MARC 4 doencas exantematicas

Prévia do material em texto

MARC 3 IV PERíODO
· Compreender a transmissão, quadro clinico e conduta das doenças exantemáticas.
· Estudar como é realizado as notificações das doenças exantemáticas.
· Entender como é feito o manejo dos contactuantes 
· Investigar o diagnóstico (clinico e laboratorial) EXTRA
Doenças exantemáticas
· São doenças infecciosas nas quais a erupção cutânea é a característica dominante. Os microrganismos podem causar a erupção cutânea por (em geral, esses mecanismos coexistem): 
1. Invasão, multiplicação direta na própria pele (varicela-zóster, herpes simples);
2. Ação de toxinas (escarlatina e infecções estafilocócicas);
3. Ação imunoalérgica com expressão na pele, mecanismo mais frequente nas viroses exantemáticas; 
4. Dano vascular, podendo causar obstrução e necrose da pele (meningococcemia, febre purpúrica brasileira). 
Lesões: 
· Mácula: lesão plana, não palpável;
· Pápula: lesões pequenas perceptíveis ao tato;
· Nódulos: pápulas maiores; 
· Vesículas: pequenas lesões que contém líquido; 
· Bolhas: vesículas maiores; 
· Pústula: quando o líquido das vesículas é purulento; 
· Placas: lesões planas, elevadas, perceptíveis ao tato e grandes; 
· Eritema: desaparece com a vitropressão (decorrente de vasodilatação); 
· Em relação ao tamanho: 
· Petequiais: menores;
· Equimóticas: maiores;
· Em relação a distribuição: 
· Morbiliformes: áreas de pele sã entre as lesões;
· Escarlatiniformes: acometimento difuso;
· Púrpuras: não desaparece com vitropressão (decorrente de extravasamento do sangue);
· Em relação ao tamanho:
· Petequiais: menores;
· Equimóticas: maiores;
· Em relação a distribuição: 
· Morbiliformes: áreas de pele sã entre as lesões;
· Escarlatiniformes: acometimento difuso;
 
EXANTEMA MACULOPAPULAR
1. Sarampo 
· Etiologia: paramixovírus; 
· Mecanismo de transmissão: via aérea, por meio de aerossol; 
· Tempo de incubação: 8 a 12 dias; 
· Tempo de contágio: 2 dias antes do início do pródromo até 4 dias após o desaparecimento do exantema;
· Cuidados com os contactantes: aplicar a vacina até 72h após o contágio. Após esse período, até 6 dias, aplicar a imunoglobulina humana normal. Crianças normais a dose é de 0,25ml/kg, imunodeprimidos é 0,5ml/kg; 
· Isolamento: respiratório com uso de máscara até 4 dias após o início do exantema; 
· Quadro clínico: 
· Pródromos que duram de 3 a 4 dias: febre intensa, tosse, cefaleia, mal-estar, prostração intensa; 
· Febre que atinge o auge na época de aparecimento do exantema, cai no terceiro ou quarto dia do exantema; 
· Tosse seca, intensa, acompanhada de coriza abundante. No início é hialina e depois torna-se purulenta; 
· Olhos hiperemiados, lacrimejamento, fotofobia. Pode ocorrer edema bipalpebral;
· Enantema (quando o eritema se apresenta nas mucosas) é a primeira manifestação mucocutânea;
· Orofaringe hiperemiada;
· Manchas branco-azuladas na região oposta aos dentes molares, pequenas, cerca de 1mm de diâmetro, chamadas de manchas de Koplik; 
· A mancha de Koplik é sinal patognomonico do sarampo;
· Aparecem 1 ou 2 dias antes do exantema e desaparecem 2 ou 3 dias depois; 
· O exantema se inicia atrás do pavilhão auricular, disseminando para o pescoço, face, tronco e atinge a extremidade dos membros por volta do terceiro dia; 
· Maculopapular eritematoso: morbiliforme; 
· Auge da doença: paciente toxemico, febril, com olhos hiperemiados, queixando-se da claridade, rinorreia e tosse;
· Começa a esmaecer em torno do 3 ou 4 dia, na mesma sequência que aparece, deixando manchas acastanhadas; 
· Complicações: otite média aguda é a complicação mais comum, mas a pneumonia é a complicação responsável por maior morbi/mortalidade;
