Amenorreia MARC3

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Amenorreia
SUMÁRIO
1. Definição e classificação ....................................................................................3
2. Etiologia .............................................................................................................5
3. Investigação e diagnóstico ...............................................................................16
4. Tratamento .......................................................................................................22
Referências ........................................................................................................................26
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1. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
O termo amenorreia, por si só, significa ausência de menstruação. Porém, para 
sermos mais específicos e não divagarmos em questões subjetivas, a amenorreia é 
definida como ausência de menstruação em uma mulher em período de menacme, 
decorrente de diversas alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano-uterino.
Diante disso, tem-se que os quadros de amenorreia podem ser classificados em 
dois grupos: primária e secundária. As definições de cada tipo seguem abaixo.
Amenorreia primária: consiste na ausência de menstruação, sem nenhum quadro 
ou evidência de fluxo menstrual prévio, em pacientes de 14 anos sem o aparecimen-
to de caracteres sexuais secundários, ou em pacientes a partir de 16 anos, mesmo 
com a presença de sinais de desenvolvimento puberal. Nesses casos, é importante 
reforçar que não há sangramento menstrual prévio; ou seja, consiste na ausência de 
menarca acompanhada dos requisitos listados acima, uma vez que é evidentemente 
normal que não haja menstruação em períodos pré-puberais. Deve-se ressaltar que 
esses quadros possuem baixa prevalência, cerca de 0,4% das mulheres púberes.
Amenorreia secundária: consiste na ausência de menstruação por um período 
equivalente a três ciclos menstruais prévios, caso esses sejam regulares, ou por um 
período total de seis meses, nos casos em que a paciente relata um ciclo mais irre-
gular, representando cerca de 5% das mulheres em menacme. Ou seja, mais uma vez 
para deixar bem claro, a amenorreia secundária consiste em um quadro de ausência 
de sangramento menstrual em mulheres que já tiveram a sua menarca. É importante 
lembrar que a principal causa de amenorreia secundária é a gravidez (guardar para 
a vida!), sendo que durante a lactação e após a menopausa, a amenorreia também é 
normal.
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 Se liga! Aproveitando que estamos falando de um distúrbio mens-
trual, segue uma tabelinha para vocês revisarem a nomenclatura dos principais 
desvios menstruais: 
Nomenclatura dos desvios menstruais
Hipomenorreia Diminuição da duração (menor do que dois dias)
Hipermenorreia Aumento da duração (maior do que oito dias)
Polimenorreia Intervalo muito diminuídos (menor do que quinze dias)
Proiomenorreia Intervalos diminuídos (de quinze a vinte e cinco dias)
Opsomenorreia Intervalos aumentados (de trinta e cinco a quarenta e cinco dias)
Espaniomenorreia Intervalos muito aumentados (quarenta e cinco a noventa dias)
Oligomenorreia Diminuição da quantidade (quanto ao volume) menstrual
Menorragia Aumento da quantidade (quanto ao volume menstrual)
Hipermenorragia Aumento da duração e da quantidade menstrual
Metrorragia Sangramento fora do ciclo menstrual
Menostase Suspensão brusca do ciclo (mais raro)
MAPA MENTAL: CONCEITO
AMENORREIA
Ausência de menarca
Ausência de 
menstruação
Primária Secundária
Paciente de 14 anos
Paciente a partir 
de 16 anos
Sem caracteres 
sexuais secundários
Mesmo com caracteres 
sexuais secundários
Após a menarca
Ciclos irregulares
Ciclos regulares
6 meses ou mais
Equivalente a três ciclos
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2. ETIOLOGIA
Para falarmos da origem dos distúrbios que causam o quadro de amenorreia, va-
mos antes fazer uma breve revisão da parte hormonal do ciclo menstrual, uma vez 
que a produção de um padrão de sangramento uterino cíclico e controlado requer 
uma correta regulação temporal e quantitativa de vários hormônios envolvidos na 
reprodução. Diante disso, o diagnóstico diferencial de amenorreia pode se dar dian-
te da análise das necessidades do corpo para a geração de um período menstrual 
normal.
Inicialmente, deve-se ter em mente que o ciclo menstrual tem o seu início no dia 
em que começa o sangramento menstrual, de modo que esse passa a ser o dia 1, 
terminando no dia imediatamente anterior ao sangramento subsequente, possuindo 
uma duração média de 21 a 35 dias. Cabe lembrar que o ciclo é dividido em duas 
partes: a folicular e a lútea. A primeira fase é a folicular, que se inicia, desse modo, no 
primeiro dia do ciclo, sendo caracterizada pelo recrutamento e amadurecimento foli-
cular por meio da ação do hormônio folículo estimulante (FSH), que dura cerca de 14 
dias, até o pico do LH. A fase lútea se inicia após esse pico hormonal de hormônio 
luteinizante (LH), quando ocorre a ovulação e tem o seu fim evidentemente na mens-
truação. Essa fase se caracteriza pelo aumento dos níveis séricos de progesterona, 
bem como pelo fato de possuir uma duração fixa a de 14 dias.
 Se liga! o folículo dominante aparece cerca de 5 dias após o início 
do ciclo, sendo caracterizado pelo folículo que mais possui receptores para o 
FSH.
