Radiografia do tórax (Imagem 6)

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Aula 2) Radiografia de tórax: anatomia e rotina de avaliação (Thaís Garcia) 1
Aula 2) Radiografia de tórax: 
anatomia e rotina de avaliação 
(Thaís Garcia)
ROTINA BÁSICA DE AVALIAÇÃO
Os raios-X podem passar por 3 efeitos diferentes: absorção, reflexão e refração 
(forma a imagem no anteparo). Para ver se houve boa penetração de raio, olhar os 
arcos costais acima do botão aórtico.
As vértebras torácicas (T1-T12) também podem ser chamadas de dorsais (D1-D12).
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💡 Sd de Kartagener: é causada por uma doença autossômica recessiva, 
caracterizada por situs inversus, bronquiectasias e sinusites crônicas. 
- Os pacientes apresentam tipicamente infecções no trato respiratório 
desde crianças, além de pneumonia crônica, otite média crônica, pólipos 
nasais, tosse produtiva, hemoptises, e eventual falência respiratória e 
cardíaca. 
- Ela é um subgrupo da Síndrome da Imotilidade Ciliar, também 
chamada de discinesia ciliar primária.
REQUISITOS TÉCNICOS MÍNIMOS
Identificação no local correto? geralmente fica no canto superior esquerdo 
(exceto se não estiver impresso)
Confere com os dados do paciente? temos pacientes de mesmo nome. 
Conferir tb a data
Radiografia centralizada? processos espinhosos devem estar no meio da 
distância entre as bordas mediais das clavículas. Caso contrário, falamos que 
está girada/rodada
Escápulas no campo? precisa aparecer os seios costofrênicos (derrame 
pleural). Podemos confundir a linha da escápula com pneumotórax, mas a linha 
da escápula continua para cima (no pneumotórax isso não acontece)
Regime foi adequado? checar se a técnica está adequada
Foi realizada inspiração profunda? devemos contar os arcos costais. Os 
anteriores são mais oblíquos e os posteriores são mais horizontais. Se tiver 5-7 
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arcos costais anteriores em campo, a técnica está adequada. Lembrar que os 
posteriores se juntam na coluna vertebral e, na ténica correta, contamos 9-10 
arcos costais posteriores em campo.
Obs.: Se o RX não incluir os seios costofrênicos, o ideal é repetirmos o exame.
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Sempre pedir as duas incidências: PA e perfil
ANATOMIA RADIOGRÁFICA
Sisura = fissura; Pulmão E temos 2 lobos e 1 fissura, e no D, 3 lobos e 2 fissuras.
SIMETRIA VOLUME PULMONAR:
Esse RX está rodado, modificando a forma normal do mediastino e induzindo a erros. Observe que 
as distâncias entre processo espinhoso e bordas mediais das clavículas estão diferentes, o que me 
confirma que o exame está girado. A traqueia está mais voltada para D.
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SIMETRIA TRANSPARÊNCIA PULMONAR:
REVESTIMENTO PLEURAL:
Lesão obstruiu o brônquio lobar inferior E ⇒ Reduziu o volume do campo pulmonar E.
Devemos dividir nosso hemitórax em 3 faixas: superior, média e inferior. Temos uma área de 
consolidação na base do pulmão D.
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PADRÃO DE VASCULARIZAÇÃO PULMONAR:
A pleura da base do pulmão E não está regular (está lobulado) e isso não é normal. Pode ser um 
acometimento secundário ao timoma, como metástase. Devemos prosseguir a avaliação com TC 
tórax, para confirmarmos a suspeita. 
Essa imagem é do mesmo pcte acima, temos a TC confirmando a infiltração por metástase em 
base pleural E.
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Qdo vejo vasos mais proeminentes na periferia (pulmão mais branco), penso em 
algumas doenças específicas (IC descompensada). Qdo vejo rarefação vascular 
(pulmão muito preto), tbm penso em algumas doenças específicas (enfisema 
pulmonar).
PERFIL:
NORMAL: vasos mais proeminentes na zona medular e menos calibrosos na zona periférica. 
Resposta terapêutica positiva.
