Clínica Integral I - Tratamento conservador do complexo dentino-pulpar

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Odontologia UFPE
Clínica Integral I | Tratamento restaurador do complexo dentino-pulpar �2021.2�
Tratamento restaurador do
complexo dentino-pulpar
O sucesso do tratamento restaurador depende
do conhecimento da estrutura e função do complexo
dentino-pulpar.
A polpa é um tecido conjuntivo altamente
especializado, inervado e vascularizado, que está
inserido na cavidade pulpar e canais radiculares,
sendo diretamente ligado ao sistema circulatório por
meio do feixe vásculo-nervoso que penetra no
forame apical �Nicholson, 2001�. Ela é composta por
água �75%� e matéria orgânica �25%�.
Ela por si só, possui mecanismos inerentes para
limitar os danos causados por agentes agressores
através:
● Esclerosamento dos túbulos dentinários;
● Formação de dentina terciária;
● Sensibilidade dolorosa.
Já a dentina é constituída de 65% em peso de
matéria inorgânica (hidroxiapatita). Enquanto a
matéria inorgânica é constituída de 13% de água e
2% de proteoglicanas, glicosaminoglicanas,
glicoproteínas e lipídios.
Ela pode ser classificada em:
● Dentina superficial: localiza-se perto da
junção amelodentinária, é mais mineralizada.
● Dentina profunda: apresenta menor
quantidade de dentina intertubular e
peritubular.
Tipos de dentina
1. Dentina primária
É depositada fisiologicamente até o momento
em que o dente finaliza a sua erupção.
2. Dentina secundária
É depositada fisiologicamente após a raiz ter
sido formada.
3. Dentina terciária e esclerosada
(reacional/reparadora)
São formadas por um estímulo patológico. A
dentina reacional é formada por células
ectomesenquimais indiferenciadas. Já a dentina
reparadora é formada por odontoblastos
recém-formados.
Lesões cariosas
São estímulos inflamatórios provenientes do
processo carioso. Difundem-se até a polpa através
dos canalículos dentinários.
O grau de injúria pulpar será determinado pelas
características do paciente e pelas características
da lesão.
Fatores que orientam as
estratégias de proteção do
complexo dentina-polpa
A idade do paciente é um dos principais fatores.
Pacientes mais idosos possuem uma menor câmara
pulpar e uma menor quantidade de células ativadas,
diminuindo assim, a possibilidade do reparo pulpar.
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Diagnóstico da condição pulpar
1. Anamnese:
1.1. Dor
1.1.1. Localização
1.1.2. Frequência
1.1.3. Intensidade
1.1.4. Duração
2. Exame clínico (palpação, percussão):
2.1. Inspeção;
2.2. Exploração;
2.3. Palpação;
2.4. Percussão.
3. Testes objetivos de diagnóstico:
3.1. Térmico (frio e calor);
3.2. Anestesia;
3.3. Cavidade;
4. Exame radiográfico.
Tratamento expectante
Consiste na não remoção total da cárie devido
ao risco de exposição pulpar. Ocorre tipicamente em
pacientes jovens com lesões de cárie aguda e de
rápida evolução.
Portanto, o tratamento expectante vai:
● Bloquear as agressões que agridem a polpa;
● Interromper o circuito metabólico bacteriano;
● Inativar as bactérias;
● Remineralizar a dentina.
Ele é dividido em duas sessões:
1ª sessão:
● Remoção da dentina infectada;
● Inserção de pasta de hidróxido de cálcio;
Cimento de hidróxido de cálcio;
● Cimento de ionômero de vidro e
● Restauração provisória.
Durante a primeira sessão, coloca-se a pasta de
hidróxido de cálcio, juntamente com o cimento e o
material para vedamento �CIV�.
deve-se aguardar 45 a 60 dias (máx. 90 dias)
2ª sessão:
● Teste de vitalidade pulpar;
● Radiografia periapical;
● Desgaste do CIV;
● Restauração definitiva.
Para a limpeza, pode-se utilizar agentes não
desmineralizantes à base de Ca(OH)2, o qual
estimula a formação de dentina esclerosada e
neutraliza a acidez cavitária.
Características de polpas reversíveis ou
não
Polpa potencialmente
reversível
Polpa provavelmente
irreversível
Dor Dor
Provocada, necessita
de estímulo externo
(frio, calor, doce,
sondagem, etc).
espontânea, não
necessita de estímulo
externo primário,
sugerindo tecido pulpar
injuriado ou necrosado.
momentânea,
desaparece
rapidamente com a
remoção do estímulo.
Continua, persiste por
minutos, horas depois
que o estímulo é
removido.
— Intermitente, dor
espontânea de curta
duração.
— Pulsátil, pode refletir a
pulsação arterial devido
a áreas de pressão
intrapulpar aumentada.
— Reflexa, evento comum.
— Em decúbito comum,
pois o aumento de
pressão sanguínea
cefálica causa também
o aumento da pressão
intrapulpar.
Polpa potencialmente
reversível
Polpa provavelmente
irreversível
Dor à percussão Dor à percussão
Resposta negativa, a
menos que haja um
trauma oclusal.
Pode ocorrer nos
estágios avançados de
pulpite, associada a
lesão periapical aguda.
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Polpa potencialmente
reversível
Polpa provavelmente
irreversível
História clínica História clínica
Procedimento
odontológico recente,
como preparo cavitário,
restauração, remoção
de cálculos
periodontais ou
presença de áreas de
exposição dentinária
(erosão, abrasão,
atrição), trauma oclusal.
Restaurações extensas
em cavidades
profundas resultantes
de lesões muito
próximas da polpa;
capeamento pulpar
direto ou indireto,
trauma oclusal crônico;
lesões periodontais
crônicas, pulpite
associada à lesão
periapical
Cor Cor
Normal Alterada, pode sofrer
alteração decorrente da
lise do tecido pulpar ou
hemorragias
intra-pulpares.
