 
an optimal split punch-biopsy specimen. J Am Acad 
Dermatol 2003; 48:273–274.
Smith C, Glasser DA. Surgical pearl: repair of split 
or deformed ear lobe with a tongue depressor for 
stabilization during surgery. J Am Acad Dermatol 1998; 
38:990–991.
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139Depresor lingual
Fig. 63.1 Depresor lingual detrás del lóbulo de la 
oreja.
Fig. 63.2 Bisección de una pieza de biopsia sobre un 
depresor lingual.
Fig. 63.3 Elipse de trasplante de pelo con disección 
de pelos aislados.
140 Clip universal
CONSEJO 64
Fundamento:
• Algunos pacientes presentan muchos comedones, quistes de 
milio, quistes pequeños o siringomas y desean que les sean 
extirpados.
• Un instrumento rápido, fácil y económico que puede utilizarse para 
extirparlos es un clip.
• El clip es un sustituto de los extractores de comedonesmás 
costosos que están comercializados.
Técnica:
• En todas estas lesiones, tras limpiar la piel con un paño con 
alcohol, se usa una hoja del n.o 11 para puncionar o abrir la lesión 
(fi g. 64.1).
• No se precisa anestesia.
• A continuación, se emplea el extremo abierto de un clip para 
aplicar una presión fi rme de forma paralela a la lesión y hacer que 
salga su contenido (fi g. 64.2).
• El clip no debe haberse utilizado previamente, ha de extraerse 
directamente de la caja y debe limpiarse con un paño con alcohol 
antes de usarlo.
Ventajas:
• El uso del clip en la extirpación de comedones, quistes de milio, 
quistes pequeños y siringomas es económico y fácil.
• El clip es desechable.
• Hay diversos tamaños de clip que pueden utilizarse.
• El clip de tamaño medio (ARCO® n.o 1) es el más universal y 
cómodo.
• No se tiene que reesterilizar dado que este «instrumento» es 
económico y desechable.
Bibliografía:
Cvancara JL, Meffert JJ. Surgical pearl: versatile paper clip comedone extractor 
for acne surgery. J Am Acad Dermatol 1999; 40:477–478.
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141Clip universal
Fig. 64.1 Uso de una hoja del n.o 11 para puncionar 
la parte superior de un quiste de milio.
Fig. 64.2 La presión hacia abajo inicia la expresión 
del contenido y se extrae la mayor parte del contenido 
del quiste.
142 Electrobisturí Hyfrecator®
CONSEJO 65
Fundamento:
• Ciertas lesiones benignas pequeñas no precisan un instrumental 
de alta tecnología, como un láser, para su extirpación.
• El electrobisturí Hyfrecator®, un instrumento ubicuo en las 
consultas de los cirujanos dermatológicos, trata con facilidad 
diversas lesiones benignas pequeñas, tales como hiperplasias 
sebáceas, acrocordones, telangiectasias, verrugas planas, 
pápulas fi brosas, molusco contagioso y dermatosis papulosa nigra 
(DPN) (fi g. 65.1).
Técnica:
• En función del deseo o tolerancia al dolor del paciente, puede 
utilizarse una crema anestésica tópica, como Elamax® o EMLA®, o 
bien una infi ltración local con lidocaína al 1% con adrenalina en la 
base de cada lesión.
• En caso de acrocordones, verrugas planas, hiperplasias sebáceas, 
pápulas fi brosas, molusco y DPN, el Hyfrecator® se enciende en la 
confi guración más baja posible.
• Es posible emplear cualquiera de las agujas de punta fi na 
(fi g. 65.2).
• Aplicar con suavidad la punta del Hyfrecator® directamente en la 
superfi cie de la lesión e iniciar el fl ujo de corriente hasta que la 
lesión se derrita o necrose (fi g. 65.3).
• Puede secarse el tejido lesionado con una gasa (fi gs. 65.4 y 65.5).
• La cicatrización es rápida con tan sólo una limpieza mínima y 
pomada hidratante.
Ventajas:
• El Hyfrecator® es un método rentable para extirpar lesiones 
pequeñas.
• Esta técnica de baja tecnología se acompaña de pocas molestias 
para el paciente, pero logra una ablación efi caz de la lesión.
• La cicatriz que produce esta técnica es mínima y pueden tratarse 
varias lesiones en una sola sesión.
Advertencias:
• Asegurarse de que se ha evaporado el alcohol utilizado para 
limpiar la zona: de no ser así, podría prenderse.
• Asegurarse de que, si el paciente está recibiendo oxígeno, éste 
se encuentra desconectado porque es infl amable y la chispa del 
Hyfrecator® podría prenderlo.
Bibliografía:
Bader RS, Scarborough DA. Surgical pearl: intralesional electrodessication of 
sebaceous hyperplasia. J Am Acad Dermatol 2000; 42:127–128.
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143Electrobisturí Hyfrecator®
Fig. 65.5 Postoperatorio inmediato.
Fig. 65.1 Electrobisturí Hyfrecator®. Fig. 65.2 Aguja de punta fi na.
Fig. 65.3 Lesión por contacto con la punta de la aguja. Fig. 65.4 Secado con gasa.
144 Uso del sacabocados/punch como cucharilla
CONSEJO 66
Fundamento:
• En ocasiones, el cirujano no dispone de una cucharilla a 
mano para realizar una citorreducción tumoral, un legrado con 
desecación o una extirpación de lesiones benignas.
• Esto sucede normalmente en consultas benéfi cas, residencias de 
ancianos e interconsultas en salas generales.
• Sin embargo, en la mayoría de las consultas de dermatología hay 
instrumental de biopsia en sacabocados desechable, que también 
suele encontrarse en la bolsa de viaje del dermatólogo.
• Puede sustituir a una cucharilla/cureta.
• Las curetas reutilizables convencionales pierden el fi lo con el 
tiempo y normalmente deben enviarse para volver a afi larlas.
• Las curetas desechables tienen la ventaja de estar siempre 
afi ladas, ya que son para un solo uso.
• Sin embargo, su coste, que oscila entre 1 y 3 dólares, podría 
ser un inconveniente, especialmente en caso de funciones 
accidentales.
• En situaciones seleccionadas, un instrumento de biopsia en 
sacabocados (punch) desechable puede sustituir a la cureta y ser 
bastante efi caz.
Técnica:
• El cirujano debe sujetar el instrumento de biopsia en sacabocados 
como un lápiz (fi g. 66.1), remedando el ángulo de corte de una 
cureta convencional.
• A continuación, se utiliza para raspar con la misma presión que 
con una cureta convencional (fi g. 66.2).
Ventajas:
• El sacabocados es económico, está afi lado y es desechable.
• El borde de corte circular es semejante al de una cureta 
desechable.
• Es un instrumento de fácil obtención en todas las consultas de 
dermatología.
Variante:
• También puede utilizarse una hoja de bisturí o de afeitar como 
cureta para corregir los bordes tras el afeitado de una queratosis 
seborreica o nevo intradérmico.
Bibliografía:
Quan LT, Orengo I. Surgical pearl: curetting with a punch. J Am Acad Dermatol 
2000; 43:854–855.
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145Uso del sacabocados/punch como cucharilla
Fig. 66.1 Instrumento de biopsia en sacabocados 
sostenido como cucharilla.
Fig. 66.2 Movimiento con que se utiliza el 
sacabocados desechable para remedar la acción de 
una cucharilla.
148 Obtención de una biopsia adecuada de la matriz 
o lecho ungueales
CONSEJO 67
Fundamento:
• Las muestras de biopsia de la matriz y el lecho 
ungueales son propensas a una orientación 
anómala y deformación por aplastamiento.
• Ambas pueden conllevar una interpretación 
histológica incorrecta.
• Dado que la fi jación de una biopsia de unidad 
ungueal es difícil y laboriosa, ha de hacerse 
todo lo que esté al alcance por obtener la 
mejor muestra posible.
• La matriz y el lecho ungueales están 
constituidos por sus respectivos tejido epitelial 
y dermis de sostén.
• No existe una capa de grasa subcutánea 
y la dermis se encuentra unida al periostio 
subyacente de la falange distal (fi g. 67.1).
• Por consiguiente, la sección y separación de 
la superfi cie inferior de la biopsia resulta difícil 
sin una manipulación grosera del tejido.
• Además, como no hay grasa identifi cable 
«arriba o abajo», resulta problemático orientar 
correctamente el tejido durante la preparación 
de bloques por parte del anatomopatólogo.
Técnica:
• Tras la avulsión de la lámina ungueal y una 
exposición sufi ciente, se marca el lugar de 
biopsia con un rotulador quirúrgico indeleble 
(fi g. 67.2).
• Así se marca efi cazmente la superfi cie 
epitelial, incluso después de colocar el tejido 
en formol.
• En el lecho ungueal, la orientación 
recomendada es longitudinal (fi g. 67.3).
