Resumo - Farmacologia dos diuréticos

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Farmacologia dos diuréticos 
Diuréticos são fármacos que promovem o aumento do fluxo 
urinário e redução do volume de líquido extracelular por 
promoverem o aumento da excreção de sódio no túbulo renal 
(natriurese) e, consequentemente de água. Isso ocorre 
principalmente pela inibição do transporte do sódio pelas 
células dos túbulos renais, diminuindo sua reabsorção. 
Todavia, essa natriurese será finita e posteriormente 
compensada pela ativação de mecanismos de freio como o 
sistema nervoso autônomo simpático e o sistema renina 
angiotensina aldosterona (SRAA), promovendo um aumento 
do sódio. Assim, esses efeitos diuréticos perduram até certo 
tempo, sendo que seu uso a longo prazo é mantido por efeitos 
vasodilatadores associados. 
No néfron tem-se ação de diferentes diuréticos em diversas 
partes, como túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e 
ducto coletor atuando em enzimas e transportadores 
específicos de cada segmento. 
 
1) Inibidores da anidrase carbônica 
Atuam especificamente no 
túbulo proximal inibindo a 
enzima anidrase carbônica 
(II e IV). Normalmente o 
bicarbonato filtrado no 
túbulo proximal encontra o 
hidrogênio proveniente do 
transportador NHE3, 
formando espontaneamente 
o ácido carbônico, que 
forma H2O e CO2 por ação 
da anidrase carbônica no lúmen, esses que entram na célula 
e sofrem novamente a ação da anidrase, tendo formação do 
ácido carbônico e dissociação em H+ (participa da troca com 
o Na+ pelo trocador NHE3) e do HCO3, que é reabsorvido para 
o interstício. Assim, com a inibição da anidrase carbônica 
tem-se permanência do bicarbonato no lúmen tubular, tendo 
efeitos como: 
 Excreção de água por não oferecer substrato para o 
NHE3 e o sódio permanecer no lúmen. 
 Reversão da alcalose metabólica por ter menos HCO3- 
reabsorvido. 
Uso clínico: utilização tópica no tratamento do glaucoma, já 
que a produção do humor aquoso é dependente da anidrase 
carbônica, podendo auxiliar na diminuição da pressão 
intraocular. Também pode ser empregado na alcalinização da 
urina, podendo servir para eliminação de determinados 
fármacos. 
Efeitos colaterais: podem causar acidose metabólica por ter 
os níveis de bicarbonato reduzidos no sangue, além de 
predispor a formação de cálculos renais por permitir a 
precipitação de alguns cálculos ao se alcalinizar a urina. Um 
dos problemas também é a depleção de potássio por 
aumentar a concentração de sódio tubular, promovendo a 
entrada de sódio via ENAC e saída de potássio por canais 
ROMK pelas células principais nos túbulos coletores. 
Fármacos: acetazolamida, brinzolamida, entre outros. 
2) Diuréticos osmóticos 
São diuréticos que serão completamente filtrados, não serão 
reabsorvidos e permanecerão dentro do túbulo, gerando um 
aumento da força osmótica intratubular que atrai a água e 
aumenta o volume urinário, diminuindo a reabsorção de água 
e, consequentemente, a volemia. 
Efeitos adversos: podem promover um agravamento da 
insuficiência cardíaca por aumentar temporariamente o 
volume de líquido extracelular até que ele seja filtrado e 
excretado. Também pode causar certa hiponatremia por 
manter o sódio no lúmen pela permanência da água. 
Uso clínico: em casos de elevação da pressão intracraniana, 
em casos emergenciais. 
Fármacos: manitol. 
3) Diuréticos de alça 
Os diuréticos de alça atuam no ramo ascendente espesso da 
alça de Henle inibindo a reabsorção de cerca de 25% do 
sódio por bloqueio dos receptores NKCC2, promovendo 
diurese potente por permanência do sódio, potássio e cloreto 
no lúmen tubular. Esse bloqueio também atua impedindo a 
geração da diferença de potencial transepitelial (que seria 
gerada por saída do cloro para o interstício e do potássio para 
o túbulo), impedindo a passagem de sódio por via paracelular. 
Todavia, o cálcio e o magnésio também não passarão por 
essa via, gerando quadros como hipomagnesemia 
(hipocalcemia não é tão comum, já que ocorre a reabsorção 
de cálcio por outras vias). 
 