Radiografia Radiografia
Periápice negativo,
pode evidenciar
restaurações ou
pequenas cáries.
Periápice negativo nos
estágios iniciais do
processo degenerativo.
Periápice positivo nos
estágios avançados do
processo.
Capeamento pulpar direto
Sobre a polpa, coloca-se hidróxido de cálcio, pó
ou pasta, sobre o cimento de hidróxido de cálcio.
Proteção pulpar direta
Aplicação do agente protetor diretamente sobre
o tecido pulpar exposto. Tem o objetivo de:
● Manter a vitalidade pulpar;
● Promover o restabelecimento da polpa;
● Estimular a formação da dentina reparadora.
Existem dois tipos de proteção pulpar direta:
● Capeamento pulpar;
● Curetagem
○ Parte da polpa coronária;
○ Pulpotomia.
Para realizar a pulpotomía, deve-se observar
alguns fatores:
● Grau de comprometimento pulpar;
● Extensão da lesão;
● Tempo de exposição.
Sequência de tratamento
1. Realizar o teste de vitalidade;
2. Observar a cor do sangue: vermelho intenso
3. Anestesia;
4. Isolamento absoluto;
5. Remoção da dentina cariada;
6. Hemostasia: lavagem abundante (soro
fisiológico ou água de hidróxido de cálcio);
7. Secar com bolinha de algodão estéril;
8. Pó ou pasta de hidróxido de cálcio �PA�� deve
ficar em contato com a polpa;
9. Cimento de hidróxido de cálcio;
10. Cimento de Ionômero de Vidro �Se for CIV
quimicamente ativado — fazer restauração
provisória.
11. Restauração.
Proteção pulpar indireta
Sequência de tratamento:
1. Cavidade profunda;
2. Limpeza da cavidade;
3. Cimento de hidróxido de cálcio;
4. Cimento de Ionômero de Vidro;
5. Sistema adesivo;
6. Cavidade rasa e média;
7. Limpeza da cavidade
8. Sistema adesivo.
Tratamento expectante
Sequência de tratamento:
1ª sessão
1. Teste de vitalidade;
2. Isolamento absoluto;
3. Remoção da dentina contaminada ou
infectada sem anestesia até o paciente
acusar dor;
4. Anestesia;
5. Lavar em solução de hidróxido de cálcio;
6. Bolinha de algodão estéril com otosporin;
7. Colocar pasta de hidróxido de cálcio sobre a
parede pulpar;
8. Cimento de hidróxido de cálcio;
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9. Cimento de ionômero de vidro;
10. Selamento com material provisório por 45 a
60 dias (no max. 90 dias).
2ª sessão
1. Radiografar;
2. Teste de vitalidade
3. Remoção parcial do material provisório (no
caso de ionômero de vidro), se for outro
material, remover até chegar no cimento de
hidróxido de cálcio;
4. Restauração definitiva
Curetagem
1.Teste de vitalidade;
2. Observar a cor do sangue: vermelho intenso
3. Anestesia;
4. Isolamento absoluto;
5. Remoção da dentina cariada;
6. Remoção de aproximadamente 1,5 a 2 mm de
profundidade da polpa exposta;
7. Hemostasia;
8. Lavagem abundante (soro fisiológico ou
água de hidróxido de cálcio)
9. Secar com bolinha de algodão estéril;
10. Bolinha de algodão estéril com otosporin por
15 a 15 mm;
11. Secar com algodão estéril;
12. Pó ou pasta de hidróxido de cálcio �PA�� deve
ficar em contato com a polpa;
13. Cimento de hidróxido de cálcio;
14. Cimento de ionômero de vidro (se for CIV
quimicamente ativado - fazer restauração
provisória)
15. Restauração.
Pulpotomia
1. Teste de vitalidade;
2. Observar a cor do sangue: vermelho intenso
3. Anestesia;
4. Isolamento absoluto;
5. Remoção da dentina cariada;
6. Remoção do teto da câmara pulpar;
7. Remoção da polpa coronária com curetas
afiadas;
8. Hemostasia: Lavagem abundante (soro
fisiológico ou água de hidróxido de cálcio)
9. Secar com bolinha de algodão estéril;
10. Bolinha de algodão estéril com otosporin por
15 a 15 min.
11. Secar com algodão estéril;
12. Pó ou pasta de hidróxido de cálcio: deve ficar
em contato com a polpa
13. Cimento de hidróxido de cálcio
14. Cimento de ionômero de vidro (se for
quimicamente ativado, fazer restauração
provisória)
15. Restauração.
Possibilidades de protetores
pulpares
Cavidades rasas: sistemas adesivos.
Cavidades profundas: cimento dr hidróxido de
cálcio | cimento de ionômero de vidro | sistemas
adesivos.
Cavidades bastante profundas: cimento de
hidróxido de cálcio | cimento de ionômero de vidro |
sistemas adesivos.
Cavidades profundas com exposição pulpar:
hidróxido de cálcio P.A. | cimento de hidróxido de
cálcio | cimento de ionômero de vidro | sistemas
adesivos.
Agregado de Trióxido de
Mineral � MTA
Estimula a formação de dentina esclerosada,
reparadora, assemelhando-se aos produtos à base
de hidróxido de cálcio. Além disso, apresentam
melhores propriedades mecânicas em comparação
ao hidróxido de cálcio.
Ele é indicado para selar os pontos de
comunicação entre o sistema de canais radiculares e
a superfície externa do dente; capeamento pulpar
direto; retro-obturação endodôntica e obturação de
canais radiculares na dentição permanente em
combinação com cones de guta-percha ou aplicação
com brocas lentulo.
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