Texto Unidade 1 (3)

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Este material foi adaptado pelo setor de acessibilidade da Secretaria de Educação a Distância, em conformidade com a Lei 9.610 de 19/02/1998, Capítulo IV, Artigo 46. Permitindo o uso apenas para fins educacionais de pessoas com deficiência visual. Não podendo ser reproduzido, modificado e utilizado em fins comerciais.
Adaptado por Beatriz Andrade
Imagens descritas por Beatriz
Revisado por Beth Garcia
Natal, setembro de 2018
SETOR DE ACESSIBILIDADE
Secretaria de Educação a Distância | UFRN
Campus Universitário - Praça Cívica - Natal/RN
Fone: 84 3342.2250 Ramal 130
Cel: 84 9 9229-6435
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Módulo:
Feridas e Curativos na Atenção Primária à Saúde 
UNIDADE 1
Avaliação de lesões em usuários da Atenção Básica
Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira
PEPSUS- PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA
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Avaliação de lesões em usuários da Atenção Básica
Prezados cursistas, nesta unidade, trataremos sobre o processo de avaliação de lesões em usuários da atenção básica. Para tanto, conheceremos sobre o processo de cicatrização tecidual e sobre a avaliação de pele e mucosa.
Você já passou pela experiência de cicatrização alguma vez? Percebeu o tempo e as diferentes fases que esse processo percorre?
Vamos conhecer melhor sobre esse assunto?
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	Aula 1 – Entendendo o processo de cicatrização tecidual
O ponto de partida para entender como cuidar de feridas e curativos na Atenção Primária à Saúde deve ser conhecer sobre o processo de cicatrização tecidual, não é mesmo?
Então, vamos conhecer um pouco sobre a cicatrização?
Cicatrização consiste na cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas. Por isso, podemos afirmar que se trata de um processo sistêmico, complexo, dinâmico e interativo que ocorre em três fases (BLANCK; BARROZO, 2009; CAMPOS et al., 2007), a saber:
	Fase inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva;
Fase proliferativa, reconstrutiva ou fibroblástica;
Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual.
Para um melhor entendimento, falaremos um pouco sobre cada uma delas.
Fase inflamatória ou exsudativa
Esta fase se inicia a partir do momento de formação da lesão e dura cerca de três a seis dias (GUIMARÃES et al., 2016); nesta, o organismo lança meios para tentar limitar o dano tecidual, por meio de hemostasia e inflamação. Um trauma tecidual implica em dano de vasos sanguíneos, com consequente exposição do colágeno e agregação plaquetária (SANTOS, J. et al., 2011).
A hemostasia requer a formação de um tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão vascular, bem como a permanência de substâncias procoagulantes ativadas nesse processo no local da lesão. O entendimento que se tem atualmente sobre o processo hemostático considera a inter-relação dos processos físicos, celulares e bioquímicos que atuam em uma série de estágios ou fases, e não em duas vias (intrínseca e extrínseca) como antes, conforme mostra o quadro a seguir (FERREIRA et al., 2010).
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	Fases da coagulação
Iniciação
Endotélio vascular e células sanguíneas circulantes são perturbados; e há interação da FVIIa, derivada do plasma, com o FT.
Amplificação
Trombina ativa plaquetas, cofatores V e VIII, bem como fator XI na superfície das plaquetas.
Propagação
Produção de grande quantidade de trombina, formação de um tampão estável no sítio da lesão e interrupção da perda sanguínea.
Finalização
Processo de coagulação é limitado para evitar oclusão trombolítica ao redor das áreas íntegras dos vasos.
Quadro 1 – Resumo da atual teoria da coagulação baseada em superfícies celulares
Fonte: Ferreira et al. (2010).
No tecido traumatizado, ocorre então uma vasoconstrição inicial seguido de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Desse modo, a região lesionada caracteriza-se pelos sinais flogísticos de dor, calor, rubor e edema. O infográfico a seguir resume, de forma esquemática, a fase inflamatória da cicatrização tecidual.
