DOENÇAS EXANTEMÁTICAS - PEDIATRIA

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Pediatria I – Doenças Exantemáticas: 
EXANTEMAS:
· São caracterizados por eritema agudo, rapidamente progressivo, em geral de curta duração.
· Tipo mobiliforme: eritema está entremeado por áreas de pele. 
· Tipo escarlatiniforme: difuso e uniforme. 
· A doença exantemática é um dos quadros mais comuns da prática pediátrica, impondo dificuldade diagnóstica frequentemente.
· Etiologia pode ser: infecciosa (viral ou bacteriana), por hipersensibilidade a medicamentos (farmacodermias) ou indeterminada.
· A maior parte delas são doenças autolimitadas e benignas. Poucas são expressão de moléstias graves.
· Podem ou não ser acompanhadas de prurido.
MECANISMO DE AGRESSÃO A PELE:
A erupção cutânea pode ocorrer por diferentes mecanismos:
1. Invasão e multiplicação direta sobre a pele (varicela, herpes)
2. Por ação de toxinas sobre a pele (estreptocócicas e as estafilococcicas)
3. Ação imunoalérgica com expressão na pele, mecanismo mais frequente nas viroses exantemáticas.
4. Dano vascular podendo causar obstrução e necrose (meningoccemia).
Desparece com vitopressão ⇨ decorrente de vasodilatação. Se não ⇨ extravasamento de sangue no vaso (chamadas de purpúricas).
Temos seis doenças exantemáticas clássicas: 
· SARAMPO – 1ª doença
· ESCARLATINA- 2ª doença
· RUBÉOLA- 3ª doença
· (DOENÇA DE FILATOW-DUKES- ) 4ª doença
· ERITMA INFECCIOSO- 5ª doença
· EXANTEMA SÚBITO – OU ROSÉOLA 6ª doença.
Outras viroses comuns da infância:
· Varicela
· Herpes
· Sindrome mão pé boca
· Dengue/zika/chicungunha
· Covid
· Mononucleose
· Doença de kawasaki
As doenças exantemáticas tem em comum a presença de:
1. Fase de incubação
2. Fase prodrômica
3. Fase exantemática
4. Fase de convalescença
A idade, situação epidemiológica, sinais e sintomas associados e exame laboratorial acrescentam para o diagnóstico diferencial.
Sarampo:
· Provoca grandes epidemias, a vacinação garante sua erradicação. 
· Agente etiológico: paramixovirus (RNA vírus)
· Transmissão: via aérea, aerossol.
· Período de incubação: de 8 a 12 dias.
· Período de contágio: 2 dias antes dos pródromos e até 4 dias após o exantema.
QUADRO CLÍNICO:
· Inicia-se com pródomos de 3 a 4 dias: com febre alta, tosse seca, cefaleia, mal-estar prostação intensa (incomum nas doenças virais) 
· O pico de febre costuma acontecer com o surgimento do exantema.
· Os olhos apresentam intensa hiperemia e lacrejamento com fotofobia.(conjuntivite).
· O enatema é a primeira manifestação muco cutânea a aparecer e é característico na região oposta aos dentes molares 
· Aparecem manchas brancas pequenas, de cerca de 1 mm de diâmetro, chamadas de mancha de koplik. Surgem 1 a 2 dias antes do exantema e desaparece 2-3 dias depois.
· O exantema inicia-se atrás do pavilhão auricular, disseminando-se rapidamente para o pescoço, a face e o tronco e atinge a extremidade dos membros por volta do terceiro dia: maculo papular eritematoso morbiliforme mas pode confluir em algumas áreas. 
· Na fase do exantema a doença atinge o seu auge o paciente fica toxêmico, febril, com os olhos hiperemiados, queixando-se da claridade, com intensa rinorreia e tosse implacável. Para os não familiarizados a aparência é de uma doença grave.
· O exantema começa a desaparecer (terceiro ou quarto dia) na mesma sequência que apareceu deixando manchas acastanhadas.
· Apesar de ser chamada de doença da infância tem alto percentual de complicações.
