1 Etapa do Processo de Enfermagem - Investigação (1)

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1ª Etapa do Processo de Enfermagem -
Investigação
A coleta de dados é a primeira fase do processo de
enfermagem.
Para que serve? avaliar as necessidades específicas e
as condições de saúde dos usuários.
Há várias técnicas para coleta, mas elas devem ser
sistemáticas, metódicas e organizadas.
Métodos de coletas de dados
● Entrevista → Diálogo com o cliente, baseia-se
na comunicação verbal e não verbal
● Observação
● Exame físico → É a fase da avaliação clínica
em que o enfermeiro levanta dados pertinentes
ao estado físico do paciente, permitindo a
identificação de problemas/diagnóstico de
enfermagem.
Entrevista
1. Apresente-se nominalmente e cumprimente o
paciente
2. Explique o que vai fazer
3. Assegure privacidade e sossego.
4. Encorajamento narrativo
5. Organização cronológica dos fatos
6. Síntese
7. Fechamento da entrevista com esclarecimentos
apropriados.Entrevista
8. Explique sempre o que vai fazer - o passo seguinte
9. Roupa adequada (uniforme)
10. Linguagem corporal adequada
11. Contatos oculares e físicos (naturais)
13. Senso de humor e interesse
14. Uso do silêncio em questões polêmicas
→ Na entrevista obtermos informações através da
anamnese
Sic o que é? Segundo fontes colhidas
Anamnese o que é?
A anamnese (do grego anamnesis significa recordação)
consiste na coleta de informações sobre a história
clínica do paciente, obtidas pelo enfermeiro por meio
de entrevista previamente esquematizada.”
Elementos da anamnese
• Identificação
• Queixa(s) principal(is)
• História da doença atual
• História médica pregressa
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos
• Antecedentes pessoais
• Antecedentes familiares
• História profissional-ocupacional
• História sócio-econômica
• História espiritual/cultural
Identificação
Nome / sexo/ idade/ raça/ estado civil/ grau de
instrução/ profissão e ocupação/ naturalidade e
procedência → Avaliação de alterações relacionadas a
costumes, alimentação ou doenças características de
determinadas regiões (ex: hanseníase).
Queixa(s) principal(is)/ história atual da doença
→ O que levou o paciente a procura de assistência
médica
→ Deve ser expressa de modo sumário e de
preferência com os termos usados pelo doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
Ex de anotação.:
refere dor cervical com início há dois meses, contínua,
de leve a moderada intensidade, sem fator que a
desencadeie, refere alívio da dor com uso de
analgésicos simples, sem alívio noturno e vem
aumentando de intensidade desde quando surgiu essa
dor.
História Médica Pregressa
→ Acontecimentos prévios importantes para o
diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para os
profissionais terem uma visão global de seu paciente.
❖ Relatar doenças da infância e doenças da vida
adulta (diagnósticos prévios, que não o da
doença atual)
❖ Alergias
❖ Hábitos e vícios
❖ Imunizações.
Ex de anotação.: HAS em tratamento, uso de
Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Atenolol 100 mg/dia.
Em uso de AAS 100 mg/dia. Refere ainda
apendicectomia aos 14 anos. Internação prévia por
perda de consciência (sic). História hemorragia
retiniana (sic). Nega alergias, tabagismo, etilismo, uso
de drogas ilícitas no momento. Usou drogas ilícitas no
passado, está sem uso há 5 anos.
Interrogatório sobre diversos aparelhos
→ Consiste na realização de uma série de perguntas
sobre sintomas específicos ligados aos diversos
aparelhos, sistemas e regiões do corpo. questões
fundamentais:
• Sobre boca e garganta: problemas na boca ou gengiva,
ressecamento, próteses dentárias, problema de deglutição,
paladar.
• Sobre o pescoço: edema, sensibilidade, mobilidade,
rigidez ou dor.
• Sobre sistema respiratório: falta de ar, dor, tosse, suores
noturno, história de pneumonia ou outras infecções
respiratórias.
• Sobre sistema cardiovascular: dor no tórax, palpitações,
tosse ao deitar, hipertensão, edema, veias varicosas,
extremidades frias.
• Sobre as mamas: caroços, dor, secreção, contorno, história
de câncer de mama, mamografia, amamentação.