 Se liga! A produção hipofisária de gonadotrofinas (FSH e LH) 
ocorre por meio do estímulo hipofisário por meio do GnRH. A diferenciação do 
estímulo para a produção de determinado hormônio se encontra nas caracte-
rísticas da liberação desse hormônio, uma vez que pulsos de GnRH com alta 
frequência e baixa amplitude estimulam a produção de FSH (primeira fase do 
ciclo), enquanto que pulsos com baixa frequência e amplitude mais elevada es-
timulam a produção de LH, caracterizando a segunda fase do ciclo.
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Pensando na produção hormonal a partir do final do ciclo, no caso de não haver 
fecundação, ocorrerá a morte das células do corpo lúteo, cursando com a atrofia 
desse. Com isso, os hormônios produzidos por ele, como progesterona, estradiol e 
inibina A, têm uma queda na sua concentração séria, deixando de realizar o feedback 
negativo no hipotálamo, de modo que esse passa a estimular a hipófise a produzir o 
FSH.
Com esse início da produção de FSH, tem-se o início de um novo ciclo, com o 
recrutamento folicular, mobilizando cerca de 8 a 10 folículos, os quais, com o seu 
desenvolvimento, passarão a produzir quantidades cada vez maiores de estradiol. 
O folículo dominante então, por meio da secreção de inibina, promove a inibição do 
crescimento dos demais folículos recrutados junto a ele e, conforme cresce, secreta 
cada vez mais estradiol.
Figura 1: Desenvolvimento folicular
Fonte: udaix/Shutterstock.com
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Esse estradiol secretado pelo folículo dominante e pelos demais, até serem inibi-
dos, leva a um aumento dos níveis séricos de FSH até determinado ponto que pode 
ser considerado crítico. Esse pico ocorre justamente com o pico do estradiol, o qual 
ocorre cerca de 24 a 36 horas antes da ovulação. Esse pico hormonal confere o sinal 
necessário para que ocorra o pico de LH, que é fundamental para que haja a ovula-
ção, ocorrendo cerca de 12 horas antes desse evento.
Figura 2: Pico hormonal.
Fonte: Ptaha I/Shutterstock.com
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Com a liberação do ovócito primário, o que restou do folículo dominante no ovário 
se transforma em corpo lúteo, que passa a produzir estrogênio e progesterona, sen-
do esse último em maior quantidade.
Uma vez liberado o ovócito, tem-se o início da segunda fase do ciclo, que é a fase 
lútea ou secretora. Nessa fase, o estrogênio liberado pelo corpo lúteo inibe o eixo 
hipotálamo-hipofisário para a produção de FSH e LH, levando a uma queda das gona-
dotrofinas, o que contribuirá para a posterior degeneração do corpo lúteo.
O corpo lúteo possui duração de 14 dias, daí o fato de a segunda fase do ciclo 
durar exatamente 14 dias. Após esse período, as suas células entram em apoptose, 
o que faz com que os hormôniospor elas secretados sofram uma queda acentuada, 
principalmente a progesterona. Com isso, tem-se a descamação endometrial na for-
ma de menstruação
Figura 3: Ciclo menstrual.
Fonte: Designua/Shutterstock.com
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 Se liga! É importante ter em mente os parâmetros de normalidade 
do ciclo menstrual para que se possa notar fatores de anormalidade! 
Conceitos de menstruação
CONCEITOS
Duração do ciclo Média de 28 dias, variando de 21 a 35 dias
Duração do sangramento (fluxo) De 2 a 8 dias
Volume de perda de sangue De 20 a 80 mL por ciclo
A partir disso, podemos inferir que distúrbios da menstruação ocorrem por meio 
de acometimentos nos eixos envolvidos no processo de sangramento uterino. A fim 
de organizar o raciocínio da etiologia do quadro, bem como para pensar quanto ao 
tratamento, as causas de amenorreia são agrupadas em quatro compartimentos, 
cada um deles referente a um grupo de estruturas comuns envolvidas no ciclo mens-
trual. Para raciocinar a ordem de cada um, pense sempre de baixo para cima; ou seja: 
da vagina para o encéfalo.
Compartimento I: está relacionado ao útero e à vagina, envolvendo alterações em 
tais estruturas que comprometem a formação da menstruação, ou que impedem o 
extravasamento da descamação uterina. Vamos elucidar agora cada uma das cau-
sas de amenorreia (primária ou secundária) relacionadas ao compartimento I.
Hímen imperfurado: consiste em uma causa de amenorreia primária, de modo que 
essa alteração estrutural que bloqueia a saída do fluxo menstrual. Esse caso naturalmen-
te só pode ocorrer antes da menarca, de modo que a paciente portadora dessa alteração 
não possui tal evento. Porém, ela possui fluxo menstrual, sendo que esse somente não é 
liberado, de modo que mulheres nesse quadro apresentam dor pélvica mensal e cíclica, 
que corresponde à menstruação, a qual não será liberada. A esse quadro, dá-se o nome 
de criptomenorreia. Em longo prazo, esse acúmulo de fluido pode aumentar o volume 
abdominal, cursando com distensão uterina em decorrência do acúmulo de líquido. É im-
portante ressaltar que essas pacientes apresentam cariótipo 46, XX, caracteres sexuais 
secundários femininos, bem como função ovariana normal.
