MICOSES SUBCUTÂNEAS

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MICOSES SUBCUTÂNEAS 
- Doenças produzidas por diferentes fungos que invadem a derme e/ou hipoderme, assim como 
alguns órgãos internos, produzindo uma reação inflamatória na maioria das vezes de caracte-
risticamente granulomatosas
- Não há contágio inter-humano.
- Nas formas subcutâneas o trauma cutâneo desempenha papel fundamental e a propagação 
dá-se por contiguidade e via linfática.
- Nas formas sistêmicas a via inalatória é essencial e a disseminação ocorre principalmente por 
via hematogênica e/ou linfática.
- Etiologia: 
- São causadas por fungos denominados dimorfos por apresentarem aspectos micro e ma-
cromorfológicos (cultura) distintos à temperatura ambiente 
25°C (forma filamentosa/miceliana) e a 37°C (forma leve-
duriforme).
- Temperatura ambiente: forma filamentosa/miceliana 
- À 37ºC: forma leveduriforme 
- Essa característica é importante na diferenciação de 
outros tipos de fungos.
- Ex.: Esporotricose (Sporothrix sp), Cromomicose (Fonsecaea pedrosoi e outros), Paracoc-
cidioidomicose (Paracoccidioides brasiliensis), Blastomicose (Blastomyces dermatitidis), 
Histoplamose (Histoplasma capsulatum) e Coccidioidomicose (Coccidioides immitis).
ESPOROTRICOSE 
- Epidemiologia: 
- Doença de notificação compulsória do Estado do Rio de Janeiro
- Micose subcutânea de maior prevalência global
- Atenção: relevância significativa, principalmente no sudeste - “Doença do jardineiro” 
mudou para forma de zoonose na região sudeste (transmissão via felinos/cães).
- Gatos são muito vulneráveis a este fungo -> transmissão para os humanos via 
mordedura/arranhadura/espirros
- Distribuição universal, mais comum em regiões tropicais e subtropicais, rara nas regiões 
frias
- Encontrada preferencialmente em áreas rurais (1:1000 hab) e endêmica em certas regiões. 
No Brasil, principalmente em SP e RS; forma urbana, RJ.
- Mais frequente em adultos: a incidência por sexo e idade depende da possibilidade de 
exposição
- No ano de 2019 foram feitas 1.603 notificações de casos suspeitos de esporotricose no 
estado do RJ, com 1586 pacientes confirmados.
- Introdução: 
- Doença subaguda ou crônica, geralmente benigna e restrita à pele e aos vasos linfáticos 
adjacentes.
- Causada pelo Complexo Sporothrix (6 espécies). As espécies do fungo mais prevalentes 
no Brasil são Sporothrix brasiliensis e S.schenckii. Porém outras espécies também são 
descritas, como S. pallida, S. globosa, S. Lurei, S.mexicana e S. chilensis 
- O Complexo Sporothrix tem como reservatório natural o solo. É um fungo dimorfo que à 
temperatura ambiente desenvolve a forma miceliana, enquanto à 37°C desenvolve a forma 
de levedura.
- O fungo é facilmente cultivável, mas praticamente nunca demonstrado nas lesões -> di-
agnóstico via cultura do fungo 
- Maioria das vezes benigna limitada à pele e ao tecido celular subcutâneo. Em raras oca-
siões, pode disseminar-se para ossos e órgãos internos, especialmente em pacientes 
imunodeprimidos.
- Em casos disseminados, avaliar possível imunocomprometimento. 
- A infecção e a doença não conferem imunidade ao indivíduo
- Transmissão: 
- É introduzido no organismo humano principalmente por inoculação direta na pele ou sub-
cutâneo, por ferimento com material contaminado, particularmente palhas ou espinhos. 
Menos frequente por inalação, mordedura ou arranhadura.
- Mucosa conjuntival/nasal: não precisa de trauma para contaminação; basta penetra-
ção 
- Não afeta pele íntegra
- Frequente entre trabalhadores que manipulam a terra e plantas (dermatose ocupacional -> 
veterinário, jardineiro, cuidadores de animais, trabalhadores rurais, etc). Observa-se au-
mento da incidência em pessoas que lidam com gatos.