Descrição:
Dentro de um grande quadrado branco, na parte superior está uma figura oval, dentro há uma linha sinuosa na cor vermelha, em uma parte há sobre ela um pequeno círculo achatado amarelo, uma seta azul está apontada acompanhada do nome Lesão na cor azul. Essa forma oval possui uma seta apontando para baixo, um retângulo azul pequeno e nele está escrito com letras brancas: Agregação plaquetária, esse retângulo aponta para outro, a direita, também de cor azul e mesmo tamanho nele está escrito Hemostasia. Abaixo dos dois retângulos e sem ligação com as figuras anteriores está um novo retângulo escrito Plaquetas, ele aponta para um grande retângulo azul com as seguintes informações: Grânulos com fator de crescimento de fibroblastos, prostaglandinas etc; Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular; Quimiotaxia atrai neutrófilos para a lesão. Esse retângulo aponta para um novo logo abaixo, nele está escrito: Neutrófilos (24h) produção de radicais livres -> destruição bacteriana Macrófagos (48-96h) -> fagocitose; secreção de citocinas e fatores de crescimento -> angiogênese e síntese de matriz extracelular.
[Fim da Descrição]
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Fase proliferativa, reconstrutiva ou fibroblástica
Esta fase se inicia ao final dos processos inflamatórios e dura aproximadamente três semanas. Nesta etapa, ocorre a angiogênese, que nada mais é do que a formação de vasos estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), com consequente migração de células endoteliais e formação de capilares.
Também ocorre a migração dos fibroblastos para o local da lesão na qual se dividem e produzem componentes da matriz extracelular, com a finalidade de promover a contração da ferida, conforme você pode ver melhor na figura seguinte.
Figura 1 - Migração de fibroblastos na fase proliferativa da cicatrização tecidual
Descrição: 
Um retângulo branco possui três retângulos de tamanhos diferentes e interligados, a forma como estão dispostos remetem a uma pirâmide. O primeiro de cor branca traz o texto: Migração de Fibroblastos grafados na cor azul, um linha o acompanha ao segundo retângulo, esse de cor azul e texto grafado em cor branca: Fibroblasto -> Colágeno tipo I -> Miofibroblasto -> contração da ferida, há ainda um pequeno balão de fala na cor branca escrito TGF-8, ele está situado sobre a seta que interliga Fibroblasto -> Colágeno tipo I, o terceiro e ultimo retângulo é branco, nele está escrito na cor azul: Fatores do Crescimento -> proliferação celular -> tecido de granulação.
[Fim da Descrição]
Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual.
A fase reparadora geralmente começa após a terceira semana de surgimento da lesão, podendo durar de meses a anos. É caracterizada pela reorganização do colágeno e pelo surgimento de maior força tensora na lesão. Nesta fase, fibroblastos e leucócitos presentes na lesão secretam colagenases promovendo a organização da matriz, conforme demonstra a Figura 2 a seguir:
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Figura 2 - Organização da matriz de colágeno na fase reparadora do processo de cicatrização tecidual
Descrição: 
Um quadrado branco, na parte superior esquerda há uma seta azul apontando para baixo e o seu lado está escrito: Lise da Matriz antiga de colágeno. Na parte inferior direita da imagem há outra seta azul, esta aponta para cima e ao seu lado está escrito: Síntese/deposição de nova matriz. No meio da figura, entre as duas setas tem uma linha fina azul levemente inclinada, com um pequeno retângulo escrito: Cicatrização. 
[Fim da Descrição]
Na Figura 3, é possível ver uma lesão cujo leito apresenta predominância de tecido de granulação e que indica que a ferida se encontra na fase proliferativa da cicatrização. Também é possível observar uma contração da lesão de forma centrípeta com redução do seu leito, evidenciado pela borda de cor clara, sem pelos.
Figura 3 - Ferida na fase proliferativa da cicatrização
Fonte: Autoria própria.
Descrição: 
A imagem está focada na ferida, ela possuium formato levemente oval. A borda mais externa esbranquiçada e a interna é de cor rosada. No centro há um tecido avermelhado, amarelado e aquoso.
[Fim da Descrição]
Assim, cursistas, as fases mencionadas fazem parte do que é esperado em um processo de cicatrização de qualquer pessoa que tenha sua pele lesionada. No entanto, existem algumas condições que podem acelerar ou retardar esse processo.
Que condições podem afetar um processo de cicatrização? E como devemos agir diante do surgimento desses novos fatores?