· Ficar atento se febre > 3 dias após início do exantema;
· Em crianças menores de 1 ano de idade e desnutridas, é causa não desprezível de óbito;
· Em adolescentes e adultos é mais grave; 
· Outras complicações: convulsão febril > sinais de irritação meníngea > hipertensão IC > encefalite após o sarampo; encefalite causada pelo sarampo (meses após o sarampo, causando epilelpsia focal, perda auditiva, progressão para coma e até óbito); paraencefalite esclerosante subaguda (meses até 10 anos após sarampo, com piora das funções motoras e cognitivas, convulsões e morte); miocardite;
· Sarampo modificado: quando o vírus acomete pessoas que tem imunidade relativa ou pela aquisição intrauterina de anticorpos – somente em crianças pequenas – ou por terem tomado gamaglobulina;
· Tempo de incubação de 3 semanas;
· Pródromos mais leves;
· Raramente se encontra mancha de Koplik;
· Exantema é leve;
· Sarampo atípico: ocorre em crianças previamente vacinadas, é mais grave, com febre alta, cefaleia, mialgia, pneumonite grave e derrame pleural;
· Exantema variável: macular, vesicular ou petequial;
· É rara mas uma preocupação em decorrência da possibilidade de ocorrer se as vacinas não forem bem conservadas;
· Diagnóstico: 
· Dosagem de anticorpos pela inibição de hemaglutinação (IH), neutralização, fixação de complemento – na fase inicial e 2 a 3 semanas depois (aumento de 4x o título);
· Pesquisa de anticorpos IgM – positivam a partir do sexto dia do exantema; 
· Prevenção/profilaxia: vacina de vírus vivo e atenuado, aplicada no 12º mês de vida;
· Dose de reforço entre 4 e 5 anos; 
· Dose de reforço acima dos 12 anos; 
· Tratamento: não há tto específico;
· Recomenda-se a adm de vitamina A (palmitato de retinol) em menores de 2 anos de idade (<6 meses 50.000 UI, 6-12 100.000UI e > 12 meses 200.000UI), 1x/dia, por 2 dias;
· DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA – ficha de notificação de Doenças exantemáticas febris sarampo/rubéola. Além disso, a secretária municipal e estadual deve ser informados no máximo em 24h do caso;
2. Rubéola
· Etiologia: togavírus; 
· Transmissão: via aérea, por meio de perdigotos;
· Tempo de incubação: 14 a 21 dias; 
· Tempo de contágio: de poucos dias antes até 5 a 7 dias depois da erupção;
· Cuidados com os contactantes: observação; 
· Isolamento: respiratório e de contato para os casos adquiridos pós-parto, até 7 dias após o exantema. As crianças com infecção congênita são consideradas infectantes até 1 ano de idade ou até que a pesquisa de vírus na nasofaringe e na urina se negative; 
· Quadro clínico: não se observa pródromo em crianças normalmente, mas em adolescentes e em adultos podem aparecer sinais e sintomas gerais brandos antecedendo 1 a 2 dias o exantema que se inicia na face, espalhando-se para pescoço e tronco e atingindo os membros em 24h;
· O exantema é maculopapular róseo, pode coalescer no tronco e tem curta duração de 3 ou menos dias;
· Pode se observar no palato mole, lesões petequiais, conhecidas como sinal de Forsheimer (não é patognomonico);
· Um achado marcante é a adenomegalia, que pode anteceder em até 7 dias o exantema. São acometidos os gânglios da cadeia cervical e retroauricular;
· Metade dos casos pode ocorrer esplenomegalia discreta;
· Complicações: raras. Pode ocorrer púrpura trombocitopênica, encefalite, artralgia;
· Na gestação pode causar dano fetal;
· Diagnóstico: isolamento do vírus do material da nasofaringe ou da urina;
· Pesquisa de IgM e IgG contra rubéola no soro; 
· Prevenção: é realizada com a vacina de vírus vivo e atenuado, que é aplicada após os 12 meses de idade; 
· Tríplice viral;
· TTO: dos sintomas;
· DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA: mesma do sarampo
3. Eritema infeccioso
· Etiologia: parvovírus humano B19; 
· Transmissão: via aérea, por perdigotos ou via placentária; 
· Tempo de incubação: 4 a 14 dias; 
· Tempo de contágio: desconhecido; 
· Cuidados com os contactantes: observação, principalmente pessoas que tenham hemoglobinopatia;
· Isolamento: desnecessário; 
· Quadro clínico: não há pródromos. O primeiro sinal costuma ser o exantema, que se inicia na face como maculopápulas que confluem, tornando-se uma placa vermelho-rubra, concentrada, principalmente na região das bochechas. Confere um aspecto de asa de borboleta. Dá as crianças aspecto de “cara esbofeteada”; 
· Depois de 1 a 4 dias, o exantema evolui, acometendo os membros (começa na faceextensora e depois flexora);
· A lesão na pele inicia como uma mácula que vai aumentando, deixando a região central mais pálida, conferindo um aspecto tipicamente rendilhado. O tronco pode ficar acometido;
· O exantema pode persistir por um período longo, até mais de 10 dias, e exacerba quando a criança é exposta ao sol, faz exercícios ou com alterações de temperatura; 
· A recorrência das lesões, mesmo após 1 a 2 semanas do desaparecimento, é descrita; 
· A evolução é em geral afebril, podendo ser acompanhada de artralgias e artrites; 
· O hemograma é normal ou com discreta leucocitose e eosinofilia;
· Complicações: morte fetal; 
· Esse vírus tem como célula alvo o eritroblasto. Os pacientes apresentam anemia, que pode ser profunda em pessoas com hemoglobinopatias; 
· Caso acometa grávidas suscetíveis, provoca dano fetal, como aborto, parto prematuro e hidropsia;
· Síndrome das luvas e meias: ocorre em crianças e adultos jovens, caracterizada por lesões purpúricas simétricas e eritematosas, indolores, nas mãos e pés. Pode acometer bochecha, cotovelo, joelho e nádega. Pode ser acompanhada de sintomas gerais, porém é autolimitada, melhorando em 1 a 2 semanas;
· Diagnóstico: sorologia para parvovírus humano B19;
· Prevenção: não existe; 
· TTO: não existe;
4. Roséola infantil ou exantema súbito
· Etiologia: herpes vírus humano 6 e 7 (HVH6 e HVH7);
· Transmissão: perdigotos; 
· Tempo de incubação: 5 a 15 dias;
· Tempo de contágio: no período febril;
· Cuidados com os contactantes: observação;
· Isolamento: desnecessário; 
· Quadro clínico: acomete apenas as crianças entre 6 meses e 6 anos, predominando nas menores de 2 anos. Isso sugere proteção pelos anticorpos maternos e que o vírus seja altamente predominante na comunidade, uma vez que na idade pré-escolar quase todas as crianças já estão imunes; 
· Início súbito com febre alta e contínua, criança extremamente irritada e anorética e é considerada uma das causas mais comuns de convulsão febril;
· Linfodenomegalia cervical é achado muito frequente, assim como hiperemia de cavum;
· Após 3 a 4 dias de febre, quando essa cessa bruscamente, aparece o exantema, de modo súbito, constituído por lesões maculopapulares rosadas que se iniciam no tronco e se disseminam para a cabeça e extremidades;
· Erupção é de curta duração: horas a 2/3 dias, desaparecendo sem deixar descamação ou hiperpigmentação; 
· Diagnóstico: presença de HVH6 ou HVH7 no sangue periférico; 
· Prevenção: não existe; 
· TTO: antitérmicos por conta da febre alta. Em casos de imunodeprimidos, pode-se usar Ganciclovir pelo risco de acometimento do SNC;
5. Mononucleose infecciosa
· Etiologia: Epstein-barr (80%), citomegalovírus, vírus da imunodeficiência adquirida, vírus da hepatite B e Toxoplasma gondii;
É considerada uma síndrome. A ocorrência de erupção cutânea ocorre em poucos casos, exceto quando se adm penicilina ou ampicilina ao paciente.
