HEMORRAGIA DIGESTIVA

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Gustavo Moreno T19
AULA: HEMORRAGIA DIGESTIVA
· Hemorragia proximal do ângulo de Treitz: toda hemorragia que ocorre o esôfago, estômago, duodeno (considerado de hemorragia alta)
· Grave
→ alta morbidade.
→ internações prolongadas.
→ custo alto.
· Melhor abordagem para o tratamento:
· Reconhecimento precoce.
· Estabilização do paciente - que é o mais importante.
· dx preciso.
· Terapêutica eficaz.
· Apresentação:
→ hematêmese: sangue vivo ou borra de café – HDA.
→ melena: fezes enegrecidas e com forte odor - 90% dos casos no HDA - 10% no delgado / cólon direito - trânsito lento.
→  hematoquezia ou enteroragia  evacuação de sangue vivo - 90% sangramento baixo - 10 % HDA + hemetêmese + choque.
· Etiologia:
→ úlcera duodenal.
→ varizes esofágicas.
→ úlceras gástricas.
Caso clínico:
· Avaliação clínica:
→ apresentação do paciente.
→ episódio prévio hemorragias em 60% dos casos é no mesmo sítio.
→ histórico de doença hepática.
→ medicações em uso: AINEs, AAS, anticoagulante.
→ perda de peso – neoplasias.
→ tabagismo, etilismo, drogas injetáveis.
→ procedimentos recentes.
→ idade e comorbidades - prognóstico .
· Exame físico:
→ palidez cutânea mucosa, perfusão periférica que está reduzida.
→ PA e FC: normais.
→ PA pode cair e a FC em cerca de 100 bpm em torno de 1500ml.
· Estigma de hepatopatia.
· Exame abdominal - possui peritonite?
· Toque retal - ver se vem com sangue.
 	
· Estabilização do paciente:
· Fazer o mais rápido possível.
· Avaliação das vias aéreas - glw baixo.
· Oxigenação.
· Reposição volêmica com cristaloides e avaliar FC e PA.
· Exames de laboratório: hemograma.
· Tipagem e reserva de sangue.
· Sonda nasogástrica.
· Pró cinética - eritromicina, metoclopramida.
· Sinais de hepatopatia.
· Transfusões: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas se plaquetopenia.
· Diagnóstico:
· PA normal, pode pedir endoscopia alta.
· Úlcera péptica:
· Gástrica duodenal - mais frequente.
· H.P. ; AINEs; estresse.
· Classificação de Florrest. 
· Ativo tipo 1 - indicação de tto.
· Estigma de sangramento recente - tipo 2.
· 2b úlcera com coágulo aderido.
· Tipo 2 c - fundo hematinico, sem coagulo e sem vaso - não precisa de tratamento.
· Úlcera sem sangramento  - com fundo branco de fibrina - não precisa de tratamento.
Úlcera Péptica:
· Tratamento endoscópico:
→ injeção de adrenalina  - vasoconstrição para evitar o sangramento.
→ clipe endoscópico.
→ terapia térmica - cateter de argônio.
→  clipe ovesco - semelhante à ligadura elástica.
→ hemospary - pó hemostático que adere sob a úlcera, criando uma camada, obliterando o sangramento.
Outras causas de sangramento:
· LAMG: lesão aguda da mucosa gástrica achado frequente em paciente graves em UTI e em ventilação mecânica.
· Hipoperfusão.
· Drogas vasoativas.
· Isquemia mucosa - derivada da isquemia da mucosa.
· Estabilizar paciente.
· IBP.
· Nesse caso não tem tratamento endo.
· Lesão de dieulafoy - vaso dilatado aberrante na submucosa
· Etiologia desconhecida.
· Sangramento bastante ativo.
· Difícil localização do sangramento, pois está circundado por mucosa saudável.
· Tratamento: endoscópico - semelhante ao da úlcera.
· IBP - redução do ressangramento.
· Lesão de mallory weiss:
· Laceração do esôfago distal ou estômago proximal.
· Vômitos rigorosos seguidos de HDA - casos que o paciente bebeu e comeu demais e começou com quadros de vômitos com sangue.
· Tratamento: endo ou endoscopia no caso do sangramento ativo.
· Casos extremos: ruptura esofágica - síndrome de Boerhaave.
· Câncer esofágico ou gástrico:
· Emagrecimento, disfagia, vômitos.
· Tabagismo, etilismo.
· Não tem tratamento endo.
· Estabilizar o paciente.
· Casos severos / avançados: radioterapia hemostática - dose alta de radiação.
· Importante:
· Reconhecimento precoce - anamnese e exame físico, gravidade e etiologia (sem necessidade de exame específico);
· Estabilização do paciente - volume - tratamento empírico (IBP)
· Diagnóstico preciso: endoscopia - preparo adequado, sonda nasogástrica, pró-cinéticos
· Terapêutica eficaz: endoscopia - arteriografia como resgate - em casos graves