- Não há transmissão inter-humana
- Transmissão zoonótica tem sido descrita como casos isolados ou em epidemias. O fungo 
já foi isolado em gatos, cachorros, chimpanzés, iguanas, tatus e roedores
- Necessário erradicação da endemia animal: vacinas, castração e cremação de animais 
doentes
- Evitar enterrar o animal, pois o fungo prolifera no solo 
- Apresentações clínicas: 
- Dependente da condição imunológica do paciente, quantidade e profundidade do inóculo 
fúngico e da patogenicidade.
- O período de incubação (contaminação e apresentação dos sintomas) é variável, de uma 
semana a em torno de seis meses após a inoculação (média de 3 semanas)
- Depende da imunidade do individuo
- Pode afetar qualquer órgão; quando disseminada, afeta mais sistema osteoarticular.
• Forma cutâneo-linfática 
- É a forma mais comum (75% dos casos)
- Lesão inicial (nódulo ou goma) no local do traumatismo constituindo o cancro de inocula-
ção (cancro esporotricótico). Pequeno e indolor.
- Lesão inicial bastante inespecífica e indolor no início 
- Evolui para lesão ulcerada com secreção purulenta: pode mostrar aspectos variados, de 
acordo com o tempo de evolução
- Diagnóstico diferencial: lesões bacterianas 
- A partir dessa lesão inicial, seguindo o trajeto ascendente nos membros, forma-se cadeia 
de nódulos indolores, ao longo dos vasos linfáticos, que podem amolecer e ulcerar-se 
(cordão linfangítico centrípeto); adenomatosos regional discreta
- Essas nodulações podem começar a ulcerar 
- Localiza-se preferencialmente nos MMSS (adultos) e face (crianças) 
- Estado geral não afetado
• Forma cutânea localizada 
- Lesão apenas no ponto de inoculação do fungo; adenine regional é rara. 
- Sem grande processo inflamatório ao redor da lesão
- Aproximadamente 25% dos casos
- Demonstra boa resistência do organismo
- A face é a área mais acometida
- Apresenta vários tipos de lesões: papulosa, ulcerada, úlcero-vegetante, úlcero-gomosa, 
gomosa, furunculose, ectimatoide, sarcoídea, verrucosa, etc
- Forma verrucosa faz diagnóstico diferencial com grupo PLECT: paracoccidioidomico-
se, leishmaniose tugumentar, esporotricose, cromomicose e tuberculose cutânea
• Forma cutânea disseminada 
- Corresponde a menos de 5% dos casos
- Caracterizada pela presença não contígua de múlti-
plas lesões na pele (pápulas, úlceras, gomas e nó-
dulos), seja por inócuos traumáticos multifocais, seja 
por disseminação hematogênica a partir do local de 
inoculação
- Observada em pacientes imunodeprimidos: aids, etilistas e usuários de imunossupresso-
res. Nos hospedeiros imunocompetentes, a apresentação com várias lesões cutâneas 
está vinculada à transmissão zoonótico felina, devido às múltiplas e repetidas inoculações 
com animias doentes. Pode decorrer da ingestão ou inalação do fungo e disseminação 
por via hematogênica
- Evolui com lesões viscerais ou lesões subcutâneas, amolecidas, que se ulceram após se-
manas ou meses
- Em alguns casos, podem ocorrer fraqueza, anemia, caquexia e disfunção local
• Forma extracutânea 
- A esporotricose pode envolver qualquer tecido ou órgão (olhos 
glândula mamária, tireóide, pulmões, rins, fígado, baço, SNC, 
testículos, ossos, periósteo, articulações), de forma isolada ou 
múltipla.
- Osteoarticular é mais comum
- As lesões são resultantes da disseminação hematogênica, mas em número significativo 
de casos, não se encontra a lesão primária, acreditando-se que a infecção teria sido resul-
tado de inoculação ou de ingestão do fungo.
- São raras e de difícil diagnóstico.
