CasoClínicoeGD-AvaliaçãoNeurológica (Salvo Automaticamente)

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Trabalho em Equipe
Fundamentos Técnicos e Semiológicos 1
 Grupo de Discussão sobre Semiologia Neurológica
 Data: 
 Profº: Cleydson Rodrigues de Oliveira e Reinaldo Ferreira Barros
Caso Clínico
M. A., mulher, destra de 54 anos de idade, portadora de fibrilação atrial, caiu abruptamente de sua cadeira, e ao levantar se notou que a mão direita e a perna direita estavam dormentes e formigando. Ao acordar no dia seguinte M.A notou um agravamento da fraqueza, e começou a ter dificuldade para falar. Ao tomar o café da manhã teve dificuldade em engolir e ela começou a tossir. Preocupada e nervosa explicou a seu filho que sua boca “não estava funcionando direito”. Considerando sua fala visivelmente atrapalhada, seu filho a levou ao departamento de emergência do Hospital Y. Há admissão sua pressão arterial era de 180/110 mmHg, com freqüência cardíaca em repouso de 93 bpm e pulso irregular (ECG evidenciou FA). O exame físico não apresenta outros achados. O exame neurológico revelou que M.A apresentava: abertura ocular ao comando verbal, estava cooperativa e Movimentava os membros comando verbal com limitação funcional apenas no lado direito (hemiparesia); resposta verbal com sons incompreensíveis. O exame dos nervos cranianos evidenciou os seguintes resultados: hemiparesia facial à direita com desvio de comissura lábia à direita, ptose palpebral a direita associada com hemianopsia, pupilas anisocóricas e arreativa a direita ao reflexo direto e consensual à luz, a audição era aparentemente normal nos dois ouvidos; apresentava disfonia, disfagia e a língua estava desviada para direita na protusão. A avaliação da Postura e Marcha, evidenciou-se que a marcha era ligeiramente atáxica. Evolução: Bem cedo, no outro dia pela manhã, M.A. apresentou vertigem, náusea e vômitos, de instalação súbita seguida de piora da marcha (agora literalmente ebriosa ou atáxica). Após esses sintomas notou-se que M.A apresentava hipoacusia no ouvido direito.
Uma tomografia computadorizada do crânio, realizada 48 horas após o evento, revelou uma extensa lesão isquêmica no hemisfério esquerdo, e o exame cardiológico revelou arritmia cardíaca como causa do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico da paciente.
Baseado no Caso Clínico acima responda 01 a 08:
Questão 01: Qual a pontuação obtida pela escala de coma de glasgow para a paciente no momento de sua admissão? Mostre como você chegou a este resultado (ou seja, quais os itens avaliados, qual o pontuação obtida em cada item, e o escore/pontuação total obtida). 
Questão 02: A existência de vertigens e desequilíbrio associados à disfonia, disfagia e paralisia facial (PF) e as alterações da sensibilidade com caráter alterno sugerem alteração / lesão cerebral. Identifique no caso clínico todos os pares de nervos cranianos afetados. Para responder a questão construa um quadro especificando: nº par, nome do par; função do par; qual teste utilizado para avaliar o referido par de nervo.
	Alteração Identificada 
(Termo Técnico)
	Definição da Alteração
	Nº Par
	Nome do Par
	Função
	Teste Utilizado 
	
	
	
	
	
	
Questão 03: Segundo Porto (2014), o termo fácies pode ser definido como a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica; não apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. A avaliação e a descrição da fácies permitem ao enfermeiro identificar/caracterizar determinadas doenças. Tomando por base os dados descritos no caso clínico, qual seria o tipo de fácies apresentada pela paciente? Justifique sua resposta.
Questão 04: Segundo López (2004), a marcha constitui a síntese de toda a motricidade do organismo. Ao observar a maneira pela qual o paciente se locomove é possível, em algumas afecções neurológicas, suspeitar do ou fazer o diagnóstico sindrômico. Analisando o caso supra apresentado, percebe-se o relato de uma marcha atáxia, sobre este tipo de marcha responda:
a) Defina marcha atáxica
b) Explique por que a Senhora M.A apresentava este tipo de marcha? Ou seja, causa e justificativa.
c) Cite quais os outros tipos de marcha a paciente poderia apresentar na fase aguda do acidente vascular cerebral.
d) Quais os testes semiológicos você utilizaria para avaliar a marcha da paciente em tela? Cite e descreva a técnica utilizada e o que você observaria.
Questão 05: A avaliação da função intrínseca do par de nervos oculomotor (III) requer que o profissional de saúde saiba reconhecer as possíveis alterações na pupila para que o mesmo possa identificar as possíveis comorbidades/doenças apresentada. Tomando por base o caso clínico responda:
a) Identifique todas as alterações referentes a avaliação pupilar. Cite e defina cada uma das alterações
b) Cite e explique as principais formar de análise da reatividade/reflexo pupilar.