 Se liga! Esse acúmulo retrógrado de menstruação pode resultar no 
desenvolvimento de endometriose, bem como de suas complicações associa-
das, como dor crônica e infertilidade.
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 Se liga! sintomas semelhantes ocorrem nos casos de septo vaginal 
transverso ou de atresia isolada de vagina.
Síndrome de Rokitansky: também é conhecido por agenesia mülleriana, na qual a 
paciente possui uma anomalia congênita na qual ela nasce sem útero, colo uterino, 
tubas uterinas e terço superior da vagina. Ocorre no período embrionário, no qual os 
ductos müllerianos (que dão origem ao terço superior da vagina, ao colo e corpo ute-
rinos e às tubas uterinas) sofrem um processo de agenesia, a qual pode ser total ou 
parcial. Os casos totais resultam na Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 
(ou simplesmente Síndrome de Rokitansky), na qual as pacientes não desenvolvem 
nenhuma das estruturas associadas aos ductos de Müller. Apesar disso, a paciente 
apresenta ovários, de modo que em tais pessoas, os caracteres sexuais femininos 
secundários estão presentes. Logo, conclui-se que a ausência de menstruação não 
decorre da falta de estímulo hormonal, mas sim pela a ausência da estrutura funcio-
nal responsável pelo sangramento (útero).
 Se liga! Os ductos de Müller estão associados também à formação 
dos rins, de modo que a Síndrome de Rokitansky é associada à malformação 
renal, devendo ser investigada nos casos de pacientes com essa condição.
Síndrome de Morris: consiste em uma causa de amenorreia primária, na qual a 
paciente possui cariótipo 46, XY. Muito provavelmente o leitor deve estar se pergun-
tando como isso é possível, uma vez que os cromossomos sexuais são relativos 
ao sexo masculino. Para responder a essa dúvida, devemos entender o mecanismo 
pelo qual essa síndrome ocorre. Em pacientes com a síndrome de Morris, ocorre um 
fenômeno chamado de insensibilidade androgênica, no qual o corpo do feto possui 
ausência completa de resposta aos hormônios masculinizantes produzidos durante 
o desenvolvimento intrauterino, em decorrência de mutações nos genes dos recepto-
res de androgênios, levando a um quadro de impedimento da ligação normal dos hor-
mônios virilizantes. Nesse caso, a testosterona não gera o seu efeito de converter a 
genitália primitiva para pênis e escroto, resultando no aparecimento de uma vulva ex-
ternamente. Associado a isso, como a paciente não possui um estímulo para a pro-
dução dos órgãos genitais femininos, a cavidade perineal não possui útero, ovários 
e os dois terços inferiores da vagina. Sendo assim, esse quadro nos ajuda a inferir 
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que, nesse caso, a paciente não apresenta caracteres sexuais secundários (algumas 
podem apresentar mamas pela alta conversão dos andrógenos em estrogênio), pos-
suindo testículos, os quais geralmente se encontram aprisionados na região inguinal.
 Se liga! Não é incomum que haja certa confusão entre o quadro 
da agenesia mülleriana e o da síndrome da insensibilidade completa aos an-
drogênios (Síndrome de Morris). Por isso, é importante que sejam fixadas as 
diferenças entre os quadros. Para ajudar nessa tarefa, observe a tabela a se-
guir que compara certas características das pacientes com cada uma dessas 
patologias:
Tabela comparativa entre Rokitansky e Morris
Apresentação Síndrome de Rokitansky Síndrome de Morris
Padrão de herança Esporádica Recessiva, ligada ao X
Cariótipo 46, XX 46, XY
Desenvolvimento dos seios Sim Sim
Pelos axilares e pubianos Sim Não
Útero Não Não
Gônadas Ovários Testículos
Testosterona Níveis femininos Níveis masculinos
Anomalias associadas Sim Não
Síndrome de Asherman: consiste em uma causa de amenorreia secundária, carac-
terizada por um quadro de sinéquia (aderências na cavidade uterina) sintomática em 
decorrência de curetagem uterina ou puerperal, na qual as aderências formadas pre-
judicam o funcionamento correto do útero, levando ao impedimento da menstruação, 
bem como gerando infertilidade. Pode cursar com finas aderências, bandas densas e 
até obstrução total da cavidade uterina, sendo que esse processo patológico acaba 
por destruir a camada uterina basal, a qual gera o espessamento endometrial a cada 
ciclo, em resposta aos hormônios ovarianos. Desse modo, não há produção do teci-
do e nem o seu descolamento decorrente da queda de progesterona ao final do ciclo.
Diante da suspeita de sinéquias intrauterinas, deve-se realizar uma histerossalpin-
gografia, a qual evidenciará as sinéquias como falhas de enchimento irregulares e 
anguladas no interior da cavidade uterina, sendo esse exame suficiente para o diag-
nóstico definitivo, ainda que a ultrassonografia transvaginal possa auxiliar a esclare-
cer casos mais difíceis.
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Figura 4: Síndrome de Asherman
Fonte: rumruay/Shutterstock.com
Compartimento II: alterações nesse compartimento acometem os ovários, resul-
tando em um quadro de impedimento da menstruação, seja ela primária ou secun-
dária. Como fizemos no compartimento anterior, elucidaremos as patologias que 
podem advir desse compartimento resultando em quadros de amenorreia, seja ela 
primária ou secundária.