Conhecer a influência desses fatores é importante para que sejam tomadas condutas adequadas acerca das lesões apresentadas pelos usuários.
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Vejamos que fatores são esses:
Fatores sistêmicos: estado nutricional; medicamentos; doenças crônicas (DM, HAS); tabagismo (nicotina causa vasoconstrição e, consequentemente, reduz o suprimento de oxigênio no sangue); idade avançada; uso de medicamentos.
Fatores locais: dimensão e profundidade da lesão; grau de contaminação, corpo estranho, infecção local; presença de exsudato; ressecamento; trauma e dor; edema; necrose tecidual; tratamento tópico inadequado.
Assim, percebem o quanto é importante o conhecimento acerca desses fatores destacados anteriormente para a definição de condutas?
Agora, iremos discutir sobre os efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização tecidual, conforme observamos no quadro a seguir:
	Medicamentos/ Efeitos sobre a cicatrização tecidual
Corticosteróides - Cortisona, Hidrocortisona e Prednisona.
•	Inibe a proliferação epitelial.
•	Prejudica a resposta inflamatória.
•	Dificulta o crescimento do tecido de granulação.
•	Reduz a contração da ferida.
•	Aumenta o risco de infecção.
AINEs (em altas doses) - Ibuprofeno, Celecoxib.
•	Diminui a força de tensão na ferida.
•	Reduz a contração da ferida.
•	Atrasa a epitelização.
Antiagregantes plaquetários - Aspirina, Clopidogrel.
•	Diminui a ativação e adesão plaquetária.
•	Inibe a fase inflamatória da cicatrização.
•	Inibe a proliferação epitelial de queratinócitos
Anticoagulantes - Heparina.
•	Inibe as ligações cruzadas do colágeno e acelera sua degradação.
Vasoconstritores - Nicotina, Cocaina, Adrenalina e Ergotamina.
•	Hipóxia tissular devido à redução da microcirculação.
Agentes Antineoplásicos - Quimioterápicos.
•	Atrasa a migração celular para a ferida.
•	Menor produção de colágeno.
•	Prejudica a proliferação de fibroblastos.
•	Inibe a contração da ferida.
•	Aumenta o risco de infecção.
Quadro 2 – Efeitos dos medicamentos sobre o processo de cicatrização tecidual
Fonte: Traduzido de NPUAP (2016).
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Por que precisamos prestar muita atenção à infecção? E que cuidados devemos tomar diante dela?
A presença de infecção é um importante fator a ser considerado, pois nossa atuação no cuidado desses usuários pode prevenir e tratar tal situação, porém, quando não são toma- dos os devidos cuidados, a presença de microrganismos pode comprometer não somente a completa cicatrização como prejudicar o estado de saúde do usuário de forma mais global.
Para tanto, precisamos conhecer melhor a terminologia relacionada às lesões e infecções para usá-la de forma correta em nossa prática profissional. Então, vamos entender o significado de cada um desses novos termos a partir do pressuposto de que todas as lesões são expostas a microrganismos, lesões essas agudas ou crônicas. Senão, vejamos:
	Colonização: significa presença de microrganismos sobre uma superfície, sem sinais ou sintomas infecção, de modo que enquanto o ambiente estiver estável e a pessoa tiver uma boa imunidade, sua pele poderá estar colonizada sem estar infectada.
Contaminação: acontece quando os microrganismos penetram em tecidos e isso pode acontecer em feridas com solução de continuidade por meio de contato direto.
Infecção: ocorre quando um tecido é invadido por bactérias que se proliferam e lesionam o tecido; do ponto de vista quantitativo, define-se infecção como a presença de 100.000 microrganismos/grama e, macroscopicamente, expressasse pela presença de purulência. O risco de infecção é aumentado pelo número de microrganismos, pela virulência do microrganismo (probabilidade de causar infecção) e pela imunidade do indivíduo (quanto menor, mais vulnerável ele estará).
Fonte: Irion (2012).
Perceberam o quanto é importante a diferenciação dos conceitos acima listados?
Você pode estar se perguntando: quem são esses micro-organismos e como eles agem nas feridas? Vamos conhecer os mais famosos agora.
