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AMENORREIA

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Amenorreia 
Conceitos 
Na palavra amenorreia, o prefixo “a” vem de negação então ao pé da letra significaria ausência de 
menstruação. Temos que fazer o diferencial com criptomenorréia, que é a retenção menstrual por 
fechamento de alguma parte do canal vaginal ou por imperfuração do hímen. Nestes casos podemos ter um 
hematocolpos que é a retenção do sangue menstrual na vagina, e também hematometra que é essa 
retenção do sangue no útero. A terapêutica desses casos é a cirurgia para perfurar o hímen e a 
menstruação se exteriorizar. 
 
 
• Amenorreia primária: é aquela paciente que não menstruou até a idade de 16 anos – alguns livros 
mais antigos falam 18 anos. 
• Amenorreia secundária: é aquela paciente que já menstruou mas não menstrua há 3 meses. Essa 
definição nos lembra que só podemos classificar como amenorreia se tiver esse marco de 90 dias de 
atraso, tudo que é menos que isso chamamos de atraso menstrual. 
• Amenorreia fisiológica: em casos de pré púbere, gravidez, amamentação (prolactina alta impede a 
liberação das gonadotrofinas) e menopausa. 
• Amenorreia patológica: nesses casos o objetivo é localizar a causa para traçar condutas. 
o Compartimento I: trato de saída 
o Compartimento II: distúrbio ovariano 
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o Compartimento III: distúrbio hipofisário 
o Compartimento IV: distúrbio hipotalâmico 
 
Tem um livro muito famoso chamado SPEROFF, GLASS-KASE que tem uns critérios clínicos sobre 
Amenorreia, que é importante citarmos: 
1- “Nenhuma menstruação até a idade de 14 anos na ausência de crescimento ou desenvolvimento de 
caracteres sexuais secundários” (amenorreia primária). Aqui nos chama atenção da paciente de 14 
anos sem mama, sem pelos, já precisamos diagnosticar e tratar. Não é válido esperar até 16 anos. 
2- “Nenhuma menstruação até a idade de 16 anos, independente da presença de crescimento e 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários” (amenorreia primária). 
3- “Ausência de menstruação por um período de 3 intervalos de ciclos precedentes” 
 
Para haver menstruação é necessário: 
• Trato de saída pérveo – hímen pérveo , 
• Endométrio funcionante responsivo, ou seja, é o endométrio que já proliferou e agora ta sofrendo a 
ação da progesterona. 
• Ovário maduro, com receptores. 
• Sistema neurológico íntegro – hipófise e hipotálamo funcionando bem. 
 
Se eu tiver qualquer obliteração no trato de saída, por exemplo, hímen imperfurado, septo vaginal 
transverso, ausência parcial ou total da vagina, falta de canalização do colo, alterações congênitas ou 
adquiridas, não haverá a exteriorização da menstruação. 
!Atenção! Observar e dar bastante atenção as pacientes quando o peso e a altura estiverem 
significativamente retardados. E também quando tiverem decorridos 3 anos de telarca (aparecimento das 
mamas), sem o aparecimento da menarca. 
 
Causas 
• Amenorreia adquirida 
• Obliteração do canal cervical 
• Cauterização de repetição – pode causar estenose de canal cervical. 
• Cirurgias 
• Irradiações – quando a paciente é irradiada, o ovário é muito sensível a radiação e então ele pode 
deixar de funcionar. Sendo assim ela nao menstrua pois nao tem os hormônios ovarianos. 
 
Avaliação e investigação da amenorreia 
Devemos fazer uma ótima propedêutica = Anamnese + exame físico + exame ginecológico + exames 
complementares para que possamos estabelecer hipóteses diagnósticas. Com isso temos que observar 
evidência de disfunção psicológica, stress emocional, história familiar de amenorreia (genética). Observar 
distúrbio nutricional e alteração do crescimento. Observar se há presença de galactorréia (saída de leite 
sem a paciente estar grávida) e avaliar tireóide e supra-renal. Agora que falamos de forma geral, vamos 
simplificar essa avaliação por passos: 
(lembrando que estamos falando de casos de amenorreia secundária) 
 
