INFECÇÕES DO SNC

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
INFECÇÕES DO SNC BANDEIRA
· Urgência neurológica
· Pode ocorrer: rigidez de nuca, cefaléia, febre, vômitos. O cérebro tem a barreira hematoencefálica, uma barreira física, que às vezes pode ter quebra e ocorre a passagem de bactérias e fungos ou de outras substâncias.
Vias de infecções:
Hematogênica: pneumonia e endocardite 
Faz uma septicemia, pelo sangue, o germe vai até as meninges e o cérebro.
Foco contíguo ao SNC: 
Bastante frequente, principalmente em crianças com otite média**
Mastoidite e fazendo uma infecção por contiguidade ao SNC.
Defeitos anatômicos da estrutura óssea do SNC:
Pacientes que sofrem um trauma, queda, fístula, fratura na lâmina cribriforme do etmóide e acaba levando a uma infecção do SNC.
Pode ocorrer de maneira congênita, defeito no fechamento do tubo neural pode fazer uma comunicação entre a pele e o SNC, propiciando infecções.
Lembrar → Fraturas da fossa anterior, trauma antigo, otoliquorragia, mieloceles
Via intraneural → Virus
Quais são os tipos
→Meningite - mais frequente
→Encefalite - são principalmente as virais
→Abscesso cerebral - por via hematogênica ou contiguidade, o germe da endocardite entra no parênquima cerebral e por diminuição de imunidade pode desenvolver coleção de pus no interior do parênquima, sendo possível a visualização do halo formando.
→Empiema - pneumococo (pus entre o cérebro e osso - RM), coleção extracerebral, mas intradural. As vezes pode ocorrer empiemas parassagitais, na região temporal.
→Granuloma - toxoplasmose, tuberculose, cisticercose
Empiema pode fazer herniação cerebral, como se fosse um hematoma subdural.
Fatores predisponentes:
→ Infecções prévias - otite média, sinusite, broncopneumonia, sepse, bacteremia
→ Pc imunodeprimidos - drogas, HIV, álcool
→ Cardiopatias, pneumopatias - defeitos nas câmaras cardíacas podem gerar êmbolos sépticos gerando infecções no SNC são mais frequentes, pois, possuem uma maior tendência a endocardites ou valvopatias, por infecções de repetição, assim, tendo uma complicação.
→ Defeitos tubo neural - meningomielocele rota/encefalocele (pele fica aberta, onde o SNC fica exposto)
→ PO neurocirurgia / pós punção lombar - técnicas inadequadas
→ Neoplasias - Algumas neoplasias predispõem infecções até mesmo por razões imunológicas.
Agentes:
Bactérias - mais frequente
Vírus
Fungos
Protozoários
Parasitas
Meningite Bacteriana:
Ocorrência de inflamação das membranas que circundam o cérebro - pia máter, aracnóide e dura máter;
Frequente a localização de secreções, hemorragias
Está localizado no espaço subaracnóideo. Acaba irritando todas as meninges.
TM - Grande captação de contraste, processo inflamatório **
Etiologia → 3 grupos
→ Neonatos:Germes gram negativos estão mais presentes, ocorre principalmente pelo contato com o canal vaginal. Escherichia coli, Streptococcus grupo B
→ Crianças: streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis, haemophilus influenza
→ Adultos: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza, neisseria meningitidis
Haemophilus Influenzae:
- Vacina 1996 - nível de saúde pública
-Hib como etiologia: baixou de 21 para 6%
Neisseria meningitidis:
-Aumento da incidência tem aumentado de 22,9 para 52,1 /100k em menores de 5 anos
-Síndrome de Waterhouse-Friderichsen:  paciente com petéquias, cefaléia com vômitos, rigidez de nuca, febre, hipotenso, alteração na coagulação (por causa da hemorragia maciça de suprarrenal, acompanhada de meningococcemia). Frequente na UTI e na pediatria. Tto - antibiótico (benzilpenicilina, ceftriaxona + corticoide)
Streptococcus pneumoniae:
-Incidência estável em 38,7/100k menores de 5 anos desde 1996
-Sazonal
-Problema anual - cepas resistentes / altas mortalidade - chega a 14%
-Notificação obrigatória
-24,4% de resistência alta e 12,6% de resistência intermediária à penicilina em 2000
-15,3% de resistência alt e 10,8% de resistencia intermediaria a cefalosporinas de 3 geração
Quadro clínico:
-Tríade ⇒ Cefaleia (Holocraniana)** Febre** Vômito**
-Rigidez de nuca**
-Convulsões
-Alteração do nível de consciência**
-Astenia / irritabilidade
-Petéquias / rush cutâneo - características meningocócica
Comum petéquias em neisseria meningitidis (precocemente)
Exame físico:
-Sinais radiculares - Lasegue, Kernig, Brudzinski
-Rigidez de nuca
-Febre
-Petéquias
-Papiledema
*Sinal de Kernig: Flexão involuntária do joelho quando o examinador realizava a flexão passiva de 90º do quadril com o joelho estendido. Quando positivo → dor, resistência e incapacidade de estender o joelho por completo ou incapacidade de estender o joelho além de 135º enquanto mantém quadril flexionado.