SARAMPO MODIFICADO X SARAMPO ATIPICO:
SARAMPO MODIFICADO:
· Acomete pessoas com alguma imunidade (por transferência de acs maternos ou uso de gamaglobulina ou vacina vírus vivo atenuado)
· Falta a mancha de koplik, o exantema e o prodromo são mais leves.
SARAMPO ATIPICO:
· Acomete crianças que tomaram vacina de vírus morto ou vacinas mal preservadas.(conservadas)
· Apresentam um quadro de maior gravidade de sarampo.
· Febre alta, cefaleia, mialgia, pneumonite grave e derrame pleural. O exantema é bastante variável, macular, vesicular ou petequial. 
· É rara.
COMPLICAÇÕES DO SARAMPO:
· Laringite
· Traqueobronquite
· Pneumonite intersticial
· Ceratoconjuntivite
· Miocardite
· Adenite mesentérica
· Diarreia com perda importante de proteína 
· Panencefalite esclerosante subaguda.
· Otite media é a principal complicação bacteriana. Também podem suceder sinusite, pneumonia bacteriana, purpura trombocitopenica, encefalomielite, reativação de tuberculose pela imunodepressão.
· Causa de óbito em crianças menores de 1 ano de idade e desnutridas.
· Em adultos e adolescentes a gravidade tende a ser maior.
DIAGNÓSTICO:
· Pesquisa de anticorpos IgM para sarampo na fase inicial e repetido 2 a 3 semanas após com aumento de 4 x a titulação. Está presente a partir do 6º dia do exantema.
PREVENÇÃO DE CONTÁGIO:
· Conduta: isolamento – uso da máscara para evitar contágio até 4 dias após o exantema.
· Cuidado com os contactantes: vacinar até 72 h após o contágio nas crianças de calendário duvidoso ou não vacinados.
· Imunoglobulina humana IM por até 6 dias após o contato (usado em bebês <6 meses).
· Prevenção: é feita com vacina de vírus vivo atenuado, aplicada no 12º mês de vida, e dose de reforço entre 4 e 5 anos de idade (triviral).
TRATAMENTO:
Sintomático: hidratação, alimentação adequada, antitérmico, antibiótico para as complicações.
OMS recomenda o uso de vitamina A em todas as crianças menores de 5 anos com sarampo e nos quadros graves como os hospitalizados, 3 doses no dia do diagnóstico, no dia seguinte e 4 a 6 semanas depois.
· < 6 meses : 50.000 U
· Entre 6 e 11 meses – 100.000 U
· >12 meses 200.000 U.
Doença de notificação compulsória nacional para investigação epidemiológica obrigatória e imediata.
Caso suspeito: todo paciente que, independente de idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhado de 1 ou mais dos seguintes sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite.
Rubéola:
· Etiologia: togavírus (RNA)
· Transmissão: via aérea, por meio de perdigotos;
· Incubação: 14 a 21 dias;
· Tempo de contágio: de poucos dias antes até 5 a 7 dias depois da erupção; (isolar da escola)
· Cuidados com os contactantes: GESTANTES.
QUADRO CLÍNICO RUBÉOLA:
· Pródromo: Em crianças praticamente não observa-se pródomos.
· Pródomo: Em adolescentes e adultos podem aparecer sintomas gerais brandos (adinamia, mal-estar, cefaleia, dor de garganta, antecedendo 1 a 2 das o exantema).
· O exantema se inicia na face, espalhando-se rapidamente para o pescoço e o tronco e atingindo os membros já em 24 horas.
· Tipo máculo papular róseo e pode haver prurido. 
· Dura em média 3 dias e desaparece sem descamar.
· Pode cursar com lesões petequeais no palato mas não é patognomonico
· Adenomegalia é um achado marcante que pode anteceder em até 7 dias o exantema. São acometidos, principalmente, os gânglios da cadeia cervical e retroauricular e suboccipital.
· As complicações na criança são raras, citando-se a púrpura trombocitopenica, a encefalite e em mulheres a artralgia.
· O hemograma é sugestivo de quadro viral: leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.
· O maior risco é a rubéola congênita que provoca lesões no feto.