PASSO I: 
• Excluir gestação, cirurgias anteriores, uso de medicamentos, traumas emocionais e perguntar sobre 
o último parto. 
• Dosar TSH, para detectar algum problema de tireóide. 
• Dosar prolactina, para ver se está aumentada. 
• Se houver galactorréia, solicitar RX sela túrcica para detectar o adenoma de hipófise. 
OBS: Professora disse para nos atentarmos a pacientes adolescentes, elas mentem. Kkkkk 
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PASSO II: IMPORTANTE 
Teste da progesterona: 
Lembrando que só estamos autorizados a fazer o teste da progesterona em pacientes com amenorreia 
secundária. O melhor seria fazermos depois do passo I, mas como no sus as coisas demoram muito, as 
vezes a paciente demora pra dosar TSH e prolactina, então podemos fazer logo o teste da progesterona. 
o Neste teste vamos dar progesterona para paciente, através de progesteronas sintéticas: Acetato de 
medroxi, que é a progesterona provera, ou Primolut-nor que é a Nor-etisterona. Usaremos a 
dosagem de 10mg, um por dia, por 5 dias. Vamos aguardar até 7 dias do término da medicação para 
confirmar um resultado positivo ou negativo. 
o Resultado POSITIVO: se houver sangramento o teste deu positivo e definimos o diagnóstico de 
anovulação. Explicando, eu dei para essa paciente progesterona, se ela respondeu (sangrou) é 
porque o que estava faltando nela era exatamente isso. E quando falta progesterona no corpo da 
mulher? Quando ela não ovula. O diagnóstico é certo. Ela não menstruou pois não ovulou. Ou seja, 
com o teste positivo concluímos que o trato de saída está ok, endométrio teve preparo prévio com 
estrógeno e endógeno, e ovário, hipófise e SNC estão funcionantes. A causa mais comum de 
anovulação é SOP – Síndrome de ovário policístico, falaremos disso mais pra frente. 
 
Essa progesterona que demos só vai atuar nesse endométrio se ele já sofreu ação anteriormente do 
estrogênio. Este precisa proliferar esse endométrio para a progesterona atuar. Se a paciente não tem um 
bom estrogênio, ela não vai menstruar com a progesterona, ou seja, resultado negativo. 
o Resultado NEGATIVO: isso ocorre quando a paciente não menstrua nesse prazo de 7 dias após a 
medicação, e então devemos avaliar as hipóteses, que podem ser: trato de saída obstrutivo, 
endométrio não preparado com estrogênio prévio ou gravidez. Após excluirmos a gravidez, vamos 
administrar estrogênio e progesterona. Como faremos isso: 
1- Estrogênio conjugado 1,25mg/dia por 25 dias OU Valerato de estradiol 2mg por 25 dias ou mais. 
2- Acetato de medroxiprogesterona (provera) 10mg OU Nor etisterona (primolut-nor) nos últimos 10 
dias do estrogênio. 
O que estamos fazendo com isso? Estamos mimetizando um ciclo menstrual, acrescentando a 
progesterona a partir do 15 dia. A partir dessa adição de estrogênio e progesterona podemos ter respostas 
positivas e negativas: 
Resposta positiva: a paciente sangrou, ou seja, endométrio funcionante, o que faltava era o estrogênio. 
Resposta negativa: sem menstruação, esse é o pior caso. Pode se tratar de lesão endometrial ou alteração 
no trato de saída. 
 
Quando a paciente tem essa resposta positiva e concluímos que faltava estrogênio, temos que investigar 
qual a razão da não produção suficiente de estrogênio. As hipóteses são: ou uma alteração na gônada, ou 
seja, no ovário em si. Ou hipófise ou hipotálamo alterados. Se a hipótese for essa, devemos fazer o 
seguinte: 
• Esperar 15 dias pra metabolizar aquele hormônio feito para a paciente. 
• Dosar as gonadotrofinas. 
• Caso elas estejam altas (FSH e LH > 20 ou 30) é de causa ovariana. Para lembrarmos disso, vamos 
pensar na paciente com menopausa que já está com o ovário “se despedindo”, sua taxa de FSH e LH 
é bem alta. Toda vez que cai a produção de estrogênio ovariano, eu aumento as gonadotrofinas 
numa tentativa do organismo de produzir mais estrogênio. Nas causas ovarianas, podemos incluir a 
menopausa, síndrome dos ovários resistentes, colagenoses, avaliações cromossômicas como a 
síndrome de Turner. 
• Caso elas estejam baixas, trata-se de causa central. Neste caso temos que investigar o hipotálamo 
ou hipófise. Para avaliar a hipófise, podemos fazer uma radiografia