Também terão efeito vasodilatador por aumentar a expressão 
da COX e, consequentemente, de prostaglandinas. Assim, o 
uso de AINEs podem reduzir a eficácia desses diuréticos. 
Podem auxiliar no alívio do edema pulmonar por promoverem 
Redução da 
reabsorção de Na+
Túbulo 
proximal
Alça de 
Henle 
Túbulo 
distal 
Ducto 
coletor 
vasodilatação e aumento da capacitância venosa, reduzindo 
a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. 
Uso clínico: alívio do edema associado a insuficiência 
cardíaca, hiperpotassemia, hipercalcemia, entre outras. 
Efeitos colaterais: hipovolemia, hipopotassemia (saída de 
potássio nas células principais pelos canais ROMK nos 
túbulos coletores), hipotensão, hiperuricemia (a longo prazo, 
por competição pela secreção de ácido úrico no túbulo 
proximal), ototoxicidade (zumbido, vertigem), entre outros. 
Também ocorre alcalose metabólica, já que as células 
intercaladas promovem entrada de K+ na célula e saída de 
bicarbonato para o sangue pela membrana basolateral. 
Fármacos: furosemida. 
4) Tiazídicos 
Agem nos transportadores 
NCC nos túbulos distais, 
impedindo a reabsorção de 
cerca de 10% do sódio 
filtrado. Promove também o 
aumento da expressão do 
canal TRPV5 na membrana 
luminal do túbulo distal, 
aumentando a reabsorção 
de cálcio, que passará para 
o interstício por um trocador 
com o sódio. Podem causar 
hipopotassemia por 
permanecer mais sódio no túbulo, promovendo a saída de 
potássio por canais ROMK pelas células principais. 
Efeitos colaterais: estão associados a alcalose metabólica 
(entrada de bicarbonato no sangue pelas células 
intercaladas), disfunção erétil (redução do volume 
sanguíneo), além de promoverem redução da tolerância à 
glicose (atrapalha sinalização da insulina), aumentando a 
predisposição a diabetes. Possuem meia vida longa em 
comparação aos diuréticos de alça, podendo ter efeitos 
sinérgicos, mas são menos eficazes. 
Uso clínico: hipertensão e ICC. 
Fármacos: hidroclorotiazida. 
5) Poupadores de potássio 
Reduzem a reabsorção de 
sódio no ducto coletor por 
bloqueio dos canais ENAC 
ou por antagonismo da 
aldosterona, essa que 
promoveria o aumento da 
síntese e inserção de canais 
ENAC. Assim, impedem a 
saída de potássio por canais 
nas células principais, já 
que mantêm o aporte de 
sódio no ducto coletor. 
Efeitos colaterais: hiperpotassemia, ginecomastia 
(aldosterona é hormônio esteroide, podendo ter reação 
cruzada em receptores como da testosterona), acidose 
metabólica (bicarbonato não é liberado no sangue). Irão 
promover natriurese leve, tendo efeito pouco expressivo 
como diurético na redução de volemia, sendo mais para 
poupar potássio. 
Fármacos: amilorida (inibem canais diretamente), 
espironolactona (antagonista da aldosterona). 
 
Quando utilizar diuréticos? 
 Estados edematosos: insuficiência cardíaca, 
insuficiência renal, cirrose hepática, edema idiopático. 
 Estados não edematosos: hipertensão, nefrolitíase, 
hipercalcemia e diabetes insípido. 
Na insuficiência cardíaca tem-se redução do débito cardíaco, 
que gera mecanismos compensatórios para aumento da 
volemia, como vasoconstrição, estímulo do SRAA, aumento 
da volemia, entre outros. Esse aumento de líquido a curto 
prazo auxilia na manutenção do débito e do enchimento 
cardíaco, mas a longo prazo irá promover a piora progressiva 
do quadro de insuficiência cardíaca e edema. O diurético será 
importante para reduzir o volume de líquido intravascular, 
reduzindo a retenção de água, a pré-carga (melhorando o 
trabalho cardíaco) e o edema. 
Todavia, esse paciente pode manter o débito cardíaco as 
custas dessa alta volemia e pressão de enchimento elevada, 
de modo que a dose utilizada do diurético deve reduzir o 
edema sem reduzir bruscamente o débito cardíaco, causando 
hipoxemia e alcalose metabólica. Observa-se também certa 
tolerância aos diuréticos por aumento compensatório na 
reabsorção tubular renal de sódio. 
Em casos de alcalose metabólica deve-se promover 
reposiçãode potássio e restauração de volume com soro 
fisiológico. Em casos de hipocalemia deve-se promover 
redução da ingestão de sódio, aumento da ingestão de 
potássio ou diuréticos poupadores de potássio. 
Na hipertensão os tiazídicos são drogas de escolha, sendo 
que irão inibir o transporte de sódio e aumentar sua excreção, 
reduzindo a volemia e o retorno venoso, diminuindo o volume 
sistólico e o débito cardíaco, tendo efeitos diretos na redução 
da pressão arterial. Além disso terão efeito na produção de 
prostaglandinas, causando vasodilatação e reduzindo a 
resistência vascular periférica. Tais fármacos podem ser 
utilizados em monoterapia na hipertensão arterial leve (10-15 
mmHg).