- Diagnóstico 
- Laboratorial
- Padrão ouro: cultura de fungo 
- Exame micológico direto: raramente se encontra o fungo; baixa sensibilidade
- Reação intradérmica da esporotriquina – avalia estado imunológico; permanece posi-
tiva nas formas localizadas; pode ser negativo nas formas disseminadas;
- Histopatológico: os achados histológicos não são patognomônicos para esporotrico-
se; inespecífico
- Sorologia: imunofluorescência direta e indireta, fixação de complemento, imunodifu-
são, imunoeletroforese, soroaglutinação do látex, ELISA, PCR
- Diagnósticos diferenciais: depende da forma clínica
- Forma cutânea-localizada ou cutânea-linfática: lesões bacterianas 
- Leismaniose (úlcera grande com linfangite discreta); Doençasdo grupo PLECT; Tu-
mores: Epitelioma espinocelular, basocelular e ceratoacantoma; Sífilis (aspecto de 
goma); tuberculose cutânea; Doença da arranhadura do gato (linforreticulose benigna 
de inoculação; agente Bartonella henselae)
- Diagnóstico através da clínica, laboratorial e epidemiologia.
- Tratamento: 
- Dura em média 3 meses, podendo ser reduzida ou prolongada conforme a resposta clíni-
ca e a situação imunológica do indivíduo. Em geral, recomenda-se que o tratamento seja 
mantido por até um mês após a cura clínica das lesões das formas cutâneas de esporotri-
cose, entendida como reepitelização, com ausência de crostas e resolução do eritema e 
da infiltração iniciais.
- Fármaco de escolha: itraconazol (100-400mg)
- Fármacos: iodeto de potássio (manipulado; criança tolera mal; não deve ser usado 
em grávidas ou paciente com doença tireoidiana), itraconazol (não usar em gestante), 
terbinafina (250-500 mg/dia; uso em pacientes com contraindicação para 
itraconazol), posoconazol, fluconazol (mais usado quando há comprometimento do 
SNC), anfotericina B (casos disseminados; paciente imunocomprometido), termote-
rapia e crioterapia (mais usada em grávidas).
- Grávidas: não usar itraconazol, anfotericina B ou terbinafina
- Animal: 
- Tem cura: não abandone o animal 
- Cuidados com o gato: isolar, evitar 
que tenha acesso à rua, procurar 
médico veterinário, não abandonar, 
usar luva de látex para manipular o 
animal e depois lavar as mãos, de-
sinfetar o ambiente com água sanitá-
ria ou cloro
- Nunca enterrar o animal: cremar 
- Controle de cura: cura clínica da lesão
- Observação: toda lesão vai deixar cicatriz
PARACOCCIDIODOMICOSE 
- Sinonímia: Blastomicose Sul-americana, Doença de Lutz-Splendore-Almeida, Micose de Lutz.
- Doença infecciosa granulomatosa sistêmica de evolução aguda, subaguda ou crônica causada 
por fungo dimórfico, o Paracoccidioides brasiliensis, potencialmente letal
- O fungo apresenta grande variabilidade fenotípica e virulência; tem no solo seu habitat natural, 
mas também alguns animais (ex. tatu)
- Epidemiologia: 
- É a infecção fúngica sistêmica mais importante no Brasil; autóctone nos países da Améri-
ca do Norte (México), Central e Sul; frequente na Venezuela, Colômbia e Argentina; não se 
apreSentando no Chile, Suriname, Guiana, Guiana Francesa, Belize, países do Caribe e 
Nicarágua;
- O sexo masculino responde por 80% da forma clínica crônica; as mulheres são menos 
acometida pois P. brasiliensis possui um receptor citoplasmático para o B- estradiol que 
impede a transformação do micélio inalado para a forma patogênica;
- A idade mais acometida é aquela entre os 30 nos 50 anos; rara na criança.