Síndrome de Turner: a síndrome de Turner consiste em uma anomalia genética na 
qual a paciente possui cariótipo do tipo 45, X0. Diante da falta de um cromossomo 
X, essa síndrome traz consigo anomalias congênitas que resultam em disgenesia 
gonadal ou falência ovariana prematura, dada a atrésia acelerada dos ovócitos, de 
modo que as gônadas femininas sejam substituídas por uma estria fibrosa, sendo 
uma causa de amenorreia primária. Junto a esse quadro, existe a apresentação de 
defeitos somáticos, como baixa estatura, pescoço alado, linha capilar baixa, tórax em 
forma de escudo e malformações cardiovasculares.
Síndrome de Savage: também conhecidacomo Síndrome do Ovário Resistente, é 
um caso mais raro de amenorreia primária, na qual os ovários possuem mutações 
quanto aos receptores de gonadotrofinas (FSH ou LH). Desse modo, essa insensibi-
lidade ovariana não permite que haja o devido estímulo para que ocorra a produção 
dos hormônios esteroides femininos, impedindo assim, o funcionamento do ciclo 
menstrual.
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Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): consiste em uma causa de amenorreia 
primária, bem como a causa mais comum de anovulação crônica com estrogênio 
presente. Desse modo, não ocorre a formação do corpo lúteo, nem a produção de 
progesterona, de modo que o útero permanece sob o estímulo do estrogênio, geran-
do um quadro de sangramento anormal, com ciclos muito espaçados, podendo che-
gar a mais de seis meses sem a presença de menstruação (daí serem caracterizados 
como uma das causas de amenorreia secundária). Em alguns casos, a ausência de 
sangramento endometrial pode ser decorrente também da presença elevada de an-
drógenos nessas pacientes, uma vez que esses hormônios possuem a capacidade 
de atrofiar o endométrio.
Insuficiência Ovariana Precoce: geralmente consiste em uma causa de amenor-
reia secundária, referindo-se a um processo no qual a ação ovariana seja pequena 
ou simplesmente não ocorra, aliado à alta dosagem sérica de gonadotrofinas, dada a 
ausência de feedback negativo dos hormônios femininos. Apesar desse envolvimen-
to central, ressalta-se que esse quadro resulta de um acometimento primariamente 
ovariano, não acometendo de forma patológica a hipófise ou o hipotálamo (compar-
timento III ou IV). A definição desse distúrbio consiste na perda de ovócitos antes 
dos 40 anos. Esse quadro pode ter diversas origens, como cromossomopatias (co-
mo mosaicismos do 45, X0), radioterapia, quimioterapia, cirurgias pélvicas prévias e 
tabagismo.
Compartimento III: nesse caso, ocorrem patologias ou distúrbios que acome-
tem à hipófise, gerando interferências no ciclo menstrual que levam ao quadro de 
amenorreia.
Hipoplasia hipofisária: consiste em uma anomalia congênita, de modo a ser uma 
causa de amenorreia primária. Em cenários desse tipo, pode não ocorrer a produção 
de FSH e LH, ou pode haver uma produção extremamente baixa desses hormônios, 
assim como dos demais hormônios hipofisários, o que leva a um quadro clínico com 
apresentações mais diversas, relacionadas aos respectivos déficits hormonais.
Hipotireoidismo: consiste em uma das causas de amenorreia secundária, decor-
rente de baixa ação da tireoide, hiperprolactinemia, tumores hipofisários e infecções 
que lesam o compartimento III, gerando déficits quanto aos hormônios gonadotró-
ficos. O mecanismo pelo qual isso ocorre advém do fato que a redução dos níveis 
séricos de hormônios tireoidianos leva a um aumento compensatório do TRH (hor-
mônio hipotalâmico que estimula a adeno-hipófise a produzir o seu hormônio esti-
mulador), o que leva a um aumento do TSH, que estimula os tireotrofos hipofisários, 
além de se ligar aos lactotrofos da hipófise, aumentando a secreção de prolactina. 
Essa alta de prolactina gera um aumento da dopamina central, que consiste no prin-
cipal inibidor da secreção de prolactina (mecanismo de feedback negativo). Esse 
aumento de dopamina repercutirá no hipotálamo, alterando a secreção de GnRH, 
rompendo com a produção normal e cíclica das gonadotrofinas, de modo a impedir a 
ovulação.
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 Se liga! O aumento da prolactina pode ser tanto primário (por meio 
de um prolactinoma), ou secundário, dado o mecanismo de elevação do TRH. 
Nesse último caso, os níveis séricos de prolactina são inferiores a 100 ng/mL.
Síndrome de Sheehan: ocorre nos casos em que há isquemia e necrose hipofi-
sária anterior por uma grave hipotensão pós-parto, geralmente em decorrência de 
sangramento puerperal importante ou por um choque hemorrágico. Como resultado, 
diferentes regiões da hipófise podem ser lesionadas, bem como a glândula inteira, 
levando a um quadro característico do déficit hormonal decorrente da área acometi-
da. Nos casos em que são lesionadas as regiões responsáveis pela produção de LH 
e FSH, a perda da atividade gonadotrófica gera uma anovulação e, por consequência, 
amenorreia.