• En la matriz ungueal, se ha recomendado una 
orientación transversal o arqueada lo más 
distal posible (fi g. 67.3).
• Sin embargo, hay situaciones (estrías 
pigmentadas, enfermedad cicatricial 
rápidamente progresiva) en las que resulta 
necesario orientar proximal y longitudinalmente 
las biopsias de la matriz ungueal.
• En caso de ser posible, ha de limitarse la 
anchura de la biopsia a 3 mm para que pueda 
cerrarse el defecto disecando a nivel del 
periostio y suturarse.
• Se efectúan incisiones verticales con un bisturí 
o sacabocados hasta el periostio del huesosubyacente.
• La separación se logra seccionando toda la 
superfi cie inferior circundante con un bisturí o 
unas tijeras curvas.
• Mientras se realiza esto, puede fi jarse e 
inmovilizarse el tejido mediante el uso delicado 
de unas pinzas con dientes pequeñas 
(fi g. 67.4).
• Como alternativa, puede desviarse la 
muestra a través de la dermis con una aguja 
anestésica de 0,3 mm de diámetro (fi gs. 67.4 
y 67.5).
• Después de atravesar el tejido con ella, se 
dobla la punta con el portaagujas, con el fi n 
de no perder la muestra cuando se desprenda 
(fi g. 67.5).
• La muestra separada, con la superfi cie 
epitelial coloreada, está lista para ser colocada 
en el bote de biopsias (fi g. 67.6).
Ventajas:
• La avulsión de la lámina ungueal permite una 
visualización directa del lugar de biopsia.
• Evita una orientación anómala del tejido; 
la superfi cie epitelial es esencial para el 
diagnóstico histológico.
• Evita lesiones por aplastamiento o expresión 
que podrían interferir en la orientación del 
tejido.
Variante:
• Algunos cirujanos prefi eren realizar un 
sacabocados a través de la lámina ungueal 
intacta.
• Sumergir la uña en agua tibia durante 15 min 
antes de la biopsia para reblandecerla.
Bibliografía:
Rich P. Nail biopsy: indications and methods. J Dermatol 
Surg Oncol 1992; 18:673.
Salasche SJ. Surgery. In: Scher RK, Daniel CR III, eds. 
Nails: therapy, diagnosis, surgery. Philadelphia: WB 
Saunders; 1997:326–340.
Scher RK. Biopsy of the matrix of the nail. J Dermatol Surg 
Oncol 1980; 16:19.
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149Obtención de una biopsia adecuada de la matriz 
o lecho ungueales
Fig. 67.2 Marcado del lugar de biopsia con violeta de 
genciana.
Fig. 67.4 Tras realizar una incisión hasta el periostio, 
se fi ja el tejido con una aguja.
Fig. 67.6 Muestra sin aplastar, con la superfi cie 
coloreada.
Punto de aplicación del hemostato
Tejido
Falange distal
Pliegue ungueal 
proximal
Periostio
Matriz
Lecho 
ungueal
Lámina 
ungueal
Dermis
Fig. 67.1 Diagrama de la unidad ungueal: ausencia 
de grasa subcutánea en la unidad ungueal.
Lecho 
ungueal
Matriz
Pliegue 
ungueal 
proximal 
retirado
Fig. 67.3 Orientación recomendada de la biopsia de 
una unidad ungueal.
Fig. 67.5 Uso de un hemostato para doblar la punta 
de la aguja y evitar la pérdida de la muestra.
Fundamento:
• La exposición de la matriz ungueal resulta 
necesaria para examinarla y biopsiarla.
• Esto se logra replegando el pliegue ungueal 
proximal.
• Este procedimiento se conoce como 
«exploración de la matriz ungueal».
• La práctica de intervenciones en este espacio 
limitado del pliegue ungueal proximal (que 
tiene la matriz ungueal como suelo) precisa 
una visualización clara mantenida.
• Además, algunos instrumentos, como erinas 
y pinzas, pueden aplastar o desgarrar el tejido 
del pliegue ungueal.
Técnica:
• La exploración se inicia efectuando incisiones 
de relajación tangenciales bilaterales en la 
unión de los pliegues ungueales proximal y 
lateral (fi g. 68.1).
• Se trata de incisiones de espesor completo 
y deben extenderse desde el borde libre al 
límite proximal del pliegue ungueal proximal 
subyacente.
• La colocación de un elevador de septum de 
Freer impide llegar a seccionar la matriz 
(fi g. 68.2).
• La retirada del pliegue ungueal proximal 
expone la matriz (fi g. 68.3).
• Los puntos de retracción pueden ser de 
cualquier sutura irreabsorbible, como el 
económico nailon de 4-0 o 5-0 (fi g. 68.4).
150 Colgajo del pliegue ungueal proximal y exploración 
de la matriz ungueal
CONSEJO 68
• Se colocan suturas emparejadas a unos 
3 mm por detrás del borde del pliegue 
ungueal proximal y con una distancia entre sí 
de unos 5 mm.
• El lugar de introducción de la aguja es hacia 
arriba, a través de la superfi cie inferior del 
pliegue ungueal proximal.
• Ambas suturas se dejan largas, para que 
puedan sujetarse y retraerse a distancia del 
lecho quirúrgico (fi g. 68.4).
• Pueden utilizarse erinas, aunque son menos 
fl exibles y pueden lesionar el tejido (fi g. 68.5).
• Al fi nal de la intervención, se vuelve a colocar 
el pliegue en su posición anatómica normal y 
se sutura o fi ja con suturas adhesivas 
(fi g. 68.6).
Ventajas:
• Mantiene el instrumental innecesario fuera del 
pequeño y limitado campo quirúrgico.
• No se lesiona ni aplasta el tejido del pliegue 
ungueal proximal.
• Económico.
• No se requiere equipo especial.
Bibliografía:
Rich PS. Nail surgery. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, 
eds. Dermatology. London: Elsevier; 2003:2321–2330.
Salasche SJ, Orengo I. Surgical pearl: the retraction suture. 
J Am Acad Dermatol 1994; 30:118–120.
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151Colgajo del pliegue ungueal proximal y exploración 
de la matriz ungueal
Fig. 68.1 Líneas de incisión propuestas para la 
exploración de la matriz ungueal. Uña partida después 
de un traumatismo romo. (De Salasche SJ. Surgery. 
En: Scher RK, Daniel CR III. Nails: Therapy, Diagnosis, 
Surgery. WB Saunders, Philadelphia, 1977.)
Fig. 68.2 La presencia de un elevador de tabiques en 
el surco permite la incisión del pliegue sin peligro de 
causar una lesión de la matriz.
Pliegue ungueal proximal
Líneas de incisión 
propuestas
Elevador de septum
Fig. 68.3 Pliegue ungueal proximal replegado, que 
expone la lesión. (De Salasche SJ. Surgery. En: Scher 
RK, Daniel CR III. Nails: Therapy, Diagnosis, Surgery. 
WB Saunders, Philadelphia, 1977.)
Fig. 68.4 Las suturas de retracción 
ponen de manifi esto un fi broqueratoma 
digital adquirido situado sobre la matriz. 
(De Salasche SJ, Orengo I. Surgical 
Pearl: the retraction suture. J Am Acad 
Dermatol 1994; 30:118-20.)
Fig. 68.5 La erina repliega, pero se 
clava en el tejido. (De Salasche SJ. 
Surgery. En: Scher RK, Daniel CR III. 
Nails: Therapy, Diagnosis, Surgery. 
WB Saunders, Philadelphia, 1977.)
Fig. 68.6 Puntos sueltos simples 
colocados para completar la 
intervención.
152
Fundamento:
• En el período postoperatorio, los pacientes precisan vendajes 
compresivos voluminosos para aportar comodidad, así como para 
prevenir el edema y ayudar en la hemostasia.
• Incluso el hecho habitual de darse un golpe contra un objeto 
puede provocar un dolor terrible.
• Los vendajes deben afi anzar la cobertura no adherente de la 
herida, pero con un «margen» de expansión sufi ciente para permitir 
la tumefacción y el edema normales sin constricción.
• Deben ser fáciles de cambiar por el propio paciente en su 
domicilio.
Técnica:
• Al fi nalizar la intervención, se cubre el lecho quirúrgico con una 
capa delgada de vaselina o pomada y un apósito no adherente, 
como Telfa® o Release Pad® (fi gs. 69.1 y 69.2).
• Esto puede sujetarse con cinta de papel adhesiva, aunque no de 
una manera completamente circunferencial porque podría resultar 
constrictiva.
• Algunas capas laxas de gasa añadirán volumen y capacidad de 
absorción al vendaje (fi g. 69.3).
• Por último, se utilizan varias capas superpuestas de Xspan® 
o Surgitube® para fi jar las capas internas y añadir volumen 
compresivo (fi gs. 69.4 a 69.6).
