SCA com SST

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Heloiza Bernardes Saúde Integral do Adulto (5/12 – 2° ciclo) 
 
 
 
 
 
- Causas principais: 
• Oclusão aguda nas coronárias. 
• 95% - Aterotrombose (placa de 
ateroma com trombo). 
Aterotrombose: 
- Ruptura de placa  Formação de trombo 
sobre a placa. 
- Ruptura superficial gera principalmente 
formação de trombos brancos (agregação 
plaquetária), levando a obstrução parcial 
(angina instável ou IAM sem SST). 
- Ruptura mais profunda há maior exposição 
de conteúdo fibrinogênico intraplaca, originando 
os trombos vermelhos (coágulos de fibrina), 
causando o IAM com SST. O trombo vermelho 
é mais grave e gera obstrução completa do 
vaso. 
- A isquemia, provocada por oclusão parcial, 
começa no subendocárdio e, se piorar, irradia 
para o subepicárdio. 
- A oclusão total do vaso acomete o 
subendocárdio e subepicárdio  processo 
chamado de transmural. 
• A isquemia pode ser responsável por 
má perfusão do miocárdio de forma 
parcial (subendocárdio) ou total 
(subendocárdio e subepicárdio = 
transmural). 
- IAM com SST (processo transmural em que 
ocorre morte celular) 
 Angina instável 
- Isquemia subendocárdica 
IAM sem SST (morte 
celular) 
- 5% ocorre por outros motivos: 
- Angina de Prinzmetal 
- Reestenose pós-angioplastia 
 
 
 
- Cocaína (vasoespasmo e aumento do 
consumo de O2) 
- Embolia coronariana 
- Dissecção coronariana 
- Trauma coronariano 
- Desbalanço: Oferta demanda por maior 
consumo e menor oferta de O2 
(choques, crise 
tireotóxica/hipertireoidismo, febre, 
anemia). 
 
• Dor do tipo aperto, pressão (peso), 
queimação 
• Subesternal ou precordial 
• Intensa 
• Melhora com nitrato sublingual 
• Irradia para MMSS e/ou mandíbula 
• Duração > 20 minutos 
• Associado a sudorese, palidez, 
hipotensão... 
- Sintomas atípicos podem ocorrer em 
mulheres, idosos, DM, portadores de marca-
passo, pós-TX. 
 
 
Dor tipo A  Quadro de angina clássica. 
Dor tipo B  Quadro clínico com 
características a favor e contra. EX.: Dor 
precordial associada a parestesia de MMII. 
SCA com supra de ST 
Introdução 
Quadro clínico 
Classificação da dor anginosa 
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Dor tipo C  Quadro clínico de epigastralgia 
(atípico) que pode ser suspeita de angina. 
Solicita-se endoscopia. 
Dor tipo D  Dor não anginosa, que pode ter 
origem osteomuscular, por exemplo. 
 
• Pode estar normal 
• Estertores pulmonares 
• Hipotensão (é grave) ou hipertensão 
(pode ser inclusive a causa de 
rompimento da placa de ateroma; ou 
um mecanismo compensatório do 
organismo – hipertensão reflexa). 
• Sudorese 
• Palidez 
- Dispneia, crepitações, B3, B4. 
 
 
- Quanto maior o Killip, maior a chance de 
mortalidade hospitalar. 
 
 
• Anamnese e exame físico. 
• Eletrocardiograma – Deve ser 
realizado nos primeiros 10 minutos da 
admissão hospitalar. 
• Laboratório (MNM - marcadores de 
necrose miocárdica). 
EXAME FÍSICO – DETALHES: 
• Bradicardia sinusal – pensar em IAM 
inferior por aumento do reflexo vagal. 
• Taquicardia sinusal – pensar em IAM 
anterior extenso como compensação 
da queda da FE aguda. 
• HAS – por aumento da atividade 
simpática. 
• BAV avançado – pensar em oclusão 
de CD, principal responsável por irrigar 
o nó sinusal e atrio-ventricular. 
- O PACIENTE PODE APRESENTAR 
SINTOMAS DE IC AGUDA, COMO: 
• Crepitação pulmonar 
• EAP 
• B3 ou B4 
• Hipotensão 
• Sinais de má perfusão 
ELETROCARDIOGRAMA: 
*O ECG determina se há ou não supra de ST. 
ECG SEM SUPRA DE ST (Angina instável ou 
IAM sem SST)  Avaliar MNM para 
diferenciar AI e IAM sem SST. O ECG deve 
ser realizado e interpretado em 10 min. 
- SCASST é diferenciada pelos MNM, sendo: 
 IAM sem SST  MNM positivos. 
Após um tempo, coleta-se novamente. 
 Angina instável  MNM negativos. 
ECG COM SUPRA DE ST  o ECG deve ser 
realizado nos primeiros 10 minutos de admissão 
hospitalar em qualquer suspeita de SCA aguda, 
sendo considerado um divisor de águas para tto. 
• Supradesnivelamento do segmento ST. 
• Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
novo ou supostamente novo. 
- Se IAM com SST, o paciente deve ser 
submetido a reperfusão coronariana. 
DIAGNÓSTICO: 
- Análise dos 3 dados: 
- História clínica e exame físico. 
- Eletrocardiograma. 
- Curva enzimática (marcadores de 
necrose miocárdica). 
 