Questão 06: O tônus muscular pode ser definido com um estado de semicontratura da musculatura que oferece certo grau de resistência aos movimentos passivos das articulações. Analisando o caso apresentado percebe-se que a paciente apresentava alteração na força motora. Sobre as alterações motoras responda:
a) Quais as alterações referentes a força motora estão presente no caso? Cite e defina cada uma.
b) Quais os testes semiológicos você utilizaria para avaliar a força motora da paciente em tela? Explique cada um.
Questão 07: A manutenção da força e do equilíbrio corporal está intrinsecamente relacionada ao sincronismo da motricidade e de algumas áreas encefálicas. Avaliando o equilíbrio corporal, percebe-se que a paciente em tela apresentava vertigens. Sobre este alteração responda:
a) Quais as áreas do tecido encefálico estariam relacionadas ao equilíbrio corporal? Cite e explique a função destas estruturas.
b) Quais os testes semiológicos você utilizaria para avaliar o equilíbrio corporal da paciente em tela?
As questões abaixo deverão ser respondidas tomando por base seu conhecimento adquirido em sala de aula
Questão 08: Em que consta a descrição do termo semiotécnico apresentado abaixo:
I. Perda da visão.
II. Diplopia
III. Diminuição da sensibilidade
IV. Ausência de força muscular
V. Diminuição da força muscular
VI. Diminuição da acuidade auditiva
Questão 09: Dentre as escalas discutidas dentro da sala de aula, durante a avaliação neurológica a que indica o nível de consciência do cliente de acordo com as respostas de abertura ocular, verbal e motora é chamada de? Qual a pontuação máxima e mínima pode ser obtida?
Questão 10: Na avaliação do sistema neurológico são avaliadas as funções dos 12 pares de nervos cranianos. Em relação a esses nervos responda:
a. Qual a função avaliada nos nervos a seguir: II par (ótico), III par (oculomotor), VI par, (abducente), XI (acessório), 
b. Qual(is) o(s) par(es) de nervos responsável (is) pelo estímulo dos músculos da língua? 
Questão 11: Explique os três testes aplicados para a avaliação de sinais de irritação meníngea, citados abaixo:
1) sinal de Kernig
2) sinal da nuca de brudzinzki
3) rigidez da nuca
Questão 12: A avaliação das pálpebras durante o exame físico pode revelar a presença de ptose e lagoftalmia. Sobre estas alterações responda:
a) O que é ptose palpebral? Qual a sua possível causa?
b) O que é lagoftalmia? Qual a sua possível causa?
Questão 13: O que deve ser observado na avaliação das pupilas? Quais os reflexos devem ser realizados? Explique cada um.
Sua avaliação é feita através de um estímulo luminoso apontado ao olho, esperando obter resposta pupilar bilateral e simétrica, pela ativação do nervo oculomotor.
Na avaliação das pupilas será importante pesquisar os seguintes dados:
· Reatividade;
· Simetria;
· Forma;
· Diâmetro.
A reatividade demonstra o funcionamento dos III e IV pares cranianos. Quando ocorre reação pupilar à luz, é dita que houve reação foto motora ( RFM + ).
Caso não houver reação pupilar, afirmamos que a reação é foto motora negativa ( RFM – ).
Sendo assim, a simetria das pupilas é classificada de acordo com a reação foto motora aplicada a elas e também envolve a forma que estase apresenta.
Tipos de pupilas
Isocóricas: são do mesmo tamanho e reagem à luz;
Anisocóricas: quando apresentam tamanhos diferentes, ou seja, uma está contraída e a outra dilatada; 
Midríase: quando estas se apresentam grandes e dilatadas; 
Mióticas: quando ambas estão contraídas e não apresentam reação à luz
Questão 14: O que é hiposmia e anosmia e quais fatores podem desencadeá-las?
A anosmia e a hiposmia são termos que se referem à perda completa e parcial do olfato, respectivamente. O termo disosmia, por sua vez, descreve uma percepção alterada do olfato. Hiposmia é a diminuição parcial da capacidade de sentir odores. Não se trata, portanto, de uma doença, mas o sintoma de um problema de saúde. A rinite e a sinusite são tipos de alergias que provocam a hiposmia. Por isso, é importante tratá-las de maneira adequada e o quanto antes possível. Em algumas situações, o olfato é recuperado quando o quadro alérgico é controlado, mas isso nem sempre acontece.
Anosmia parcial: é considerada a forma mais comum de anosmia e normalmente está relacionada a gripes, resfriados ou alergias;
Anosmia permanente: acontece principalmente devido a acidentes que provocam lesões definitivas do nervos olfativos ou devido a infecções graves que acometem o nariz, não possuindo cura.