• No se requiere instrumental ni dispositivos especiales para colocar 
estas capas. Simplemente se gira el vendaje media vuelta y se 
adapta otra capa sobre el dedo.
• Los vendajes deben cambiarse a diario.
Ventajas:
• El vendaje es cómodo, compresivo, absorbente y protector contra 
los traumatismos.
• Materiales de vendaje de uso fácil.
• Fácil de aprender y realizar por los pacientes o sus familias.
Variante:
• Hay otros vendajes tubulares comercializados, que pueden 
emplearse como sustitutos en caso de tener las mismas 
cualidades que el Xspan®.
Bibliografía:
 Salasche SJ. Surgery. In: Scher RK, Daniel CR III, eds. Nails: therapy, diagnosis, 
surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1997:326–349.
Vendaje compresivo de la unidad ungueal
CONSEJO 69
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153Vendaje compresivo de la unidad ungueal
Fig. 69.1 Aplicación de pomada 
antibiótica.
Fig. 69.2 Cobertura con un apósito 
no adherente.
Fig. 69.3 Capa de gasa voluminosa.
Fig. 69.4 Vendajes tubulares 
compresivos.
Fig. 69.5 Capa inicial de gasa 
tubular.
Fig. 69.6 Doble capa fi jada.
154 Creación de un campo estéril para practicar cirugía 
de la unidad ungueal
CONSEJO 70
Fundamento:
• En muchas intervenciones quirúrgicas cutáneas, una preparación 
antiséptica y el aislamiento estéril del lecho quirúrgico son 
indispensables para prevenir la infección.
• El aislamiento y recubrimiento de dedos individuales de las manos 
y los pies puede ser engorroso.
• Un método ideal consiste en hacer que el paciente se ponga un 
guante quirúrgico estéril.
Técnica:
• Elegir un tamaño de guante más grande que el que normalmente 
llevaría el paciente.
• Como técnica de aprendizaje y experiencia, usar el guante de 
la mano opuesta, invertirlo y hacer que el paciente practique su 
colocación siguiendo la técnica estéril habitual.
• Después de preparar la zona de forma antiséptica, se ayuda al 
paciente a ponerse el guante quirúrgico como si fuera a formar 
parte del equipo quirúrgico (fi g. 70.1).
• Tras realizar esto, se separa la punta del dedo del guante y se 
corta con tijeras (fi g. 70.2).
• Asegurarse de separar la punta del guante del dedo para no 
lesionarlo de manera involuntaria.
• Esto permite tirar proximalmente del guante para exponer de forma 
adecuada el lecho quirúrgico (fi g. 70.3) antes de practicar 
la intervención (fi g. 70.4).
Ventaja:
• Ofrece un método relativamente fácil de diseñar y mantener un 
campo estéril en la cirugía sobre la unidad ungueal.
Variantes:
• Puede hacerse un torniquete exangüe enrollando fi rmemente hacia 
atrás el dedo del guante recortado en lugar de dejarlo colgando 
laxamente.
• Ha de tenerse precaución al hacerlo porque, por lo general, el 
torniquete sólo se aplica durante la parte de la intervención en que 
puede aparecer hemorragia.
• En caso de que el tiempo de preparación antes de cortar sea 
excesivo, es posible que el torniquete quede colocado durante 
demasiado tiempo.
Bibliografía:
Salasche SJ. Surgery. In: Scher RK, Daniel CR III, eds. Nails: therapy, diagnosis, 
surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1997:326–340.
Siegle RJ, Swanson NA. Nail Surgery: a review. J Dermatol Surg Oncol 
1982:659–666.
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155Creación de un campo estéril para practicar cirugía 
de la unidad ungueal
Fig. 70.1 Se ayuda al paciente a colocarse un guante 
estéril.
Fig. 70.2 Dedo del guante separado del dedo y 
cortado con tijeras.
Fig. 70.3 Guante enrollado hacia atrás para exponer 
el campo quirúrgico estéril.
Fig. 70.4 Práctica de la intervención.
156 Avulsión de la lámina ungueal proximal
CONSEJO 71
Fundamento:
• Técnicamente, una avulsión distal es más fácil de realizar.
• Sin embargo, en ocasiones no existe borde libre en la lámina 
ungueal, lo que difi culta la avulsión distal (fi g. 71.1).
• Esto puede suceder en caso de onicomicosis, avulsiones previas, 
infección y otros procesos.
Técnica:
• Tras la anestesia y preparación de la zona quirúrgica, se introduce 
un elevador de tabiques u otro instrumento semejante bajo el 
pliegue ungueal proximal hasta el extremo alejado del pliegue 
ungueal proximal (fi g. 71.2).
• En este punto se rota el mango del elevador de distal a proximal 
(fi g. 71.3).
• Si se realiza correctamente, el elevador se desliza bajo la porción 
más proximal de la lámina ungueal recién formada (fi g. 71.4).
• A continuación, se hace avanzar distalmente entre la lámina y el 
lecho ungueales hasta que salga distalmente (fi g. 71.5).
• Hay que asegurarse de ejercer también una cierta fuerza hacia 
arriba contra la superfi cie inferior de la lámina a fi n de no lesionar 
la matriz o el lecho conforme se hace avanzar distalmente el 
instrumento.
• Una vez expuesto el elevador, su simple levantamiento provoca la 
separación de toda la lámina ungueal (fi g. 71.6).
Ventajas:
• Resulta útil en las situaciones en que se precisa una avulsión 
ungueal, pero no existe un borde libre claramente defi nido hasta la 
lámina ungueal para realizar la avulsión distal más convencional.
• Esta técnica se basa en la unión laxa de la lámina ungueal recién 
formada sobre la zona de la matriz.
• Esta unión laxa explica el color blanco de la lúnula.
• Realmente se trata de un espacio aéreo entre la uña recién 
formada y la matriz muy vascularizada.
• En realidad, la matriz tiene un aspecto bastante rojizo cuando se 
extirpa la lámina.
Bibliografía:
Daniel CR III. Basic nail plate avulsion. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18:685.
Scher RK. Surgical avulsion of nail plates by a proximal to distal technique. 
J Dermatol Surg Oncol 1981; 7:296.
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157Avulsión de la lámina ungueal proximal
Fig. 71.1 Uña distrófi ca sin borde libre distal. Fig. 71.2 Elevador de tabiques introducido en el 
pliegue ungueal proximal. (De Salasche SJ. Surgery. 
En: Scher RK, Daniel CR III. Nails: Therapy, Diagnosis, 
Surgery. Philadelphia, WB Saunders.)
Fig. 71.5 Elevador avanzado distalmente al tiempo 
que se ejerce presión hacia arriba sobre la superfi cie 
inferior de la lámina ungueal. (De Salasche SJ. 
Surgery. En: Scher RK, Daniel CR III. Nails: Therapy, 
Diagnosis, Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1997.)
Fig. 71.6 Uña prácticamente avulsionada.
Fig. 71.3 Se rota proximalmente el elevador. Fig. 71.4 La rotación deja el elevador bajo la lámina 
ungueal recién formada por encima de la matriz.
158 Matricectomía mediante inyección de fenol 
para prolongar la anestesia y prevenir la linfangitis
CONSEJO 72
Fundamento:
• Puede efectuarse una matricectomía parcial o completa con fenol 
al 88%.
• El fenol actúa desnaturalizando las proteínas de las células 
epiteliales de la matriz.
• El tejido se destruye hasta la porción media de la dermis y cura 
mediante la formación de una cicatriz.
• Normalmente aparece un dolor intenso durante las primeras 24 h 
posteriores a una matricectomía con fenol.
• A menudo se produce una linfangitis química después de las 
primeras 24 h.
• La inyección de un corticoide de acción breve y un anestésico de 
acción prolongada durante el período postoperatorio inmediato 
puede prevenir ambas secuelas.
Técnica:
• Se carga una combinación de 0,4 cm3 de dexametasona y 0,6 cm3 
de bupivacaína en una única jeringa (fi g. 72.1).
• Se inyectan pequeñas cantidades (0,2-0,3 cm3) de esta 
combinación en varios lugares a lo largo del pliegue ungueal 
proximal (fi g. 72.2).
• Esto proporcionará al paciente una anestesia mantenida durante 
cerca de 12 h y evitará la linfangitis química.
Ventaja:
• Esta maniobra sencilla elimina dos de los efectos secundarios más 
molestos de la matricectomía química.
Advertencia:
• Como sucede con cualquier inyección en un área de tejido 
compacto, el uso de cantidades pequeñas evitará problemas de 
presión por taponamiento.
Bibliografía:
Salasche SJ, Peters V. Tips on nail surgery. Cutis 1984; 35:428.
Siegle RJ, Harkness JJ, Swanson NA. The phenol alcohol technique for permanent 
matricectomy. Arch Derm. 1984:348–350.
