Exercícios relacionados à tarefa e ao treinamento - Equilíbrio e Marcha

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Equilíbrio
· Processo pelo qual o corpo é estabilizado para um dado propósito;
· Habilidade de controlar a massa corporal ou o centro de gravidade;
· Pertence a uma “família de ajustes”, que têm 3 objetivos principais:
· Sustentar o corpo e a cabeça contra a gravidade e contra forças externas;
· Manter o centro de massa alinhado e equilibrado sobre a base de apoio;
· Estabilizar as partes do corpo enquanto outras partes do corpo estão em movimento. 
· A habilidade de equilibrar-se e manter-se numa postura estável é fundamental para execução da maior parte dos movimentos. 
· Componentes fundamentais:
· Manutenção de uma postura;
· Ajuste postural antes e durante um movimento auto iniciado;
· Ajustes posturais feitos em resposta a um distúrbio externo. 
Equilíbrio – Ajuste postural
· Chama-se ajuste postural as ativações musculares que ocorrem durante o movimento:
· Antes – na preparação de um movimento auto iniciado;
· Durante – segmentos se mantém estáveis enquanto outros se movimentam.
· O equilíbrio é limitado pela dinâmica do corpo, incluindo mobilidade das articulações, comprimento e força dos músculos, ambiente físico e experiência prévia. 
· Integração dos sistemas sensorial e musculoesquelético. 
Equilíbrio dinâmico na marcha
· Necessário ajuste postural contínuo;
· Tropeços, passos em falso e quedas;
· O tropeço normalmente é causado por um piso desnivelado, passo mal calculado ou obstáculo inesperado;
· Nas ações frente à perturbações inesperadas, na queda para frente, os músculos utilizados são bilaterais (gastrocnêmico de uma perna e tibial anterior da outra);
· Um tropeço na fase de balanço pode ocorrer se a elevação dos dedos for insuficiente. 
Disfunção do movimento
· Qualquer inabilidade de controlar o alinhamento segmentar e de ativar, coordenar e cronometrar a atividade muscular de forma eficaz deve comprometer a estabilidade postural;
· Algumas deficiências podem contribuir, incluindo fraqueza muscular, em consequência do recrutamento insuficiente e/ou lento de neurônios motores, dificuldades na regulação temporal das ativações musculares, restrições da ADM (perda da extensibilidade), além de deficiências sensoriais e de percepção. 
Mudanças por desuso
· Afetam os sistemas cardiovascular, musculoesquelético e neurológico.
· Podem ocorrer como resultado de um prolongado período acamado, ou relativa inatividade sentado.
· Diminuição do VO2máx, da força muscular e da receptividade sensorial;
· Aumento de lesões neurológicas e de perturbações do equilíbrio. 
· Fraqueza muscular e alterações pelo desuso ocorrem principalmente nos músculos da panturrilha e afetam diretamente os padrões de ajuste postural;
· Comportamentos adaptativos:
· Base de sustentação alargada;
· Usando as mãos como apoio;
· Transferência para perna não afetada / menos afetada;
· Enrijecimento do corpo. 
Equilíbrio – Problemas Motores Mais Comuns
· Inabilidade de gerar força suficiente para suportar o corpo;
· Inabilidade de fazer ajustes antecipatórios quando sentado ou em pé;
· Dificuldade de ajuste contínuo da postura – insuficiência na regulação das contrações musculares;
· Inabilidade de juntar, de forma coordenada, as rotações segmentares.
Equilíbrio – Treinamento
· Na avaliação do equilíbrio, os ajustes posturais são analisados, inicialmente, nas posturas sentada e em pé, durante os movimentos auto iniciados;
· Para muitos pacientes, deve-se treinar o equilíbrio com ações da vida diária: ficar em pé e sentar, andar, subir escada, alcançar objetos além do comprimento dos braços, etc...
Metas concretas no treinamento
· Olhando para o teto – ações musculares antecipatórias dos MMII para que o centro de massa não se mova quando a cabeça é inclinada para trás; 
· Virando o olhar para trás;
· Alcançando à frente, aos lados e atrás para pegar objetos;
· Abaixando para tocar um banquinho ou o chão. 
Metas progressivas do treinamento
· Atividades na posição sentada e de pé;
· Mudar a forma da base de apoio;
· Pedir maior flexão e extensão de MMII;
· Aumentar a distância dos objetos do corpo;
· Aumentar o peso e o tamanho do objeto para que ambas as mãos possam ser usadas;
· Mudar a localização do objeto (lateral é mais difícil do que à frente);
· Aumentar a demanda de velocidade, como por exemplo, pegar uma bola. 
· Exercícios de força são indispensáveis (apesar de nem sempre percebido) na preservação do equilíbrio.
· Isquiotibiais, reto femoral, gastrocnêmicos, tibial anterior, sóleo, glúteos, vastos. 
Metas progressivas avançadas do treinamento
· Posição em pé, subindo uma escada rolante;
· Andando em uma esteira rolante;
· Em pé em superfície instável;
· Andando em uma sala cheia;
· Entrando e saindo de um elevador;
· Pode-se iniciar com a cinta de sustentação (o paciente experimenta a instabilidade sem cair).
Treinamento – interferências externas
· Usar um suporte externo em pé (mão como apoio ou ser mantido pelo fisioterapeuta) deve ser evitado.
· Ativações musculares são diferentes se outras partes do corpo, e não os pés, são usados para estabilidade.
· O mecanismo do paciente para a manutenção da estabilidade muda;
· O terapeuta deve ficar por perto (mas não tocando), pois pode fornecer alguma estabilidade emocional. 
Treinamento – considerações
· Ajustes de postura são específicos da tarefa e do contexto – são antecipatórios e contínuos em resposta a movimentos auto iniciados e responsivos. 
· O comportamento motor adaptativo pode evitar a recuperação do equilíbrio efetivo;
· A visão fornece informação e ajuda no controle da ação;
· Modificações no ambiente podem ser usadas para “forçar” uma ação desejada ou simplificar as exigências de equilíbrio;
· Mudanças nas condições mecânicas das diferentes tarefas em diferentes contextos, requerem diferentes ativações de músculos e padrões motores;
· Fatores cognitivos podem influenciar a habilidade de equilíbrio;
· O medo por parte da equipe de que o paciente possa cair é um dos fatores que limitam o treinamento intensivo que ajudaria o paciente a recuperar o equilíbrio independente;
· Trabalhar a força de MMII é fundamental para uma reabilitação efetiva do equilíbrio.
Marcha
· A marcha é tão essencial como ficar de pé;
· A principal substituição da marcha é a cadeira de rodas, que faz com que indivíduos percam uma considerável versatilidade de experiências associadas à marcha;
· É uma das ações mais consistentes e flexíveis que desempenhamos;
· O padrão do uso muscular pode variar, não só de um indivíduo para o outro, mas também dependendo da velocidade e da fadiga de um indivíduo em particular;
· Existe uma ação de cooperação entre grupos musculares envolvidos na marcha, se, por acaso, algum músculo não pode realizar a ação, outros músculos assumem o comando da função. 
Requisitos para uma marcha bem sucedida
· Produção de ritmo locomotor básico;
· Suporte de propulsão do corpo na direção pretendida;
· Controle de equilíbrio dinâmico do corpo em movimento;
· Habilidade de adaptar o movimento às mudanças das demandas do ambiente e das metas;
· Tolerância ao exercício (capacidade aeróbica).
Fases da marcha
· Fase de apoio – 60%:
· Toque do calcanhar.
· Apoio plantar;
· Apoio médio;
· Elevação do calcanhar;
· Desprender do pé do solo;
· Fase de balanço – 40%:
· Aceleração;
· Balanço médio;
· Desaceleração. 
Atividade muscular na marcha 
· A principal função dos músculos é prover a explosão adequada de potência no tempo apropriado, dentro do ciclo;
· Força adicional é requerida quando de anda rápido ou se sobe uma ladeira ou escada;
· Tibial anterior e flexores longos dos dedos têm grande atividade no começo da fase de apoio;
· No suporte único, a dorsiflexão do tornozelo é responsável pela progressão a frente do corpo / perna sobre o pé. 
