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DIARREIA CRÔNICA

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DiarreiaCrônica 
 
 
 Objetivos de aprendizagem do dia: 
 
• Definir diarreia crônica e seus principais mecanismos. 
• Atentar para a variabilidade de diagnósticos diferenciais e ter o julgamento clínico para através da anamnese 
e exame físico bem conduzidos, identifica-los. 
• Ter uma visão global das principais patologias que podem cursar com diarreia crônica. Pois diferente da 
diarreia aguda e da diarreia persistente, a gama de diagnósticos diferenciais é muito ampla o que pode 
dificultar a abordagem inicial. 
• Identificar através da anamnese e exame físico os pacientes que possam estar com patologias que cursam 
com diarreia crônica. 
 
 Introdução: 
 
Quando falamos em DIARREIA AGUDA temos o principal protótipo que são as diarreias infecciosas; então até que se 
prove o contrário, diarreia aguda é uma diarreia infecciosa que dura até 14 dias e a abordagem é mais para prevenir 
desidratação e as complicações associadas a ela. A DIARREIA PERSISTENTE até que se prove ao contrário é uma 
intolerância a lactose que dura até 14 dias e a abordagem também é da mesma forma. A DIARREIA CRÔNICA tem 
uma ampla variedade de diagnóstico. 
 
Sobre a diarreia crônica: 
 
• Não é autolimitada e necessita de intervenção/abordagem terapêutica específica para seu controle. 
• Identificação difícil na fase inicial por ainda não ter tempo suficiente para sua caracterização. 
o As vezes paciente procura atendimento por apresentar uma diarreia há 3 ou 4 dias em que o médico 
acredita ser aguda mas que pode evoluir para crônica. 
o Ou então uma diarreia crônica que ainda não apresentou outros sintomas para direcionar o médico 
para o diagnóstico específico. 
• Etiologia bastante abrangente incluindo causas intestinais e extra intestinais. 
Definição: 
 
• Tem duração superior a 30 dias. 
• É caracterizada pela diminuição da consistência das fezes devido ao maior conteúdo de água, associada ou 
não a síndrome de má absorção. 
o As patologias mais agudas (as diarreias agudas) tem a desidratação como principal preocupação. Já a 
diarreia crônica, por ter duração de mais de 30 dias pode estar associada a essa síndrome de má 
absorção, o que tem repercussão nutricional preocupante à depender do quadro/diagnóstico 
específico. 
o Logo, a diarreia crônica que preocupa é a que está associada a má absorção. 
o A diarreia crônica também causa desidratação mas o distúrbio mais preocupante é a repercussão 
nutricional (má absorção). Pacientes com diarreia crônica com o passar do tempo passa a ter uma 
dificuldade de absorção dos nutrientes, e isso preocupa mais que a desidratação que é mais fácil de 
tratar. Esses pacientes, quando é de causa orgânica, chega consumido; quando é um distúrbio 
funcional (uma afecção benigna como a SII) o paciente não tem nenhuma alteração. 
 
 
 Fisiopatologia/Mecanismos determinantes que causam diarreia: 
 
Osmótico: aumento do gradiente osmótico intraluminal com passagem de água para luz intestinal, o que aumenta a 
quantidade de água nas fezes e causa a diarreia. É o mecanismo da diarreia persistente. 
Secretor: diversos fatores estimulam a secreção intracelular de sódio e líquido para o lúmen intestinal por meio do 
sistema adenilciclase e guanilciclase. 
 
Inflamatório: mediadores inflamatórios que estimulam a secreção, com aumento da pressão hidrostática da lâmina 
própria e da permeabilidade com extravasamento inclusive de proteínas. Esses mediadores podem ser secundários a 
infecções, a doenças autoimunes. 
Motor: distúrbio primário envolvendo a inervação ou musculatura do tubo digestório ou de alterações intraluminais 
que repercutem na motilidade intestinal. 
 
Com relação a doença de base, vai ter a prevalência de um mecanismo em relação a outro, mas algumas patologias 
podem ter vários mecanismos. 
 
 Apresentação clínica e etiologia: 
 
Existe uma ampla variedade de diagnósticos, desde doenças congênitas, desordens disabsortivas, processos 
inflamatórios e tumorais do intestino até afecções benignas. 
 