*Sinal de Brudzinski: Flexão de ambas pernas e coxas em resposta de flexão passiva do pescoço. Positivo → quando flexiona o pescoço tem flexão espontânea dos quadris e joelhos bilateralmente.
*Sinal de Lasegue: Principal sinal semiológico na detecção de compressão radicular. Na radiculopatia lombossacral, geralmente é unilateral, enquanto na meningite é bilateral.
Pode ter fenômenos tromboembólicos
Diagnóstico:
-Punção lombar - Líquor***
-Decúbito lateral - assepsia da região, botão anestésico, agulha no canal medular, passa, pela, lig supra e infra espinhoso, lig amarelo, espaço , dura máter, liquor
-Entre L3 - L4**  - Entre as ilíacas
-Medula termina L1 e L2 (na raça negra tem uma implantação mais baixa ou em algumas raças ou adultos podem ter medula ancorada.
-Outras  opções - sentado, transfontanelar (criança até 1 ano - fontanela), suboccipital
Contra indicações para a coleta do líquor
-Absoluta: infecção cutânea no local de punção, papiledema, sinais neurológicos focais (diminuição do nível de consciência, déficit neurológico), coma → nesse caso início é ideal fazer tomografia
-Relativa: Hipertensão intracraniana sem papiledema, suspeita de tumor medular (déficit neurológicos MMII), suspeita de lesão que ocupa espaço, discrasia sanguínea ou plaquetopenia grave (plaquetas abaixo de 30k
Ideal nesses casos fazer tomografia!!
Diagnóstico laboratorial:
- LCR - chave para o diagnóstico definitivo da MBA. o LCR deve ser examinado em todo paciente que os achados clínicos forem consistentes com a possibilidade meningite
Observar: pressão, aspecto e claridade, presença de leucócitos e MO
-Punção lombar: bioquímica e celularidade (glicose, celularidade, células), bacterioscopia, lactato / pro calcitonina (normalmente está elevado), PCR, cultura com TSA
Quando faz a coleta normalmente - 2 fracos  (é mandatório 1 frasco para a vigilância epidemiológica)
Tratamento:
1. Correção distúrbios hidroeletrolíticos
2. Manutenção de oxigenação adequada
3. Monitorização da função cardiovascular → Pulso, Pressão arterial, Pressão venosa central 
4. Monitorização da pressão intracraniana
5. Administração de antibióticos
Antibioticoterapia empiricamente
-Normalmente ceftriaxone e vancomicina ou ampicilina
-Quando tem válvula ou pós operatório de neurocirurgia → pensar em estafilococos aureus  - por isso que pensar em vancomicina
Antibioticoterapia 
Complicações na meningite:
-Hidrocefalia
-Necrose e amputação de membros (meningococcemia)
-Epilepsia
-Sequelas motoras e cognitivas
-Outras complicações: empiemas, abcessos, trombose de seios venosos
SD Waterhouse-Friderichsen:
-Hemorragia supra renal
-Choque séptico e meningococcemia
-Hipotensão e taquicardia
-CIVD
-Coma e morte
-Tto - antibiotico + corticoide
Profilaxia MBA:
-Intervenção no ambiente
-Medicamento: rifampicina 10mg (máximo 300mg) 12/12h 2 dias
opções - cipro (Dose única) / cef (IM única dose 1 grama
-Vacinas → HIb, pneumo 7, meningo C, meningo A/C/Y/W135
Meningite Viral - Asséptica:
Penetração da barreira hematoencefálica pode ser acompanhada durante a migração dos fagocitos atraves dos vasos sanguíneos das meninges ou cérebro ou pela passagem de partículas virais para o plexo coróide
Normalmente os sintomas são mais leves, comparados com a bacteriana
Crianças e adultos → BEG, mialgia, febre, rigidez de nuca, cefaléia, sonolência, espasmo, alterações de ´personalidade, manifestações TGI (diarreia, dor abdominal) erespiratórios (tosse)
Neonatos → dor à mobilização MsIs, não quer alimentos, irritabilidade, fontanela tensa, idem anterior
Ocorre penetração da barreira hematoencefálica pelo vírus, por partículas virais. Ocorrendo meningoencefalite.