• Sobre o trato gastrointestinal: náusea, vômitos, perda de
apetite, azia, dor abdominal, gases, padrão de evacuação,
uso de laxantes, sangramento, hérnia, doença na vesícula
biliar, hepatite.
• Sobre o trato urinário: ardência durante a micção,
incontinência, urgência, retenção de fluxo reduzido,
coloração da urina ou cálculos renais.
• Sobre trato reprodutivo: Mulheres: início da
menstruação, duração e características; menopausa,
alterações de humor pré-menstrual, gestação e parto;
atividade sexual, métodos contraceptivos, IST. Homens:
auto exames do testículo, exames de próstata, dor, secreção,
lesões no pênis, caroços testiculares, atividade sexual,
métodos contraceptivos, IST.
• Sobre sistema musculoesquelético: problemas para
deambular, sentar, ficar de pé, artrite, gota, lesão nas costas,
fraqueza muscular.
• Sobre sistema neurológico: convulsões, tremores, abalos,
dormência, formigamento, perda da sensibilidade.
• Sobre sistema endócrino: fadiga, fome, sede, perda de
peso, intolerância ao calor e ao frio, alterações na textura ou
na cor do cabelo.
• Sobre sistema hematológico: anemias ou anormalidades
sanguíneas, formação frequente de hematomas, transfusões.
• Sobre estado emocional: alterações de humor, ansiedade
ou depressão, perda da memória ou incapacidade de se
concentrar, estresse, incapacidade de lidar com as situações,
tentativas de suicídio.
Antecedentes familiares
❖ Histórico familiar → além disso, pesquisar
especialmente sobre doenças cardiovasculares
(morte súbita, angina e infarto do miocárdio,
acidente vascular cerebral), diabetes, HAS,
hipercolesterolemia, ca e tb.
Ex de anotação.: Pai falecido aos 82 anos por IAM
(sic), mãe faz tratamento para AVE (sic), irmão
falecido aos 36 anos por complicações da hemofilia.
História ocupacional
• Ocupações prévias do indivíduo;
• Tempo em que trabalhou em cada uma delas;
• Função de risco;
• Caracterizar se as devidas proteções foram feitas.
História socioeconômica
• Condição de habitação;
• Alimentação;
• Aspectos sócio-econômicos;
• Lazer;
• Grau de escolaridade
História espiritual/cultural
• Familiarizar-se com as crenças do paciente e o modo
como encara o tratamento médico;
•Entender o papel que a religião tem ao lidar com a
doença ou provocar estresse;
• Identificar necessidades espirituais que necessitem de
acompanhamento.
Como obter um bom exame clínico?
Métodos propedêuticos de avaliação clínica
★ Inspeção
★ Palpação
★ Percussão
★ Asculta
Inspeção
→ Ato de observar e inspecionar. É um método em que
se utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto,
cor, forma, tamanho e movimento das diversas areas
corporais.
● Estática → realizada com o paciente em
repouso.
● Dinâmica → observa-se os movimentos
corporais do paciente e as alterações
decorrentes dos mesmos.
Palpação
→ Utilizado do sentido do tato com o objetivo
de explorar a superfície corporal - palpação
superficial e os órgãos internos - Palpação
profunda.
→ permite a obtenção de novos indícios como
alteração da textura, tamanho, forma,
consistência, sensibilidade (tátil, térmica e
dolorosa), elasticidade , temperatura, posição e
característica de cada órgão, resistência
muscular, presença de massas e outros.
Percussão
é o golpeamento leve
de uma área a ser
pesquisada,
utilizando-se a parte
ulnar dos dedos:
percussão
dígito-digital percussão com a borda cubital da
mão ou com instrumento próprio, originando
sons vibratórios
→ Utilizada principalmente para delimitar
órgãos, detectar coleções de líquido ou ar.
Som da percussão
→ Possui características próprias quanto a
intensidade, timbre e tonalidade, refletindo a
densidade da superfície subjacente
● O som é influenciado pela espessura
da parede e pela natureza das
estruturas subjacentes.
Som maciço → é obtido quando se percutem regiões
sólidas, desprovidas de ar, como baço, fígado, rins e
músculos
Som submaciço → decorre da percussão de regiões
relativamente densas, com quantidade restrita de ar,
como a região de transição entre o parênquima
pulmonar e um órgão sólido;
Som timpânico → somproduzido pela percussão de
cavidades fechadas que contêm ar, como o estômago.
