REVISÃO P1 PNEUMO

Prévia do material em texto

GABRIELLA PACHECO – MED102 PNEUMOLOGIA 
2ª ÉPOCA 94, FINAL 94, P1 94, P1 95, FINAL 95, FINAL 96, 2ª CHAMADA 96, 2ª ÉPOCA 95, P1 96, P1 100, P1 99 
ASMA 
O uso de corticoide é mandatório, tanto no tratamento de manutenção e frequentemente na abordagem da crise, contudo, nesta, a dosagem 
é mais elevada. 
 Os sinais físicos característicos são inspiratórios e principalmente expiratórios, roncos difusos em todo o tórax e hiperinsuflação em alguns casos. 
 A presença de atopia aumenta a probabilidade de os sintomas respiratórios estarem relacionados ao diagnóstico de asma. 
 Os beta-agonistas atuam com antagonistas funcionais aos estímulos de bronco-constrição de qualquer natureza. 
 O uso dos beta-agonistas de curta ação pode ser aplicado a todas as etapas do tratamento. 
 Com as doses mais altas recomendadas, pode haver algum grau de supressão das concentrações plasmáticas e urinárias do cortisol, mas não 
há evidências convincentes de que o tratamento prolongado cause osteoporose nos adultos. 
 Primeira e mais adequada ação a ser tomada em caso de asma parcialmente controlada: Observar a adequação do uso dos dispositivos 
inalatórios, suas doses e frequências. * 
 A “asma cardíaca” é caracterizada pela dispneia e sibilância torácica que surgem na insuficiência ventricular esquerda. Há diferenças do exame 
clínico e exames complementares que diferenciam esta entidade da asma. 
 Manter fenoterol em resgate e introduzir betametasona e beta agonista de longa data em caráter regular. 
 Durante os episódios de limitação ao fluxo aéreo os parâmetros funcionais esperados são: Redução do VEF1 e manutenção da CVF e prova 
broncodilatadora com resposta significativa. 
 Manejo baseado no Controle: Frequência de uso de medicação de alívio, despertar noturno, sintomas diurnos, comprometimento da 
realização das atividades do cotidiano. *** 
 Considerando a espirometria trazida pela paciente, podemos informa-la que: Seu exame está alterado e é compatível com o diagnóstico de 
asma, apresentando resposta significativa (positiva) ao broncodilatador. 
 Após introdução da conduta adequada, a paciente retornou no mês seguinte com relado de episódio ocasional 1x por semana de sibilos 
torácicos diurnos, solucionados com a medicação de resgate. Conduta: Asma controlada, deve verificar se a posologia, dose e uso do inalador em spray 
estão adequados e manter a prescrição. 
 O acréscimo de alguns questionamentos como por exemplo, o relato de sintomas desencadeados por exposição a alergenos, a presença de 
outros sinais de atopia e a reversibilidade completa dos sintomas após o uso de broncodilatadores inalatórios favorecem o diagnóstico de asma. 
 Avaliar adequação da técnica inalatória e, caso adequada, evoluir para estágio 4 do tratamento. 
 Fisiopatologia: Limitação ao fluxo aéreo, secundária ao broncoespasmo, inflamação brônquica e remodelamento brônquico. * 
 Paciente, 32 anos, foi medicado com corticosteroides inalados em baixas doses há 3 meses e retorna a consulta sem que tenha atingido o 
controle clínico, a avaliação e conduta: Avaliar a adesão a terapia, o uso correto da medicação inalatória e possíveis poluentes ambientais na casa e no 
trabalho. *** 
 As radiografias de tórax utilizadas a nível ambulatorial são geralmente normais. Geralmente o diagnóstico da asma é evidente devido à 
obstrução variável e intermitente ao fluxo aéreo. Os testes cutâneos alérgicos não ajudam a estabelecer o diagnóstico de asma ainda que identifiquem 
atopia. * 
 Mecanismo de ação dos beta-adrenérgicos: Aumento do diâmetro luminar brônquico pela redução do tônus da musculatura lisa da via aérea. 
 Aumento do trabalho respiratório, consequente ao aumento da resistência ao fluxo aéreo. Alterações da VQ, ocasionando aumento do espaço 
morto fisiológico e efeito shunt. Alteração da mecânica pulmonar, com redução dos fluxos aéreos ins e expiratórios. 
 Principal fator no desenvolvimento de asma: produção geneticamente mediada de IgE – a atopia. 
 Caracterização clínica mais frequente: intermitência de sintomas clínicos, historia familiar frequentemente positiva de atopia e exposição 
variável a fatores ambientais. 
 Espirometria compatível com asma: CVF normal, VEF1 reduzida e relação VEF1/CVF reduzida. A prova broncodilatadora evidencia o aumento 
de 12% e 200 ml da VEF1 em comparação ao pré broncodilatador. 
 A causa da hipoxemia na crise severa de asma decorre de hipoventilação alveolar secundária ao aumento da resistência das vias aéreas. 
 
Nível de controle nos sintomas da asma: DEspertar noturno, LImitação de atividades, SIntomas diurnos, medicação de Alívio (delisia) só aceita com s 
 Bem controlada: Nenhum destes. 
 Parcialmente controlada: 1 – 2 destes. 
 Não controlada: 3 – 4 destes. 
 
Reavaliar tratamento a cada 3 meses: 
 Escalonar, se necessário: sintomas não controlados ou exacerbações; rever técnica e adesão antes. 
 Descalonar, se possível: sintomas controlados por 3 meses; baixo risco de exacerbações; não suspender ICS. 
 
Causas da crise de asma: tratamento irregular, infecção viral, exposição a alergenos e irritantes, comorbidades (rinossinusopatia, DRGE, obesidade, 
SAOS). 
 
Crise leve a moderada: 
 Estado geral e mental normal. 
 Dispneia ausente ou leve, FC < 110 bpm. 
 Sibilos localizados ou difusos. 
 Pico de fluxo > 50% previsto. 
 
Crise grave a muito grave: 
 Estado geral: cianose, exaustão, sudorese. 
 Estado mental: agitação, confusão, sonolência. 
 Dispneia intensa, FC > 110 bpm. 
 Sibilos ausentes, pico de fluxo < 50% previsto 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 PNEUMOLOGIA 
DPOC 
 Paciente masculino, 65 anos, tabagista de 30 ma, com queixa de cansaço progressivo aos esforços há 3 anos, procura atendimento ambulatorial 
e é submetido à radiografia de tórax que mostra sinais de hiperinsuflação pulmonar e prova de função respiratória que evidencia distúrbio ventilatório 
obstrutivo moderado com prova broncodilatadora negativa. Tratamento: LABA + LAMA. ** 
 Paciente, 70 anos, dispneia intensa, tosse e expectoração volumosa, amarelada, há 7 dias, nega febre. Refere dispneia a longa data, com piora 
nos últimos 3 anos, acompanhada de tosse matinal com pouca secreção, com aspecto de clara de ovo, tabagista de 40 ma, faz uso regular de beta 
agonista de longa duração. Radiografia de tórax com hiperinsuflação pulmonar, SaO2 89%. Conduta terapêutica indispensável: Oxigênio sob cateter nasal 
e fluorquinolona respiratória. 
 Paciente, 70 anos, 55 ma, tosse com expectoração mucoide há longa data e dispneia ao caminhar no plano. Hiperinsuflação pulmonar, 9000 
leucócitos com 4% de bastões, sa02 94%. Opção terapêutica: Iniciar antibiótico e corticoide por via oral. 
 A administração de corticoide sistêmico: exacerbação aguda. *** 
 Em uma espirometria de uma paciente com grau de dispneia 3, podemos considerar o diagnostico de DPOC, se: A relação VEF1/CVF fosse 
menor que 0,7 no pós broncodilatador. Se concluir o diagnóstico, segundo a classificação de GOLD, a paciente se encontraria em: Grupo B, beta agonista 
de longa ação ou antagonista colinérgico de longa ação regular. 
 Homem, 65 anos, 40 ma, tosse com expectoração mucoide matinal, há 3 anos, dispneia progressiva há 1 ano, com dificuldade de subir escadas. 
Espirometria mostrou distúrbio ventilatório obstrutivo leve com prova broncodilatadora negativa. Conduta: Broncodilatador de curta ou longa ação. 
 A administração de O2 suplementar é a única terapia farmacológica comprovadamente capaz de reduzir as taxas de mortalidade em pacientes 
com DPOC. 
Achado mais esperado na ausculta pulmonar: Diminuição universal do murmúrio vesicular. 
 Ao atender um paciente com DPOC exacerbada por infecção, para iniciar o tratamentocom antibiótico, você deverá usar critérios: da 
anamnese. 
 Piora dos sintomas crônicos: Dispneia, tosse e aumento da expectoração e não mais frequentemente causados por infecções virais e 
bacterianas das vias aéreas. 
 Condutas e orientações considerando a qualidade de vida e sobrevida: Cessação do tabagismo, realização de espirometria e avaliação com 
vistas à indicação de oxigênioterapia domiciliar. 
 DPOC com predomínio enfisematoso deverá apresentar hipoxemia sem hipercapnia. 
 A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, decorrente de anormalidades das vias aéreas ou anormalidades alveolares. 
 Tratamento do tabagismo: Beta-2-agonista de longa ação inalatório de uso contínuo. 
 Indicador isolado de risco de exacerbações da doença é: história de exacerbações prévias. 
 Doença: Limitação e inflamação. 
 A DPOC é mais comum no lobo superior. 
 Nas exacerbações agudas o uso de antibióticos está melhor indicado quando ocorrer piora da dispneia e mudança da cor do escarro. 
 Em pacientes com DPOC grave, portadores de cor pulmonale com desconpensação cardíaca, deve-se considerar como principal item da 
prescrição o uso de Oxigênio. 
 Paciente com espirometria VEF1/CVF 0,73 apenas abordar para programa de cessação de tabagismo. 
 
Espirometria compatível com o diagnóstico de DPOC: VEF1/CVF menor que 0,7 no pós-broncodilatador. 
Pré-Bd – CVF = 5,6; VEF1 = 2,91; VEF1/CVF = 0,52 
Pós-Bd – CVF = 5,8; VEF1 = 3,13; VEF1/CVF = 0,54 
 
Escala mMRC de Dispneia: 
 Grau 0: Dispneia aos grandes esforços. 
 Grau 1: Dispneia ao andar rápido ou subir colina. 
 Grau 2: Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade, dispneia quando caminha no plano. 
 Grau 3: Após andar menos de 100 metros, ou alguns minutos no plano. 
 Grau 4: Não sai de casa devido à dispneia, dispneico ao vestir-se. 
 
GOLD 2021 
 Grupo A: mMRC 0 – 1; 0 ou 1 exacerbação sem hospitalização. (Pouco sintomático, não vai ao médico). 
 Grupo B: mMRC 2 +; 0 ou 1 exacerbação sem hospitalização. (Mais comum). 
 Grupo C: mMRC 0 – 1; 2 ou mais exacerbações ou 1 ou mais com hospitalização. (Mais raro). 
 Grupo D: mMRC 2 +; 2 ou mais exacerbações ou 1 ou mais com hospitalização. (Mais grave). 
 
CA DE PULMÃO 
 Mulher, 60 anos, portadora de DPOC, em terapia broncodilatadora dupla, tabagista 40 maços ano, há 30 dias referindo tosse produtiva, 
hemoptise e emagrecimento de 5 kg. Nega febre. Radiologia de tórax com lesão cavitaria em segmento basal anterior esquerdo. As 3 primeiras amostras 
de escarro foram negativas para BAAR. Hipótese diagnóstica: Câncer de pulmão. 
Paciente, 55 anos, tabagista de 40 ma, com tc do tórax que revelou um nódulo de 1,5 cm com calcificação difusa. Conduta: Orientar sobre 
lesão residual. 
Paciente, 55 anos, tabagista de 50 ma, relata hiporexia e emagrecimento não quantificado nos últimos meses, sem sintomas respiratórios. Tc: 
massa no lobo superior direito, PET-CT sem captação em mediastino ou à distância, após definido o diagnóstico, há indicação de espirometria: Sim, para 
risco cirúrgico de lobectomia. 
Homem, 60 anos, diagnóstico de DPOC há 1 ano, TC com nódulo pulmonar solitário periférico de 2 cm no lobo superior esquerdo com 
características sugestivas de malignidade. Tipo mais provável: Adenocarcinoma. 
Homem, 70 anos, ex tabagista 40 ma (parou há 2 meses), assintomático. Procurou pneumologista preocupado por ter sido tabagista por longo 
tempo, exame clínico normal. Exame complementar para rastreamento de câncer de pulmão: TC de tórax. * 
Homem, 45 anos, assintomático, radiografia de tórax com nódulo denso de 1 cm, com bordas regulares no terço médio do pulmão direito, 
além de calcificação hilar a direita, nunca fumou. Conduta: Orientar retorno com exames prévios para nova análise. 
 Exame com maior capacidade de fornecer o diagnóstico definitivo: Biópsia percutânea guiada. ****** 
 Opção com maior sensibilidade para definição do diagnóstico: Broncofibroscopia. *** 
 A presença de massa cavitada deve nos fazer pensar em carcinoma de células escamosas ou espinocelular. 
 Nódulo de 2 cm, contornos espiculados e sem calcificação tem maios probabilidade de ser maligno. ** 
 Nódulo de 1 cm, com contornos regulares, denso. Conduta: Orientar sobre benignidade. ** 
Nódulo pulmonar solitário: Toracotomia para ressecação do nódulo. 
O tumor de Pancoast é um carcinoma broncogênico associado tipicamente a Síndrome de Horner. 
 PET-CT investiga câncer na avaliação de nódulo pulmonar solitário com 1,8 cm.