Compartimento IV: ligado às alterações e lesões hipotalâmicas tais que refletem 
na alteração do ciclo menstrual, impedindo a menstruação, caracterizando o quadro 
de amenorreia.
Síndrome de Kallmann: consiste em uma anomalia congênita, que caracteriza 
amenorreia primária. Nele, ocorre a incapacidade de migração do GnRH, cursando 
com anosmia (incapacidade de reconhecer odores), caracterizando-se como uma 
síndrome genética relacionada ao bulbo olfatório, resultante de um distúrbio here-
ditário ligado ao cromossomo X, dominante ou recessivo. Nesse caso, há uma mu-
tação no gene KAL1, o qual codifica proteínas de adesão que são essenciais para a 
migração normal do GnRH e dos neurônios olfatórios. Logo, essas pacientes apre-
sentam um complemento normal de neurônios de GnRH, mas dada à incapacidade 
desse em migrar, a sua ação na adeno-hipófise não ocorre, gerando uma grande 
redução na produção de estrogênio, devido a falta de estímulo à produção de go-
nadotrofinas, impedindo o desenvolvimento de mamas e do aparecimento do ciclo 
menstrual.
 Saiba mais! A Síndrome de Kallmann está associada à anomalias 
da linha média da face, como fenda palatina, agenesia renal unilateral, ataxia 
cerebelar, epilepsia, entre outros. Uma das provas de sua existência, além de 
um quadro clínico sugestivo, é testar o nervo olfatório da paciente, por meio da 
exposição dessa a odores característicos, como café moído ou algum perfume.
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Alterações funcionais do hipotálamo: nesse caso, ocorrem alterações funcionais 
do hipotálamo, outrora saudável, de modo que surja um distúrbio capaz de desre-
gular a produção do GnRH, o que causará a alteração no ciclo menstrual, levando à 
amenorreia. Quadros desse tipo geram a chamada amenorreia hipotalâmica, que 
pode ser oriunda de três categorias: transtornos alimentares, excesso de exercícios 
e estresse. No caso de transtornos alimentares, a restrição calórica grave é a respon-
sável pelo quadro de amenorreia, bem como o estresse ao sistema nervoso central 
causado pela perda de peso, indução de vômito, uso excessivo de laxativos e exer-
cícios compulsivos. No caso da anorexia, ocorre grave disfunção hipotalâmica, in-
fluenciando em outros eixos hormonais. Já os quadros induzidos por exercícios são 
característicos de mulheres em condições de baixa porcentagem de gordura corpo-
ral, como bailarinas e atletas, sendo também atrelado à falta de balanço energético 
nutricional positivo.
Já finalizamos as etiologias majoritárias quanto à amenorreia e os compartimen-
tos nos quais elas ocorrem. Agora, antes da discussão quanto ao diagnóstico e ao 
tratamento, vamos ainda falar de uma outra classificação quanto às amenorreias 
que se refere mais ao quadro hormonal observado. Neles, podemos observar uma 
ausência de função ovariana correta, ausência de estimulação por gonadotrofinas, 
ou até mesmo a normalidade de algum desses grupos de hormônios.
Hipogonadismo hipogonadotrófico: nesse caso, ocorre a diminuição tanto dos 
hormônios ovarianos quanto das gonadotrofinas, de modo que essas não estimulam 
as gônadas de modo adequado. Geralmente, quadros assim possuem sua origem 
nos compartimentos III ou IV.
Hipogonadismo hipergonadotrófico: nesse caso, os ovários não funcionam de 
forma adequada, apesar de um grande estímulo hipofisário e hipotalâmico, revelado 
pela alta dosagem sérica dos hormônios gonadotróficos. Sendo assim, não há a res-
ponsividade ovariana, caracterizando, geralmente, um problema no compartimento II.
Amenorreia eugonadotrófica: nesse caso, as gonadotrofinas estão em níveis 
normais, mas não ocorre menstruação. Logo, mais provavelmente, o problema em 
questão se encontra na parte canalicular, que consiste no útero e no canal vaginal 
(compartimento I).
Amenorreia16
FLUXOGRAMA ETIOLOGIAS E CLASSIFICAÇÃO
Amenorreia
Compartimento I Compartimento II Compartimento III Compartimento IV
Vagina, útero e tubas Ovários Hipófise Hipotálamo
• Hímen imperfurado
• Síndrome de 
Rokitansky
• Síndrome de Morris
• Síndrome de 
Asherman
• Síndrome de Turner
• Síndrome de 
Savage
• SOP
• Insuficiência 
ovariana
• Hipoplasia 
Hipofisária
• Hipotireoidismo
• Síndrome de 
Sheehan
• Síndrome de 
Kallmann
• Amenorreia 
hipotalâmica
3. INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO
O cenário de amenorreia, bem com as categorias e etiologias que já foram discuti-
das tornam evidente o fato de que uma boa anamnese e exame físico são fundamen-
tais para o correto rastreio e identificação de uma causa coerente para a queixa da 
paciente, podendo apontar o diagnóstico etiológico na maioria das vezes.
Antes de tudo, é fundamental reiterar que, nos casos de pacientes que já mens-
truaram antes (nas quais só é possível que haja amenorreia secundária), a principal 
causa da ausência de sangramento uterino é a gestação. Portanto, ao conversar 
com a paciente, deve-se ter em mente que é importante investigar questões rela-
cionadas à gestação, como data da última menstruação (DUM), atividade sexual e 
contracepção.