Ausculta
→ consiste na aplicação do sentido da audição para
ouvir sons ou ruídos produzidos pelos órgãos.
Para que serve?
❖ avaliar ruídos respiratórios normais e
patológicos
❖ bulhas cardíacas normais e suas alterações
❖ fluxo sanguíneo passando pelos vasos
❖ ruídos do trato gastrintestinal
Ausculta direta → captada diretamente pelo ouvido
do examinador
Ausculta indireta → com auxílio do estetoscópio
Os tipos de som variam de acordo com o órgão
auscultado e são caracterizados quanto à duração,
intensidade, altura, ritmo e timbre
Aspectos importantes para execução de um exame
físico.
Solicitar a colaboração do paciente
Providenciar uma iluminação adequada (homogênea e sem
sombras), Evitar interrupções e/ou interferências
Respeitar a privacidade do paciente, deixá-lo confortável
Explicar sobre os procedimentos realizados
Realizar o exame no sentido céfalo-podálico
Em órgãos pares (ouvidos, olhos, rins, outros) deve-se
iniciar o exame pelo lado não-afetado
Monitorar a expressão facial do paciente em relação a
manifestações de desconforto ou dor
Evitar comentários e expressões acerca dos problemas
encontrados.
As mãos do examinador devem estar aquecidas e as unhas,
curtas.
Equipamentos usados para execução de exame físico
Avaliação Nutricional IMC = índice de massa corporal
IMC= peso em quilogramas/ Altura em m2
Conceitos:
Disfonia (Rouquidão, dificuldade para falar, variação
no tom)
Dislalia (dificuldade em articular as palavras)
Disartria (fala lenta e arrastada)
Afasia (perda da fala e escrita) ,etc
Pele
→ O exame da pele é realizado pela inspeção e
palpação. A ferramenta mais importante é a visão e o
poder da observação do examinador.
❖ Iluminação adequada: luz solar é a melhor
iluminação para se determinar as variações de
cor
❖ Expor a pele adequadamente e remover roupas
que podem atrapalhar, bem como ataduras ou
curativos a medida que cada parte é
examinada.
❖ Observar também áreas não expostas, como
axilas e glúteos.
❖ Remova sapatos e meias para examinar os pés.
O que examinamos na pele?
❖ Coloração → varia de pessoa para pessoa
(variação esperada de marrom-escura a
dourada leve, com tons de rosa e amarelo)
❖ Umidade
❖ Textura
❖ Espessura
❖ Temperatura
❖ Elasticidade
❖ Mobilidade
❖ Turgor
❖ Sensibilidade
❖ Continuidade e Integridade
❖ Lesões elementares.
Termos
Palidez → atenuação ou desaparecimento da cor rósea
da pele.
- Generalizada: Em toda pele (↓ das hemácias
circulantes nas micro circulação cutâneas e
subcutâneas)
- Localizada ou segmentar → isquemia como
causa principal; obstrução da artéria femoral a
palidez se dará no membro respectivo.
Vermelhidão ou eritróse
→ Exagero da coloração rósea
da pele e indica ↑ da
quantidade de sangue na rede
vascular cutânea
(vasodilatação ou do aumento
do sangue)
- Generalizada: pacientes febris ou exposição
ao sol
- Localizada: Processos inflamatórios ou
eritema palmar
Cianose
→ cor azulada da pele que se manifesta quando a
hemoglobina ↓ alcança no sangue valores superiores a
5g/100 ml
- Localizada: obstrução de uma veia que drena
uma região
- Generalizada: observada em toda a pele
- Periférica: consequência da perda exagerada
de O2 ao nível da rede capilar
Icterícia
→ Coloração amarelada da pele,
mucosas e escleróticas,
resultantes do acúmulo de
bilirrubina no sangue.