· Quadro clínico: febre, linfodenomegalia, hepatoesplenomegalia e faringoamigdalite;
· Exantema é variável, sendo maculopapular na maioria das vezes. Podem ser petequiais, papulovesiculares, escarlatiniformes e urticariformes; 
· As erupções se tornam mais evidentes na presença dos antibióticos citados;
· Medidas de controle: Não é necessário o isolamento do paciente na fase aguda; vacinas ainda estão em desenvolvimento; evitar contato com saliva de pessoas portadoras do VEB, durante o período de transmissibilidade.
6. Enteroviroses
· Etiologia: RNA-vírus - coxsackie; 
· Transmissão: fecal-oral;
· Tempo de incubação: 3 a 6 dias;
· Tempo de contágio: variável; 
· Cuidados com os contactantes: observação; 
· Isolamento: precauções entéricas durante hospitalização; 
· Quadro clínico: 
· Doença mão pé boca (enterovírus coxsackie e enterovírus 71): após um período prodromico de febre baixa, irritabilidade e anorexia, aparecem lesões vesiculares na boca que rapidamente se rompem, transformando-se em úlceras dolorosas de tamanhos variáveis;
· As lesões nas extremidades são constituídas por papulovesículas de 3 a 7mm de diametro e acometem principalmente dedos, dorso, palma das mãos e planta dos pés;
· As lesões desaparecem sem deixar cicatrizes; 
· Exantema de Boston (echo16): exantema acompanhado de lesões ulceradas nas amígdalas e no palato mole; 
· Diagnóstico: isolamento do vírus nas fezes e detecção de elevação de anticorpos em duas titulagens espaçadas de 3 a 4 semanas;
· Prevenção: higiene;
· TTO: autolimitada. TTO deve ser com sintomáticos para o quadro febril e álgico, deve-se dar suporte hídrico e nutricional (dificuldade de ingerir em decorrência das úlceras orais). Se baixa adesão da dieta e hidratação, considerar internação e hidratação venosa;
· HERPANGINA – diagnóstico diferencial doença mão-pé-boca (coxsakie A16 e enterovírus 71): não causa exantema, mas causa enantema e lesões vesiculares em região oral, no palato mole, úvula e pilares amigdalinos que evoluem para úlceras esbranquiçadas de halo eritematoso;
· Pródromo de febre alta súbita, cefaleia, disfagia, vômitos, linfadenopatia cervical;
· Diferente da SMPB, as vesículas localizam-se em orofaringe posterior, diferente das lesões da SMPB que ficam na parte anterior da cavidade oral;
· TTO para os sintomas só;
· Resolve em 5 a 10 dias; 
7. Escarlatina
· Etiologia: Estreptococos pyogenes ou estreptococos beta hemolítico do grupo A;
· Na verdade, é causado pelas toxinas pirogenicas que os agentes liberam quando infectados por um bacteriófago produtor de exotoxinas pirogênicas;
· As toxinas podem ser do tipo A, B ou C, e o quadro desenvolvido por uma toxina não oferece imunidade às infecções pelas outras, logo, é possível ter o mesmo quadro de escarlatina até 3x;
· Transmissão: gotículas e secreção da nasofaringe de indivíduos com faringoamigdalite estreptocócica aguda; 
· Tempo de incubação: 2 a 5 dias; 
· Tempo de contágio: com início dos sintomas, e se o tto for feito adequadamente a transmissão só persiste por 24h; 
· Quadro clínico: o período prodromico ocorre 12-24 com febre alta, dor a deglutição, mal estar geral, náuseas e vômitos;
· Após isso, o paciente apresenta o quadro de faringoamigdalite com exsudato purulento, adenomegalia cervical e enantema na mucosa oral; 
· Em seguida, cerca de 12-48h após o início do quadro, surge um exantema micropapular àspero (aspecto de lixa) em peitoral que expande para tronco, pescoço e membros, poupando palma das mãos e pés;
· Esse exantema apresenta-se mais intenso nas dobras cutâneas formando locais com linhas hiperpigmentadas chamadas linhas de Pastia;
· Na face, o eritema malar confere o apecto de face esbofeteada associado ao sinal de Filatov (palidez peri-oral); 
· Além disso, ocorre hipertrofia das papilas da língua dando o aspecto de framboesa “língua em framboesa”; 
· Cerca de 1 semana após o início do quadro as manifestações acima desaparecem e se inicia um período de descamação furfurácea em face, pescoço, tronco, membros e extremidades;
· Diagnóstico: cultura de secreção da orofaringe para identificação do estreptococo BHA (padrão ouro). Pode ser feito dosagem do anticorpo antiestreptolisina (ASLO) que auxilia a presumir infecção pelo estreptococo. É possível fazer teste rápido para identificação do pyogenes; 