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159Matricectomía mediante inyección de fenol 
para prolongar la anestesia y prevenir la linfangitis
Fig. 72.1 Ingredientes para una inyección 
postoperatoria.
Fig. 72.2 Un lugar de inyección a lo largo del pliegue 
ungueal proximal.
160 Descompresión de un hematoma subungueal
CONSEJO 73
Fundamento:
• Las lesiones por aplastamiento de la unidad 
ungueal pueden causar un hematoma 
subungueal doloroso.
• La sangre se acumula entre la matriz o lecho 
ungueal y la lámina ungueal suprayacente 
(fi gs. 73.1 y 73.2).
• Como la unión entre lamatriz y la lámina 
ungueal suprayacente es considerablemente 
más laxa que la unión entre lecho y lámina, la 
sangre suele acumularse en ese lugar.
• El dolor es intenso y palpitante y puede 
persistir varios días, difi cultando el sueño, la 
deambulación o el uso de la mano afectada.
• Una coloración anómala que progresa del 
azul al amarillo o morado durante la resolución 
puede resultar poco estética y persistir varios 
meses.
• La descompresión ofrece un alivio inmediato 
del dolor y la sensibilidad.
Técnica:
• El método más ensayado es la descompresión 
con un clip calentado.
• Un extremo del clip se calienta al rojo en una 
llama.
• A continuación, se deja enfriar hasta que deje 
de estar brillante, pero, mientras aún está muy 
caliente, se introduce suavemente en la lámina 
ungueal (fi g. 73.3).
• El clip calentado derrite con facilidad la 
lámina ungueal, lo que permite que rezume el 
hematoma. Una compresión suave ayuda a 
completar la evacuación (fi g. 73.4).
• No se precisa anestesia.
• El orifi cio perforado con esta técnica 
desaparece al crecer la lámina ungueal.
• Cuando los bordes quedan irregulares, 
pueden rellenarse o cubrirse con un adhesivo.
Ventajas:
• Económico; no se requiere un equipo 
especial.
• Fácil de realizar.
Variantes:
• Existen varias variantes de esta técnica; la 
mayoría precisan una cierta descompresión y 
anestesia de la unidad ungueal.
• Entre ellas fi guran la perforación con una 
broca dental, el uso de un trépano ungueal, la 
perforación con una aguja de calibre grande o 
una hoja quirúrgica del n.o 11.
• Trépano con un electrocauterio desechable.
• El láser de CO2 sin anestesia (con 
confi guración de 20 W, punto concentrado de 
1 mm), con varios pulsos, derretirá la lámina.
Bibliografía:
Helms A, Brodell RT. Surgical pearl: prompt treatment of 
subungual hematoma by decompression. J Am Acad 
Dermatol 2000; 42:508–509.
Meek S, White M. Subungual hematomas; is simple 
trephining enough? J Acad Emerg Med 1998; 15:269–
271.
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161Descompresión de un hematoma subungueal
Fig. 73.1 Hematoma subungueal sobre la matriz 
ungueal al cabo de un mes.
Fig. 73.2 Hematoma subungueal sobre el lecho y la 
matriz ungueales. (Cortesía de Robert Brodell, MD.)
Fig. 73.4 Evacuación del hematoma. (Cortesía de 
Robert Brodell, MD.)
Fig. 73.3 Descompresión con un clip caliente.
Fundamento:
• No es raro que aparezca un cáncer de piel no melanoma en el 
vértice del cuero cabelludo, donde una alopecia parcial permite 
una exposición excesiva a la radiación ultravioleta.
• En el cuero cabelludo hay escasa reserva de piel.
• En el cuero cabelludo, los colgajos en O-Z logran el mismo 
objetivo que el colgajo de Mercedes, si bien el tipo de transferencia 
de tejido es con movimiento rotacional, no de avance.
Técnica:
• Se inciden dos o tres colgajos de rotación de espesor completo 
para incluir la aponeurosis epicraneal o galea aponeurótica.
• Cada colgajo se secciona con la misma anchura y distancia 
alrededor del defecto (fi g. 74.1).
• Los colgajos se rotan en sucesión hacia el centro del defecto y se 
afi anzan de la manera habitual (fi gs. 74.2 y 74.3).
• Cuando el cierre se efectúa bajo tensión, pueden añadirse 
colgajos de rotación adicionales al O-Z o puede expandirse el 
tejido mediante una galeotomía directa.
• Con el colgajo de cuero cabelludo elevado y la aponeurosis 
expuesta, se efectúan una serie de incisiones a través de la 
aponeurosis, paralelas al borde de avance del colgajo, para 
reducir al mínimo la resistencia al avance que presenta esta banda 
aponeurótica gruesa (fi gs. 74.4, a 74.6).
• Pueden practicarse incisiones entrecruzadas para «reticular» aún 
más la aponeurosis, con lo que se obtiene un mayor estiramiento.
Ventaja:
• Estos colgajos resultan muy útiles en los lugares en que la piel es 
gruesa, como sucede en el cuero cabelludo y el tronco, donde los 
cierres en bolsa de tabaco no son tan útiles.
Advertencia:
• A la hora de realizar una galeotomía directa, hay que asegurarse 
de no seccionar los vasos de gran calibre que discurren 
directamente por encima de la aponeurosis epicraneal en la grasa 
subcutánea inferior.
Bibliografía:
Tromovitch TA, Stegman SJ, Glogau RG, eds. Flaps and grafts in dermatologic 
surgery. Lesions of the scalp. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc.; 
1989:73–82
Vecchione TR, Griffith L. Closure of scalp defects by using multiple fl aps in a 
pinwheel design. Plast Reconstr Surg 1978; 62:74.
164 Colgajo en O-Z y galeotomía directa para cerrar 
defectos circulares en el cuero cabelludo
CONSEJO 74
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165Colgajo en O-Z y galeotomía directa para cerrar 
defectos circulares en el cuero cabelludo
Fig. 74.1 Defecto circular del vértice con cierre en O-
Z. (De Salasche SJ, Bernstein G, Senkarik M. Surgical 
Anatomy of the Skin. Norwalk, Appleton & Lange, 
1988.)
Fig. 74.2 Colgajos de rotación bilaterales cerrados. 
(De Salasche SJ, Bernstein G, Senkarik M. Surgical 
Anatomy of the Skin. Norwalk, Appleton & Lange, 
1988.)
Fig. 74.3 Cicatrización a corto plazo. Fig. 74.4 Colgajo en O-Z con necesidad de 
movimiento de tejido adicional.
Fig. 74.5 Inicio de una incisión de galeotomía directa. Fig. 74.6 Colgajo de cuero cabelludo elevado con 
incisiones de galeotomía paralelas al borde de avance.
Fundamento:
• La cirugía del cuero cabelludo plantea 
problemas peculiares.
• El pelo conlleva varios retos: el principal es que 
puede obstruir una escisión precisa, además 
de entorpecer la colocación de suturas.
• El vendaje postoperatorio es difícil de hacer y 
sujetar.
• A los pacientes no les agrada un corte de pelo 
extenso, aunque comprenderán la eliminación 
de una cantidad razonable si se les explica 
por qué resulta necesario.
Técnica:
• En función del tamaño y localización de la 
lesión, así como de la reparación deseada, se 
recorta una cantidad sufi ciente de pelo para 
garantizar una buena visualización y espacio 
para colocar suturas (fi g. 75.1).
• Lo mejor es llevarlo a cabo con unas tijeras.
• Aunque puede obtenerse un corte más 
ajustado con una hoja de afeitar, se piensa 
que las hendeduras resultantes en la piel 
pueden aumentar el riesgo de colonización 
bacteriana e infección consiguiente (fi g. 75.2).
• Puede obtenerse un mayor control del pelo 
revoltoso humedeciéndolo con solución 
salina estéril o solución de lavado Hibiclens® 
(chlorhexidina) (fi g. 75.3).
• Otras recomendaciones son la aplicación de 
un gel en espuma, pomadas antibióticas u 
horquillas para el cabello.
• Probablemente, la ayuda más efi ciente para 
mantener el pelo fuera del campo consista en 
combinar una de las medidas anteriores con 
gasa de malla expansible Xspan®.
• Se presenta en diversos tamaños para 
diferentes partes del cuerpo, con la indicación 
del tamaño marcada en la caja (fi g. 75.4).
• La ventaja de este producto es su propiedad 
elástica, que permite un ajuste ceñido (fi g. 75.5).
• Una vez colocado sobre el cuero cabelludo, 
se cortan con unas tijeras orifi cios sufi cientes 
para dejar un campo quirúrgico adecuado, 
aunque sufi cientemente pequeño para sujetar 
el pelo (fi g. 75.6).