Exame físico 
Classificação de Killip e Kimbal - IAM 
Diagnóstico 
SCA com SST 
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- Oclusão total em uma ou mais coronárias, 
após rompimento de placa coronariana 
(principal) ou outros processos patológicos, 
gerando uma isquemia e posterior necrose 
TRANSMURAL caso não seja revertida (6-12h). 
 
- Pode gerar déficit contrátil segmentar 
(acinesia, hipocinesia, discinesia), com 
possibilidade de sintomas de IC aguda, edema 
agudo pulmonar, choque cardiogênico, 
insuficiência valvar aguda, ruptura de 
cordoalhas tendíneas, comunicação 
interventricular. 
 
• Supradesnivelamento de ST ≥ 1mm em 
pelo menos duas derivações contíguas 
no plano frontal. 
• Supradesnivelamento de ST ≥ 1mm em 
pelo menos 2 derivações contíguas no 
precórdio, exceto V2 e V3 (considerado 
alterado quando ≥ 2mm em homens > 
40 anos, ≥ 2,5mm em < 40 anos e 
1,5mm em mulheres). 
• Bloqueio de ramo esquerdo novo ou 
supostamente novo. 
O QUE SÃO DERIVAÇÕES CONTÍGUAS? 
- São derivações que representam a mesma 
parede miocárdica. 
- Procurar sempre imagem em espelho. Infra de 
ST na parede contra-lateral. 
PAREDES, DERIVAÇÕES E ARTÉRIAS: 
 
PAREDES ACOMETIDAS: 
 
- Infra de ST + R em parede contralateral. 
• Anterior: Espelho em DII, DIII e aVF 
• Posterior: Espelho em V1-V4. 
• Inferior: Espelho em lateral alta (D1 e 
aVL) e/ou V1-V4 
• Lateral alta: Espelho em DII, DIII e 
aVF. 
• aVR (TCE): Espelho em DII, DIII e aVF. 
- Imagem infra é uma imagem espelho. 
- Sempre que há infra de parede anterior, 
sem supra  pedir V7 e V8 (porque pode haver 
supra posterior que reflete como um infra 
anterior). 
- Supra de parede inferior e/ou infra da parede 
anterior  pedir V7 e V8. 
- Supra de aVR costuma ser por lesão de TCE. 
É muito grave. 
 
 
- ECG com supra de ST: 
• Fase hiperaguda (acontece nos 
primeiros segundos a minutos): 
Apiculamento de onda T, onda T 
simétrica. 
• Fase aguda (primeiras horas): Supra 
de ST proeminente, onda T positiva 
(retificado ou côncavo). Não há onda Q 
patológica. 
• Fase subaguda (> 12h até 4 
semanas): Onda Q patológica (>1/3 do 
QRS, significa área elétrica inativa 
transmural), onda T começa a 
negativar. 
• Fase crônica (Após 2-6 semanas): 
Infarto antigo não revascularizado. 
Presença de onda Q patológica, não há 
mais supra de ST. R tende a sumir. 
- Onda Q em mais de 1/3 do QRS  É uma 
onda patológica (necrose). 
- Parede inferior é inativa. 
SCA sem SST 
Critérios eletrocardiográficos 
Imagem em espelho 
Evolução – ECG 
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- Avaliação da curva de marcadores (“enzimas” 
cardíacas): 
 Definição de marcadores de necrose 
 Macromoléculas liberadas pelo 
cardiomiócito diante de uma injúria 
miocárdica prolongada. 
 
 Servem para demonstrar morte celular. 
 
