Epilepsia e convulsão

Prévia do material em texto

Epilepsia e convulsão
Abordagem inicial das principais bases farmacológicas na terapêutica
SOI V 
2
DISTÚRBIOS DA CONVULSÃO: DEFINIÇÕES
· Uma convulsão é a resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro;
· Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva;
· 2/3 dos indivíduos que apresentam uma crise convulsiva jamais a apresentam novamente, então não será um caso de epilepsia;
· 1/3 dos indivíduos continuarão a apresentar crises convulsivas recorrentes, condição dominada epilepsia;
· Atividade elétrica anormal durante uma crise convulsiva pode ser detectada pelo registro eletroencefalográfico (EEG). 
CAUSAS DAS CONVULSÕES 
· Febre alta;
· Infecções (AIDS, meningite, sífilis, tétano, malária);
· Distúrbios metabólicos;
· Exposição a drogas ou substancias toxicas;
· Oxigenação insuficiente do cérebro (hipoxemia)
· Abstinências (álcool, tranquilizantes, medicamentos para dormir);
· Reações adversas a medicamentos de receita obrigatória;
· Outras doenças (eclampsia, encefalopatia hipertensiva, lúpus eritematosos).
É importante ressaltar que algumas causas podem ser tratadas, dessa forma a terapêutica pode-se basear nas duas condições, e não se restringir somente ao antiepiléptico. 
EPILEPSIA 
· Condição neurológica caracterizada por crises epilépticas repetidas;
· Afeta cerca de 0,5 a 1% da população; 
· Cerca de 56% dos epilépticos apresentam crises tônico-clônicas durante a vida;
· A epilepsia catamenial é um tipo específico de epilepsia, no qual a frequência das crises é intensificada durante certas fases do ciclo menstrual.
TIPOS DE CONVULSÕES 
Geralmente, as crises simples conserva o nível de consciência e memória do paciente, de forma que ele tem ciência dos sintomas. Enquanto, as complexas o indivíduo tem um comprometimento da consciência.
 
FÁRMACOS 
Convulsões parciais 
	DROGAS ANTICONVULSIVANTES CONVENCIONAIS
	DROGAS ANTICONVULSIVANTES RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS
	Carbamazepina (solução e comprimido)
Fenitoína (comp.)
Fenobarbital / gardenal (gotas e comp.)
Primidona, 
Valproato (solução e comp.)
	Gabapentina, 
lamotrigina
Obs.: Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, clonazepam, valproato de sódio são ofertados pelo SUS
Convulsões generalizadas 
	TIPO
	DROGAS ANTICONVULSIVANTES CONVENCIONAIS
	Crise de ausência
	Clonazepam (benzodiazepínico)
Etossuximida, 
Valproato
	Tônico-clônica
	Valproato / ácido valpróico 
	Mioclônica
	Carbamazepina;
Fenitoína;
Fenobarbital;
Primidona;
Valproato.
	TIPO
	DROGAS ANTICONVULSIVANTES RECENTEMENTE DESENVOLVIDAS
	Crise de ausência
	Lamotrigina
Um ponto importante dos anticonvulsivantes é que eles não são utilizados somente para crises epilépticas, dessa forma podem ser usados também nas profilaxias de enxaquecas, como estabilizadores do humor e tratamento de dores neuropáticas. 
FISIOPATOLOGIA DA EPILEPSIA
· Redução na atividade de neurônios inibitórios que modulam a condutância de canis de cloreto, resultando em uma redução/inibição da atividade GABAérgica;
· Falhas nas correntes de Na+, dependentes de Ca++, prolongando a despolarização, como se estivesse uma carga elétrica excessiva
· Canais de sódio estão ativados; 
· Canais de cálcio ativados; 
· ↑ Glutamato (neurotransmissor excitatório) nas áreas que circundam um foco epiléptico.
DROGAS ANTIEPILÉPTICAS/ANTICONVULSIVANTES 
MECANISMO DE AÇÃO 
· Bloqueio dos canais de sódio voltagem dependentes 
· Aumento da neurotransmissão GABAérgica 
· Inibição da neurotransmissão glutamatérgica 
· Inibição dos canais de cálcio voltagem dependente tipo T
Obs.: Apresentam características estabilizadoras de membrana 
	INATIVAÇÃO DO CANAL DE NA+ QUE DIMINUI OS DISPAROS ELÉTRICOS
	Carbamazepina;
Fenitoína;
Topiramato;
Lamotrigina;
Valproato.
	POTENCIALIZAÇÃO DA TRANSMISSÃO SINÁPTICA MEDIADA POR GABA
	Vigabatrina;
Valproato; 
Benzodiazepínicos; 
Barbitúricos
Pregabalina; 
	REDUÇÃO DO FLUXO DE Ca2+, DIMINUINDO A CORRENTE
	Valproato; 
Etossuximida.