166
Cirugía sobre el cuero cabelludo
Evitación de la entrada de pelo en el campo
CONSEJO 75
Fig. 75.1 Recorte del pelo. (De Salasche SJ. Surgical 
Pearl: tips for scalp surgery. J Am Acad Dermatol 1994; 
31:791-792.)
Fig. 75.2 Rasurado del pelo. (De Salasche SJ. 
Surgical Pearl: tips for scalp surgery. J Am Acad 
Dermatol 1994; 31:791-792.)
• Si se trata de un pelo revoltoso, mientras se 
sutura, una manera de evitar que se enrede con 
el nudo es conseguir un ayudante quirúrgico.
• El ayudante puede sujetar el cabo libre corto 
de la sutura con unas pinzas sin dientes 
para que el cirujano pueda agarrarla con el 
portaagujas (fi gs. 75.7 y 75.8).
• Esto se repite después de cada lazada.
• Laclave es hacer que el ayudante quirúrgico 
asegure el cabo libre inmediatamente antes 
de que se entrelace con el pelo suelto.
Ventaja:
• Todas estas maniobras, si se piensan de 
forma preventiva, facilitan la cirugía sobre el 
cuero cabelludo.
Bibliografía:
Salasche SJ. Surgical pearl: tips for scalp surgery. J Am 
Acad Dermatol 1994; 31:791–792.
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167
Cirugía sobre el cuero cabelludo
Evitación de la entrada de pelo en el campo
Fig. 75.3 Humedecimiento del pelo con solución 
salina. (De Salasche SJ. Surgical Pearl: tips for scalp 
surgery. J Am Acad Dermatol 1994; 31:791-792.)
Fig. 75.4 Diversos tamaños de Xspan®. (De Salasche 
SJ. Surgical Pearl: tips for scalp surgery. J Am Acad 
Dermatol 1994; 31:791-792.)
Fig. 75.5 Material expansible que se ajusta de forma 
ceñida sobre el cuero cabelludo. (De Salasche SJ. 
Surgical Pearl: tips for scalp surgery. J Am Acad 
Dermatol 1994; 31:791-792.)
Fig. 75.6 
Xspan® 
colocado con 
un orifi cio 
cortado para 
exponer 
el campo 
quirúrgico. (De 
Salasche SJ. 
Surgical Pearl: 
tips for scalp 
surgery. J Am 
Acad Dermatol 
1994; 31:791-
792.)
Fig. 75.7 Cabo libre de la sutura sujetado por el 
cirujano. (De Salasche SJ. Surgical Pearl: tips for scalp 
surgery. J Am Acad Dermatol 1994; 31:791-792.)
PinzasPortaagujas
Cabo libre
Fig. 75.8 Cabo libre de la sutura sujetado por el cirujano.
168
Fundamento:
• Los vendajes para heridas del cuero cabelludo 
son difíciles de hacer.
• El pelo impide sujetarlos con adhesivos 
convencionales.
• A fi n de ser sufi cientemente compresivos 
y favorecer la hemostasia, deben ser 
voluminosos y aparatosos (fi g. 76.1).
• Éstos resultan incómodos y, con frecuencia, 
se caen por la noche en la cama.
• Quizá sea mejor colocar un vendaje sencillo 
que proteja la herida del ambiente, pero que 
no requiera cuidados.
Técnica:
• La clave de este vendaje es una hemostasia 
meticulosa.
• Esto debe incluir 5 min de presión directa 
después de lograr, aparentemente, una 
hemostasia adecuada.
• La herida y la piel circundante se recubren con 
una capa de Collodion® (Collodion Flexible, 
USP) (fi g. 76.2).
• Este líquido se rocía sobre la herida con un 
hisopo con punta de algodón.
• A medida que se seca, se transforma en 
una película blanquecina ligeramente opaca 
(fi g. 76.3).
• Puede ser necesario aplicar varias capas 
sucesivamente.
• Este revestimiento actúa como un sello 
protector (fi gs. 76.3 y 76.4).
• Dicha película no requiere cuidados y se 
mantiene intacta hasta una semana después, 
cuando el paciente regresa para que se le 
retire la sutura.
• Esto se efectúa levantando con delicadeza 
los bordes de la película con unas pinzas 
pequeñas (fi g. 76.5).
• Se exponen bien las suturas y se cortan desde 
esta posición.
• Todas las suturas pueden retirarse en bloque 
cortándolas con tijeras y desprendiéndolas de 
la película (lo que normalmente engloba pelos 
que han quedado incluidos) (fi g. 76.6).
Cirugía sobre el cuero cabelludo
Vendaje con Collodion
CONSEJO 76
Fig. 76.1 Vendaje aparatoso de la cabeza.
Fig. 76.2 Collodion Flexible aplicado 
en una herida del cuero cabelludo.
Ventajas:
• Se evitan vendajes aparatosos.
• El paciente puede mantener un peinado normal.
• Aunque debe evitarse el lavado directo con 
champú, la mayoría de los pacientes pueden 
manipular los alrededores de la herida para 
acicalarse.
Advertencia:
• Antes de aplicar el vendaje resulta primordial 
lograr una hemostasia completa.
Bibliografía:
Salasche SJ. Surgical pearl: tips for scalp surgery. J Am 
Acad Dermatol 1994; 31:791–792.
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169
Cirugía sobre el cuero cabelludo
Vendaje con Collodion
Fig. 76.3 Otra herida que muestra la película 
blanquecina. (De Salasche SJ. Surgical Pearl: tips for 
scalp surgery. J Am Acad Dermatol 1994; 31:791-792.)
Fig. 76.4 Después de retirar la película y las suturas 
en bloque.
Fig. 76.5 Retirada de la sutura levantando la película 
desde un lado. (De Salasche SJ. Surgical Pearl: tips for 
scalp surgery. J Am Acad Dermatol 1994; 31:791-792.)
Fig. 76.6 Película, suturas y pelo en bloque.
170 Boca
CONSEJO 77
Fundamento:
• Los labios y la lengua son muy móviles y, por 
consiguiente, difíciles de estabilizar durante la 
cirugía.
• A continuación, se ofrecen algunos consejos 
para superar esta circunstancia.
Técnica:
• La manera más sencilla de ayudar a 
inmovilizar y afi anzar la lengua es con gasas 
convencionales.
• Hacer que el paciente abra la boca y saque 
la lengua.
• A continuación, se agarra la lengua con las 
gasas y se sujeta durante la intervención 
(fi g. 77.1).
• En una lesión localizada en la superfi cie 
superior de la porción media de la lengua se 
precisa una biopsia (fi g. 77.1).
• Tras varios minutos de aplicación tópica de 
un anestésico local con lidocaína viscosa 
sobre una gasa de algodón, el paciente se 
encuentra listo para recibir anestesia local.
• La inmovilización de la lengua con la gasa 
permite una inyección controlada de la 
anestesia local (fi g. 77.2).
• Mientras se espera que haga efecto la anestesia 
local, se suelta la esponja y se le permite al 
paciente relajarse, cerrar la boca y deglutir.
• Acto seguido, cuando la región está 
adormecida, se practica la biopsia utilizando 
la inmovilización con gasa (fi g. 77.3).
• Los rollos dentales (de algodón) ayudan a 
mantener el campo seco y que el paciente se 
encuentre más cómodo.
• En este ejemplo, se ha efectuado una biopsia-
rebanado.
• Cuando se requiera una biopsia en 
sacabocados, lo mejor es dar previamente 
uno o dos puntos sueltos simples alrededor 
del lugar de biopsia previsto (fi g. 77.4).
• Tras realizar el sacabocados, se logra la 
hemostasia mediante presión directa con otra 
gasa.
• Por último, se anudan los puntos dados con 
anterioridad (fi g. 77.5).
• Una seda de 4-0 o 5-0 es una buena elección 
como material de sutura.
• La cirugía simple sobre el labio inferior 
puede facilitarse mediante el uso de una 
pinza de chalazión, un instrumento diseñado 
para el párpado, aunque adaptable a esta 
localización.
• En primer lugar, se aplica anestesia con una 
combinación de bloqueo regional del nervio 
mentoniano e infi ltración local con lidocaína y 
adrenalina.
• A continuación se coloca la pinza de 
chalazión, manteniendo la exposición del 
campo quirúrgico (fi g. 77.6).
• Ha de tenerse cuidado de no apretar 
demasiado la pinza y estrangular el 
labio.
• La pinza ayuda en la estabilización, así como 
en la hemostasia (fi g. 77.7).
Ventaja:
• Métodos sencillos para inmovilizar y estabilizar 
el labio y la lengua.
Advertencia:
• Evitar ejercer demasiada presión con la pinza 
de chalazión; es fácil subestimar las ventajas 
mecánicas de las pinzas de rosca.
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171Boca
Fig. 77.1 Lengua sujetada con una gasa 
para exponer una lesión queratósica.
Fig. 77.3 Lengua sujetada con una 
gasa durante una biopsia-rebanado.