- É a principal micose sistêmica do Brasil, e encontra-se entre as dez principais causas de 
morte por doenças infecciosas e parasitárias, crônicas e recorrentes
- O Brasil conta com aproximadamente 80% dos casos relatados, sobretudo nas regiões 
Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Na região norte, Rondônia é endêmica e no Pará existe au-
mento gradativo do número de casos
- Transmissão: 
- A infecção ocorre por meio de inalação de partículas infectantes (conídios) dispersas na 
natureza, de variadas fontes ambientais, como solo e poeira. Uma vez inalados, os coní-
dios transformam-se, no pulmão, em células arredondadas (leveduras) que constituem a 
forma parasitária e se reproduzem por multibrotamentos, podendo então disseminar para 
diferentes tecidos e/ou permanecer no indivíduo por décadas.
- Não há transmissão homem a homem e não há relatos de contágio de animais para o ho-
mem
- Período de incubação: variável, de seis semanas a aproximadamente quatro meses após 
a inalação, ou seja, após a entrada do fungo no organismo humano
- Atenção ao trabalhador rural: o trabalhador ou ex-trabalhador rural representam o grupo 
profissional mais acometido (dermatose ocupacional)
- Patogenia: 
- Porta de entrada: pulmão 
- Se inalado, o fungo pode ser destruído ao atingir o parênquima pulmonar ou se multiplicar 
e produzir o foco primário no gânglio linfático regional do hilo pulmonar. A disseminação 
do fungo pode ocorrer transitoriamente por via hematogênica, com a instalação de focos 
metastáticos em diferentes órgãos.
- A infecção pode evoluir para 
- Resolução e cicatrização completa do complexo primário
- Involução e manutenção de fungos quiescentes viáveis no parênquima pulmonar em ou 
mais dos focos metastáticos com reativação a qualquer tempo e disseminação hemato-
gênica;
- Com doença progressiva pulmonar e/ou sistêmica.
- Sem tratamento é fatal; em imunodeprimidos a mortalidade é de 30%
- Ocorre recaídas frequentes pós tratamento -> paciente não tem alta; é crônico; acompa-
nhamento para vida toda
- Suscetibilidade:
- O alcoolismo é um fator predisponente ao desenvolvimento de doença por Paracoc-
cidioides ssp, e o tabagismo, por causar alterações estruturais do pulmão, favore-
cendo o estabelecimento de lesão fúngica pulmonar e foi associado com a forma 
crônica da paracoccidioidomicose 
- Imunidade:
- Na maioria dos casos, a infecção é autolimitada e assintomática
- A depressão da imunidade celular pode levar a paracoccidioidomicose, existindo 
mais de uma centena de casos dessa doença em pessoas com aids, neoplasias, e os 
submetidos a transplante de órgão e/ou à terapia imunossupressora.
- Classificação:
- Paracoccidioidomicose infecção: ausência de sinais e sintomas clínicos e teste intradér-
mico com paracoccidioidina positivo.
- Paracoccidioidomicose doença:
- Forma regressiva: infecção pulmonar primária, com manifestações respiratórias ines-
pecíficas
- Forma aguda-subaguda: ocorre, sobretudo, em crianças, adolescentes e adultos jo-
vens após disseminação hematogênica primária: tropismo do fungo pelo sistema 
monocítico-fagocitário (gânglios, fígado, baço e medula): forma grave
- Forma crônica: principalmente em adultos, é a mais frequente, ocorre devido à reati-
vação endógena de focos quiescentes ou à reinfecção exógena
- Unifocal: ex pulmão, pele, mucosas e glândulas adrenais
- Multifocal: ex tegumento-pulmão
- Paracoccidioidomicose associada à imunossupressão
- Manifestações clínicas:
- Lesão clássica: tegumento-pulmonar
- As manifestações pulmonares ocorrem em 80-90% dos casos. São silenciosas ou oligos-
sintomávicas (tosse seca ou secreção escassa e esbranquiçada); acentuação progressiva 
para dispneia aos esforços com intensidade progressiva
- Pode evoluir para DPOC e estenose e obstrução das vias aéreas superiores
- Alterações radiológicas variáveis.
