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RADIOGRAFIA TORÁCICA EM TERAPIA INTENSIVA O QUE O FISIOTERAPEUTA DEVE SABER

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RADIOGRAFIA TORÁCICA EM TERAPIA INTENSIVA: O QUE O FISIOTERAPEUTA DEVE SABER
· INTRODUÇÃO
A radiografia de tórax é o tipo mais comum de exame de imagem no mundo, com mais de 2 bilhões de procedimentos realizados a cada ano.1 Essa técnica é fundamental para o rastreamento, diagnóstico e tratamento de doenças torácicas, muitas das quais estão entre as principais causas de mortalidade mundial em idosos, adultos, crianças e recém-nascidos.2
A radiografia simples do tórax é um dos exames imaginológicos mais utilizados na prática do fisioterapeuta intensivista. Seu baixo custo, aliado à facilidade de realização à beira do leito e à grande disponibilidade, fazem com que esse método seja muito frequente em centros de terapia intensiva. Apesar de ser um exame comum, não é raro encontrar radiografias de tórax realizadas com a técnica inadequada ou com incidências insuficientes para investigação diagnóstica correta.3 Por isso, é importante que o profissional que utiliza diariamente essa ferramenta propedêutica tenha conhecimento quanto à qualidade técnica do exame para sua interpretação correta.
Esse exame é considerado a modalidade de diagnóstico por imagem de primeira linha para pacientes com sintomas pulmonares na unidade de terapia intensiva (UTI).3 Sua interpretação é fundamental para a detecção de doenças torácicas, que incluem tuberculose (TB), edema agudo de pulmão (EAP), pneumonia, doenças pleurais (como pneumotórax e derrame pleural), tromboembolismo pulmonar (TEP), entre outras comorbidades que acometem o tórax (como fraturas de costelas.)
Embora seja um exame rotineiro, a ausência de sistematização, no momento da análise da radiografia, infere uma quantidade significativa de erros, como a não identificação de dados radiográficos sensíveis ao diagnóstico e a identificação de alterações em radiografias “normais”. Com isso, é fundamental a sistematização da avaliação para que o exame tenha maior sensibilidade diagnóstica.
Para que a radiografia de tórax tenha maior sensibilidade diagnóstica, é importante que alguns aspectos técnicos do exame sejam compreendidos pelo fisioterapeuta. Entre esses aspectos, citam-se:4
 