Os micro-organismos mais encontrados em feridas, segundo revisão realizada por Pessanha et al. (2015), foram Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter. Quando a lesão tem contato com material fecal – como em pessoas com lesão sacral em uso de fraldas geriátricas – pode acontecer infecção por bactérias como Proteus, Klebsiella e Escherichia coli.
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Ao considerar todas as implicações que uma infecção pode acarretar, você poderá entender melhor a importância de que suas intervenções sejam voltadas a preservar o tecido de granulação presente no leito da ferida e para fazer com que esta não esteja infectada. Sendo assim, que tipo de precaução podemos tomar para prevenir uma infecção?
A higienização das mãos, é um exemplo prática de precaução padrão universal que deve ser adotada sempre antes e depois de manipular lesões e curativos dos usuários, em qualquer local em que se realize o cuidado – domicílio, unidades de saúde, entre outros. Cuidados com a limpeza da lesão e a escolha de produtos e coberturas serão abordados mais adiante na Unidade 4.
Assim, sabendo que tais fatores influenciam na recuperação do usuário e oclusão de sua lesão, entendemos que quando algumas das alterações citadas se fazem presentes, a cicatrização pode se tornar mais demorada e é por isso que é preciso conhecer os tipos de cicatrização. São elas (BLANCK; BARROZO, 2009; SANTOS et al., 2011; TAZIMA et al., 2008):
	Cicatrização primária ou por primeira intenção
É o tipo de cicatrização ideal que ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, aus- ência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido de granulação é visível e a lesão tem baixo potencial de infecção; costuma deixar cicatriz mínima e discreta. Um exemplo simples seriam os casos em que o usuário passa por uma cirurgia e a incisão é ocluída por meio de sutura.
Cicatrização secundária ou por segunda intenção
Denominamos dessa maneira as situações em que ocorre perda excessiva de tecido e a aproximação primária das bordas não é possível, seja associada ou não a infecção. Esse tipo de cicatrização está mais relacionado a ferimentos infectados e lesões com perda acentuada de tecido; requer maior tempo para contração e estilização; produz cicatriz protuberante; a cicatrização é mais lenta do que nas de primeira intenção.
Cicatrização primária tardia, por terceira intenção ou mista
Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâ- neo) após o tratamento aberto inicial. Isso ocorre principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para então ser suturada posteriormente, a fim de que apresentem melhores resultados funcionais e estéticos. Exemplo disso seria ferida extensa ou que esteja contaminada ou com deiscência.
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Dessa forma, é preciso reconhecer o tipo de cicatrização em que a ferida se encontra a fim de traçar as condutas necessárias, não é mesmo?
E agora, vamos refletir um pouco?
	Para refletir
Imagine que você acaba de começar a atuar na ESF e identifica que no grupo de idosos da unidade há usuários como a Sra. Ednelza, da nossa situação problema, que apresenta lesões nos membros inferiores.
1. Como você abordaria a questão da influência dos fatores sistêmi- cos sobre a cicatrização tecidual, considerando que esse público tem uma baixa escolaridade?
2. É possível que, se a lesão da Sra Ednelza estivesse na segunda fase do processo cicatricial,poderia retornar à fase inflamatória?
Após essa reflexão, para finalizar esta aula e verificar sua aprendizagem, observe a figura a seguir em que se encontra um esquema resumido sobre o processo de cicatrização tecidual (BRASIL, 2002):
Figura 4 - Processo de cicatrização tecidual
Descrição:
Na imagem um quadrado na cor cinza, dentro há uma sequencia de retângulos azuis com informações em letras brancas. Na parte superior e central da imagem um retângulo nele está escrito: processo de cicatrização, desse retângulo uma seta aponta para baixo, o segundo retângulo contem o texto: Reação imediata. Em seguida duas linhas se conectam há mais dois retângulos à esquerda Reação Vascular e a direita Reação Inflamatória. As linhas de cada figura se conectam, apontam para um outro retângulo abaixo e centralizado Proliferação, dessa figura uma seta aponta para a direita ao Retângulo Granulação, este se liga ao Epitelização, que por sua vez se conecta ao Contração. O Contração aponta uma seta para a esquerda se interligando ao último retângulo da figura Maturação e Remodelagem.