Fig. 77.6 Una pinza de chalazión ayuda a extirpar la 
fi brosis submucosa.
Fig. 77.7 Extirpación de una fi brosis submucosa.
Fig. 77.4 Punto suelto simple colocado con 
anterioridad bajo el lugar de biopsia.
Fig. 77.5 La sutura se anuda tras afi anzar la biopsia 
en sacabocados.
Fig. 77.2 Lengua sujetada con una 
gasa durante la anestesia local.
172 Sutura en el labio para reducir al mínimo 
las molestias del paciente
CONSEJO 78
Fundamento:
• Cuando se utilizan suturas de nailon o reabsorbibles en el labio, el 
borde libre o el nudo de estas suturas puede resultar molesto para 
los pacientes, sobre todo, al hablar o masticar.
• Algunas personas llegan a lacerarse realmente la lengua por 
lamerse constantemente el cabo erizado del nudo expuesto.
• Las suturas de seda resultan menos irritantes, aunque tienen el 
inconveniente de provocar una mayor reaccióntisular.
• Si se deja colocada durante más de unos días, la seda 
desencadena una infl amación y edema sufi cientes como para 
difi cultar la retirada de la sutura.
• Una modifi cación sencilla de la técnica de sutura permite que el 
cirujano use el nailon u otros tipos de sutura sin irritación para 
el paciente.
Técnica:
• Para el cierre epidérmico puede utilizarse una sutura irreabsorbible 
de nailon o reabsorbible de PDS®, Dexon® o Vicryl® colocada 
sobre las suturas subcutáneas.
• Se coloca una sutura continua epidérmica convencional, con 
su lugar de inicio en la zona con mayor probabilidad de resultar 
irritada, es decir, en la superfi cie interna del labio (fi g. 78.1).
• Cuando se ata el nudo inicial, hay que dejar el cabo libre con 
una longitud aproximada de 1 cm y «atarlo» afi anzándolo bajo las 
siguientes lazadas de la sutura continua (fi gs. 78.2 a 78.4).
• Asegurarse de que esta longitud de sutura discurre a lo largo de la 
herida y no en su interior.
• En caso de que el punto fi nal de la sutura continua también se 
encuentre en una zona que resultará irritada, ha de dejarse largo 
también el cabo libre y, a continuación, llevarlo por dentro y por 
debajo de las diversas lazadas previas de sutura.
Ventajas:
• Esta técnica puede evitar un período postoperatorio muy incómodo 
para el paciente.
• Permite utilizar otras suturas aparte de la seda en cierres de 
mucosas.
• Dado que puede emplearse la misma sutura utilizada para el cierre 
profundo, depara un cierto ahorro de costes.
Bibliografía:
Fosko SW, Heap D. Surgical pearl: an economical means of skin closure with 
absorbable suture. J Am Acad Dermatol 1998; 39:248–250. 
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173Sutura en el labio para reducir al mínimo 
las molestias del paciente
Fig. 78.1 La sutura comienza de forma intrabucal, 
dejando largo el cabo.
Fig. 78.2 Punto de la sutura de mucosa continua 
inicial. Cabo libre mantenido en posición por el 
ayudante quirúrgico con un hemostato.
Fig. 78.3 Los puntos posteriores se colocan de tal 
manera que envuelvan el cabo corto libre con cada 
lazada sucesiva.
Fig. 78.4 Cierre completado con el cabo corto 
afi anzado fi rmemente bajo varias lazadas de sutura e 
incapaz de causar irritación.
174 Extirpación de un mucocele labial
CONSEJO 79
Fundamento:
• Los mucoceles son quistes de retención, 
rellenos de líquido, de la mucosa del labio 
debido a la lesión de una glándula salival 
menor subyacente (fi g. 79.1).
• Suelen ser nódulos fl uctuantes y asintomáticos 
ubicados en el labio inferior.
• Contienen sialomucina.
• Entre los tratamientos aplicados fi guran el 
drenaje y la marsupialización, aunque la 
escisión sigue siendo la opción con menos 
probabilidades de recidiva.
Técnica:
• Un método consiste en aplicar anestesia local 
con una combinación de un bloqueo regional 
del nervio mentoniano seguido de una 
infi ltración local con lidocaína y adrenalina.
• A continuación se practica una incisión 
superfi cial circunferencial alrededor de todo el 
quiste, pero no en su interior (fi g. 79.2).
• Mientras se estabiliza y separa el labio de la 
lesión a ambos lados, el dedo índice ejerce 
presión hacia arriba por debajo del quiste 
para que emerja a modo de «bolsa» (fi g. 79.3).
• Con unas pinzas con dientes o una sutura 
de retracción para sujetar la mucosa sobre 
el quiste, se desprende el resto de éste del 
músculo orbicular de los labios subyacente 
con unas tijeras de tejidos fi nas (fi g. 79.4).
• Normalmente es posible extraer el quiste 
intacto (fi gs. 79.5 y 79.6).
• Después se cierra el defecto con una sutura 
enterrada reabsorbible en caso de existir 
un espacio muerto importante o se cierra 
sencillamente en superfi cie con suturas de 
seda 5-0 (fi g. 79.7).
• Las suturas de seda absorben líquido y se 
mantienen blandas y cómodas en la boca.
• Pueden retirarse al cabo de 4 o 5 días.
Ventajas:
• Escisión controlada con una incidencia baja 
de recidivas.
• Aporta tejido con fi nes de confi rmación 
diagnóstica.
Fig. 79.1 
Labio con 
las glándulas 
salivales 
menores, 
el músculo 
orbicular de 
los labios y la 
arteria labial. 
(De Salasche 
SJ, Bernstein 
G, Senkarik 
M. Surgical 
Anatomy of the 
Skin. Norwalk, 
Appleton y 
Lange, 1988.)
Advertencias:
• Hay que asegurarse de conocer el trayecto 
previsto de la arteria labial.
• En caso de seccionar esta arteria, debe 
colocarse una ligadura mediante sutura a 
cada lado de la sección.
Variantes:
• Otros autores colocan suturas de retracción 
en la mucosa, en los extremos opuestos del 
quiste y la línea de escisión prevista.
• Utilizando las dos suturas para hacer tracción, 
se lleva a cabo la escisión alrededor del quiste 
hasta el músculo orbicular de los labios.
• Puede efectuarse un cierre en dos capas 
con una sutura crómica reabsorbible o de 
poliglactina, con colocación de una capa 
superfi cial para que el nudo quede enterrado.
• Esto último evita la presencia de material de 
sutura irritante en la boca e impide que se 
desprenda la sutura.
Bibliografía:
Tran TA, Parlette HL. Surgical pearl: removal of a large 
labial mucocele. J Am Acad Dermatol 1999; 40:760–762.
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175Extirpación de un mucocele labial
Fig. 79.2 Incisión circunferencial 
alrededor del quiste.
Fig. 79.3 La presión hacia arriba hace 
que el quiste emerja a modo de «bolsa».
Fig. 79.4 Quiste sujetado por el 
moco suprayacente.
Fig. 79.5 Quiste intacto. Fig. 79.6 Histopatología que muestra el quiste intacto, 
con glándulas salivales en la parte superior izquierda y 
algunas fi bras orbiculares en la parte inferior derecha.
Fig. 79.7 Defecto suturado con seda 5-0.
176 Uso de un rollo dental de algodón 
para un taponamiento nasal
CONSEJO 80
Fundamento:
• La cirugía de la nariz es un hecho frecuente 
debido al número desproporcionado de 
cánceres de piel que aparecen en esta 
localización.
• Los apósitos para la nariz suelen diseñarse de 
forma individualizada, en función del tamaño y 
localización de la herida.
• En ocasiones, la cirugía sobre el borde del 
ala nasal o alrededor del vestíbulo nasal 
requiere un taponamiento de las fosas nasales 
para facilitar o ayudar en la hemostasia o 
supervivencia del injerto.
Técnica:
• Una de las indicaciones de un taponamiento 
nasal es la de proporcionar sostén a un injerto 
cutáneo de piel total del ala nasal.
• Cuando se pierde una profundidad sufi ciente 
de tejido, puede resultar difícil lograr una 
aposición completa del lecho de la herida con 
la superfi cie inferior del injerto mediante un 
vendaje compresivo convencional (fi g. 80.1).
• El sostén puede aplicarse introduciendo un 
rollo dental en la fosa nasal (fi g. 80.2).
• Este rollo puede cortarse para que quede 
ajustado internamente y fi nalice en el vestíbulo 
nasal (fi g. 80.3).
Fig. 80.1 Defecto posquirúrgico del ala 
nasal con las fosas nasales parcialmente 
colapsadas tras la colocación de un 
injerto cutáneo de piel total.
Fig. 80.2 Injerto con un rollo dental 
colocado.
Fig. 80.3 Taponamiento desde una 
vista basilar.