· as manobras respiratórias e a posição do paciente interferem na qualidade da imagem;
· o exame deve ser realizado com o paciente em inspiração profunda, mantendo as bordas inferiores dos pulmões na altura do décimo arco costal, evitando, assim, a horizontalização do diafragma e a consequente interpretação errônea de aumentos do eixo transverso do coração quando o diafragma é visível abaixo do nono arco costal;
· o paciente deve ficar ereto, sem rotações laterais, e as clavículas devem ficar equidistantes da coluna vertebral para realização da incidência mais comum da radiografia de tórax, que é a posteroanterior (PA);
· em pacientes graves, a radiografia pode ser realizada com o paciente deitado com incidência em anteroposterior (AP), evitando complicações com o transporte do doente crítico para o setor de radiologia ou de tomografia computadorizada (TC);
· a dosagem correta de radiação deve permitir a visualização do retículo pulmonar, com as vértebras acima do manúbrio de esterno sendo identificadas, ao passo que as vértebras torácicas inferiores, próximas ao mediastino, devem ir se atenuando na imagem e ficar encobertas pelo coração;
· os exames imaginológicos do tórax representam métodos de avaliação complementares de doentes com alterações torácicas e/ou sintomas respiratórios. Assim, a história clínica e o exame físico devem fornecer a base para os diagnósticos diferenciais antes que a radiografia torácica seja obtida, com o intuito de confirmação ou descarte das hipóteses diagnósticas aventadas pela história clínica e pelo exame físico do doente.
INCIDÊNCIA POSTEROANTERIOR
A incidência PA é a mais utilizada na radiografia simples do tórax. Como os raios X são divergentes, para que as estruturas não sofram uma magnificação excessiva, é necessária uma distância mínima da ordem de 1,5m para sua realização, sendo a distância ideal de 1,8m.
Os feixes de raios X entram posteriormente pelas costas do paciente, e a porção anterior do tórax encontra-se em contato com o filme radiológico. Essa posição é realizada por dois motivos — evita a magnificação do coração, que, por ser anterior, fica perto do filme e possibilita o posicionamento dos ombros de forma que a escápula fique fora do filme, conforme mostra a Figura 1.
Figura 1 — Radiografia do tórax em PA realizada com a técnica adequada.
Fonte: Dahnert (2001).5
Para facilitar a identificação da incidência em PA, deve-se observar a presença da bolha gástrica (localizada na região epigástrica à esquerda, logo abaixo do hemidiafragma esquerdo), a espinha da escápula direcionada obliquamente de baixo para cima e as escápulas fora dos campos pleuropulmonares. Esses achados se devem ao fato de o paciente realizar o exame em ortostatismo e com abdução e rotação interna da articulação glenoumeral.
INCIDÊNCIA ANTEROPOSTERIOR
A incidência em AP é realizada com a porção posterior do tórax em contato com o filme; os feixes de raios X entram anteriormente. Como o coração encontra-se longe do filme, ele é magnificado, dificultando a análise do seu tamanho e dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo médio e língula).
Realiza-se a incidência em AP, portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente não consegue ficar na posição ortostática. Como nas UTIs os doentes críticos estão comumente debilitados e restritos ao leito, impossibilitados de assumir a posição ortostática e colaborar com o posicionamento adequado para a incidência em PA, a incidência em AP é a mais realizada nessas unidades.
A Figura 2 mostra imagem de raio X na incidência AP.
Figura 2 — Incidência AP. Observa-se o alargamento do mediastino com a magnificação do coração e a presença das escápulas nos campos pleuropulmonares, as espinhas das escápulas orientadas horizontalmente e a ausência da bolha gástrica abaixo da cúpula diafragmática esquerda. Observa-se pneumotórax à direita.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na incidência em AP, há inúmeros fatores associados que dificultam a análise do parênquima pulmonar, como:
 
· magnificação do coração, levando a maior sobreposição de estruturas pulmonares perimediastinais;
· menor distância entre o canhão emissor de raios X e o paciente (normalmente, de 1m), fazendo com que se tenha menor nitidez e maior deformidade da imagem;
· o fato de o paciente estar em decúbito dorsal interfere diretamente na mecânica torácica, diminuindo a expansibilidade do tórax, elevando as cúpulas diafragmáticas e reduzindo o volume pulmonar;
· muitos pacientes estão em ventilação mecânica invasiva (VMI) ou sob efeitos de agentes sedativos que dificultam o exame em inspiração máxima.
INCIDÊNCIA EM PERFIL
A incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada junto com a incidência em PA e auxilia bastante na localização e na caracterização de lesões. Rotineiramente, realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme e com a entrada do feixe pela direita, para não magnificar o coração.
O perfil direito é realizado em casos excepcionais, para avaliação de lesões à direita. A incidência em perfil não é rotineiramente realizada na UTI, em função das limitações impostas pelo paciente crítico restrito ao leito.
A Figura 3 apresenta radiografia torácica em perfil esquerdo.
Figura 3 — Radiografia de tórax em perfil esquerdo.
Fonte: Dahnert (2001).5
INCIDÊNCIA ÁPICO-LORDÓTICA
Na incidência ápico-lordótica, o feixe de raios X entra anteriormente, e as costas estão em contato com o filme. O paciente assume uma posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. Essa incidência, mostrada na Figura 4, tem grande valor para avaliação dos ápices pulmonares, do lobo médio e da língula, pois as clavículas não se sobrepõem ao parênquima pulmonar.
Figura 4 — Radiografia torácica em incidência ápico-lordótica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
INCIDÊNCIA DECÚBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS
A incidência