• Doenças congênitas: existem Erros Inatos do Metabolismo que são doença especificas do metabolismo, 
como deficiências enzimáticas que podem cursar com diarreia crônica desde lactentes jovens e RN. 
• Desordens disabsortivas: como por exemplo Doença Celíaca ou a Linfangiectasia Intestinal que cursam com 
alterações disabsortivas. 
• Afecções benignas: como a Síndrome do Intestino Irritável. 
A incidência da diarreia crônica varia de acordo com a idade. Por exemplo, doenças congênitas tem incidência em 
crianças com 2/3 meses, crianças mais velhas apresentam patologias mais inflamatórias. 
 
Manifestações dependem da etiologia, podendo apresentar manifestações intestinais como diarreia, e extra 
intestinais como perda de peso, febre, manifestações cutâneas e articulares. As manifestações extra intestinais 
dependem da doença, por exemplo, as Doenças Inflamatórias Intestinais cursam com artralgia, alteração ocular. 
 
 Anamnese e Exame Físico: 
 
Sobre a anamnese: 
 
• Deve-se caracterizar a idade do início da diarreia. 
• Características das fezes 
o Intestino Delgado: frequência é pequena, fezes claras e volumosas. 
o Em diarreias por deficiência de enzima: Odor ácido nas fermentativas com fezes explosivas (o açúcar 
que fica no lúmen pode fermentar e dar esse odor ácido, o açúcar geralmente é absorvido no 
Delgado), líquidas e espumantes. Fezes de odor ácido geralmente ligado ao Intestino delgado pois é 
onde ocorre maior parte da absorção. 
o Cólon: pouco volume e frequência aumentada, muco pelas células caliciformes e sangue (parasitária, 
bacteriana, colite alérgica ou inflamatória). 
o Em diarreias com má absorção de gordura: Odor fétido, aspecto oleoso e pálido. Restos alimentares 
valorizado em caso de carboidratos, gorduras e proteínas (é comum a mãe relatar que as fezes da 
criança tem presença de frutas e verduras, e isso pode acontecer dependendo da mastigação e do 
trânsito intestinal, logo, isso não preocupa o pediatra; o que preocupa são restos de gorduras, 
proteínas e carboidratos, pois pode significar disabsorção). 
• Sinais e sintomas associados e manifestações extra intestinais: emagrecimento, má evolução pondero 
estatural, febre, dor abdominal, tenesmo, hiperemia perianal, vômitos, artralgia, eczema, anemia, 
hepatoesplenomegalia, infecções de repetição, etc. 
• História alimentar: introdução de novos alimentos e presença dos sintomas/alergias, erros alimentares, 
higiene no preparo. 
• História familiar: algumas patologias tem um componente familiar; pesquisar atopia e diarreia nos familiares 
• Dados epidemiológicos: por conta de Enteroparasitoses/Enteropatias Ambientais associadas as más 
condições de saúde pública (redes de esgoto, água encanada, chão de terra batida, quantas pessoas 
compartilham quintal), esses pacientes estão sujeitos a infecções frequentes de parasitoses. 
o Nesses casos, parece que a criança está com uma diarreia crônica, mas muita das vezes ela tem 
quadros repetidos de infecção que geram episódios de diarreia aguda mas que por ser frequente 
aparentam ser diarreia contínua/crônica. 
o Mas em crianças com comorbidade, a diarreia aguda pode persistir e gerar um quadro crônico. 
 
Sobre o exame físico: 
 
• Exame mais completo possível na busca de sinais que direcionam ao diagnóstico. 
• Avaliar peso e estatura, aspecto geral, desnutrição, toxemia, palidez, úlceras orais, sinais respiratórias, 
hipocratismo digital, rash cutâneo, edema, ascite, distensão abdominal, hepatoesplenomegalia, massa 
abdominal, febre, dor abdominal intensa, má evolução pondero estatural, febre, tenesmo, hiperemia e/ou 
lesões perianais, vômitos, artralgia, eczema, anemia, infecções de repetição, etc. 
 
Então, deve-se estar sempre atento a anamnese e exame físico pois uma diarreia crônica em que a criança esteja 
com peso e altura adequados para idade, sem sinais de emagrecimento, sem sinais de que está consumida não 
preocupa o pediatra. O que preocupa