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ROTINA AVALIAÇÃO: CAMPOS PULMONARES:
NORMAL: espaço retroesternal e espaço retrocardíaco devem estar "pretinhos". EXCEÇÃO: 
criança saudável tem o timo ocupando o espaço retroesternal!!!! Além disso, avaliar o gradiente 
descendente/degradê da coluna vertebral (de cima para baixo, temos uma perda de densidade).
Além da pneumonia, parece ter tbm um derrame pleural (avaliar com outras incidências). 
Correlacionar com a clínica!!!!
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HILOS PULMONARES:
💡 Obs: tubinhos com ar dentro com paredes espessadas ⇒ Pensar em 
Bronquiectasia (se fosse vaso, veria todo branco).
Sempre o hilo D é um pouco mais baixo que o E!!!!!
Altura normal: divide o tórax em 2 partes (sup e inf) e o epicentro do hilo precisa 
estar no centro do tórax.
Densidade hilar: temos que ver o contorno dos vasos bem definidos. 
HILOS: ligam o mediastino com o parênquima pulmonar. É formado por artérias, veias, brônquios, 
linfonodos, nervos, tecidos de sustentação. Em PA o que mais vemos são os ramos interlobares 
descendentes das artérias pulmonares.
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Tração cranial dos hilos pulmonares devido a processo fibroso cicatricial.
Prosseguimos investigação diagnóstica. Lembrar sempre de sarcoide e linfonodomegalias 
mediastinais hilares. 
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MEDIASTINO:
LESÕES EM MEDIASTINO ANTERIOR ⇒ REGRINHA DOS 4 T's: inclui tbm o 
mediatino superior. São eles: Tireoide, Timo, Teratoma (+ lesões de linhagem 
dermoide), Terrível linfoma.
Tc tórax demonstrando linfonodomegalias mediastinais e hilares, prejudicando o contorno vascular.
MEDIASTINO: não é uma estrutura única, mas um compartimento anatômico.
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Mediastino médio: temos todas as estruturas que ficam no saco pericárdico 
(coração e emergência dos vasos da base).
Mediastino posterior: atrás do saco posterior, como esôfago e NC X. Se há tumor 
nessa região, pensar em lesão neurogênica.
Diafragma: limite inferior do mediastino; Introito torácico: limite superior do 
mediastino; Esterno: limite anterior do mediastino; Corpos vertebrais: limite 
posterior do mediastino; Espaço entre as partes internas das pleuras torácicas: 
limite lateral do mediastino.
CORAÇÃO:
A conformação do coração muda conforme o biotipo do pcte. Por exemplo, pcte mais longilíneo tem 
formação em forma de gota e isso é totalmente normal.
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Cuidados: se a radiografia for hipoinsuflada, posso ter um falso aumento do índice 
cardiotorácico. Se o RX for feito no leito (em AP), podemos ter tb um aumento do 
índice cardiotorácico. 
NORMAL: A+B=C; A soma não pode ser maior do que C.
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CORAÇÃO E VASOS DA BASE:
Não incluir o conxin adiposo no índice cardiotóracico.
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Veia subclávia + Jugular interna = veia braquicefálica. 2 veias braquiocefálicas E e D 
formam a VCS. 
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1. Tronco braquiocefálico D, veia braquicefálica D, veia jugular interna e artéria 
subclávia D
2. VCS (ela é retinha)
3. Parede lateral do AD
4. Parede inferior do VD
5. Parede lateral do VE 
6. Aurícula E (na prática não dá pra ver)
7. Tronco da a. pulmonar
8. Botão aórtico
9. Estruturas em "espelho" da linha 1 (veia braquicefálica E, artéria subclávia E 
etc)
10. Projeção dos ramos interlobares descendentes D e E (ramos do tronco da a. 
pulmonar)
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1. Arco da aorta
2. A. pulmonar
3. Bronquio fonte/principal E (bolinha preta sempre abaixo da a. pulmonar E)4. Contorno anterior do coração (parede do VD)
5. Parede do AE (contorno posterior do coração)
Comum em pacientes idosos com doença ateromatosa significativa.
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DIAFRAGMA E SEIOS COSTOFRÊNICOS:
Perda do "S" do tronco pumonar + Proeminência dos hilos pulmonares + Aumento índice 
cardiotorácico. NÃO precisa ser um "S" certinho (com duas barriguinhas).