Disfunções motoras na marcha 
· As principais deficiências após lesão do neurônio motor superior (AVE, PC, TCE, lesão medular, etc) são fraqueza ou paralisia, hiperreflexia, perda da destreza e da capacidade de fracionar o movimento. 
· Fraqueza á uma perda da força de ação voluntária do músculo, isto é, depressão da função motora.· Uma das diferenças mais relatadas nos estudos é a velocidade da marcha;
· Os indivíduos com hemiparesia apresentam redução do comprimento da passada e do tempo de apoio, aumento da fase de oscilação do membro afetado, além de aumento da duração do suporte duplo. 
· Problemas na fase de apoio:
· Interferem na progressão para frente;
· Dificuldade de suportar o peso sobre a perna afetada (AVE);
· Diminuição da extensão de quadril;
· Excessiva transferência lateral (fraqueza de glúteo médio);
· Ausência de flexão de joelho no início da fase de apoio;
· Flexão plantar diminuída. 
· Problemas na fase de oscilação:
· Diminuição da flexão de quadril e de joelho;
· Dorsiflexão diminuída no tornozelo;
· Diminuição na extensão do joelho para o contato com o calcanhar;
· Dificuldade de se equilibrar sobre o pé de apoio e medo de cair – aumento da base de sustentação.
· Adaptações secundárias:
· Diminuição da ADM;
· Diminuição do comprimento do passo e da passada;
· Comprimento do passo e passadas desiguais;
· Aumento da largura do passo;
· Aumento do tempo de suporte duplo;
· Diminuição da velocidade da marcha;
· Uso dos MMSS para suporte e equilíbrio (ajuda para andar).
Treinamento relacionado à tarefa
· Uso das mãos para suporte deve ser desencorajado – dentro do possível;
· Prevenir encurtamento adaptativo;
· Aumentar força, controle muscular, propulsão e fornecimento de apoio;
· Treinar ritmo e coordenação;
· Exercícios de descarga de peso, alongamentos e prática da marcha.
· Exercícios de descarga de peso e fortalecimento:
· Ênfase nos extensores de quadril, joelho e tornozelo;
· Ações de cadeia cinética fechada devem ser praticadas repetidas vezes, com frequência e sob diferentes situações e condições de velocidade;
· Marcha em esteira:
· Evidências mostram que o treino em esteira é eficaz para promover marcha vigorosa rítmica e parece ser um meio útil de treinamento relacionado à tarefa.
· Pode ser utilizada com cinta de suporte parcial de peso
· Modificação no ambiente:
· Prevenir adaptações indesejáveis e não funcionais se tornem habituais;
· Ex: se um indivíduo tem dificuldade em flexionar o quadril e o joelho, pode-se colocar um caminho com alguns obstáculos.
· Se a base está muito alargada, pode-se sugerir um caminho mais estreito com limites demarcados no chão.
· Pistas visuais para treino de marcha aumentam a ritmicidade e o tempo.
Velocidade da marcha
· A velocidade normal é cerca de 1,2 m/s (a rápida é de 1,1m/s a 1,5m/s);
· A velocidade que interessa aos pacientes é aquela necessária para atravessar um semáforo, subir uma esteira rolante, entrar e sair de um elevador e o ambiente interfere neste processo;
· Os treinos usuais de marcha realizados por fisioterapeutas subestimam o tempo necessário para tais atividades;
· O aumento na velocidade da marcha pode mudar um padrão de marcha lento, assimétrico para um padrão mais vigoroso e efetivo. 
Órtese
· Auxílios para a marcha se baseiam em apoio dos MMSS, podendo, em alguns casos, não trabalhar adequadamente a musculatura;
· Deve-se avaliar o uso da órtese sob uma perspectiva muscular e mecânica, já que a adaptação pode reduzir a necessidade de contração muscular no tempo e intensidade adequados durante o ciclo da marcha.