· Isolamento: de 7 a 10 dias após o exantema 
Eritema Infeccioso:
· Etiologia: parvovírus humano B19 (DNA)
· Transmissão: via aérea, por perdigotos;
· Tempo de incubação: 4 a 14 dias;
· Tempo de contágio: desconhecido;
· Cuidado com os contactantes: observação, principalmente das pessoas que tenham hemoglobulinopatia;
· Isolamento; desnecessário
· Acomete principalmente o pré-escolar.
· Sem prodomos.
QUADRO CLÍNICO:
· Em geral não há prodomos, as vezes pode haver mal-estar e febre.
· Acomete principalmente crianças > 3 anos
O primeiro sinal costuma ser o exantema, que se inicia na face como maculopápulas que confluem, tornando-se uma placa vermelho-rubra, concentrada, principalmente na região das bochechas, dá às crianças aspecto de “cara de esbofeteada”.
Poupa a região perioral, a testa e o nariz, conferindo um aspecto de “asa de borboleta” (semelhante ao observados no lúpus).
· Depois de 1 a 4 dias o exantema evolui, acomentendo os membros superiores einferiores.
· O exantema pode persistir por um longo período, até mais de 10 dias, e exacerba-se ou reaparecer quando a criança é exposta ao sol, faz exercício ou quando há alterações de temperatura.
· Recorrência das lesões, mesmo após 1 a 2 semanas do desaparecimento.
· As lesões são maculo-papulares com aspecto rendilhado por ser mais espaçado
· Em geral não surge febre.
· Pode ser acompanhado de artralgia ou artrite
· Poupa palma das mãos e plantas dos pés.
· Diagnóstico: sorologia para parvovírus humano B19;(na prática não é feito)
· Prevenção: não existe.
Roséola ou Exantema Súbito:
· Etiologia: herpes-vírus humano 6 (HVH6) e 7 (HVH7).
· Transmissão: provavelmente por perdigotos;
· Tempo de incubação 5 a 15 dias;
· Tempo de contágio: durante a fase de viremia, sobretudo no período febril;
· Isolamento: denecessário.
QUADRO CLÍNICO:
· Acomete apenas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade – com predomínio nas menores de 2 anos. (isso sugere que haja certa proteção pelos anticorpos maternos e que o vírus seja altamente predominante na comunidade, uma vez que na idade pré-escolar quase todas as crianças já são imunes.)
· O início da doença é súbito com febre alta e contínua (a criança fica extrememamente irritada e anorética) é considerada uma das causas mais comuns de convulsão febril.
· Não há toxemia, apesar da magnitude da febre. Linfonodomegalia cervical é achado muito frequente, hiperemia do orofaringe.(amigdalite viral)
· Após 3 a 4 dias a febre cessa bruscamente aparece o exantema (de forma súbita – constituído de lesões maculopapulares rosadas que se iniciam no tronco e se disseminam para a cabeça e extremidades.) – quando aparece o exantema diminui o contágio.
· A erupção é de curta duração, de algumas horas a 2- 3 dias, desaparece sem deixar descamação ou hiperpigmentação.
· Hemograma sugestivo de quadro viral: leucopenia com plaquetopenia.
DIAGNÓSTICO: apenas a presença do herpes-vírus humano 6 ou 7 no sangue periférico fornece o diagnóstico de infecção primária mas pode ter reação cruzada com outros vírus – na prática diagnóstico é clínico.
PREVENÇÃO: não existe.
Enteroviroses:
· Etiologia: cocksakie A (23) e B(6), ECHO (31) e enterovírus (4).
· Transmissão: fecal-oral (altamente contagiosas);
· Tempo de incubação: 3 a 6 dias;
· Cuidados com os contactantes: observação;
· Isolamento: precauções entéricas durante hospitalização;
· (Os enterovírus podem causar uma serie de apresentações clinicas de acordo com o sistema que acometem, além da exantemática.)
QUADRO CLÍNICO:
· A forma clínica de exantemas e erupções cutâneas causadas por enterovírus é variável desde o clássico maculopapular, vesicular, petequial e urticariforme..
· A doença mãos-pés-boca pode ser considerada característica do enterovírus. Altamente contagioso e predomina em crianças < 5 anos.
· Após um período prodrômico de febre baixa, irritabilidade e anorexia aparecem lesões vesiculares na boca que rapidamente se rompem transformando-se em úlceras dolorosas de tamanhos variados (as lesões dificultam aalimentação). 