	INIBIÇÃO DA NEUROTRANSMISSÃO GLUTAMATÉRGICA
	Topiramato;
Fenobarbital;
Lamotrigina;
Felbamato.
ESTADO MAL EPILÉPTICO 
· Caracterizado por convulsões continuas podendo levar a morte neuronal
· Crises que superam 30 minutos ou que apresentam um intervalo de 5 minutos entre outro episódio; 
· Tratamento inicial: Benzodiazepínico (Diazepam), IV
· Acompanhamento: Fenitoína e/ou Fenobarbital IV
FENITOÍNA (HIDANTAL)
· Eficaz contra todos os tipos de convulsões parciais e tônico-clônicas, mas não nas crises de ausência 
· Não é sedativa e não causa depressão generalizada do SNC
· Altera o padrão das convulsões causadas por eletrochoque 
· Revolucionou o tratamento da epilepsia 
FARMACOCINÉTICA 
· Tem pouca solubilidade em água 
· Elevada ligação proteica 
· Absorção via oral é lenta e redistribui-se rapidamente depois de absorvida 
EFEITOS ADVERSOS 
· Hirsutismos, hiperplasia gengival, leucopenia, síndrome de Stevens-Johnson (hiperssensibilidade), teratogenicidade, ataxia e nistagmo, etc.
· Anemia megaloblástica (diminuição de ácido fólico), por esse motivo os anticonvulsivantes são classe D ne gravidez, pois o ácido fólico principalmente no primeiro trimestre apresenta uma função essencial na formação do tubo neural.
 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Uma outra característica dos anticonvulsivante é que eles aceleram o metabolismo de várias drogas que se forem utilizadas simultaneamente, por exemplo, os anticonvulsivantes diminuem as concentrações dos anticonceptivos hormonais (independentemente do tipo) então caso for tratar uma epilepsia de uma mulher deve-se orienta-la sobre o método de barreira. Por isso opta-se por uma monoterapia 
CARBAMAZEPINA (TEGRETOL)
· Utilizada no tratamento das convulsões parciais e tônico-clônica, mas não nas crises de ausência.
· Tem respostas terapêuticas em pacientes maníaco-depressivos (estabilizadores de humor) e tem efeitos antidiuréticos, podendo resultando em um ganho de peso e retenção de liquido; 
· É absorvida lentamente por via oral.
· Usada também para o tratamento da neuralgia do trigêmeo
· É quimicamente relacionada c/ os ADTs
· Diminui a ativação repetida dos potenciais de ação evocados por uma despolarização (bloqueio) dos canais de Na+
· O seu metabólito (10,11-epoxicarbamazepina) tambem contribui para a eficácia anticonvulsivante da droga
FARMACOCINÉTICA
· Absorção errática e variável
· Possui metabólitos ativos
· Seus níveis sanguíneos não se relacionam com a dose.
· É potente indutor do metabolismo, o que pode acelerar o metabolismo de qualquer droga em uso associado. 
EFEITOS ADVERSOS
· Autoindução de metabolismo;
· Náuseas e distúrbios visuais;
· Supressão granulocítica;
· Anemia aplástica (pode afetar a medula óssea).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
· Fenobarbital, fenitoína, valproato: ↑ metabolismo.
· Pode reduzir as conc. de valproato.
· Podem ocorrer más formações associadas ao uso da carbamazepina durante a gravidez.
· Devem-se monitorar a função renal e hepáticas quando do seu uso.
ÁCIDO VALPRÓICO ou valproato (DEPAKENE)
· Anticonvulsivantes utilizado, basicamente, em todos os tipos de crise convulsivas;
· Amplo mecanismo de ação:
· Inibe a deflagração repetida e mantida induzida pelos neurônios com abertura dos Canais de Na+;
· ↑quantidade de GABA por estimular a descarboxilase do ácido glutâmico e por inibir as enzimas de degradação do GABA;
· Produz reduções da corrente de Ca++ de baixo limiar (corrente T).
FARMACOCINÉTICA
· Bem absorvido por via oral
· Elevada ligação proteica
· Elevada penetração cerebral
· Inibe o metabolismo da fenitoína e fenobarbital.
· Desloca essas drogas da albumina
EFEITOS ADVERSOS 
· Tremor;
· Náuseas e vômitos;
· Enzimas hepáticas elevadas;
· Aumento de peso e de apetite;
· Mal formação do tubo neural quando usado na gravidez
· Alopecia
· Distúrbio da coagulação
· Efeitos depressores: sedação, ataxia, fraqueza.
FENOBARBITAL (GARDENAL E BARBITÚRICO)
· Utilizado em convulsões parciais e tônico-clônicas.