 
 Eleva-se apenas quando há morte 
celular (IAM com e sem SST). 
 IAM com supra  não espera 
resultado de marcadores de necrose 
para tto. 
- Os principais são: CK-MB, troponina e 
mioglobina. 
CK-MB atividade ou massa (+ sensível nas 1ªs 
horas): 
- Aumenta a partir de 4-6h 
- Pico: 18h 
- Normaliza em 48-72h 
- Pode aumentar em alterações 
musculares. Boa para avaliação de reinfarto 
recente. 
MIOGLOBINA: 
- Aumenta a partir de 1-2h 
- Pico: 6-9h 
- Normaliza em 12-48h 
- Aumenta em qualquer alteração 
muscular. Boa para exclusão. (VPN 
alto) 
- A mioglobina sobe com facilidade, 
sendo sensívela qualquer alteração 
muscular. 
- É o melhor marcador para avaliar 
angina precoce, pois aumenta 
rapidamente. 
TROPONINA: 
- A mais específica!!! 
- Aumenta em 4-8h 
- Pico: 36-72h 
- Queda: 5-14 dias 
- Pode usar a troponina ultrassensível 
para avaliação de reinfarto. 
- Utiliza-se a troponina quantitativa. 
- A troponina é mais alta no supra do 
que no infra. 
IMPORTANTE!!! 
SEMPRE QUE TIVER INFARTO COM SUPRA DE 
PAREDE INFERIOR, LEMBRAR DE PEDIR V3R E 
V4R (VD), V7 E V8 (POSTERIOR). 
SEMPRE QUE TIVER INFRA DE ST ANTERIOR, 
LEMBRAR DE PEDIR V7 E V8, PODE SER 
INFARTO COM SUPRA POSTERIOR, GERANDO 
IMAGEM EM ESPELHO. 
 
Bloqueio de ramo esquerdo 
Marcadores de necrose miocárdica 
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- IAM com SST > 12h  paciente para de 
sentir dor porque a parede do miocárdio já 
morreu. 
- A prioridade é tratar o paciente nas primeiras 
12h para reduzir áreas de necrose e arritmias 
malignas. 
- Supra de ST ou BRE novo < 12h  busca-se 
tratar o paciente para salvar a artéria acometida 
e garantir reperfusão coronariana. 
- Trombolítico ou angioplastia? Depende. 
*Angioplastia; 
*Trombolíticos  fazem lise de 
trombos. 
OBS.: O uso de trombolíticos serve para 
dissolver o trombo. Por isso, o paciente 
necessita de ter sua coronária avaliada, pois o 
trombolítico não age na placa de ateroma. Pode 
acontecer de necessitar de angioplastia. 
- A escolha do tto depende do tempo de socorro 
e da disponibilidade de angioplastia, por isso, 
normalmente tromboliza o paciente e faz depois 
angioplastia. 
- As primeiras 12h são cruciais. 
- O bom tto pode reduzir áreas de necrose e 
arritmias malignas. 
- Supra de ST ou BRE novo < 12h  reperfusão 
coronariana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MORFINA: 
- Endovenosa. 
- Utiliza-se morfina apenas quando há dor 
refratária. 
- Diminuindo a dor, diminui FC e hipertensão 
arterial. 
- Promove vasodilatação arterial e venosa. 
- Não se utiliza morfina quando há IAM do VD 
(supra inferior/direito). 
OXIGÊNIO: 
- Utiliza-se apenas quando a SatO2 < 90%, 
congestão pulmonar e presença de desconforto 
respiratório. 
- Avaliar necessidade de intubação. 
NITRATO: 
- É utilizado para dor porque faz vasodilatação 
arterial, venosa e coronariana. 
Tratamento 
MNEMÔNICO DE TTO: 
M – Morfina 
O – Oxigênio 
N – Nitrato 
A – AAS 
B – Betabloqueador 
I – IECA 
C – Clopidogrel 
H – Heparina 
E – Espironolactona / Estatina 
 