· Surgem lesões nos dedos, dorso e palma das mãos e planta dos pés.
· Lactentes: lesões em região perianal
· Desaparecem sem deixar cicatriz.
Herpes simples:
· Etiologia: vírus da HSV-1
· Transmissão: contato direto com secreções orais infectada.
· Tempo de incubação: 2 dias a 2 semanas.
· Tempo de contágio: na primo-infecção oral herpética, o contágio ocorre de 1 a várias semanas após o surgimento das lesões, ao passo que nas infecções recorrentes, o período de contágio se restringe a cerca de 3 a 4 dias;
QUADRO CLÍNICO:
· A primo-infecção causada pelo herpes vírus tem como regra a gengivoestomatite herpética (herpangina) – dura em média 5 a 7 dias.
· Acomente crianças e caracteriza-se por quadro febril de 2 a 3 dias, que evolui com aparecimento de lesões orais, vesiculares muito dolorosas, que acomete mucosa e lábios.
· As infecções seguintes surgem como herpes labial.
· Em crianças imunocomprometidas pode disseminar e lembrar varicela.
ISOLAMENTO: precauções de contato são recomendadas nos pacientes com quadros mucocutâneos graves.
CUIDADOS COM CONTACTANTES: lavar as mãos e evitar contato com as secreções orais;
TRATAMENTO: sintomático. Na criança imunocompetente, o uso de aciclovir pode ser benéfico nos casos muito extensos e com comprometimento sistêmico;
DIAGNÓSTICO: detecção de anticorpos no soro, em duas titulagens ou na presença de anticorpos da classe IgM;
Varicela:
· Etiologia: vírus da varicela-zóster, do grupo herpes.
· Transmissão: por aerossol, contágio direto e pela transmissão vertical.
· Tempo de incubação: 10 a 21 dias.
· Tempo de contágio: do décimo dia após o contato até a formação de crostas de todas as lesões.
· Isolamento: respiratório e de contato até acabar as vesículas; todas lesões precisam estar em crosta – média 10 dias.
QUADRO CLÍNICO:
· Pode ser sem pródomos, com o exantema sendo o primeiro sinal da doença ou as vezes aparecer febre baixa e mal-estar antes.
· A erupção inicia-se na face, como máculas eritematosas que rapidamente se tornam pápulas, vesículas, pústulas e finalmente, crostas. Lesões pruriginosas.
· 
· Geralmente levam de 3 a 5 dias saindo, promovendo um aspecto polimórfico do exantema.
· Enquanto há vesículas sainod, há febre, depois de todas secas (crosta) cessa a febre.
· O envolvimento do couro cabeludo e das mucosas orais e genitais é frequente.
· As crostas permanecem por 5 a 7dias, depois caem deixando um mácula branca que não é permanete.
· Maior parte tem curso benigno mas pode apresentar complicações: infecção bacteriana secundária pelo estreptococos e estafilococos (reaparece lesões ou febre) - impetigo, erisipela, celulite e até mesmo servir de porta de entrada para infecções sistêmicas (pneumonia, encefalite)
· Manifestações hemorrágicas por trombocitopenia.
· Síndrome de reye: degeneração aguda do fígado acompanhada de encefalopatia hipertensiva grave, principalmente quando receberam ácido acetilsalicílico como antitérmico.
DIAGNÓSTICO: na fase de vesícula o exame do líquido da lesão pela microscopia eletrônica fornece o diagnóstico imediato. Anticorpos podem ser detectados pelo teste de imunofluorescencia indireta (IFI)
TRATAMENTO: sintomático. Nos pacientes com imunodepressão ou que apresentem risco de doença grave com acometimento visceral, há indicação de tratamento antiviral com o uso de aciclovir.
PREVENÇÃO: vacina antivaricela (vírus atenuado) – tetraviral aos 15 meses e depois reforço varicela 4 anos.