Umidade da pele → pode ser observada ao examinar o
paciente
Obs: a última imagem é de um paciente com pele seca
turgor → capacidade da
pele de esticar e retomar a
força original
Textura da pele → Norma/ Áspera/ fina
Sensibilidade da pele → Tátil/ dolorosa/ térmica
Lesões elementares sólidas
→ Pápula (lesões sólidas, ex
acne)
→ Ceratose: calos
→ Nódulo (lesão sólida
arredondada)
Lesões elementares de conteúdo líquido
→ Pústulas (elevações com pûs)
→ Vesículas
→ Bolhas (é uma vesícula maior)
→ Abcessos
Lesões elementares caducas
→ Crosta
→ Ùlcera
Solução de continuidade
→ Escoriações
→ Fissura
→ Úlcera venosa
→ Fístula
→ Úlcera de pressão
O que descrever no exame físico da pele?
Características: Tamanho (meça todas as dimensões);
Forma; Cor; Textura; Elevações ou depressões;
Configuração (Anular (anéis); Agrupada; Linear; Arciforme
(em forma de arco); Difusa); Localização e distribuição (
Generalizada ou localizada; Região do corpo; Discretas ou
confluentes)
Exsudatos: Cor; Odor; Quantidade; Consistência
Exame de cabeça e pescoço inclui:
❖ Cabeça e face
❖ Olhos
❖ Orelhas
❖ Nariz
❖ Boca
❖ Pescoço
Cabeça e face - Inspeção
Cabeça – posição vertical na linha média do
tronco (ereta e imóvel)
Atentar para: movimentos anormais,
tremores, manutenção da inclinação da cabeça.
Crânio – normocefálico
Tamanho, formato, contorno e simetria
Observar presença de lesões, protuberâncias,
crostas, lêndeas, descamações, perda anormal
do cabelo
Olhos
Ptose → Caimento ou fechamento anormal da
pálpebra superior e edema palpebral
Fotofobia → sensibilidade ou intolerância à
luz.
Pupilas isocóricas→ Pupilas do mesmo
tamanho ou anisocóricas → as pupilas
assumem tamanhos desiguais.
Miose → contração da pupila e midríase →
dilatação da pupila
Acuidade visual → é medida mostrando ao
paciente objetos de diferentes tamanhos a uma
distância padrão do olho
Percepção de cores e imagens
Lacrimosidade e secreções
Prótese
Cílios → analisar distribuição, ve se esta para
frente
Sobrancelhas
Óculos
Globo ocular → inspecionar os movimentos
Exoftalmia – protusão do globo ocular,
decorrente do aumento do volume orbitário
- Secundário a hipertireoidismo,
neoplasia, anormalidade vascular ou
processo inflamatório
-
Anisocoria → quando as pupilas assumem
tamanhos desiguais.
Ptose palpebral → termo para indicar uma
condição da queda da pálpebra superior
Avaliação pupilar
Isocóricas: com o
mesmo diâmetro
Anisocóricas:
quando um é maior
que a outra
Pálpebras - inspecionar
Posição - deve recobrir a córnea na parte
superior e inferior, sem que haja nenhuma
exposição da esclerótica.
- Condição da superfície - Edema
→ Observar coloração:
Equimose: extravasamento de sangue
dos vasos sanguíneos da pele que se
rompem formando uma área de cor roxa
Rubor: vermelhidão da pele
Xantelasma: pequeno depósito de
gordura, especialmente nos olhos.
Pupilas
São circulares de contornos regulares e iguais em
tamanho de 3 a 7 mm de diâmetro
Inspecionar:
❖ Tamanho – isocórica ou anisocóricas
❖ Midríase – dilatação da pupila
❖ Miose – contração da pupila
Avaliação pupilar:
→ reflexo fotomotor: Foco de luz sobre a pupila: deve
haver constrição; Comparar uma pupila com a outra;
→ Foto sensibilidade:
❖ Reagente
❖ Não reagente
Nariz o que observar?
❖ Tamanho
❖ Implantação
❖ Deformidades
❖ Permeabilidade das narinas
❖ Secreções (características)
❖ Acuidade olfativa
❖ Dor
❖ Hábitos de higiene
Ouvidos e orelhas, o que observar?
❖ Tamanho do ouvido externo e implantação
❖ Deformações, protuberâncias e próteses
❖ Cerúmem
❖ Simetria
❖ Higiene
❖ Acuidade auditiva
❖ Dor
Lábios e cavidade oral, o que observar?
❖ Ausência de sensação gustativa
❖ Dificuldade de mastigação
❖ Voz e fala: grave ou aguda, rouquidão, afasia
ou disfasia, logorréia (fala rápida e desconexa),
fala alta e exuberante.