Além disso, se observarmos as etiologias mais frequentes, conseguimos inferir 
que a anamnese deve obter dados fundamentais que podem estar relacionados 
às doenças, bem como podem tê-las causado. Sendo assim, existem informações 
indispensáveis a serem questionadas, além das já citadas, como: idade, histórico 
menstrual (questionar sobre regularidade nos ciclos prévios), antecedentes obsté-
tricos, partos, aleitamento, curetagem prévia, dieta seguida, nível de atividade física 
praticada, estresse, saúde psicológica, cirurgias prévias (especialmente pélvicas), 
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químio ou radioterapia prévias, medicações (com ênfase em drogas psicotrópicas e 
aquelas que atuam na fisiologia da dopamina), galactorreia (aumento da secreção 
láctea), hiperandrogenismo (relacionado à SOP), hipoestrogenismo e a presença de 
caracteres sexuais secundários presentes ou não.
Dito isso, a anamnese deve ser iniciada por meio da observação e investigação 
sobre o desenvolvimento puberal, avaliando a presença dos caracteres sexuais 
secundários e ciclagem menstrual, especificando o intervalo e a duração do ciclo, 
assim como a quantidade de fluxo menstrual. Partindo do fato de que a paciente já 
menstrua, deve-se investigar quando ocorreu a alteração, se foi abrupta ou gradual, 
bem como se ocorreu após algum evento, como cirurgia, infecção, radioterapia, qui-
mioterapia etc.
Em relação aos antecedentes familiares, deve-se perguntar quanto a possíveis 
causas de cessação precoce de menstruação, assim como histórico de doenças au-
toimunes. Quanto à história social, deve ser questionado sobre a exposição a toxinas 
ambientais, até mesmo cigarro, sendo observados aqueles que atuam nos circuitos 
da dopamina, como os antipsicóticos.
O exame físico da paciente começa quando a olhamos desde que entra em nos-
so consultório, uma vez que a aparência geral da paciente pode ser útil para indicar 
possíveis causas, como um IMC baixo, além da observação de desgaste do esmalte 
dos dentes, que podem ser oriundos de transtornos alimentares. Deve-se buscar por 
sinais de anomalias genéticas, como síndrome de Turner e defeitos na linha média, 
que podem nos indicar o possível compartimento acometido.
Apesar de não ser muito realizado no cotidiano, o exame dermatológico pode ser 
valioso nesse caso, uma vez que por meio dele podemos observar a presença de hir-
sutismo, acantose nigricans ou acne, que são indicativos de SOP.
O exame das mamas pode elucidar a presença de galactorreia, o que poderia su-
gerir níveis elevados de prolactina, a qual influenciaria nos níveis de dopamina como 
já foi discutido antes. Quanto ao exame da genitália, a inspeção já nos revelaria o 
padrão de distribuição dos pelos pubianos (a não ser que a paciente seja tricotomi-
zada), mostrando se a paciente possui um padrão tipicamente feminino ou mascu-
linizado (indicativo de hiperandrogenismo), assim como essa tipo de distribuição 
pode se apresentar com clitoromegalia, engrossamento da voz e padrão de calvície 
masculino. Pacientes com produção estrogênica normal possuirão vagina úmida de 
cor rosada com muco cervical ao exame especular. O toque vaginal pode auxiliar na 
identificação da presença de útero, a fim de identificar possíveis causas de amenor-
reia primária.
De acordo com as observações do exame físico, podem ser solicitados exames 
complementares direcionados aos achados clínicos.
Nos casos de amenorreia primária, deve-se pensar nas possíveis causas que 
podem resultar no impedimento do fluxo menstrual, principalmente diante na au-
sência de útero. A presença de mamas já nos é sugestiva da presença ou ausência 
de estrogênio circulando no sangue da paciente. Diante disso, devem ser dosadas 
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as gonadotrofinas, além de ser feito uma ultrassonografia pélvica, a fim de avaliar 
a presença e normalidade do aparelho reprodutor. Diante da suspeita de causas 
genéticas, pode-se solicitar um cariótipo, que será utilizado para afastar casos de 
Síndrome de Turner. Outras causas genéticas podem ser diagnosticadas no ca-
so de ausência de útero por meio da testosterona, uma vez que valores elevados 
sugerem uma Síndrome de Insensibilidade aos Androgênios, enquanto que a bai-
xa desses faz com que reste como alternativa uma Síndrome de Morris. Uma vez 
constatada a anormalidades quanto ao LH e FSH, pode-se solicitar uma tomografia 
computadorizada de crânio, pensando-se estar diante de anomalias hipofisárias ou 
hipotalâmicas, as quais podem estar relacionadas a hipoplasias, por exemplo. A ul-
trassonografia se torna muito importante nas pacientes que possuem útero, uma vez 
que, nesse caso, uma hipótese plausível é a de criptomenorreia, podendo enxergar 
casos de hímen imperfurado ou septo vaginal transverso. Dados esses exemplos, o 
entendimento desse rastreio pode ser feito de modo melhor a partir do fluxograma a 
seguir:
Amenorreia   19
AMENORREIA 
PRIMÁRIA
Presença de mamas?
Hímen 
imperfurado, 
septo vaginal 
transverso
Possivelmente 
normal
Sd. 
Insensibilidade 
aos 
androgênios
Malformação 
mülleriana
Sim Não Alta Normal ou baixa
Criptomenorreia? Dosar testosterona
Sim Não
Presença de útero?
Sim
Cariótipo RM de crânio
Alto Baixo
Solicitar cariótipo Dosagem FSH
Não Sim
Presença de útero?
Não
Investigar disgenesia 
gonadal XY
X0 ou XX XY Alterada Normal
Def. de 
hormônio anti-
mülleriano
Tumor? Amenorreia hipotalâmica
Amenorreia   20
No caso de queixas compatíveis com amenorreia secundária, a abordagem in-
vestigativa é seguida inicialmente pelo teste de gravidez. Afastada a hipótese de 
gestação, podem ser feitas dosagens de prolactina e de TSH, a fim de averiguar pos-
síveis etiologias centrais e metabólicas. Nesse cenário, são utilizados dois testes 
que podem nos ajudar a levantar as hipóteses mais plausíveis para a ausência de 
sangramento menstrual, que são os testes da progesterona e o teste do estrogênio + 
progesterona.
Teste da progesterona: nesse teste, a progesterona é administrada à paciente por 
7 a 10 dias, simulando a segunda fase do ciclo menstrual, aguardando um possível 
sangramento endometrial. De acordo com o que já foi elucidado sobre ciclo mens-
trual e compartimentos, caso a paciente relate fluxo menstrual, concluímos que há 
estrogênio circulante, bem como que a paciente não estava ovulando e que o seu 
trato genital é pérvio. Nesse cenário, uma das hipóteses diagnóstica é um quadro 
de anovulação crônica. No caso de a paciente não menstruar, levantamos hipóteses 
relacionadas à ausência dos caracteres mencionados anteriormente, como ausência 
de estrogênio circulante (nesse caso, o endométrio não é estimulado previamente) 
ou por um trato genital impérvio. Porém, para termos certeza quanto ao mecanismo, 
deve ser realizado um segundoteste, que comprovará a teoria da ausência do estro-
gênio. Sendo assim, realiza-se o teste do estrogênio + progesterona.
Teste do estrogênio + progesterona: nesse teste, o estrogênio é administrado, 
simulando a primeira fase do ciclo e após isso, é administrada a progesterona, de 
modo a simular a segunda fase, do mesmo modo que o teste anterior. Diante dis-
so, se a paciente apresentar sangramento menstrual, constata-se que havia pouco 
estrogênio circulante, bem como que a sua cavidade endometrial é normal. Logo, 
suspeita-se de acometimentos no compartimento III ou IV, os quais não estão sendo 
capazes de estimular o ovário de forma adequada, ou ainda no próprio comparti-
mento II, que não está sendo capaz de produzir os seus hormônios corretamente. No 
caso de haver a ausência de menstruarão após o teste, pode-se inferir uma cavidade 
endometrial comprometida, como nos casos de sinéquia intrauterina, corresponden-
te à Síndrome de Asherman.
De acordo com os resultados de cada um dos testes, devem ser solicitados exa-
mes de acordo com as possibilidades levantadas e compartimentos provavelmente 
acometidos, a fim de nos guiar para um diagnóstico e tratamento corretos.
Amenorreia   21
AMENORREIA 
SECUNDÁRIA
Dosar β-HCG 
Dosar prolactina, 
TSH
Afastada Gestação
Teste da 
progesteronaPositivo Negativo
Anovulação
Realizar perfil 
androgênico
Realizar teste estrogênio + 
progesterona
Positivo Negativo
Dosar FSH e LH
Normais Baixos
Insuficiência 
ovariana
Insuficiência 
hipotálamo-
hipofisária
Alteração estrutural 
do trato genital
Avaliação da 
cavidade uterina 
por histeroscopia
Possível Síndrome 
de Asherman
Amenorreia   22
4. TRATAMENTO
Obviamente, dadas as diversas etiologias que podem culminar em amenorreia, o 
tratamento para esse quadro deve ser individualizado e direcionado para a causa que 
originou esse processo. Portanto, vamos seguir cada uma das etiologias e elucidar o 
tratamento para cada uma delas.
Nos casos de criptomenorreia por hímen imperfurado, a correção ocorre por meio 
da himenotomia, a fim de escoar o fluxo menstrual que se acumula.
Os casos relacionados à alterações anatômicas congênitas, como a Síndrome de 
Rokitansky, devem ser tratados com a investigação de demais alterações do trato 
urinário, que podem acompanhar a malformação das estruturas genitais, além de 
avaliar o comprometimento do canal vaginal. É importante ressaltar que nesse caso, 
a etiologia do quadro fará com que não seja possível induzir a menstruação na pa-
ciente, de modo que essa continuará em amenorreia. Isso também ocorre nos casos 
de Síndrome de Morris, devendo-se proceder com a busca e remoção dos testículos, 
uma vez que a exposição desses a temperaturas maiores do que deveria (uma vez 
que os testículos se abrigam na bolsa escrotal, em uma temperatura menor do que 
a do corpo) aumenta a probabilidade de lesões em seu material genético, gerando 
quadros propícios para cânceres testiculares. Após a orquiectomia, pode-se proce-
der com terapia de reposição hormonal direcionada e individualizada para a paciente, 
bem como deve ser avaliado o comprometimento vaginal, dada a possibilidade da 
existência de um canal curto, o que pode vir a prejudicar a paciente futuramente, ca-
so essa deseje ter uma vida sexual ativa.