· Liga-se diretamente no canal iônico e independe da presença do GABA em doses mais altas – apresenta um risco maior.
· Prolonga o tempo de abertura doscanais cloreto.
EFEITOS ADVERSOS
· Sedação, irritabilidade e hiperatividade em crianças e agitação e confusão no idoso, anemia megaloblástica (ácido fólico).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
· Fenitoína -T conc. fenobarbital.
· Ácido Valpróico – T conc. plasm. fenobarbital.
· Fenobarbital -T metabolismo da carbamazepina
ETOSSUXIMIDA (ZARONTIM)
· Útil para crises de ausência, porem ele já saiu de mercado
· Diminui a atividade de canais lentos de cálcio no tálamo.
· É bem absorvida e tolerada – distúrbios gastrintestinais e sonolência
· Reduz as correntes de Ca2+ de baixo limiar (corrente T) nos neurônios do tálamo
EFEITOS ADVERSOS: Náusea, anorexia, letargia e tonturas; muito raramente reações de hipersensibilidade; ideação suicida
BENZODIAZEPÍNICOS 
· CLONAZEPAM (Rivotril)– útil na terapia das crises de ausência bem como nas convulsões mioclônicas de crianças. remédio ansiolítico e anticonvulsivante
· DIAZEPAM – tratamento do estado/mal epiléptico. Desenvolve rapidamente tolerância ao efeito anticonvulsivante, mas não ao efeito ansiolítico. 
· Facilitam a ligação do GABA pelo receptor GABAA – apresenta um menor risco.
· Aumenta a frequência de abertura do canal cloreto.
· Risco de dependência.
NOVAS DROGAS ANTIEPILÉTICAS (↑ preços)
· Vigabatrina (Sabril)
· Lamotrigina (Lamictal)
· Gabapentina (Neurontim)
· Tiagabina (Gabitril)
· Topiramato (Topamax)
· Lacosamida (Vimpat)
· Levetiracetam (Keppra)
LEVETIRACETAM (KEPPRA)
· Bloqueia os canais de Ca voltagem dependentes
· Reduzem a excitabilidade neuronal mediada por NT excitatórios
· Potencializa o efeito inibitório do GABA
· Pode ser usado como substituto do valproato 
· USOS: crises parciais em adultos e crianças acima dos 6 anos
· Crises mioclônicas em adultos e crianças acima dos 12 anos
· Crises tônico-clônicas generalizadas em adultos e crianças acima dos 6 anos
PARTICULARIDADES 
· CLASSE C PARA GRAVIDEZ (Usar somente se benefícios > malefícios)
· NÃO INTERAGE NA FARMACOCINÉTICA DOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS
EFEITOS COLATERAIS
· Hostilidade, agressividade, insônia, ideação suicida, instabilidade emocional, tontura, cefaleia, astenia, anorexia e agitação.
LACOSAMIDA (VIMPAT)
· Bloqueia lentamente os canais de sódio dependentes de voltagem
· Estabilizam as membranas neuronais hiperexcitáveis
· USOS CLINICOS: crises parciais com ou sem generalização.
· GRAVIDEZ: CLASSE C (usar somente se benefícios> malefícios)
EFEITOS COLATERAIS 
· Tontura
· Confusão mental
· Insônia
· Cefaleia
· Depressão
· Distúrbios cognitivos
· Diplopia
CANABIDIOL (CBD)
MECANISMOS DE AÇÃO
· Baixa atividade pelos receptores canabinóidescb1 e CB2, porém inibe a enzima responsável por degradar o endocanabinoide Ananadamida. 
· A ANANDAMIDA ativa CB1, reduzindo a excitabilidade neuronal. 
· ANANDAMIDA também ativa os receptores 5-HT1A, aumentando a biodisponibilidade de serotonina (justifica seu uso clinico na ansiedade/depressão).
ANTICONVULSIVANTES E GRAVIDEZ
· A maioria das drogas são teratogênicas.
· As crises epiléticas materna podem afetar o feto (Hipóxia fetal).
· Preferir a monoterapia – risco/benefício.
· Modificações farmacocinéticas
· Aumenta o risco de malformações
· Todos são categoria C (sem estudos em gravidas)
· Diminuem os efeitos dos anticoncepcionais.
· Uso de folato no primeiro trimestre.
RISCOS
· Anormalidades cardíacas
· Fenda palatina
· Defeitos crânio-faciais
· Hipoplasia ungueal
· Retardo do desenvolvimento
· Espinha bífida (1-2%)
· Deficiência de Folato (anemias)
· Sangramento fetal (diminuição da % de vitamina K)
Convulsão
Parcial ou focal 
Generalizada 
Ausência (pequeno mal)
Simples 
Complexas 
Com generalização secundária
Tônico clônica (grande mal)
Mioclônica