• Esta maniobra no sólo proporciona sostén, 
sino que también contribuye a inmovilizar el 
injerto y ayuda en la hemostasia durante las 
primeras horas críticas de arraigo del injerto.
• El taponamiento se deja colocado durante 24 h.
• Su envoltura con una gasa impregnada de 
vaselina ayuda a introducirlo y retirarlo.
• El taponamiento puede ser crucial para la 
supervivencia del injerto (fi g. 80.4).
• En ocasiones, un tumor llega a afectar a la 
base del ala, el surco de la nariz, la columela o 
el vestíbulo nasal.
• En este caso, el taponamiento actúa como tal 
y ayuda en la hemostasia (fi gs. 80.5 a 80.8).
Advertencias:
• Advertir a los pacientes de que pueden 
experimentar un cierto grado de difi cultad 
respiratoria hasta que se acostumbren a 
utilizar el taponamiento.
• No debe hacer daño y ha de retirarseen caso 
de resultar realmente doloroso.
• En teoría, podría ser un foco de infección, por 
lo que no debe dejarse colocado durante más 
de uno o dos días.
Bibliografía:
Winton GB, Salasche SJ. Wound dressings for dermatologic 
surgery. J Am Acad Dermatol 1985; 13:1026–1044.
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177Uso de un rollo dental de algodón 
para un taponamiento nasal
Fig. 80.4 Cicatrización a los 5 meses. Fig. 80.5 Defecto quirúrgico en la mucosa de la base 
del ala nasal.
Fig. 80.6 Taponamiento con una gasa impregnada 
de vaselina. (De Winton GB, Salasche SJ. Wound 
dressings for dermatologic surgery. J Am Acad 
Dermatol 1985; 13:1026-1044.)
Fig. 80.7 Taponamiento colocado. (De Winton GB, 
Salasche SJ. Wound dressings for dermatologic 
surgery. J Am Acad Dermatol 1985; 13:1026-1044.)
Fig. 80.8 Vendaje nocturno.
178 Tapón de algodón en el conducto auditivo
CONSEJO 81
Fundamento:
• Alrededor del pabellón auricular se practican muchas 
intervenciones quirúrgicas.
• Esta zona comprende la sien, el cuero cabelludo y la porción 
lateral de la mejilla, así como el propio pabellón auricular (fi gs. 81.1 
y 81.2).
• La sangre que emana de la herida puede fl uir hacia el conducto 
auditivo externo (fi g. 81.3).
• Cuando la sangre se seca sobre la membrana timpánica, resulta 
irritante y también provoca una disminución de la agudeza auditiva 
al amortiguar su capacidad vibratoria.
• Su retirada puede precisar la instilación de líquidos disolventes 
especiales en el conducto auditivo o incluso una visita a la consulta 
de un otorrinolaringólogo para su lavado y extracción manual.
Técnica:
• Pueden colocarse bolas de algodón en un paquete de instrumental 
individual y esterilizarse con gas.
• Al comienzo de la intervención, se coloca de forma cómoda 
una bolita del tamaño oportuno en el conducto auditivo externo 
(fi g. 81.4).
• Se mantiene durante toda la intervención, después de lo cual 
puede retirarse tras diseñar el apósito fi nal de la herida.
• Por otro lado, cuando existe un drenaje continuado o como seguro 
contra una hemorragia diferida, puede dejarse colocada durante 
toda la noche (fi gs. 81.5 y 81.6).
• Ha de recordarse al paciente que el día siguiente retire y deseche 
el tapón.
Ventaja:
• Evita los problemas enumerados anteriormente.
Advertencias:
• No usar un tapón pequeño ni colocarlo tan profundamente como 
para que el paciente tenga problemas para extraerlo.
• Recordar al paciente en las instrucciones escritas sobre el cuidado 
de la herida que retire el algodón el día siguiente cuando la 
intención es dejarlo colocado por la noche.
Bibliografía:
Salasche SJ, Winton GB, Adnot J. Surgical pearls. Dermatol Clin 1989; 7:75–110.
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179Tapón de algodón en el conducto auditivo
Fig. 81.1 Intervención en la región 
preauricular.
Fig. 81.2 Reparación diferida de un 
defecto del hélix.
Fig. 81.3 Sangre en el conducto 
procedente de la herida de un lugar 
donante de injerto.
Fig. 81.4 Colocación de un tapón de 
algodón.
Fig. 81.5 Hemorragia durante la 
noche de la intervención.
Fig. 81.6 Sangre en el conducto sin 
tapón de algodón.
180 Evaluación de la fuerza del párpado inferior
CONSEJO 82
Fundamento:
• La tensión en el cierre de una herida por 
defectos en la porción superior de la mejilla 
o sien puede afectar negativamente a la 
posición del párpado inferior.
• Incluso cuando la línea de tensión parece 
favorable, el éxito fi nal depende de la 
capacidad relativa del párpado inferior de 
resistir la tensión.
• Conforme envejecen los pacientes, la pérdida 
de fuerza muscular y elasticidad cutánea 
disminuye la capacidad del párpado de resistir 
una tensión o peso mínimo.
• Las heridas se contraen en todas direcciones 
y tienen efectos imprevistos sobre el resultado 
fi nal.
• Siempre existe la posibilidad de un ectropión 
que altere la función.
• La aposición de los puntos lagrimales 
inferiores con el globo ocular resulta necesaria 
para la fi siología correcta del ojo.
• El ectropión dará lugar a lagrimeo (epífora) y 
síndrome de ojo seco.
• Por tanto, al diseñar cierres en esta región, es 
importante evaluar la integridad del párpado 
inferior para tratar de prever problemas 
inesperados.
• Esto comprende evaluaciones pre e 
intraoperatorias.
Técnica:
• La evaluación preoperatoria puede efectuarse 
con la prueba del «resorte» (fi g. 82.1).
• La piel del párpado inferior se sujeta entre los 
dedos pulgar e índice y se separa del globo 
ocular.
• En las personas más jóvenes, el párpado 
volverá con rapidez a la posición normal. En 
las de edad más avanzada, es posible que 
el párpado recupere con lentitud su posición, 
lo que indica una pérdida de integridad de la 
fuerza del párpado e incapacidad para resistir 
mucha tensión o peso.
• Otra evaluación preoperatoria puede 
efectuarse con la prueba del «tirón» (fi g. 82.2).
• Con el dedo índice el cirujano tracciona el 
párpado inferior separándolo del globo ocular.
• La valoración de la resistencia a esta tracción 
ofrece información semejante a la obtenida 
con la prueba del resorte.
• Una resistencia escasa debe advertir al 
cirujano de que el párpado sólo tolerará una 
tensión mínima antes de ser desplazado.
• Unos resultados desfavorables en una u otra 
prueba deben constituir una advertencia para 
adaptar el cierre en consonancia.
• La evaluación intraoperatoria del cierre puede 
realizarse con instrumental o con un punto de 
«prueba» para valorar la línea de tensión prevista.
• Una maniobra importante consiste en hacer 
que el paciente se incorpore a una posición 
semirrecostada y mire hacia arriba con la 
boca muy abierta (fi gs. 82.3 y 82.4).
• Esta maniobra de tensión revela cómo 
afectará el cierre propuesto al párpado 
después de la cicatrización de la herida.
Ventajas:
• La información obtenida en las pruebas y 
maniobras pre e intraoperatorias permite que 
el cirujano tome decisiones acertadas.
• En el paciente de las fi guras 82.7 y 82.8 sería 
prudente encontrar otro cierre que redirigiera 
la línea de tensión en una dirección más 
ventajosa.
• Otro ejemplo (fi gs. 82.5 y 82.6) en el que 
deben quitarse los puntos y realizar un cierre 
más ventajoso. Es posible que una sutura 
biselada de compensación sea la solución 
más fácil (consejo 26).
Bibliografía:
Salasche SJ. Complications of excisional and 
reconstructive surgery. In: Thiers BH, Lang PG, eds. 
Yearbook of dermatology and dermatologic surgery. 
St. Louis: Mosby; 2002:1–18.
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181Evaluación de la fuerza del párpado inferior
Fig. 82.2 Prueba del «tirón» para 
evaluar la fuerza del párpado.
Fig. 82.3 Prueba de tensión con 
instrumental. Obsérvese que la línea 
de tensión no afectará al párpado 
inferior.
Fig. 82.7 Punto de prueba con la 
línea de tensión vertical en reposo.
Fig. 82.8 El punto de prueba bajo 
tensión desenmascara un ectropión.
Fig. 82.1 Prueba del «resorte» para 
evaluar la fuerza del párpado.
Fig. 82.6 La tensión sobre el cierre 
de la herida revela un ectropión.
Fig. 82.4 Prueba de tensión tras 
colocar las suturas; tampoco se 
afectará el párpado inferior.