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- Sublingual e/ou venoso. 
- Principal nitrato utilizado: Nitroglicerina 
(0,4mg). 
- Sublingual: Alívio inicial, repete 5/5 minutos e 
utiliza até 3x. 
- Intravenoso: Dor persistente, hipertensão 
arterial, congestão pulmonar. 
*Contraindicação: Hipotensão, bradicardia, 
infarto de VD, uso de inibidores de 
fosfodiasterase nas últimas 24h (sildenafila, 
tadalafila). 
BETABLOQUEADORES: 
- Redução de FC, inotropismo e PA. 
- Quando bem indicado reduz a mortalidade. 
- Lembre-se: Pode estar fazendo efeito de 
compensação (choque cardiogênico). Avaliar 
início > 24h. 
*Contraindicações: FC < 60 bpm (observar nos 
casos de FC > 110 bpm, pode ser 
compensatório devido à IC), hipotensão, BAV 2º 
e 3º graus, asma ou DPOC grave, DAOP, Killip 
II, III ou IV, causado por cocaína. 
- Dose: Metoprolol 50mg 6/6h e após 1º dia 
100mg 12/12h VO. 
- OBS.: A utilização EV de betabloqueador deve 
ser realizada em casos específicos, como 
pacientes hipertensos e taquicárdicos. 
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS: 
Ácido acetilsalicílico (AAS): 
- Reduz mortalidade e complicações. 
- Dose: 200-300mg (2-3 comprimidos p/ 
mastigar e deglutir) na fase aguda. Manutenção 
de 100mg/dia. 
*Contraindicações: Alergias, hemofilia, 
sangramento ativo, úlcera péptica em atividade, 
hepatopatia grave. 
- Quem já teve IAM utiliza AAS para o resto 
da vida. 
CLOPIDOGREL: 
- Reduz risco de eventos cardiovasculares 
maiores quando em uso combinado ao AAS. 
- Dose de ataque depende da terapia de 
reperfusão. 
- Se angioplastia primária  600mg ataque e 
75mg/dia de manutenção. 
- Se trombólise química ou sem terapia de 
reperfusão  300mg de ataque e 75mg/dia de 
manutenção. 
 75 anos: Não fazer dose de ataque. 
Fazer apenas 1 comprimido. 
- Se implante de stent convencional: Usar por 
1-3 meses. 
- Se stent farmacológico: Usar por 6-12 
meses. 
- Opções: Ticagrelor, Prasugrel. 
- É aconselhável utilizar clopidogrel durante 1 
ano. 
HEPARINA: 
Anticoagulação: 
- Enoxaparina: 
 < 75 anos: Bolus IV de 30mg + 
1mg/Kg SC 12/12h. 
 > 75 anos: Sem bolus. Iniciar 
0,75mg/Kg 12/12h. 
- Utiliza-se enquanto durar a internação ou por 8 
dias (o que for menor). 
- Pode haver indicação de anticoagulação 
prolongada. 
IECA: 
- Idealmente iniciar nas primeiras 24h. 
- Via oral. 
*Contraindicações: Hipotensão, gravidez, 
angioedema, estenose bilateral da artéria renal. 
ESPIRONOLACTONA: 
- Usar se FE < 40% + Sinais clínicos de IC ou 
Diabetes Mellitus. 
ESTATINAS: 
- Iniciar nas primeiras 24h do evento 
independente dos valores de colesterol. 
Dose máxima de estatina. 
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- Após 30 dias, repetir o lipidograma e manter 
LDL < 70mg/dL. 
- Estatina utiliza para todos os pacientes. 
 
 
- Devem ser realizadas o mais rápido possível. 
- Indicada para IAM com SST de 20min a 12h 
de sintomas, ou até 24h se persistência da dor. 
NÃO DEVE AGUARDAR RESULTADO DE 
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA 
PARA REALIZAR A TERAPIA DE 
REPERFUSÃO. 
- Angioplastia primária (Tempo porta-
balão: 90 min. É o tempo de transporte 
do paciente até o hospital para 
realização de cateterismo de urgência. 
Se transporte para outro hospital: Até 
120 min no máximo). 
- Trombólise química (Tempo porta-
agulha - tempo de realizar a 
trombólise: 30 min). 
- ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA (+ EFICAZ): 
 
Delta T < 12 horas 
- Stent convencional (sem medicação 
antiproliferativa) 
- Stent farmacológico (liberação de 
medicação antiproliferativa) 
*Há necessidade de uso de dupla 
antiagregação (AAS+clopidogrel) 
por tempo prolongado. 
- TROMBOLÍTICOS: 
- Mais eficaz quando administração 
mais precoce (< 3h). 
- Delta T< 12h 
- Pode usar: Estreptoquinase, 
alteplase, tenecteplase. 
- Complicações: AVCh, hipotensão, 
alergia. 
*Há contraindicações: 
- Mesmo com critérios de reperfusão, a 
angioplastia eletiva é indicada. Idealmente deve 
ser realizada entre 3 e 24h da trombólise. 
 
 
• REDUÇÃO DE > 50% DO SUPRA DE 
ST. 
• “PICO PRECOCE” DOS MNM. 
• ARRITMIAS DE REPERFUSÃO (RIVA 
– RITMO IDIOVENTRICULAR 
ACELERADO – ritmo ventricular, com 
QRS alargado, sem onda P. FC: 60-
100bpm). 
 
• DESAPARECIMENTO SÚBITO DA 
DOR. 
*Tem que haver pelo menos dois critérios 
para se considerar reperfusão. 
 
 
 
 
 
 
Critérios de reperfusão 
Terapias de reperfusão 
OBSERVAÇÃO: 
Os fibrinolíticos/trombolíticos têm indicação 
clara nos pacientes com sintomas sugestivos 
de SCA associada à presença, no ECG, de 
supradesnivelamento persistente do 
segmento ST em pelo menos duas 
derivações contíguas ou de um novo ou 
presumivelmente novo BRE, desde que não 
existam contraindicações. 
 
Contraindicações: