EVOLUÇÃO MÉDICA E EXAME FÍSICO NA UTI

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Med Brasil
EVOLUÇÃO MÉDICA E EXAME FÍSICO NA UTI
1. Introdução
Baseado na evidência de que a separação dos pacientes de acordo com sua gravidade trazia benefícios e modificava desfechos dos pacientes internados em uma unidade hospitalar, as instalações de Unidades de Terapia Intensiva começaram a se popularizar na década de 1950 na Europa. Com o advento de novos recursos técnicoscientíficos, novos desafios foram impostos às equipes responsáveis.
A terapia intensiva pode ser considerada um recurso caro e limitado e só deve ser indicado para pacientes avaliados e classificados como graves. Ou seja, para aqueles que realmente vão ter benefícios. Assim sendo, a avaliação, admissão, evolução dos pacientes críticos são etapas indispensáveis para que os serviços prestados nas UTI’s sejam de qualidade.
2. Admissão e Evolução
A avaliação inicial de pacientes de acordo com o modelo de prioridade atribui aos pacientes quatro categorias:
• Prioridade 1: pacientes críticos, gravemente enfermos, em que o tratamento e monitorização não podem ser providos fora da UTI com segurança.
• Prioridade 2: pacientes que demandam monitorização mais cuidadosa, pelo risco de deterioração de sua condição.
• Prioridade 3: são pacientes gravemente enfermos, instáveis, mas com baixa probabilidade de recuperação devido às doenças de base ou pela gravidade da doença atual. Pela sua condição, poderiam ter limitações terapêuticas relacionadas a ventilação mecânica, procedimentos cirúrgicos ou reanimação cardiopulmonar.
• Prioridade 4: esses são os pacientes que não se beneficiam da internação em UTI. São aqueles em que a doença ou seus sintomas podem ser tratados sem a utilização de recursos mais elaborados.
A decisão se há ou não indicação para internamento em UTI cabe ao médico intensivista, o qual fará uma avaliação e definirá se os pacientes são graves ou potencialmente graves de acordo com os critérios existentes para as doenças respiratórias, cardiovasculares, neurológicas onco/hematológicas, endócrinas, metabólicas, gastrointestinais, quadros cirúrgicos, doenças renais ou doenças de múltiplos sistemas.
A evolução de paciente na UTI se dá através de parâmetros de dados objetivos de sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistólica e diastólica, pressão arterial média), exame físico (avaliação neurológica, cardiovascular, ventilatória e abdominal), exames laboratoriais (sódio, potássio, PaO2, pH, glicose sérica, cálcio sérico, níveis séricos de drogas ou tóxicos) e outros exames complementares (imagem e eletrocardiograma) e a avaliação dos sistemas corpóreo. Assim como, informações sobre uso de medicamentos (antibiótico, droga vasoativa...) e uso de dispositivos invasivos.
A ordem pela qual cada informação será disposta no prontuário do paciente é bastante variável e não existe uma determinação universal para todas as UTI’s. Entretanto, é comum que cada instituição determine como e de forma todos os dados serão organizados. Isto é fundamental para que todo o trabalho seja padronizado e organizado dentro daquele serviço.
3. Avaliação Neurológica
O exame físico neurológico dos pacientes internados na UTI deve sempre constar o nível de consciência e a avaliação da Escala de Glasgow com a pontuação final do paciente. Além disso, ao longo da evolução do paciente, deve constar se há ou não o uso de sedação, bem como a pontuação na escala de Escala de Agitação e Sedação de Richmond - RASS (observar tabela abaixo). O exame físico neurológico propriamente dito, além de tudo que já foi dito, deve constar avaliação de pupilas, avaliação de pares cranianos, reflexos e força muscular.
Em pacientes admitidos na UTI, o ideal é que se evitem situações onde haja aumento do metabolismo cerebral, para que sejam diminuídas possíveis lesões secundárias. Isto porque, apesar de quando existir uma lesão neurológica primária (principal determinante para o prognóstico do paciente), medidas secundárias também podem ser importantes para melhorar o quadro final do paciente.
Hipertensão intracraniana, hipotensão arterial sistêmica, hipóxia, hipocapnia, febre e hipoglicemia são alguns dos fatores que devem ser evitados, de modo geral, em um paciente internado em uma UTI. Para tanto, considerar a monitorização da Pressão Intracraniana (PIX) é uma realidade no dia a dia destes pacientes, principalmente naqueles que foram vítimas de Trauma Cranioencefálico (TCE).
4. Avaliação Torácica/Ventilatória
O exame físico do aparelho respiratório deve ser realizado da forma tradicional: inspeção, palpação, percussão, ausculta e frequência respiratória. Entretanto, neste setor hospitalar é muito comum que alguns pacientes necessitem de suporte ventilatório, e esta informação deve constar na evolução e no exame físico da seguinte forma:
• Ventilação
o Espontânea Com O2, e via de administração
▪ Sem O2 (em ar ambiente)
o Mecânica
▪ Intubação Orotraqueal
▪ Traqueostomia
5. Avaliação Circulatória/Cardiovascular
O exame físico cardíaco, assim como o vascular periférico também devem ser realizados de modo tradicional, ou seja, sem alterações da técnica. Neste tópico, é válido chamar a atenção para a avaliação da presença de úlceras de pressão, uma vez que os pacientes de UTI estão acamados e, em muitos casos, imobilizados. Um outro ponto que deve constar na evolução e avaliação cardiovascular é a estabilidade hemodinâmica e os dados sobre a frequência cardíaca, pressão arterial e pressão arterial média, bem como a impressão médica sobre o estado geral hemodinâmico (estável – quando não há o uso de drogas vasoativas –, compensado – quando o panorama está estável por uso de drogas vasoativas -, ou descompensado – paciente se apresenta sinais de desestabilização cardiovascular).
6. Avaliação Abdominal
Nesta etapa do exame físico, a avaliação também é feita sem alterações à propedêutica tradicional. Dessa forma, a avaliação abdominal é constituída de inspeção, ausculta, palpação e percussão. É muito importante, nesta etapa da avaliação, evidenciar ou não a presença das eliminações intestinais e que a diurese seja quantificada.
Referências Bibliográficas:
1. Manual de medicina intensiva: AMIB. -- São Paulo: Editora Atheneu, 2014. Vários
editores. Bibliografia. ISBN 978-85-388-0532-81. Medicina intensiva 2. Medicina
intensiva
2. Azevedo, Luciano César Pontes de. Medicina intensiva: abordagem prática/ Luciano
César Pontes de Azevedo, Leandro Utino Taniguchi, Jose Paulo Ladeira. – Barueri, SP:
Manole, 2013.