[Fim da Descrição]
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	Aula 2: Avaliação de pele e mucosas
Cursistas, aqui iniciamos a nossa Aula 2 da Unidade 1. Esta aula disporá sobre a avaliação de pele e mucosas. O profissional de saúde da APS precisa atuar na avaliação e tratamento das alterações de integridade e na saúde da pele e mucosas, preservando e favorecendo todas as suas funções: estética, protetora, barreira, termorregulação e sensorial.
Ao identificar qualquer alteração, é importante tomar condutas adequadas que envolvem o cuidado direto e/ou encaminhamento para serviços mais especializados. Antes disso, vamos revisar alguns aspectos da estrutura e função da pele?
A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme ou tela subcutânea. Trata-se do maior órgão sensorial humano, pois reveste toda a superfície corporal e possui diversas funções: termorreguladora; serve como barreira protetora contra agressões externas e ainda confere as sensações térmicas, táteis (pressão, vibração) e dolorosas; é ainda capaz de excretar água, eletrólitos e ureia, e tem a função de metabolização por ser o sítio de ativação da vitamina D, mediante exposição da pele aos raios UVB (GUIMARÃES et al., 2016). As glândulas sebáceas presentes na pele secretam substâncias que agem como lubrificante e emulsificante e formam o manto lipídico da superfície cutânea, conferindo atividades antibacteriana e antifúngica (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
A epiderme é a camada mais externa da pele e se constitui predominantemente por células dispostas em camadas contendo ceratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e células de Merckel. Na derme, encontram-se vários elementos de sustentação (fibras elásticas, colágeno e fibras reticulares) que possibilitam a elasticidade da pele, além de fornecer uma sustentação para os vasos e nervos que nutrem o epitélio escamoso.
Essas múltiplas funções do revestimento cutâneo, somadas à sua extensão, conferem à pele uma condição de importante interface com o meio externo (TEBCHERANI, 2014). Inúmeras alterações – como pressão, traumas mecânico, químico, físico e isquêmico e cirurgias podem acometer a integridade da estrutura da pele, resultando em solução de continuidade, denominadas como feridas (DEALEY, 2008).
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Caros cursistas, de modo geral, as alterações da pele podem ser classificadas como lesões primárias e secundárias, em que as primárias são as que causam mudanças na estrutura da pele, enquanto as secundárias são derivadas da evolução de algum comprometimento já existente. Com o exposto, percebemos a importância de colher um histórico detalhado do usuário para conhecermos seus antecedentes pessoais e familiares, sua ocupação, procedimentos e cirurgias anteriores entre outras questões que podem ajudar o profissional a entender a queixa atual e relacioná-la ao estado de saúde global do indivíduo.
E o que é avaliação dermatológica? A avaliação dermatológica consiste em buscar informações por meio da anamnese e exame físico, sendo essencial, nesse último, a aplicação dos métodos propedêuticos da inspeção e palpação (compressão, digitopressão e vitropressão) (GUIMARÃES et al., 2016).
	Para realizar o exame físico com qualidade e segurança, algumas condições básicas devem ser garantidas: proceder a avaliação em um local claro, de preferência, com iluminação natural – se usar luz artificial, lembrar que determinadas fontes de luz podem alterar a percepção de cor da lesão; usuário e profissional devem estar em posição confortável para ambos, sendo que o usuário deve estar protegido do frio e correntes de ar e, para manter sua privacidade, somente a área examinada deve ficar descoberta; essa área, por sua vez, deverá ser totalmente exposta para que possamos visualizar a lesão como um todo bem como os tecidos adjacentes; pode também ser utilizada uma lente de aumento para melhor visualização de detalhes, especialmente em lesões profundas; por fim, é importante conhecer os marcos anatômicos de referência para facilitar a localização e registro correto das alterações encontradas. A figura a seguir apresenta as denominações mais adequadas.
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Figura 5 - Localização anatômica – visão anterior do corpo humano.
Fonte: Adaptado de Guimarães (2016).
Descrição:
Quadro branco com um corpo humano. A figura está em pé, na posição frontal e representada na cor azul. Os membros superiores estão estendidos, ao longo do tronco e com as palmas voltadas para frente, os membros inferiores unidos, com as pontas dos pés dirigidas para frente. Ao longo da figura são nomeadas as regiões do corpo.
