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FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL)
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu, Bruno Peres, registro n.º 54231, função Pedreiro, declaro, para todos os fins de direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção individual (EPIs) abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou durante a minha permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, estar ciente de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se destinam.
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser por mim comunicada à empresa.
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são integralmente de minha responsabilidade. 
Rio de Janeiro, 27 de Julho de 2022.
_________ Bruno Peres _______________________________________________
Assinatura do colaborador
	Quantidade*
	EPI
	N.º C.A
	Data de entrega**
	Data de devolução***
	01
	óculos de proteção
	CA 16462
	27/07/2022
	27/07/2023
	01
	capacete
	CA 29637
	27/07/2022
	27/07/2023
	01
	protetor auditivo
	CA 9584
	27/07/2022
	27/07/2023
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*Considere uma unidade para cada equipamento.
**Utilize a data na qual você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos.
***Considere o vencimento de um ano (vencimento do EPI) para todos os itens.
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL)
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu, Fernando Monteiro, registro n.º 85014, função Pedreiro, declaro, para todos os fins de direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção individual (EPIs) abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou durante a minha permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, estar ciente de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se destinam.
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser por mim comunicada à empresa.
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são integralmente de minha responsabilidade. 
 Rio de Janeiro, 27 de Julho de 2022.
________ Fernando Monteiro ____________________________________
Assinatura do colaborador
	Quantidade*
	EPI
	N.º C.A
	Data de entrega**
	Data de devolução***
	01
	óculos de proteção
	CA 16462
	27/07/2022
	27/07/2023
	01
	capacete
	CA 29637
	27/07/2022
	27/07/2023
	01
	protetor auditivo
	CA 9584
	27/07/2022
	27/07/2023
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*Considere uma unidade para cada equipamento.
**Utilize a data na qual você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos.
***Considere o vencimento de um ano (vencimento do EPI) para todos os itens.
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL)
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu, Martin Fernandes, registro n.º 22954, função Pedreiro, declaro, para todos os fins de direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção individual (EPIs) abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou durante a minha permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, estar ciente de que:
a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se destinam.
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser por mim comunicada à empresa.
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são integralmente de minha responsabilidade. 
Rio de Janeiro, 27 de Julho de 2022.
________ Martin Fernandes ___________________________________________
Assinatura do colaborador
	Quantidade*
	EPI
	N.º C.A
	Data de entrega**
	Data de devolução***
	01
	óculos de proteção
	CA 16462
	27/07/2022
	27/07/2023
	01
	capacete
	CA 29637
	27/07/2022
	27/07/2023
	01
	protetor auditivo
	CA 9584
	27/07/2022
	27/07/2023
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
*Considere uma unidade para cada equipamento.
**Utilize a data na qual você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos.
***Considere o vencimento de um ano (vencimento do EPI) para todos os itens.
F
ICHA DE 
CONTROLE DE 
ENTREGA DE 
EPI (
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO 
INDIVIDUAL
)
 
 
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
 
 
Eu, 
Bruno Peres
, registro n.º
 
54231
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Pedreiro
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para todos os 
fins de 
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,
 
que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo 
setor de recursos humanos (R
H
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, os 
equipamentos de proteção individual 
(
EPI
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)
 
abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas 
at
ividades ou 
durante a minha 
permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, 
estar ciente 
de que:
 
 
a)
 
Os EPIs deverão ser utilizados
 
unicamente para 
a finalidade à qual se 
destinam.
 
b)
 
Qualquer alteração que os 
torne 
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rcial ou totalmente danificados
 
dever
á se
r 
por mim
 
comunicada à empre
sa
.
 
c)
 
A falta d
e
 
uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às 
sanções disciplinares previstas na legislação
 
vigente e
 
nos procedimentos da 
empresa
 
aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa
 
causa
.
 
d)
 
A
 
guarda e 
a 
conservação dos EPIs que forem 
entregues 
a mim 
são 
integralmente de minha responsabilidade.
 
 
 
 
Rio de Janeiro,
 
27
 
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Julho 
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2022.
 
 
 
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Bruno Peres
 
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Assinatura
 
do c
olaborador
 
 
 
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO 
INDIVIDUAL) 
 
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO 
 
Eu, Bruno Peres, registro n.º 54231, função Pedreiro, declaro, para todos os fins de 
direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo 
setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção individual (EPIs) 
abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas 
atividades ou durante a minha permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, 
estar ciente de que: 
 
a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se 
destinam. 
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser 
por mim comunicada à empresa. 
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidosconstitui ato faltoso sujeito às 
sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da 
empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa. 
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são 
integralmente de minha responsabilidade. 
 
 
Rio de Janeiro, 27 de Julho de 2022. 
 
 
_________ Bruno Peres _______________________________________________ 
Assinatura do colaborador