· Complicações: decorrentes da infecção pela bactéria, Febre reumática;
· TTO: o exantema é autolimitado, porém indica-se o tto com antibiótico para eliminar a bactéria. O tto de escolha é com penicilina G benzatina, IM, dose única: 600.000 UI para <25kg e 1.200.000UI para > 25kg e adultos; 
8. Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE)/Doença de Filatov-Dukes/Sd de Ritter (não cai na prova)
· Etiologia: Estafilococos aureus; 
· Infecção ocorre quando há quebra das barreiras protetoras da pele, permitindo a infecção pelo S. aureus, como nas infecções de coto umbilical ou infecção bacteriana secundária associada ao quadro de varicela; 
· Costuma acometer mais crianças antes dos 5 anos de idade mas pode acometer adultos, sobretudo, aqueles que têm doença renal crônica ou doenças que causa uma depressão do sistemaimunológico; 
· Patogenia: toxinas produzidas por cepas 55 e 71 do S. aureus clivam a desmogleína, proteína constituinte dos desmossosmos responsáveis por manter as células epidérmicas unidas, com isso, há um desprendimento da epiderme da camada granulosa, causando a descamação superficial da doença;
· Quadro clínico: sintomas prodromicos incluem febre, irritabilidade, mal estar;
· Em seguida inicia-se a fase exantemática com exantema maculopapular doloroso, que inicia na face e se estende por todo corpo;
· A pele começa a exsudar criando crostas melisséricas ao redor da boca e nariz, além de formar descamações laminares como se fossem bolhas decorrentes do deslocamento da epiderme superficial (sinal de Nikolsky);
· Diagnóstico: clínico e isolamento do S. aureus com coleta do sítio suspeito e posterior cultura do material; 
· TTO: limpeza e curativo da pele SEM a adm de antibióticos tópicos. A doença continua a progredir até que a toxina seja eliminada pelos rins ou neutralizada por anticorpos, mas em crianças tem um prognóstico excelente havendo regressão do quadro em 2-3 semanas;
· O tratamento específico pode ser feito usando antibiótico endovenoso para eliminar o patógeno do organismo, sendo o medicamento de escolha a Oxacilina.
9. Doença de Kawasaki 
· Etiologia: desconhecida; 
· Acredita-se que seja decorrente de uma resposta imune patológica a agentes ambientais ou infecciosos em indivíduos com predisposição;
· Quadro clínico: febre abrupta com duração de 10 a 12 dias, podendo durar até 4 semanas, não responde aos antitérmicos;
· O exantema acontece em 90% dos casos e é maculopapular polimórfico;
· Nas extremidades pode ocorrer edemas, eritema palmo-plantar e descamação laminar em região periungueal;
· Pode ocorrer artralgia, diarreia, dor abdominal;
· Complicações: vasculite, cardiopatia, IAM, aneurisma de coronárias; 
· Diagnóstico: clínico; 
· Boa parte das crianças não preencherá 4 ou mais critérios, tendo a DK incompleta: menores de 6 meses, febre > 1 semana e evidencia laboratorial de inflamação sem outra causa conhecida. É recomendado realizar um ECO;
· Se doença coronariana comprovada por um ECO, não são necessários 5 dias de febre;
· Para monitorar o surgimento dos aneurismas de coronárias, recomenda-se a realização de ECO em 2 momentos: 
· Fase aguda (2-3 semanas após o caso);
· 6-8 semanas;
· TTO: deve ser instituído precocemente (antes de completar 10 dias do início) como forma de evitar complicações CV;
· Imunoglobulina 2g/kg em infusão contínua de 10h – se manter ou ter recorrência de febre após 36h do início do tto pode repetir a imunoglobulina até 2x;
· Se imunoglobulina não for eficaz pode ser feito pulsoterapia com metilpredinisolona 30mg/kg/dia;
· AAS em dose anti-inflamatória de 80-100mg/kg/dia até estar afebril; 
EXANTEMA VESICULAR
1. Varicela
· Etiologia: varicela-zóster; 
· Transmissão: aerossol, contágio direto e pela transmissão vertical; 
· Tempo de incubação: 10 a 21 dias; 
· Tempo de contágio: 10º dia após o contato até a formação de crostas de todas as lesões;
· Isolamento: respiratório e de contato; 
· Cuidados com os contactantes: a imunoglobulina humana antivírus varicela-zóster (VZIG) deve ser indicada em crianças imunocomprometidas sem história prévia de catapora, gestantes suscetíveis, RN cuja mãe tenha tido catapora dentro de 5 dias antes ou 48h após o parto, prematuros cuja mãe não tenha tido varicela, prematuros independentemente da história materna.
· Dose indicada: 125 U para cada 10kg e deve ser aplicada 48h-96h após a exposição;
· O uso de aciclovir pode ser indicado em adultos ou pacientes imunodeprimidos para qual não se disponha VZIG;
· Quadro clínico: o exantema costuma ser o primeiro sinal da doença. Pode ocorrer febre baixa e mal-estar;
· A erupção inicia-se na face, como máculas eritematosas que rapidamente se tornam pápulas, vesículas, pústulas e crostas; 
· Essas lesões aparecem em surtos, geralmente por 3 a 5 dias, antecedidas por febre;
· Pode ocorrer envolvimento do couro cabeludo e genitais;
· As crostas permanecem por 5 a 7 dias e depois caem, deixando uma mácula branca que não é permanente; 
· As lesões costumam ser mais numerosas em regiões que sofreram algum tipo de trauma;
· Complicações: apesar de ser uma doença benigna, complicações são observadas;
 
· Infecções bacterianas secundárias: mais frequentes, causadas por estreptococos e estafilococos. Podem ser ou não graves; 
· Pneumonia; 
· Manifestações hemorrágicas;
· Manifestações no feto: focomelia, coriorretinite, meningoencefalite, morte fetal e aborto;
· Sd de Reye: degeneração aguda do fígado acompanhada de encefalopatia hipertensiva grave. Observada em crianças com varicela e quando receberam AAS como antitérmico; 
· Diagnóstico: exame do líquido da vesícula por microscopia eletrônica. Anticorpos podem ser detectados pelo teste de imunofluorescencia indireta;
· Prevenção: vacina antivaricela de vírus atenuado – pode ser dado na tetra viral ou de forma isolada. 1ªdose com 15 meses e reforço com 4 anos de idade;
· TTO: sintomáticos como anti-histamínicos para atenuar o prurido, antitérmico e analgésicos (não salicilatos). Para crianças menores de 12 anos ou pessoas como imunocomprometimento pode usar aciclovir;
· DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA APENAS SE CASO GRAVE QUE NECESSITE INTERNAÇÃO;
EXANTEMA PETEQUIAL
1. Febres hemorrágicas 
· Etiologia: arbovírus, vírus da dengue;
· Transmissão: picada do mosquito;
· Quadro clínico: inicia após o período de incubação de 4 a 7 dias, com febre alta, cefaleia intensa, mialgia, artralgia, náuseas e vômitos, diarreia, dor abdominal e com localização retroorbitária;
· Linfonodomegalia e exantemas;
· Hemograma com leucopenia, linfocitose e leve trombocitopenia;
· Podem ocorrer epistaxes;
· Após o fim da febre em torno de 5 a 7 dias, surge outro exantema maculopapular, que se inicia no tronco e dissemina para as extremidades, acometendo a palma da mão e planta do pé; 
· Casos mais graves: febre contíua, plaquetopenia piora, hemoconcentração, hipovolemia, choque, hemorragias;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	Para identificar os quadros clínicos típicos e peculiaridades é preciso realizar uma boa anamnese que englobe: faixa etária da criança, calendário vacinal, tempo de início e progressão do exantema, presença de sinais e sintomas prodromicos (iniciais) e manifestações clínicas associadas. Além disso, um bom exame físico deve ser feito: caracterizar o exantema e outras lesões da pele e mucosas. 
Referências 
	Tratado de pediatria (SBP, vol 1)
Sanarflix