[Fim da Descrição]
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Figura 6 - Localização anatômica – visão posterior do corpo humano.
Descrição:
Quadro branco com um corpo humano. A figura está em pé, na posição dorsal representada na cor azul. Ao longo da figura são nomeadas as regiões do corpo.
[Fim da Descrição]
Fonte: Adaptado de Guimarães (2016)
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Depois de proceder com a entrevista e exame físico geral do usuário, quando identificada alguma ferida, deve ser realizada uma avaliação verificando cinco aspectos críticos: cor, odor, drenagem, extensão e pele circundante, que em inglês, formam o acrônimo CODES. A seguir, falaremos um pouco sobre cada um desses aspectos.
A coloração do leito da ferida é um importante quesito a ser analisado. Para que você se lembre sempre dessa informação, observe o infográfico a seguir, baseado em Irion (2012):
	Amarelo: Pode significar três coisas: exsudato purulento (pus com textura espessa e odor, sinalizando infecção); fibrina (produto final da cascata de coagulação sanguínea que, junto com as plaquetas, forma trombos. Cria uma camada endurecida de difícil remoção); crosta (tecido necrótico parcialmente solubilizado com cor que varia de acinzentada até castanho-amarelada).
Vermelho: Essa coloração é observada no tecido de granulação, local que deve estar sempre limpo, hidratado e livre de agressões. Quando esse tecido se torna mais claro (rosado) há indicativo de má circulação arterial; quando se torna um vermelho escuro indica necrose iminente com possível infecção nesse tecido. Um tecido de granulação saudável é aquele de cor vermelho vivo e aspecto úmido.
Preto: Representa tecido necrótico ressecado. Com exceção da gangrena seca (causada por isquemia intensa e, geralmente, está indicada a amputação), esse tecido deve ser removido (desbridado) para permitir que novas células preencham o local.\
O odor é outra importante característica a ser avaliada. Embora as feridas saudáveis não costumem apresentar odor, sua ausência não exclui a chance de ali existir infecção. Feridas que abrigam grande quantidade de tecido necrótico por muito tempo apresentam um odor pútrido associado a presença de tecido em decomposição. Um odor de frutas/doce associa- do ao exsudato esverdeado costuma aparecer em infecções por Pseudomonas aeruginosa (IRION, 2012).
A drenagem deve ser descrita em termos devolume e característica. Uma ferida cujo leito encontra-se ressecado requer intervenções para aumentar sua umidade e, assim, proporcionar a cicatrização tecidual. Dizemos que uma ferida apresenta secreção máxima ou copiosa quando, ao removermos as coberturas, percebemos que as gazes estão completamente molhadas pelo exsudato. Determinadas coberturas auxiliam na remoção do excesso de exsudato e outros permitem que o meio esteja sempre úmido. Essas informações você terá na Unidade 4. Algumas pessoas adotam o termo secreção e outras exsudato, portanto, iremos esclarecer: por definição, transudato consiste em um líquido límpido
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consistindo em água e pequenas partículas. Já o exsudato contém elementos maiores, como células e proteínas (IRION, 2012).
A extensão e a forma de uma ferida também precisam ser avaliadas e registradas. Em feridas mais superficiais pode ser feita apenas a medição de sua área de superfície, como demonstrado no desenho a seguir.
Agora, vamos conhecer as técnicas para medição de ferida, de forma regular e de forma irregular.
Figura 7 - (a) Técnica para medir feridas de forma regular; (b) Técnica para medir feridas de forma irregular
Fonte: Oliveira et al. (2005).
Descrição:
Retângulo cinza com duas imagens. Á esquerda uma figura oval azul com duas linhas que cruzam a figura e se encontram no ponto central. À direita uma foto em preto e branco com quatro mãos, duas a esquerda seguram uma película transparente sob uma lesão, as outras mãos estão a direita, uma segura um lápis e outra a película.
[Fim da Descrição]
Na figura do lado direito (segunda figura), o profissional mede a lesão posicionando uma folha de acetato e, nessa, desenha o contorno da lesão. No desenho resultado, você deverá traçar uma linha vertical e outra horizontal, tomando como referência os pontos mais extensos do comprimento e da largura da ferida; com esses valores em centímetros calcula-se a área da ferida (SAAR; LIMA, 2008).