Questão 15: Defina disfasia, disfonia e disfagia. Explique as possíveis causas de cada uma desta alterações neurológicas.
Disfagia é o nome dado a uma dificuldade de deglutir ou de engolir, que surge em pacientes mais idosos ou que tenham alguma doença neurológica ou oncológica, podendo, também, acometer crianças, jovens e adultos. Mas, é possível tratar o problema por meio de tratamento fonoaudiológico.
Disfonia é um sintoma clínico que significa dificuldade na produção da voz, o paciente apresenta uma alteração vocal decorrente de alguma lesão laríngea. Incluem-se as doenças inflamatórias, infecciosas, tumores, alterações ou malformações congênitas, doenças sistêmicas com comprometimento na laringe e disfunções do sistema nervoso central e periférico.
Questão 16: O que é ageusia e hipogeusia?
Questão 17: A avaliação do equilíbrio deve ser realizada no exame neurológico. Cite um teste realizado para essa avaliação.
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos 
A)Dinâmico:  
1.Observe a marcha do paciente ao adentrar o consultório.
2. Posicione-se em uma das extremidades de seu consultório e peça ao paciente para ir e voltar  em linha reta na direção oposta. 
B) Estático: OBS >>Cuide de proteger o paciente de possíveis quedas.
Sinal de Romberg: Solicite que o paciente fique em ortostatismo com um pé ao lado do outro e estenda ambos os braços para frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos. Pequenas oscilações do corpo são notadas. Se houver desequilíbrio e forte tendência á queda, o sinal de Romberg é positivo.  
Solicite que o paciente fique em ortostatismo com o calcanhar de um encostado nos dedos do outro pé e estenda ambos os braços para frente à altura dos ombros. Peça que a seguir ele feche os olhos. 3. Solicite que o paciente fique em ortostatismo sobre um pé só. Peça que a seguir ele feche os olhos.
Questão 18: Cite três tipos de alteração da marcha identificados no exame neurológico.
A parestesia não se constitui como uma doença, mas sim como um sintoma no qual o paciente apresenta uma sensação de dormência e formigamento em algum local do seu corpo decorrente da perda de sensibilidade de um nervo.
Ataxia são os sintomas que afetam a coordenação desses movimentos, e pode ser sintoma de diversas condições médicas ou neurológicas degenerativas do sistema nervoso que comprometem os movimentos de várias regiões do corpo — dedos, mãos, braços, pernas, olhos –, o equilíbrio, o tônus muscular, a deglutição e a fala.
A hemiparesia é um tipo de fraqueza na metade do corpo.
4) Qual o significado de analgesia, anestesia e hipoalgesia?
Analgesia - as drogas usadas têm o objetivo apenas de aliviar ou minimizar a dor. Ou seja, elas provocam a ausência ou o amortecimento da dor sem perda de consciência.
Anestesia - são usadas drogas anestésicas no paciente para que o cérebro dele não reaja à dor durante um procedimento cirúrgico. Dependendo do tipo, o paciente pode ou não ficar consciente. Hipoalgesia- Diminuição da sensibilidade á dôr.
Questão 19: Segundo Porto (2014) e López (2004), a linguagem pode ser definida com a capacidade de codificar, decodificar e interpretar os elementos semânticos e sintáticos dos símbolos que constituem uma função cortical superior, estando estreitamente relacionados com o pensamento. Dentre os distúrbios da linguagem podemos citar a afasia e a disfasia. Sobre a afasia e disfasia responda:
a) Defina afasia e disfasia. 
Apesar do termo afasia significar estritamente uma completa ausência de linguagem, consagrou-se o seu uso no lugar da palavra mais correta, “disfasia”, para se designar qualquer transtorno, incluindo os discretos, do uso simbólico das palavras.
b) Qual a diferente entre afasia e disfasia.
Tanto a afasia quanto a disfasia são distúrbios de linguagem. A diferença entre afasia e disfasia  é o que causa o transtorno.
A afasia é um distúrbio da linguagem, causado por lesões nas estruturas cerebrais responsáveis ​​pelo controle da linguagem. Isso pode fazer com que o paciente tenha dificuldade para ler, escrever ou expressar o que deseja. As lesões mais comuns que podem causar esse distúrbio são acidentes vasculares cerebrais, traumatismo craniano, tumores cerebrais, epilepsias, infecções e demências.
As afasias são mais comumente sofridas por adultos do que por crianças, como resultado de um derrame. Em outras ocasiões, a afasia pode aparecer após uma infecção, tumor, lesão ou demência senil. O tipo de afasia e a gravidade da doença estarão relacionados à causa que a origina.Enquanto a disfasia é condicionada, essencialmente, pela maturação dos processos neurológicos no cérebro da criança, a afasia está diretamente ligada ao tipo e à gravidade da lesão, bem como à idade da pessoa afetada.
c) Elabore um quadro comparativo entre os tipos de afasias discutidos em sala de aula.