Análise de líquido cefalorraquidiano
Viral → leucócitos 2 - 2000; polimorfonucleares < 50; glicose > 60; proteína 30 - 80
Tratamento:
Prognóstico - boa recuperação
Terapia - sintomaticos → repouso, analgesicos, hidratação e reposição de eletrólitos
Meningite tuberculosa:
Evolução dos sinais podem levar de semanas a meses (quadro mais arrastado, levando a quadros inflamatórios mais persistentes).
Exsudato preenchendo cisterna da base**
Base do crânio
Complicações frequente - arterites (árvore arterial), Hidrocefalia (pouca circulação de líquor)
Quadro clínico:
-Cefaléia (mais arrastada, frontal, temporal ou retro orbitária), febre (1/3 dos pacientes, mais final da tarde), perda de peso, alteração comportamental, anormalidade motora (reflexos alterados a paralisia), alteração dos pares cranianos, sinais cerebelares, evidência de Hipertensão intracraniana, normalmente é assintomáticos
Tuberculosa – característica de mudança e agressiva
Análise do líquido cefalorraquidiano
Leucocitose importante, predomínio de polimorfo, glicose baixa e proteína elevada.
TB / micose → leucócitos 5 - 2000; polimorfonucleares < 50; glicose < 45; proteína > 60
*Liquor que não tem evolução
Tratamento:
Prognóstico: sempre fatal se não for tratado (90% dos pacientes morrem em 1 ano)
tratamento - antimicrobianos / tuberculostáticos
Protocolo da saúde do estado
Corticóide: prednisona e dexametasona → diminuição do processo inflamatório da base do crânio para evitar complicações
Meningite Fúngica:
Criptococose
Paracoccidioidomicose: advindos de zona rural
70-80% possuem alterações no líquor/Tomografia e feridas na região posterior da orofaringe.
HIV – pensar criptococose
Agente mais comum - Crytococcus neoformans e Coccidioides immitis.
Outras infecções SNC
Parasitárias: Trypanosoma, Acanthamoeba species, Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis e Taenia solium (cysticercosis).
Toxoplasmose:
Imunocomprometidos, HIV, drogas, álcool
TM - lesões anelar, 
Exame fundo de olho - poliretinite; cicatrizes de coriorretinite
TC - pequenos granulomas
Neurocisticercose:
Tênia solium 
Homem - Hospedeiro intermediário
Afeta → fígado, músculo e sistema nervoso Central (parênquima cerebral - intramural / cisterna, intraventricular,  base do crânio [resinoso])
HIV - TCD4 
RM - cisto intraparenquimatoso
Alterações normalmente no líquor por eosinorraquia
Tto: Albendazol e Praziquantel (12 - 14 dias)
Alguns cistos maiores (no interior do IV ventrículo) podem ser cirúrgicos.
Se tiver efeito de massa + herniação = Corticoide + biópsia aberta.
Se a sorologia for toxoplasmose = tratamento específico por 2 semanas e depois punção lombar
Covid 19 e SNC:
Agente SARS-Co V2
Manifestações clínicas:
-Diretas: mielite transversa, encefalite, meningite viral, encefalopatia hemorra
 necrotizante (ANE), encefalopatia tóxica infecciosa, leucoencefalopatia, encefalomielite disseminada aguda (ADEM), doença cérebro vascular aguda (isquêmico ou hemorrágico)
Indiretas: Vasodilatação, hiperemia, edema
Alterações importantes pulmonares: nao fazia troca, hipoxÊmico, vasodilatação, hiperemia, edema, óbito
Quadro clínico: anosia, ageusia, tosse, astenia, febre, calafrios, diarreia
Exames neurologia: Radiológicos (RM), eletroencefalografia, liquor (diferenciais)
RM - infartos hemorrágicos talâmicos