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Esse ângulo SEMPRE deve ser pontudo. 
No diafragma temos alguns pontos de fragilidade próximos à convergência tendínea 
do diafragma. Na porção central o componente é mais tendíneo e ao redor (periferia)
é mais de fibras musculares. Os pontos de fragilidade são:
Forame de Morgagni
Forame de Bochdalek
Ambos podem ocasionar hérnias diafragmáticas. Maioria acontece em crianças. 
Hérnia posterolateral ⇒ forames de Bochdalek
Hérnia mais anterior ⇒ forames de Morgagni
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Contorno diafragma → sempre convexo. Se estiver retificado, não é normal (DPOC= 
hiperinsuflação pulmonar)!!
Geralmente a cúpula diafragma E é mais baixa que a D (coração é pesado). Seios 
costofrênicos livres= agudos e bem definidos. Se está preenchido, devo pensar em 
derrame pleural.
Derrame pequeno mais fácil de ver no PA. Se dá para ver no perfil, temos >300mL.
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"Elevação da cúpula diafragmática E". Acontece por paralisia do n. frênico. 
Sem repercussão clínica. Lobulações diafragmáticas são lisinhas, diferentemente das metástases 
pleurais. Se a dúvida persistir, fazer TC.
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Dx diferencial de eventração: parilisia frênica e hérnia diafragmática (nesta há 
descontinuidade do diafragma).
GRADIL COSTAL, PARTES ÓSSEAS E MOLES:
Não confundir EVENTRAÇÃO com hérnia diafragmática, pois na hérnia eu vejo intestino dentro do 
tórax. Nesse caso, não temos isso, mas sim uma elevação da cúpula diafragmática D, pois as 
vísceras empurraram (provavelmente por aumento da pressão intra-abdominal). Resultado: 
redução do campo pulmonar afetado.
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Às x focamos muito nos pulmões, coração etc e acabamos esquecendo os ossos.
NEOPLASIA PRIMÁRIA (RENAL) + LESÃO NA CABEÇA UMERAL. Não podemos esquecer dos 
ossos!!!
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Pectus excavatum é um pouco mais importante do que o carinatum, pois pode 
comprimir o coração. Geralmente o coração estará mais esquerda no tórax 
escavado.
Incidência em PA do pectus excavatum muitas x nos mostra um aumento índice 
cardiotorácico. NÃO é nenhuma anormalidade, mas é só pq "amassa/espalha" 
mais o coração. Portanto, sempre avaliar tbm no perfil.
A base pulmonar E está preta, pq a pcte realizou uma mastectomia E, o que causou uma redução 
de partes moles sobrepostas. Quando temos um excesso de estruturas nas partes moles, tenho um 
aumento de densidade na região. Para eu ter certeza de que não há nada no pulmão, olho a 
incidênica em perfil.
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TÓRAX INFANTIL ���
Silicone (implante mamário).
SD DE POLAND: agenesia da musculatura peitoral (pcte já nasce assim). Isso faz diminui a 
densidade. Causando uma assimetria torácica. Fácil de ver na TC, mas no RX é difícil.
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Criança normalmente apresenta um índice cardiotorácico maior que o adulto!!!!!
⁉Como sei que é o timo e não um tumor?
R= O timo normal tem uma estrutura quadrangular. Com o tempo o timo assume 
uma morfologia mais triangular. Com 3 anos ele já vai desaparecendo. Com o 
passar do tempo o timo eve ficar menor e mais liposubstituído.
⛵ SINAL DA CARAVELA PORTUGUESA: morfologia quadrangular em criança, o 
que é normal (espero encontrar).
� SINAL DA ONDA: aparente aumento do contorno mediastinal, de forma 
ondulada, devido à impressão do arcabouço torácico ósseo → Contorno lobulado 
(geralmente é só o timo, e não tumor).
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Dúvida???? Fazer TC tórax.
Lembrar sempre da correlação clínica: NÃO vou encontrar isso em adulto e 
achar que é o timo ⇒ Pensar em tumor mediastinal, linfonodomegalia!! Esses 
sinais são + comuns em crianças!!!!