- Padrões radiológicos:
- Micronodular 10%
- Nodular 11%
- Infiltrado/intersticial 40%
- Pneumático 16%
- Cavitário 8%
- Fibrótico/estriado 5%
- Misto - 20%
- Mucosas:
- As lesões da cavidade oral são frequentes na forma crônica do adulto e raras na for-
ma aguda-subjugado do tipo juvenil
- Estomatite moriforme de Aguiar Pupo:
- Lesão miocutânea clássica; aspecto de "amora"
- Lesão ulcerada rasa com granulações finas e ponti-
lhado hemorrágico, localizadas na mucosa do lábio 
inferior, mucosa jugar, gengivas, palato, pilar amigdali-
ano e língua, sialorréia é frequente
- Placa ulcerovegetante, com presença de ponti-
lhado hemorrágico, chamado de morigerem, no 
fundo da lesão.
- Lesões de mucosas em outras localizações (nasal, ocular e genital) são inco-
muns.
- Geralmente apresenta muita salivação: “chega com paninho” 
- Cutânea
- As lesões cutâneas ocorrem por contiguidade das lesões mucosas, disseminação 
hematogênica ou excepcionalmente inoculação direta;
- Localizam-se preferencialmente no segmento cefálico, seguido dos MMII e MMSS;
- Morfologia variável: lesões ulceradas, infiltrativas, pápulo-nodulo-tumorais, vegetan-
tes, verrucosas e tipo abscesso
- Sistêmica 
- O comprometimento ganglionar é regra nos casos juvenis; principalmente cadeias 
cervicais superficiais, axilares e inguinais; absceda e não cicatriza espontaneamente;
- Sempre investigar paracoco na presençade adenomegalia mesentérica, para-aórtica 
e para-hilar hepática
- Pode comprometer o intestino, fígado e baço, principalmente nos casos juvenis
- Lesões osteoarticulares são assintomáticas e incomuns (lesões líticas);
- Valorizar sinais e sintomas do comprometimento adrenal e SNC
- Lesões ósseas
- Observação: a forma clínica é considerada grave na presença de três ou mais dos seguin-
tes sinais ou sintomas:
- Gânglios em múltiplas cadeias, superficiais ou profundas, do tipo tumoral, tamanho 
do gânglio >2 cm, supurativo ou não.
- Perda ponderal > 20% do peso habitual
- Disseminação de lesões cutâneas
- Aumento do fígado e do baço, podendo atingir grandes proporções
- Presença de icterícia ou de obstrução intestinal
- Grave síndrome infecciosa associada.
- Diagnóstico: 
- Diferenciais: tuberculose pulmonar e micobacterioses atípicas; sarcoidose; histoplasmose; 
pneumonite intersticial difusa idiopática; linfoma (em crianças); silicose crônica; coccidioi-
domicose; cromoblastomicose; leishmaniose cutânea e víscera; hanseníase; neoplasia 
cutânea e da laringe
- Quando suspeitar:
- Paciente com uma ou mais das seguintes manifestações, durante pelo menos quatro 
semanas, excluída tuberculose e outras doenças que cursam com quadros seme-
lhantes:
- Tosse com ou sem expectoração e dispnéia
- Sialorréia, odinofagia, rouquidão
- Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral
- Lesões cutâneas (úlceras, vegetações, nódulos, placas etc)
- Adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supuração e fistulização
- Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia e/ou tumoração abdominal
- Diagnóstico laboratorial:
- Exame direto e cultura: padrão ouro
- Exame radiológico 
- Presença de estruturas leveduriformes arredon-
dadas, com dupla refringência, que podem apre-
sentar emulações múltiplas (imagem em roda de 
leme - aspecto diagnóstico deste agente)
- Tratamento: 
- Itraconazol: 9-18 meses
- Cotrimoxazol: 18-24 meses
- Anfotericina B: 2-4 semanas 
- Prognóstico e evolução: 
- A prognose depende do quadro clínico inicial. As lesões cutâneas cicatrizam em algumas 
semanas, a regressão dos linfonodo é mais lenta e a melhora radiológicas do quadro pul-
monar ocorre em alguns meses. O acompanhamento sorológico é imprescindível
- Critério de cura: clínica, micológica, radiológica e sorológica
- Doente deve ficar sob controle (permanente), já que podem ocorrer recidivas.