PRÉ-NATAL E MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO

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PRÉ-NATAL E MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Objetivos da assistência pré-natal
· Preparar a mulher para a maternidade
· Orientar sobre hábitos de vida e higiene pré-natal
· Orientar sobre a importância da manutenção de um estado nutricional adequado
· Orientar quanto as medicações ou medidas que possam prejudicar o feto
· Tratar as manifestações físicas próprias da gravidez
· Ações educativas sobre o parto e cuidado com o RN
· Prevenir, diagnosticar precocemente e tratar as doenças que interferem no bom andamento da gravidez
· Orientar a paciente com relação a:
· Dieta
· Higiene
· Sexo
· Hábitos intestinais
· Exercícios
· Vestuário
· Recreação
· Sexualidade
· Hábitos de fumo, álcool e drogas
· Outras instruções que forem necessárias
- Orientação pré-concepcional
· Conjunto de medidas médicas, sociais e psíquicas que visa analisar e determinar o momento ideal para que a gestação ocorra
· Não interromper o método contraceptivo até que seja avaliado a condição física da mulher
· Determinar os fatores de risco gestacional
· Idade materna – ideal é entre 19-35 anos
· Genética 
· Tabaco, álcool, outras drogas e radiografias
· Peso
· Atividade física e profissional
· Emocional/ambiental
· Doenças:
· Distúrbios endócrinos
· Pesquisa de infecções
· Afecções ginecológicas
· Animais domésticos
· Vacinação
· Consulta:
· História clínica completa
· Exame físico geral
· Exame físico ginecológico
· Exames complementares: hemograma, tipagem sanguínea do casal, glicemia de jejum, sorologia, parasitológico de fezes, colpocitologia oncótica, perfil hormonal, USG (se nec) e exames específicos do parceiro.
Acompanhamento pré-natal
- Começa quando o B-hCG é positivo
- Calendário e número de consulta
· Mulheres com risco habitual – 6 ou mais consultas (OMS/PHPN):
· 1 no primeiro trimestre
· 2 no segundo trimestre
· 3 no terceiro trimestre
· Ideal (pelo MS, 2012):
· Até 28 semanas – consultas mensais
· De 28-36 semanas – consultas quinzenais
· De 36-41 semanas – consultas semanais
Exames do pré-natal
- Hemograma na 1ª consulta e no 3º trimestre
- Tipagem sanguínea e fator Rh
- Coombs indireto (28, 32, 36 e 40 semanas) para pacientes Rh negativo
- Glicemia de jejum na 1ª consulta e no 3º trimestre
- TOTG 75g entre 24 e 28 semanas
- Urocultura e urina tipo I na 1ª consulta e no 3ª trimestre
- Teste rápido sífilis e/ou VDRL/RPR na 1ª consulta, e VDRL no 3º trimestre.
- Teste rápido diagnóstico anti-HIV na 1ª consulta
- Anti-HIV na 1ª consulta e no 3º trimestre
- Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG a cada 2-3 meses em pacientes suscetíveis.
- HBsAg na 1ª consulta e no 3º trimestre
- Exames adicionais
· Colpocitologia oncótica
· Exame parasitológico de fezes – anemia importante
· Rastreio de colonização pelo Streptococcus do grupo B (o MS não recomenda como rastreio)
· Ultrassonografia (o MS não obriga)
- O que não pedir? (de rotina para pacientes assintomáticas)
· Sorologia para rubéola 
· Sorologia para citomegalovírus
Primeira consulta
- Anamnese
· Identificação correta do nome x forma preferencial
· Idade
· Atividade laboral
· Situação conjugal
· Escolaridade
· Naturalidade e procedência
· Religião/crença
- História atual das queixas e duração
· Diagnóstico diferencial entre as manifestações próprias da gravidez e as alterações indicativas de doença materna
- Interrogatório sintomatológico
· Azia, refluxo e constipação;
· Poliúria, nictúria;
· Dor lombar e câimbras;
· Cefaleia e distúrbios do sono;
· Perdas vaginais e cólicas.
- Antecedentes pessoais e hábitos
· Condições de nascimento e doenças da infância
· Desenvolvimento puberal
· Alergias
· Cirurgias prévias
· Transfusões de sangue
· Tratamentos prévios e durante a gravidez
· Uso crônico de medicações
- Antecedentes de violência
· Sinais comportamentais e físicos
- Antecedentes familiares – HAS, DM na família ou pré-eclâmpsia
- Antecedentes ginecológicos e obstétricos
· Características do ciclo menstrual/DUM
· Uso de métodos anticoncepcionais 
· Parceiros sexuais
· Cirurgias prévias
· Perdas gestacionais
· Insuficiência cervical
· Trabalho de parto prematuro
· Número de gestações anteriores e intervalos
· Evolução do pré-natal
· Via de parto
· Evolução do puerpério
- Cálculo da IG e Data provável do parto (DPP).
· Regra de Naegeles:
· IG – Soma-se o número de dias decorridos entre a DUM e a datal atual, divide por 7.
· DPP – soma-se 7 ao dia da DM e subtrai 3 ao mês.
· Janeiro, fevereiro, março – soma 9 ao mês, soma 7 ao dia
· O resto – soma 7 ao dia, subtrai 3 ao mês, soma 1 ao ano.
- Exame geral 
· Avaliação nutricional – peso, altura e IMC
· FC, PA e presença de edema
- Exame especial
· Sistema tegumentar
· Mucosa ocular
· Varizes de MMII
· Ausculta cardíaca e pulmonar
· Palpação de tireoide
· Sistema musculoesquelético
· Sistema digestório
- Exame físico gineco-obstétrico
· Exames pélvicos
· Anatomia genital
· Alterações de coloração
· Lesões vegetantes
· Ulcerações
· Exame especular – colpocitologia oncótica e toque vaginal (não é obrigatório se rotina, se ela não tem queixa).
· Exame obstétrico
· Mensuração da Altura Uterina
· Palpa borda superior da sínfise púbica e desliza a fita entre os dedos até a borda inferior do fundo uterino.
· Altura de fundo uterino – é fundamental e obrigatório
· Até 12 semanas – o útero está na sínfise púbica (intrapélvico), ou seja, não palpa útero ainda.
· 16-18 semanas – útero no meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
· 20 semanas – útero chega na cicatriz umbilical, na maioria das vezes, o útero é palpável na cicatriz umbilical, depois disso ele cresce 1cm/semana.
· Macrossomia (para mais) ou Restrição do crescimento (para menos)
· Ausculta do BCF
· Feita pelo sonar (ausculta a partir da 12ª semana) ou pelo pinar (a partir da 20ª semana)
· Manobra de Leopold
· 1ª manobra – palpa o fundo uterino da mãe para determinar qual parte fetal se encontra naquela região.
· Palpo algo amolecido – “bumbum” – posição cefálica
· Palpo algo endurecido e pouco depressível – “cabeça”
· 2ª manobra – mão desliza pela lateral do abdome materno, e palpo qual região está mais regular e constante (dorso fetal, à direita ou à esquerda)
· Determina a posição fetal
· 3ª manobra – manobras de latero-laterização utilizando dois dedos, avaliar qual o grau de insinuação e determinar qual é a apresentação se encontra insinuando naquele estreito, se é o polo cefálico ou o “bumbum”.
· 4ª manobra – de costas para a paciente, palpo a penetração com a ponta dos dedos até a escavação na pelve materna.
· Avaliar o grau de escavação a apresentação na pelve materna
· Muito pouco usada na prática clínica
- Exames complementares
· Baixo risco
· 1ª Consulta ou 1º trimestre
· Hemograma, Tipagem sanguínea e fator Rh (Coombs indireto se Rh-), Glicemia de jejum, Teste rápido p/ sífilis e/ou VDLR/RPR, Teste rápido anti-HIV, IgM e IgG para toxoplasmose, Sorologia para Hepatite B (HbsAg), Urocultura + urina tipo I (Sumário de Urina), USG obstétrica, citopatológico de colo de útero, exame da secreção vaginal, parasitológico de fezes.
· 2º trimestre
· Teste de tolerância para glicose c/ 75g (se glicemia>85 ou se tiver fator de risco) – entre a 24ª e 28ª semana
· Coombs indireto (se Rh negativo)
· 3º trimestre – repito todos os exames do 1º trimestre
· Hemograma, glicemia de jejum, Combs indireto (se Rh-)
· VDRL
· Anti-HIV
· Sorologia para hepatite B (HbsAg)
· Se IgG não for reagente para toxoplasmose, repetir exame de toxoplasmose
· Urocultura + urina tipo I (sumario de urina)
· Bacterioscopia de secreção vaginal – a partir de 37 semanas de gestação (colonização de GBS).
· E o Ultrassom Obstétrico?
· Se a mulher for de baixo risco, a gestante só precisa fazer um ultrassom obstétrica, entre 20-24 semanas.
· Ministério da Saúde – aula do professor – pode fazer até 3 ultrassons (não são obrigatórios, mas pode-se fazer em gestações de baixo risco)
· US do 1º trimestre – avaliar a quantidade de embriões, e se a gestação é tópica e/ou viável, e já é possível fazer o cálculo de risco de cromossomopatias
· US do 2º trimestre– de 20-24 semanas
· US do 3º trimestre – por volta da 36ª semana – avaliar líquido, algumas malformações que o bebê possa apresentar e tranquilizar a paciente.
Orientações à paciente
· Sinais de alerta
· Perda de líquido
· Sangramentos
· Redução dos movimentos fetais
· Cuidados para evitar/reduzir o risco de estrias
· Evitar ganho de peso excessivo
· Manter hidratação sistêmica adequada
· Hidratação da pele com creme ou óleos
· Massagens em regiões mais acometidas
· Cuidados para evitar/reduzir o risco de cloasma
· Proteção solar
· Evitar o aparecimento de varizes
· Uso de meias de média compressão
· Repouso com pernas elevadas durante longos períodos de vigília
· Hábitos higiénicos e vestimentas
· Banho diário (2x ao dia, com lavagem da vulva, mas não internamente)
· Higiene perineal anteroposterior
· Roupa íntima de algodão
· Roupas confortáveis
· Sutiã com bom suporte mamário
· Evitar duchas vaginais
· Preparo das mamas para amamentação
· Exposição solar diária das mamas (a partir do 3º trimestre, em especial)
· Evitar uso de pomadas, óleos e cremes na região aréola-mamilar
· Orientações sobre pega e posicionamento adequado (orientação sobre boa pega)
· Trabalho de parto
· Uso de drogas ilícitas e lícitas – evitada na gestação
· Atividade laboral
· Alimentação e ganho de peso
· Baixo peso (IMC abaixo de 18,5)
· Ganho de peso recomendado – 12,5-18kg (total), 0,5kg (semanal médio no 2-3º trimestre)
· Peso adequado (IMC entre 18,5-24,9)
· Ganho de peso recomendado – 11,5-16kg (total), 0,4kg (semanal médio no 2-3º trimestre)
· Sobrepeso (IMC entre 25-29,9)
· Ganho de peso recomendado – 7-11,5kg (total), 0,3kg (semanal médio no 2-3º trimestre)
· Obesidade (IMC maior ou igual a 30)
· Ganho de peso recomendado – 5-9kg (total), 0,2kg (semanal médio no 2-3º trimestre)
· Suplementação 
· Ácido fólico – recomendado 3 meses antes de engravidar
· OMS – recomenda durante toda a gestação 400mcg
· Ferro – 30-60 mg de Ferro Elementar
· Inicia sulfatoferroso a partir da 20º semana, com o ácido fólico descontinuado na 12º semana (muito feito, mas não há evidência que sustente essa prática).
· Vacinação
· Recomendadas – Hepatite B, Influenza, Hepatite A, dT, DTPa (para o feto a partir da 20ª semana), Meningocócica (MPVS4) e Raiva +COVID.
· Tétano (dT) – complementar esquema, reforço quando>5anos.
· Influenza/H1N1 – vacina sazonal (qualquer momento da gestação).
· Hepatite B – prevenção da transmissão vertical (a qualquer momento, embora algumas literaturas sugerem após o 1º trimestre).
· Coqueluche (dTpa) – é evitar e reduzir a doença nos recém-nascidos
· A partir da 20ª semana e no puerpério caso não tenha sido vacinada.
· Administrada a cada gestação
· dT completo, duas doses ou reforço – uma dose de dTpa.
· Uma dose de dT – uma doesse de dT, uma dose de dTpa.
· Gestantes não vacinadas para dT – duas doses de dT, uma dose de dTpa.
· COVID associado à prematuridade e aborto – evento pró-trombogênico.
· Vacinas permitidas – Raiva, meningite e Hepatite A.
· Vacinas não permitidas (vírus e bactérias atenuadas) – Sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela*, BCG e Sabin.
· *Se viajar/vive em áreas endêmicas – Febre amarela.
· Tintura de cabelo, depilação e drenagem linfática
· Após o 1º trimestre, liberado o uso de tinturas sem chumbo ou amônia.
· Viagens
· Pode viajar, sem contraindicação, e de avião precisa de um termo médico até certo momento da gestação. E após esse período, somente acompanhada de um médico.
· Atividade física e prática de esportes – não está contraindicada, com todas recomendações possíveis
· Atividade sexual – não é contraindicada, deve ser estimulada durante toda a gestação.
MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO
- São as adaptações maternas à gravidez
- Alterações osteoarticulares
· Lordose lombar – lordose compensatória
· Marcha anserina – “de pato”, base alarga e joga a coluna para trás – modifica o centro de gravidade.
- Alterações respiratórias
· Elevação do diafragma – redução da capacidade residual funcional (CRF) e volume residual (VR).
· Aumento do Volume Corrente (VC)
· Inspira e expira por mais tempo
· Aumenta o tempo de troca
· A FR não muda, é fixa.
· Aumento do pO2 arterial
· Diminuição do pCO2 arterial
· Aumento do consumo de O2
· Diminuição do bicarbonato sérico – expolia CO2, e não há necessidade de bicarbonato compensando.
· Alcalose respiratória compensada (fisiológico)
· Dispneia fisiológica – pCO2 diminuído e progesterona agindo no hipotálamo.
- Alterações cardiovasculares
· Aumento
· DC – de 40 a 50%
· Retirada da placenta causa um aumento abrupto da pós-carga que eleva substancialmente o DC no parto.
· Algumas pacientes podem descompensar no parto.
· FC – de 10 a 15 bpm
· Diminuição
· Resistência Vascular Periférica – Shunt da Placenta
· PA – de 10 a 15 mmHg
· Paciente hipertensa que engravida, pode-se retirar o anti-hipertensivo?
· No 3º trimestre volta aos valores pré-gravídicos
· PA tem uma curva com aspecto em J
· Retorno venoso – compressão das veias ilíaca e cava
· Edema e varizes de membro inferior, além de hemorroidas
· São comuns no 3º trimestre.
· Pressão capilar coloidosmótica
· Síndrome hipercinética
· Síndrome da hipotensão supina
· Útero comprime a cava, o que diminui a pré-carga
· Sopros cardíacos
· Por causa da síndrome hipercinética, sopros sistólicos (fisiológicos)
· Sopros diastólicos devem ser sempre investigados
· Risco de congestão pulmonar – aumento do volume plasmático em paciente com EM.
- Alterações hematológicas
· Aumento do volume plasmático em 40-50% acima do aumento do volume eritrocitário de 20-30% - anemia fisiológica da gestação (dilucional)
· Queda
· Da viscosidade sanguínea
· Do hematócrito
· Da quimiotaxia – predisposição a infecções urinária
· Como objetivo para reduzir a atividade contra o feto
· Necessária para manter a gestação.
· Do sistema fibrinolítico
· Leucocitose na gravidez
· Aumento do fibrinogênio e dos fatores de coagulação VII, VIII, IV e vW.
· Elevação fisiológica do D-Dímero, por isso não vale o D-dímero para pesquisa de trombose na gravidez.
· Elevam para conter o sangramento da gestante – principalmente no momento do parto.
· Resumo
· Anemia dilucional.
· Aumento de infecções.
· Melhora de algumas doenças autoimunes.
· Aumento do risco de eventos trombóticos.
- Alterações metabólicas
· Estado diabetogênico na gravidez
· Hormônios contrainsulínicos (hPL e cortisol) – a fim de não usar a glicose pela mãe, e utilizar para o feto.
· Lipólise, e aumento dos ácidos graxos livres
· Diminuição da resposta insulínica, uso periférico de glicose
· Hiperinsulinismo compensatório
- Gastrointestinais
· Diminuição – lentidão por ação da progesterona
· Peristaltismo
· Tônus do esfíncter gastroesofágico
· Esvaziamento gástrico
· Contração da vesícula biliar
· Aumento
· Fosfatase alcalina
· Saturação de colesterol
· Vascularização gengival – sangramento aos pequenos traumas
· Alterações
· Pirose
· Constipação intestinal
· Aumento de litíase biliar
· Varizes hemorroidárias
· Sangramento gengival
- Alterações renais
· Aumento da TFG (50% em até 6 semanas)
· Diminuição da ureia e creatinina circulante – normal Cr até 1
· Aumento da reabsorção de sódio
· Diminuição da reabsorção tubular de glicose – glicosúria fisiológica da gravidez
· Diminuição da reabsorção de proteína – proteinúria fisiológica da gravidez
· Aumento do diâmetro do ureter e da pelve renal – útero crescendo
· Hidronefrose à direta fisiológica a gravidez
· Diminuição do tônus vesical 
· Alterações
· Glicosúria fisiológica
· Hidronefrose
· Aumento de ITU
· Incontinência