Choque - Insuficiência Circulatória

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Choque 
É uma síndrome onde existe uma insuficiência circulatória 
aguda, ocasionada pela má distribuição generalizada do 
fluxo sanguíneo, que implica falência na oferta e/ou 
utilização do oxigênio nos tecidos. É um estado de má 
perfusão periférica generalizada, seguida por central. Desse 
modo, as células estão recebendo oxigênio e nutrientes de 
forma inadequada, pelo fato da microcirculação não estar 
funcionando adequadamente por uma injúria que não deixa 
que o mecanismo aeróbico funcione. 
A perfusão varia de organismo. Algumas pessoas estão 
chocadas com 11/7 enquanto outras sobrevivem 
normalmente com 8/6 pressão. É um estado clínico comum 
a várias doenças, geralmente com alta morbi-mortalidade. 
Danos teciduais podem advir de: 
 Hipóxia celular; 
 Baixa oferta de nutrientes; 
 Redução de depuração de substâncias tóxicas; 
 Maior afluxo de substâncias nocivas; 
 Ativação de mecanismos agressores; 
 Redução de defesa do hospedeiro. 
É fundamental que o choque seja reconhecido de forma 
precoce, de modo que as disfunções possam ser corrigidas. 
Um tratamento imediato da causa base melhora o 
prognóstico. Quando o paciente começa com um quadro 
séptico, tem-se cerca de seis horas para que os distúrbios 
homeostáticos possam ser corrigidos. 
Podem ser classificados em quatro tipos principais, sendo 
que o paciente pode apresentar mais de um choque 
associado, dificultando o diagnóstico e piorando a 
gravidade. 
1) Hipovolêmico: quando se tem uma perda do conteúdo 
intravascular. Esse tipo pode ser causado por 
hemorragia, desidratação e seqüestro de líquidos (como 
na ascite). Volume intravascular ou baixo volume 
relativo de sua capacitância, quando se tem volume 
intravascular inadequado para manter a perfusão 
tecidual. Assim, tem-se diminuição da pré-carga e do 
débito cardíaco. 
Ex.: choque hemorrágico em paciente já coronariano, 
podendo causar um IAM. 
2) Obstrutivo: causado por uma obstrução mecânica em 
que o coração não trabalha direito, prejudicando o 
débito cardíaco e culminando em sofrimento celular. 
Tem como causas o tamponamento cardíaco, embolia 
pulmonar, pneumotórax hipertensivo e coarctação da 
aorta. 
 
3) Cardiogênico: quando o choque está relacionado 
diretamente a um mau funcionamento do coração. 
Falências valvares, infarto do miocárdio, miocardites, 
cardiomiopatias, disfunção mecânica na sepse, lesões 
valvares, distúrbios de condução, bradiarritmias, 
taquiarritmitas. Nesse choque o inotropismo e o 
cronotropismo estão prejudicados. 
 
4) Distributivo: quando o sangue não está sendo 
distribuído de forma correta. Ocorre uma vasodilatação, 
mas o sangue não é oxigenado de forma suficiente pelo 
pulmão. Pode ser por um choque séptico, choque 
neurogênico, anafilaxia ou insuficiência adrenal. 
 
A diferenciação dos tipos de choque depende de uma boa 
anamnese, um exame físico bem feito, sendo que o 
diagnóstico deve ser prioritariamente clínico, podendo ter 
exames laboratoriais e de imagem (radiografia, FAST, 
tomografia) para auxiliar. Geralmente podem-se usar 
monitorações não invasivas, como a oximetria de pulso, PA 
não invasiva e ECG, como também pelas invasivas. O 
atendimento e exames iniciais vão depender da gravidade 
do paciente, sendo que os pacientes instáveis geralmente 
NÃO DEVEM ir para exames de imagem. 
No choque, os sinais vitais devem ser aferidos a curtos 
intervalos ou referencialmente de forma contínua. Devem 
ser anotados os valores de pressão arterial, freqüência 
cardíaca, freqüência respiratória, saturação de oxigênio, 
temperatura, dor e diurese. 
Hipodinâmico vs. hiperdinâmico 
O choque hipodinâmico é onde se tem um debito cardíaco 
baixo e uma alta resistência vascular periférica. O sangue 
da periferia será revertido para os compartimentos centrais 
a fim de perfundir os órgãos nobres (coração, cérebro, rins). 
Assim, têm-se como sintomas prostração, ansiedade, sede, 
olígúria, náusea, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme e 
pele fria, pálida e cianótica. 
Esses sintomas variam com a velocidade que o sangue foi 
perdido, com o organismo do paciente, entre outros. 
Quando o paciente perde muito sangue e tem-se uma 
hipóxia, a primeira fase é de extrema agitação, seguido de 
prostração e até coma em fases tardias. 
No choque hiperdinâmico tem-se alto débito e baixa 
resistência vascular periférica. Com isso, tem-se prostração, 
ansiedade, entre outros. Geralmente relacionado a choques 
sépticos. 
 
Choque hemorrágico 
Hemorragia é responsável por de 30-40% das mortes 
ocorridas em pacientes vítimas de trauma, sendo que a 
maioria dessas mortes acontece nas primeiras 6 horas após 
a injúria. O principal tratamento é cessar o sangramento. 
Controle de danos na ressuscitação: restabelecer a volemia, 
mas sem ser agressivo na transfusão ou infusão de 
cristalóide, já que vai aumentar a pressão nos vaso, 
sangrando mais e dificultando a hemostasia. Por volta de 
25% dos pacientes feridos chegam com coagulopatia ao 
centro de trauma, por diluição dos fatores de coagulação e 
atrapalha o mecanismo periférico de formação de 
microtrombos na tentativa de homeostasia. 
Faz-se dosagem de lactato, sendo que quanto maior os 
níveis de lactato, maior a gravidade e menor a chance do 
paciente sobreviver. 
Hipovolemia, redução da pré-carga, redução do enchimento 
diastólico e do débito cardíaco, aumento da resistência 
vascular periférica, redução da pressão arterial média e 
hipoperfusão tecidual. 
Tem-se sintomas como palidez cutânea intensa, sudorese, 
agitação, taquipneia, hipotermia (pela perda de sangue), 
feridas abertas, contusões, instabilidade óssea consistente 
com perda sanguínea, pulsos diminuídos ou ausentes, 
pobre enchimento capilar e débito urinário diminuído. 
Hipotermia, acidose e hipotensão caracterizam a tríade letal, 
que aumenta a mortalidade do paciente se não corrigido as 
disfunções. Sintomas e sinais dependem do estado físico 
prévio, da idade e da reserva fisiológica, sendo que podem 
ser mascarados pelo uso de medicamentos, como 
betabloqueadores. A duração do choque e instituição de 
terapêutica precoce define prognóstico. 
A hemostasia precoce é fundamental na terapêutica e é 
prioridade para impedir a evolução do choque e sua 
irreversibilidade. A administração cautelosa de fluidos é a 
estratégia mais aceita atualmente, de modo que usa uma 
estratégia menos liberal com cristaloides. Uma estratégia 
restritiva de fluidos diminui coagulopatia dilucional, sendo 
que deve-se manter uma hipotensão permissiva antes do 
controle da fonte do sangramento com PA sistólica próxima 
a 90 mmhg. Deve ser feita administração mínima de 
cristalóides ( ringer lactato) e reposição da perda de volume 
sanguíneo com transfusão de hemocomponentes.