E como podemos avaliar a extensão da lesão? Em feridas muito irregulares pode haver uma estimativa exagerada da área verdadeira, por isso o profissional pode apenas reproduzir esse desenho no prontuário para registrar e, assim, acompanhar a evolução do usuário. Já existem hoje dispositivos transparentes com círculos ou elipses concêntricos, com números impressos, indicando o raio ou diâmetro que fornecem uma noção da área da lesão. Lembramos que dispositivos plásticos não estéreis podem ser colocados sobre a ferida para medição, mas nunca em contato direto com ela pelo risco de infecção (IRION, 2012).
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Ainda para ter noção da extensão de uma lesão, é importante medir sua profundidade e, entre as técnicas possíveis, está a avaliação do volume introduzindo solução salina estéril por meio de uma seringa. Não se esqueça de anotar o volume inicial introduzido, pois dele será subtraído o volume final aspirado da lesão, e a diferença do valor representará o volume da lesão. Certifique-se que o usuário esteja posicionado de modo que a superfície da ferida fique paralela ao assoalho do leito. Se existir dificuldades em posicionar o usuário para medição, o soro fisiológico pode ser substituído pelo hidrogel, cuja consistência é mais viscosa e, portanto, não será derramado na hora da medição. Essa avaliação pode ser feita tranquilamente no ambiente domiciliar desde que tomados os cuidados já mencionados (IRION, 2012).
E a avaliação da pele circunvizinha é importante? A avaliação da pele circunvizinha também merece atenção, pois quando não saudável, retardará a cicatrização mesmo nos casos em que o leito da ferida está preenchido por tecido de granulação. Assim, devemos observar se há presença de maceração, inflamação, hidratação, nutrição, calosidade ou hiperqueratose, endurecimento e sua coloração (IRION, 2012).
	Características da pele circunvizinha/ Significado
Coloração
Esbranquiçada
Falta de fluxo sanguíneo ou insuficiência arterial.
2. Azulada
Cianose. Falta intensa de oxigênio devido à insuficiência arterial, cardíaca ou doença respiratória.
3. Enegrecida
Necrose em decorrência de doença arterial grave.
4. Pele seca e delgada
Atrofia cutânea devido à falta de nutrição da pele.
5. Eritema, edema e endurecimento anormal da pele.
Sinais de inflamação, podendo estar acompanhada ou não de infecção.
6. Hidratação e turgor
Podem estar diminuídos na pele de idosos e deve ser avaliada pela técnica de palpação em pinça, observando seu tempo de retorno à posição inicial.
7. Maceração
Pele de aspecto intumescida e mais clara que surge devido à exposição prolongada da pele à umidade.
8. Ressecamento cutâneo excessivo
Também denominado de xerose, o ressecamento excessivo associado à diabetes e doença arterial pode resultar na formação de fissuras da pele, acarretando risco de infecção.
9. Descamação
A escama representa queratinização anormal e pode aparecer acompanhada por sinais de inflamação.
Quadro 1 – Alterações a serem avaliadas na pele circunvizinha.
Fonte: adaptado de Irion (2012).
Já que falamos sobre a pele circunvizinha, não podemos esquecer que avaliar suas bordas é igualmente importante. Essas precisam ser analisadas quanto a sua hidratação, sinais de lesão e aderência da margem ao leito da ferida. A falta de aderência pode ser caracterizada pela formação de túneis ou trajetos fistulosos, bordas solapadas ou formação de bolsões.
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Outro dado semiológico importante de ser investigado é a presença de dor, a qual pode ser medida por meio de escalas. Quando a dor aumenta de intensidade de modo súbito e acompanhada por odor e secreção, há indicativo de infecção.
	Saiba mais: 
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=426>.
E quais as condutas para as lesões nos membros inferiores? Quando as lesões aparecem nos membros inferiores, devemos realizar algumas avaliações adicionais capazes de identificar alterações arteriais, venosas ou linfáticas. Alguns desses exames requerem instrumentos mais sofisticados enquanto outros podem ser realizados nos serviços de atenção primária, os quais serão apresentados a seguir.