Nos casos de menopausa precoce, em decorrência de uma insuficiência ovariana 
primária, deve ser realizada a terapia de reposição hormonal por meio de estrogênio 
e progesterona. É importante que se tenha em mente que a progesterona protege o 
endométrio da paciente, ainda que seus sintomas sejam oriundos primariamente do 
hipoestrogenismo.
O diagnóstico de síndrome de Turner requer o tratamento por via de reposição 
hormonal, a fim de que a paciente desenvolva os caracteres sexuais secundários 
femininos.
 Se liga! No caso de o tratamento envolver a reposição hormonal 
com estrogênio e progesterona, a duração do tratamento não possui consenso, 
sendo que a indicação mais razoável é aquela que mantém o tratamento até 
aproximadamente os 50 anos de idade da paciente, fase essa em que ocorre a 
menopausa.
Amenorreia   23
Nos casos de anovulação por hiperandrogenismo, como ocorre na síndrome dos 
ovários policísticos, o tratamento requer mudança do estilo de vida, em termos de 
dieta e prática de atividades físicas, o uso de anticoncepcionais orais para que o ci-
clo da paciente seja regulado, bem como tratar as demais queixas apresentadas pela 
paciente (lembrar que o tratamento é sempre individualizado). Também pode ser ad-
ministrada metformina nas pacientes que apresentam quadro de diabetes mellitus.
Quando a paciente for diagnosticada com hipotireoidismo, o tratamento padrão 
dá-se por meio da administração de levotiroxina, com dose de 1,6 µg/kg, sendo razo-
ável iniciar o tratamento com doses entre 50 e 100 µg via oral diariamente, devendo 
a resposta ao tratamento ser conferida entre 6 a 8 semanas após o início, de modo 
que o TSH deve ser mantido dentro de suas variantes normais. Pacientes com hiper-
prolactinemia devem ser tratadas com agonistas dopaminérgicos, como a bromo-
criptina ou a cabergolina. Em casos que apresentem macroadenomas ou de déficits 
secundários, pode ser necessária a recomendação de tratamento cirúrgico.
Pacientes com transtornos alimentares ou que praticam exercícios em demasia 
necessitam modificar o seu comportamento, sendo que nos primeiros é necessário 
a presença de acompanhamento psicológico, uma vez que os diagnósticos de trans-
tornos alimentares trazem consigo taxas significativas de morbidade e de mortali-
dade. Muitas vezes, ao atender uma paciente que seja atleta de alta performance, 
essas não desejarão alterar os seus hábitos de vida, devendo essas receberem tera-
pia com estrogênio.
O tratamento da Síndrome de Asherman, quando possível, requer a histeroscopia 
cirúrgica com lise das sinéquias, a fim de propiciar o correto funcionamento uterino.
A síndrome de Sheehan é tratada com a reposição dos hormônios cujos locus de 
produção foram lesionados, assim como nos casos de síndrome de Kallmann.
É sempre importante, junto com o diagnóstico, orientar as pacientes quanto à 
etiologia de sua queixa, implicações dessa em longo prazo e as opções terapêuticas, 
devendo ser elucidados os benefícios e malefícios de cada uma das opções possí-
veis, sendo muito importante discutir também o desejo da paciente de engravidar 
futuramente.
Amenorreia   24
TRATAMENTO
Reposição hormonal
Levotiroxina
Histeroscopia e 
lise de sinéquias
Tratar fator 
desencadeante
Mudança de estilo 
de vida + anti-
concepcionais orais
Agonistas 
dopaminérgicos
Síndromes de 
Sheehan e Kallmann
Orquiectomia
Hormônios 
hiposisários 
e/ou hipotalâmicos
Insuficiência 
ovariana primária Síndrome de MorrisSíndrome de Turner
Estrogênio + 
Progesterona
Avaliar 
comprometimento 
vaginal
Síndrome de 
Asherman
Amenorreia 
hipotalâmica
Hipotireoidismo
SOP
Hiperprolactinemia
Cirurgia se 
causa tumoral
Amenorreia   25
AMENORREIA
Etiologias
Diagnóstico
TratamentoClassificação
Compartimento I Compartimento III Compartimento IVCompartimento II
Vagina, útero, 
trompas Hipófise HipotálamoOvários
Reposição hormonal
Cirurgia
Mudanças do 
Estilo de Vida
Ressonância 
Magnéticaj
Anamnese
Dosagem hormonal
Exame físico
Secundária
Primária
Amenorreia   26
REFERÊNCIAS
Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DA. Amenorreia. São Paulo: Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. 
(Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 38/Comissão Nacional Especializada em 
Ginecologia Endócrina). [acesso em 23 maio 2021]. Disponível em: https://www.
febrasgo.org.br/images/pec/Protocolos-assistenciais/Protocolos-assistenciais-
ginecologia.pdf/Amenorreia.pdf. 
Schaffer JI, Hoffman BL, Schorge JO. Ginecologia de Williams. 2. ed. [S.l.]: McGraw-
Hill; Artmed, 2014.
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