Fig. 82.5 Cierre de la herida en 
reposo.
182 Cicatrización por segunda intención de defectos 
en el pabellón auricular
CONSEJO 83
Fundamento:
• Las orejas son una localización frecuente de 
cáncer de piel no melanoma.
• Debido a la infraestructura cartilaginosa 
de la oreja, los defectos suelen requerir 
reparaciones sofi sticadas que conllevan 
un movimiento de tejido desde la piel pre o 
postauricular.
• Otra estrategia consiste en tratar de ganar 
tiempo y permitir el inicio de la cicatrización 
por segunda intención para comprobar si 
tal estrategia ofrecerá la mejor solución de 
reparación.
• Por otro lado, el tejido de granulación y la 
contracción consiguientes puedenpermitir la 
colocación efi caz de un injerto cutáneo de piel 
total o la capacidad de diseñar un colgajo más 
sencillo.
Técnica:
• Defecto tras la extirpación de un carcinoma 
espinocelular mediante cirugía micrográfi ca de 
Mohs (fi g. 83.1).
• Obsérvese la afectación de los tejidos blandos 
de hélix, escafa, antihélix y fosa navicular.
• Aunque existe una cierta pérdida, la mayor 
parte del pericondrio y cartílago permanece 
intacta.
• El cuidado de la herida consiste en limpieza 
suave diaria y aplicación de una gasa húmeda 
impregnada de vaselina.
• Se vigila al paciente a intervalos periódicos 
para comprobar su evolución y posibles 
alteraciones del plan de tratamiento en 
caso de que la cicatrización no progrese 
satisfactoriamente.
• Al cabo de dos semanas hay un tejido de 
granulación y contracción evidentes (fi g. 83.2).
• A las tres semanas, el hélix ha recuperado 
su forma, mientras que la escafa y la fosa 
triangular siguen rellenándose (fi g. 83.3).
• Al cabo de un mes, únicamente queda por 
cicatrizar la concavidad de la escafa.
• A las seis semanas, la cicatrización es 
completa con un resultado fi nal que, sin 
lugar a dudas, es el equivalente de un injerto 
cutáneo de piel total (fi g. 83.4).
Ventajas:
• El paciente se evita otra intervención y su 
coste.
• Cuando se vigila correctamente la 
cicatrización, se puede practicar una 
intervención quirúrgica para evitar una 
desfi guración que podría ocasionar problemas 
funcionales o estéticos.
Advertencias:
• La selección del paciente es primordial.
• El cartílago y el pericondrio han de estar 
intactos en su mayor parte para proporcionar 
una infraestructura y tejido de granulación.
• Según se menciona en el consejo 81, una bola 
de algodón en el conducto auditivo externo 
durante los primeros días constituye una 
buena precaución para evitar la entrada de 
sangre en el conducto y la coagulación sobre 
la membrana timpánica (v. fi g. 81.1).
• Vigilar para detectar infecciones de la herida.
• Aunque esto sucede rara vez, las infecciones 
por Pseudomonas u otros gramnegativos 
pueden resultar devastadoras.
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183Cicatrización por segunda intención de defectos 
en el pabellón auricular
Fig. 83.1 Defecto de la porción 
anterosuperior del pabellón auricular 
tras la extirpación de un tumor.
Fig. 83.2 Cicatrización por segunda 
intención al cabo de dos semanas.
Fig. 83.3 Cicatrización al cabo de 
tres semanas.
Fig. 83.4 Cicatrización al cabo de 
seis semanas.
	Portada
	Portadilla
	Creditos
	Índice
	Agradecimientos
	Dedicatorias
	Consejos 1 al 10
	1. El ayudante quirúrgico: Tracción de bordes y campo operatorio despejado
	2. La sutura simple interrumpida
	3. Ayuda con las suturas superficiales
	4. Sutura de colchonero y corte de suturas a la longitud correcta
	5. Ayuda con la sutura subcutánea
	6. Cómo romper la memoria del material de sutura sin romper la sutura
	7. Hemostasia
	8. Colocación correcta de un punto de esquina
	9. Anudado diferido tras sutura subcutánea en escisiones pequeñas
	10. Sutura de colchonero vertical subcutánea
	Consejos 11 al 20
	11. Sutura continua en hilera reforzada como ayuda para la hemostasia
	12. Eversión máxima de los bordes de la piel con la sutura de colchonero híbrida continua
	13. Ligadura con cabos cortos
	14. Incisiones circulares como guía para una extirpación estética óptima
	15. Elipse en medialuna en caso de líneas de tensión cutánea relajadas curvas
	16. Escisiones múltiples
	17. Plastia en S para la escisión sobre superficies convexas o cóncavas
	18. Eliminación del tejido de granulación excesivo
	19. Anestesia tumescente
	20. Cicatrización por segunda intención sobre cartílago desnudo
	Consejos 21 al 30
	21. Apósito quirúrgico fácil de usar
	22. Minimizar las orejas de perro: uso adecuado de suturas y dedos
	23. En busca de la biopsia en sacabocados perfecta
	24. Biopsia en sacabocados dividida
	25. Biopsia-rebanado
	26. «Sutura biselada de compensación» para alterar favorablemente la línea de tensión de la línea de cierre
	27. ¿Ha de seccionarse el nervio temporal o tan sólo anestesiarlo?
	28. Electrodesecación y curetaje de verrugas
	29. Quistes y lipomas
	30. Drenaje de un quiste infl amado o fl uctuante
	Consejos 31 al 40
	31. Excisión de una lesión pigmentada
	32. Punto de tracción para la extirpación de quistes
	33. Componentes del colgajo: defi niciones
	34. Líneas de tensión de la línea de cierre: definición y ejemplos
	35. Línea de tensión de la línea de cierre: colgajos de rotación y avance
	36. Determinación de las líneas de cicatrización finales y de las líneas de tensión del colgajo romboidal
	37. Sutura de suspensión: cierre parcial de un defecto cerca del borde libre
	38. Mantenimiento del contorno con suturas de suspensión
	39. Reconstrucción del surco nasomelolabial
	40. Colgajo o cierre en estrella (colgajo de Mercedes): varios colgajos para el cierre de defectos extensos
	Consejos 41 al 50
	41. Eliminación de la grasa de injertos cutáneos de piel total
	42. Obtención manual de un injerto cutáneo de espesor parcial pequeño
	43. Sutura transitoria en injertos cutáneos de piel total bajo visualización directa
	44. Apósito de refuerzo atado continuo para injertos cutáneos
	45. Plastia en M para reparar orejas de perro
	46. Orejas de perro como injerto
	47. Dermoabrasión manual de injertos de piel total y colgajos
	48. Dermoabrasión posquirúrgica
	49. Mantenimiento de una mesa de instrumentación ordenada
	50. Contemplación de la «cazoleta» quirúrgica
	Consejos 51 al 60
	51. Eliminación de residuos quirúrgicos
	52. Protectores corneales
	53. Jeringa enfundada
	54. Escisión geométrica para controlar los bordes histológicos de tumores
	55. Control de la lámpara quirúrgica
	56. Seguridad relacionada con la unidad electroquirúrgica
	57. Instrumental para ocasiones especiales: El sistema de minibisturí
	58. Excisión con hoja de afeitar para tratar lesiones benignas
	59. Excisión con hoja de afeitar de carcinomas basocelulares superfi ciales de la nariz
	60. Uso alternativo de las pinzas: Congelación con una breve presión
	Consejos 61 al 70
	61. Cierre ayudado por pinzas de campo de heridas sometidas a una tensión importante
	62. Hisopo con punta de algodón
	63. Depresor lingual
	64. Clip universal
	65. Electrobisturí Hyfrecator
	66. Uso del sacabocados/punch como cucharilla
	67. Obtención de una biopsia adecuada de la matriz o lecho ungueales
	68. Colgajo del pliegue ungueal proximal y exploración de la matriz ungueal
	69. Vendaje compresivo de la unidad ungueal
	70. Creación de un campo estéril para practicar cirugía de la unidad ungueal
	Consejos 71 al 83
	71. Avulsión de la lámina ungueal proximal
	72. Matricectomía mediante inyección de fenol para prolongar la anestesia y prevenir la linfangitis
	73. Descompresión de un hematoma subungueal
	74. Colgajo en O-Z y galeotomía directa para cerrar defectos circulares en el cuero cabelludo
	75. Cirugía sobre el cuero cabelludo: Evitación de la entrada de pelo en el campo
	76. Vendaje con Collodion
	77. Boca
	78. Sutura en el labio para reducir al mínimo las molestias del paciente
	79. Extirpación de un mucocele labial
	80. Uso de un rollo dental de algodón para un taponamiento nasal
	81. Tapón de algodón en el conducto auditivo
	82. Evaluación de la fuerza del párpado inferior
	83. Cicatrización por segunda intención de defectos en el pabellón auricular