Um exame simples consiste em palpar as artérias dorsal do pé e tibial posterior para verificar se o pulso está presente nesses locais. Se houver disponibilidade de um estetoscópio Doppler, esse pode ser utilizado para melhorar a sensibilidade do teste. Outra possibilidade é a verificação do Índice Tornozelo Braquial (ITB) de cada membro a partir da verificação da Pressão Arterial com auxílio de esfigmomanômetro e estetoscópio Doppler. Os valores obtidos devem então ser aplicados na fórmula: ITB = (PASt / PASb), em que PASt representa a pressão arterial sistólica do tornozelo e PASb pressão arterial sistólica do braço (KAWAMURA, 2008). Veja na imagem a seguir:
Figura 8 - Realização do exame para verificação do ITB.
Fonte: Irion (2012, p. 63).
Descrição:
Quadro cinza com duas imagens. Á esquerda um braço estendido, uma braçadeira envolve o membro, um equipamento de formato cilíndrico, segurado por uma mão, está sobre a dobra do braço, o restante do equipamento está apoiado sobre uma superfície e a outra parte na mão esquerda do examinador. Á direita a imagem de um pé com a braçadeira envolve o tornozelo, o equipamento cilíndrico está posicionado sobre a parte superior do pé. 
[Fim da Descrição]
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O ITB pode então ser adotado como uma ferramenta simples e efetiva para o rastreamento de doença arterial periférica. É considerado alterado quando apresenta índice menor que 0,90, sendo relacionado a um pior prognóstico cardiovascular e ao aumento de mortalidade de todas as causas (SABEDOTTI et al., 2014). Para Irion (2012), ITB que varia de 1,05 e 1,10 é encontrado em pessoas saudáveis; entre 0,75 e 0,90 indica arteriopatia moderada e, alguns especialistas no assunto, afirmam que terapia por compressão não deve ser empregada nesses casos. O ITB de 0,5 a 0,75 indica arteriopatia grave e, ao identificar tal achado, o profissional deverá preencher uma ficha de referência encaminhando o usuário aoserviço disponível na rede que disponha de um cirurgião vascular. Valores elevados também são preocupantes, pois quando estão acima de 1,10 podem indicar calcificação arterial.
Os exames mencionados acima são importantes para avaliar alterações arteriais, mas também faz necessário avaliar o risco ou a existência de insuficiência venosa. Ao realizar o exame físico, o profissional deve ficar atento para a dilatação de vasos superficiais nos membros inferiores e se esses apresentam trajetos tortuosos, pois podem indicar insuficiência venosa.
Vamos compreender melhor acerca da insuficiência venosa? A insuficiência venosa pode ser causada por oclusão de vasos – internamente, o fluxo pode estar interrompido devido a trombos e, externamente, devido à obesidade, gravidez, neoplasias ou dispositivos de compressão aplicados erroneamente –, por incompetência das válvulas venosas ou por problemas no mecanismo de bombeamento existente na panturrilha, que podem acome- ter, por exemplo, pessoas que passem um tempo com imobilização de um membro devido a uma fatura (IRION, 2012).
A avaliação sensorial também é fundamental e uma maneira simples de realizá-la durante atendimentos na UBS ou no domicílio, é o de tocar a pele do usuário com a ponta de algo- dão ou objeto com ponta enquanto esse se encontra com os olhos fechados, solicitando que ele informe quando sentir o estímulo e/ou observando suas expressões e movimentos nesse momento.
Como o profissional da saúde pode se prevenir de uma suposta contaminação na realização de todos esses exames? Não podemos esquecer que durante o exame físico é imprescindível o uso adequado dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), tais como luvas, máscara, gorro, jaleco e sapatos fechados, especialmente quando em contato com usuários cujas lesões se encontram com solução de continuidade exposta. Embora em alguns serviços na APS os profissionais tenham maior flexibilidade na adoção de fardamentos e padronização, não se pode esquecer que no momento de realizar determinados cuidados em que exista possível contato com material biológico, os EPIs mencionados são importantes para manter barreiras que evitem também a contaminação do profissional.
Finalizamos, assim, nossa Unidade 1 com abordagem de conceitos relevantes acerca do processo de cicatrização tecidual e da avaliação de pele e mucosas. Salientamos que tais conceitos se tornam indispensáveis aos profissionais da atenção básica, pois eles norteiam os procedimentos para as feridas e os curativos.