CUIDADO COM CONTACTANTES DE VARICELA: utiliza-se a imunoglobulina humana antivírus varicela-zóster (VZIG) deve ser aplicada em até 48 horas após o contato – máximo 96 horas nas seguintes situações:
· Crianças imunocomprometidas, sem história prévia de catapora;
· Gestantes suscetíveis;
· RN cuja mãe tenha tido catapora dentro de 5 dias antes ou 48 horas após o parto;
· Prematuros (gestação com 28 semanas) cuja mãe não tenha tido varicela;
· Prematuros (gestação com menos de 28 semanas) independentemente da história materna.
Aciclovir para contactantes preventivo é questionável.
Escarlatina:
· Doença exantemática bacteriana causada pelo streptococus pyogenes – beta – hemolítico do grupo A que produz reação de hipersensibilidade a toxina.
· Pródomos de 24 a 48 horas:febre alta, mal-estar, vomito, prostação e surge quadro de faringoamigdalite.
· Período de incubação: 2 a 4 dias, - altamente contagioso.
· Transmissibilidades: por gotículas da via respiratória 
· Isolamento: após iniciar antibiótico 24/48 horas.
· Acomete crianças entre 3 a 15 anos 
QUADRO CLÍNICO:
Surge enatema (faringe fica vermelho vivo) no 4º ou 5º dia a língua fica em framboesa + eritema e petequias no palato. 
A língua se apresenta branca e saburrosa no inicio (morango branco) e depois descama dando aspecto de framboesa (morango vermelho), devido ao aumento das papilas que adquirem um tom vermelho nos bordos e na ponta da língua.
A erupção da escarlatina aparece por volta do segundo dia de doença, com início no pescoço e no tronco, progredindo em direção à facee membros.
Exantema: difuso e mantém uma palidez em volta da boca – sinal de filatov = palidez perioral. 
Sinal de pastia: exacerbação do exantema nas regiões de dobras, como pregas cubtais, axilas e região iguinal. 
A erupção da escarlatina confere à pele um toque áspero (lixa) ao desaparecer promove, uma descamação fina na pele e nas mãos e no pés a descamação pode ser em lâminas.
DIAGNÓSTICO: essencialmente clínico, hemograma com leucocitose.
TRATAMENTO: amoxacilina, azitromicina, claritromicina.
	DOENÇA 
	IDADE
	PRODOMOS
	EXANTEMA
	DISTRIBUIÇÃO
	SINAIS
	DIAGNOSTICO
	SARAMPO
	De lactente a adulto
	Febre alta, tose, coriza, conjuntivite
	Maculopapular mobiliforme difuso e descama
	Inicia atrás da orelha e espalha tronco e extremidades
	Manchas koplik intensa fotofobia
	Clinico
Sorologia IgM especifica
	RUBEOLA
	Crianças e adultos
	Pode ou não ter mal estar, febre baixa
	Maculopapular mobiliforme
	Inicia na face e evolui para tronco
	Adenppatia retroauricular, occipital, artralgia
	Sorologia IgM espcifica
	ERITEMA INFECCIOSO
	5 a 15 anos
	Em geral ausente
	Maculopapular morbiliforme ou rendilhado face esbofetada
	Predomina na face e nos membros
	Artrite, cefaleia, mal estar fotossensibilidade retorna ao se expor ao sol
	Clinico 
	ROSÉOLA OU ERITEMA SUBITO
	6 meses a 3 anos 
	Febre altapor 3 a 4 dias
	Maculopapular morbiliforme coincide com queda da febre
	Face, tronco e membros – dura em media 3 dias
	Irritabilidade, convulsão febril
	Clinico.
	VARICELA
	1 a 15 anos
	Raro. As vezes febre
	Pápulas que evoluem para vesículas – ulceras - crostas
	Face, tronco, couro cabeludo e mucosas
	Prurido
	Clínico.
	ENTEROVIROSES
	Crianças pequenas - creche
	Febre, inespecifico
	Maculopular vesicular
	Difuso 
Pé, mão e boca
	Vesículas dolorosas
	Clinico
	HERPES SIMPLES
	Crinças menores de 5 anos
	Febre e mal estar
	Vesículas que ulceram na boca
	Gengivoestomatite herpética como primoinfecção
	Vesículas dolorosas
	clinico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
REFERENCIA: Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2017.Vol 1 Seção 14 Infectologia 985-993