1. Afasia motora ou de expressão (afasia de Broca)
Esta variedade surge sempre em conseqüência de lesão nas proximidades da área de Broca. Na sua forma mais severa, o indivíduo perde totalmente a capacidade de falar; quando muito limita-se a dizer sim e não em resposta às indagações que lhe sejam dirigidas. Apesar disso ele demonstrará um perfeito entendimento da palavra e não hesitará em obedecer aos comandos que lhe sejam transmitidos.
Entretanto, naqueles casos em que a disfasia expressiva não é tão grave, o paciente tende a usar um número restrito de palavras, bem menos do que permitiria seu vocabulário normal; e nessa situação, tende a pronunciá-las de maneira titubeante e às vezes repetitivamente (perseveração). Durante a fala é comum atropelar as palavras e intercalá-las com longas pausas. Não obstante isso, as palavras que utiliza (ou intenta empregar) são as apropriadas para aquilo que deseja expressar.
A capacidade de escrever, uma outra forma de linguagem motora, costuma exibir alteração similar (agrafia ou disgrafia). Contudo é oportuno recordar que a área de Broca está muito próximo da córtex motora; assim, muitos pacientes terão hemiparesia associada com o déficit de linguagem. Logo, recomenda-se testar a capacidade de escrita usando-se a mão não afetada, que é geralmente a esquerda.
Por outro lado, o termo “palilalia” é reservado para designar um transtorno caracterizado pela repetição cada vez mais rápida de palavras ou frases estereotipadas, e muito provavelmente reflete um tipo de disfasia expressiva.
Finalizando esse grupo, devemos dirigir alguma atenção a uma das formas menos severas de disfasia, intitulada afasia nominal ou amnésica. Nesta síndrome, o paciente apesar de incapaz para identificar as pessoas ou objetos a sua volta, demonstra estar plenamente consciente da sua natureza e significado. Se por exemplo, lhe mostrarmos um relógio, ele não conseguiráreproduzir esta palavra; contudo demonstrará que sabe perfeitamente a utilidade do objeto em questão. Mais ainda, se alguém pronunciar o nome do objeto ou pessoa, ele saberá identificar imediatamente. Esta síndrome não possui valor localizatório, pois poderá surgir em conseqüência de lesões situadas nas circunvizinhanças, tanto da área de Broca como na área de Wernicke.
2. Afasia sensorial ou receptiva (Afasia de Wernicke)
Esta forma de disfasia é caracterizada fundamentalmente pela incapacidade para apreciar o significado simbólico das palavras, sejam elas faladas ou escritas. Esse transtorno possui valor localizatório, pois quase que invariavelmente é devido a uma lesão na área de Wernicke do hemisfério cerebral dominante. Pacientes gravemente afetados por esse tipo de disfasia demonstram total incapacidade para compreenderem o significado das palavras que ouvem ou vêem. Muitas vezes perdem também a capacidade de apreciar sons musicais, configurando o que se define por amusia. Apesar disso, o doente dispõe de palavras; porém as utiliza de maneira desordenada e caótica. Geralmente costuma dispensar regras gramaticais elementares, falando em um jargão sui generis, desprovido de qualquer lógica racional (jargonofasia). Não raro, estes pacientes são pródigos criadores de neologismos, desprovidos entretanto de qualquer nexo.
 Finalizando este tópico, comentários breves devem ser feitos sobre uma rara forma de afasia sensorial,incompleta, em que o paciente é totalmente incapaz de entender o significado das palavras que lhe dirigem; entretanto, sua linguagem, tanto a falada quanto a escrita, é normal. Denomina-se esta condição de surdez verbal.
3. Afasia de condução ou de sintaxe (afasia de Goldstein)
Lesões que causam interrupção na principal via de comunicação entre as áreas de Broca e Wernicke resultam nesta forma peculiar de disfasia. Pacientes costumam exibir uma fala fluente, porém repleta de parafasias (uso incorreto de palavras). Um jargão confuso, similar ao visto nos casos de afasia de Wernicke, é a regra. Na verdade, a única real distinção entre esta modalidade e a afasia de Wernicke é que a compreensão da linguagem falada neste tipo de disfasia costuma ser excelente.
4. Afasia global
Lesões extensas no hemisfério dominante que comprometam os lobos frontal e temporal freqüentemente resultam em grave distúrbio de linguagem. Nesta situação, tanto a produção da fala quanto a compreensão das palavras escritas ou faladas encontram-se seriamente comprometidas. Pacientes com este tipo de disfasia são os únicos que poderiam ser definidos como realmente afásicos, pois sua linguagem, extremamente limitada, resume-se à emissão de grunhidos ininteligíveis.