PNEUMO P2 - Derrame Pleural, Tuberculose, Pneumonia e TEP

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GABRIELLA PACHECO – MED102 PNEUMOLOGIA P2 6º PERÍODO 
DERRAME PLEURAL 
Quadro Clínico: Tosse seca + dispneia + dor torácica (dor pleurítica). 
 
O que procurar? 
• MV reduzido ou abolido em região suspeita; 
• Egofonia (som anasalado) na ausculta da voz; 
• Som maciço em percussão para delimitação de zona do derrame pleural. 
• Desvio contralateral da traqueia. 
 
Causas: 
Transudato: ICC, cirrose hepática, trata com furosemida. 
Exsudato: Neoplasias, doenças infecciosas (infecções bacterianas, 
tuberculose), e pancreatite. 
 
Diagnóstico: 
• RX de tórax (PA + perfil e se necessário Laurel); 
• USG de tórax (septado) e toracocentese; 
• TC de tórax em casos duvidosos; 
• Laboratório para critérios de Light (um define exsudato): 
 
Exsudato: 
■ Prot pl/prot sg maior que 0,5; DHL pl/DHL sg maior que 0,6; 
■ DHL pl (em relação ao LSN sérico) maior que 2/3; 
■ Albumina sg – albumina pl menor ou igual a 1,2 (uso furosemida). 
Transudato: 
■ Prot pl/prot sg menor que 0,5; DHL pl/DHL sg menor que 0,6; 
■ DHL pl (em relação ao LSN sérico) menor que 2/3; 
■ Albumina sg – albumina pl maior que 1,2 (uso furosemida). 
 
Conduta: 
• Toracocentese diagnóstica e alívio: 
• Transudato → tratar causa: Insuficiência cardíaca congestiva; Insuficiência 
hepática – cirrose; Síndrome nefrótica; Hipoalbuminemia. 
• Exsudato → investigar causa: 
Infecções/neoplasias/digestivas; Ginecopatias /colagenopatias; 
Drogas/hemotórax/quilotórax. 
 
TUBERCULOSE 
Quadro Clínico: Tosse há mais de três semanas, às vezes com hemoptoicos; 
Perda ponderal; Sudorese noturna profusa (necessidade de trocar a roupa 
de cama); Febrícula (37,8 °C) vespertina/início da noite; 
• Imunossuprimido: pensar em tuberculose no diagnóstico diferencial de 
sintomático respiratório. 
 
Formas: 
 ▪ Primoinfecção Tuberculosa 
➢ Bacilo alcançou os pulmões e pode ter duas evoluções: 
1) Encarceramento desse bacilo, gerando geralmente lesões que não são 
visíveis na radiografia. 
2) Broncopneumonia de forma inespecífica que acaba se passando por uma 
infecção viral e que pode culminar com encapsulamento de lesão que forma 
um granuloma (nódulo de Gohn – relacionado com imunidade mediada por 
células leva de 2 a 12 semanas para se desenvolver). 
➢ Nódulo de Ranke – nódulo pulmonar calcificado associado a calcificação 
do linfonodo hilar do mesmo lado. Não deixa de ser um sinal de cura. 
➢ Maior parte das vezes vai ser contida (90% das vezes). 
 
▪ Tuberculose Primária Forma Pulmonar 
➢ Pode ocorrer uma liquefação do Caseum e desenvolver a doença. Pode 
ter uma forma mais aguda e mais grave o que é menos comum ou, forma 
mais insidiosa e lenta que é mais comum. O paciente típico é a criança, pode 
ter acometimento de mediastino. 
 
▪ Tuberculose Primária Extrapulmonar 
➢ Disseminação hematogênica. 
 
▪ Tuberculose Secundária ou Pós-Primaria. 
➢ É a mais comum em adultos, pode ter uma reativação no futuro ou uma 
nova infecção. 
 
▪ Tuberculose por Disseminação Hematogênica. 
➢ Mais comum na tuberculose primaria. Padrão miliar. 
 
▪ Extrapulmonares: TB Pleural, TB Ganglionar periférica (A região mais 
comum é a cervical anterior e posterior, Biopsia do linfonodo), TB do 
Pericárdio (Pode dar tamponamento), TB mama, TB do SNC. 
➢ Mulher com tuberculose pulmonar com filho recém-nascido, ela pode 
amamentar? Sim, aconselhar que faça o uso de mascaras durante o contato 
com o RN só é contraindicado se for uma mastite bilateral, se for unilateral 
só dar de mamar pela mama saudável 
 
O que procurar? 
• RX de tórax: infiltrado bilateral extenso, cavitações, retrações nos 
hemitórax; 
• Para diagnóstico de tuberculose pulmonar: Duas baciloscopias escarro 
positivas/um pBAAR positivo e cultura positiva/pBAAR positivo e radiografia 
de tórax compatível/duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva. 
 
Diagnóstico: 
• Pesquisa de BAAR no escarro: três amostras (pela manhã e em dias 
consecutivos); 
• Teste rápido de tuberculose (teste GeneXpert® TB); 
• Cultura de escarro; 
• Teste de sensibilidade e identificação: Pacientes que abandonaram o 
tratamento ou o fizeram de forma incorreta 
• Radiografia de tórax (ponderar complementar com TCAR tórax); 
• Funções: rim, fígado; 
• Sorologias: HIV, HVC, HVB, glicemia de jejum. 
 
Conduta: 
• Notificação de caso e iniciar tratamento: 
• Dois meses RIPE/quatro meses RI 
Atentar para efeitos colaterais: 
• Todos → hepatotoxidade (maior com pirazinamida). 
• Rifampicina: suor e urina cor de laranja/vermelha; 
• Isoniazida: neuropatia periférica (repor B6); 
• Pirazinamida: hiperuricemia, rabdomiólise; 
• Etambutol: neurite ótica. 
 
▪ 1ª linha (RHZE) 
➢ Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol. 
➢ Pacientes entre 50-70 kg – 4 comprimidos. 
➢ Podendo aumentar até 5 ou reduzir até 2. 
 
▪ 2ª Linha (SOLTEt) 
➢ Estreptomicina, Ofloxacino, Levofloxacino, Terizidona e Etionamida. 
 
Acompanhamento do tratamento: Consultas mensais, Teste de HIV sempre 
no momento do diagnóstico, BAAR de controle se o paciente estiver 
expectorando, Radiografia no início, no final do segundo mês e no final do 
tratamento. 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
Quadro Clínico: Tosse, dispneia, dor torácica, febre, expectoração, até 48 
horas de admissão hospitalar; infiltrado novo na radiografia de 
tórax; Atenção para imunossuprimidos. 
 
• Patogênese: aspiração/hematogênica/reativação local/inalação. 
 
O que procurar? 
• Semiologia respiratória de consolidação (roncos e sibilos 
localizados/sopro tubário); 
• Exame físico normal não exclui PAC; 
• Em idosos e com comorbidades: 
• Descompensação do quadro de base; 
• Alteração do estado mental. 
• Presença de consolidação: área opaca em raio X torácico ou USG. 
 
Principais agentes: Pneumococo, Mycoplasma e Haemophilus. 
 
Pneumonia em pacientes com AIDS: 
CD4 > 200: Semelhante imunocompetente. 
CD4 < 200: Pneumocistose, maior incidência de S. aureus e P. aeruginosa. 
CD4 < 100: Criptococose. 
CD4 < 50: Citomegalovírus, micobactérias atípicas. 
 
Diagnóstico microbiológico: Hemocultura, gram + cultura do escarro, 
pesquisar antígeno urinário, broncoscopia com coleta de LBA ou aspirado 
endotraqueal, toracocentese, sorologia, PCR e biópsia pulmonar. 
PAC não grave: nunca fazer. 
PAC grave, internados em UTI ou não respondedores ao ATB empírico: 
fazer. 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 PNEUMOLOGIA P2 6º PERÍODO 
Agente etiológico: 
Anaeróbios: Dentes em mal estado de conservação, fator de risco para 
broncoaspiração, expectoração volumosa e fétida. 
 Raio X: Abscesso pulmonar, pulmão direito 
Diagnóstico: Pneumonia aspirativa 
 
Pseudomonas aeruginosa: Pneumopatia estrutural (bronquiectasia e 
DPOC), uso crônico de corticoide, uso recente de antibiótico. 
 
Pneumonia “atípica”: Quadro insidioso, tosse seca, febre. Diagnóstico 
diferencial com Covid-19, fazer PCR, cultura. 
AE: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae, Legionella 
pneumophila. 
 
Quadro clínico: 
Critério diagnóstico: Quadro radiológico compatível + 1 critério maior ou 2 
critérios menores. 
Critérios maiores: Tosse, expectoração, febre. 
Critérios menores: Dor torácica, dispneia, ausculta pulmonar 
alterada, confusão mental, leucocitose > 12.000/mm. 
 
Pneumonia em idosos: Confusão mental, diminuição da capacidade 
funcional, descompensa a doença de base, taquicardia e taquipneia. 
 
Exame físico: 
Síndrome da condensação: FTV aumentado, macicez, estertores creptantes. 
 
Diagnóstico: 
• Em pacientes de baixo risco o Raio X é o único exame solicitado. 
• Hemograma/PCR; 
• Procalcitonina: não se eleva em infecções virais (mais específico que o 
PCR). 
• Radiografia de tórax (PA + perfil → sinal da coluna): 
• Consolidação com broncograma aéreo. 
• Se hospitalizar: hemoculturas/cultura escarro; 
• Tomografia de Tórax é o melhor exame, sempre que existe PNM vai ter 
alterações. Pode encontrar as complicações apenas pela Tomografia. 
 
Conduta: 
CURB65: Sociedade brasileira de pneumologia. 
C: Confusão mental. 
U: Ureia acima de 50 mg/dL. 
R: Respiração (FR > 30 irpm). 
B: Pressão arterial baixa (PAS< 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg). 
65: Idade maior que 65 anos. 
 
Score 0-1: Candidato ao tratamento ambulatorial. 
Score 2: Considerar tratamento hospitalar. 
Score 3 ou +: Tratamento hospitalar como PAC grave, avaliar UTI (se Score 
4-5). 
 
Tratamento ambulatorial: 5 a 7 dias 
Previamente sadio e sem uso de ATB nos últimos 3 meses: Amoxicilina ou 
amoxicilina + clavulanato ou azitromicina ou claritromicina. 
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de ATB: Betalactâmico 
+ Macrolídeo. 
 
Tratamento enfermaria: 7 a 10 dias 
Cefalosporina de 3ª geração ou ampicilina/sulbactam + um Macrolídeo. 
Amoxicilina + clavulanato. 
Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia. 
 
Tratamento UTI: 7 a 14 dias 
Cefalosporina de 3ª geração ou ampicilina/sulbactam + um Macrolídeo. 
Cefalosporinas de 3ª geração + quinolona respiratória. 
 
Prevenção: Vacinação; 
Pneumocóccica (23 valente) ou Prevenar 13. 
Diminui a incidência e gravidade da doença. 
Indicação: Maiores de 65 anos, esplenectomizados, imunossuprimidos, 
doenças crônicas. 
 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Tríade de Virchow: Estase, lesão endotelial, hipercoagulabilidade. 
Uma das principais causas de morte súbita. 
 
Fatores de risco: Fratura de membro inferior, artroplastia de joelho ou 
quadril, trauma maior, IAM, TEV prévio, Câncer, quimioterapia, 
contraceptivo oral, reposição hormonal, trombofilia, gestação, puerpério, 
Covid-19, imobilização > 3 dias, DM, HAS, obesidade, idade avançada, 
posição sentada prolongada. 
 
Quadro Clínico: Dispneia de início súbito, dor toráxica, tosse, hemoptise. 
 
Exame Físico: Taquipneia, estertoração pulmonar presente, hiperfonese de 
2ª bulha, sinais de TVP MMII, febre (pode confundir com pneumonia). 
 
Exames complementares: 
Exame Padrão-Ouro: Arteriografia Pulmonar. (Faz diagnóstico). 
Exame de Eleição: Angio-TC Torax. (Faz diagnóstico). 
Raio X de Tórax: Sinais clássicos, corcova de Hampton (triângulo) e o sinal 
de Westermark. 
 
ECG: Taquicardia sinusal é a alteração mais frequente. 
Sobrecarga ventricular direita: S1, Q3, T3 
USG: Venosa MMII. 
Gasometria arterial: Normal na maioria dos casos, a alteração mais comum 
é hipocapnia. 
Cintolografia: Pode ser inconclusivo. 
Ecocardiograma: Dilatação de VD e AD, hipocinesia de VD, PSAP aumentada, 
retificação ou desvio do septo para E. 
 
O que é D-dímero? Produto de degradação da fibrina. 
Alto valor preditivo negativo (99%) = Excluir TEP 
 
D-dímero ↑: Não faz diagnóstico de TEP. 
• Idade: > 50 anos. 
• Sangramento. 
• Câncer. 
• Inflamação. 
• Trauma. 
• Cirurgia. 
• Gestação. 
 
Probabilidade de TEP: Critérios de Wells 
Critérios Pontos 
Hemoptise 1 
Neoplasia (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1 
Imobilização > 3 dias OU cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 
TVP ou TEP prévias 1,5 
Taquicardia 1,5 
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3 
Diagnóstico alterativo menos provável que TEP 3 
 
0 – 1: TEP improvável > D-dímero 
> 2: TEP provável 
 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 PNEUMOLOGIA P2 6º PERÍODO 
 
 
Avaliar a gravidade: Escore de PESIs 
Idade > 80 anos 1 
Câncer 1 
IC ou DPOC 1 
FC > 110 bpm 1 
PAS< 100 mmHg 1 
SpO2 < 90% 1 
 
PESIs = 0, mortalidade 1% em 30 dias. 
PESIs > 1, mortalidade 10,9% em 30 dias. 
 
 
 
Objetivos do tratamento: Melhorar sintomas, evitar recorrências, reduzir 
mortalidade e reduzir incidência de TEP crônico. 
 
Medidas Terapêuticas: 
Medidas gerais: Suporte ventilatório e hemodinâmico. 
 
Tratamento farmacológico: 
▪ Heparinas. 
▪ Cumarínicos, antagonistas da vitamina K. 
▪ Novos anticoagulantes. 
▪ Trombolíticos. 
 
Tratamento não farmacológico: 
▪ Filtro de veia cava. Indicações: TEP com contraindicação a ACO, TEP 
recorrente apesar de ACO. 
▪ Embolectomia. 
 
TEP Crônico: Hipertensão pulmonar. Observado após um período mínimo 
de 3 meses de ACO, desde que excluídas outras causas de hipertensão 
pulmonar. 
ECO melhor exame de rastreamento = PSAP > 35 mmHg. 
Cintilografia pulmonar é melhor que angio-TC tórax para confirmar TEP 
crônico. 
Gestação: 
▪ D-dímero aumenta. 
▪ Angio-TC pode ser feita (a dose da radiação é segura). 
▪ Cintilografia pulmonar é uma opção com menor radiação. 
Tratamento: HBPM = Enoxaparina.