Epilepsia e Convulsão: Conceitos e Classificação

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EPILEPSIA / convulsão
CONCEITOS
· Crise convulsiva ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes e atividade neuronal síncrona, excessiva e anormal
· Pode ser provocada ou não (causa base que pode ser tratada)
· Epilepsia fenótipo de crises convulsivas recorrentes e espontâneas, não provocadas, com 2 episódios ou mais em um intervalo de 24h 
· Mioclonia contração muscular involuntária súbita e breve, que envolve apenas uma parte do corpo (“susto”), pode ser associada com epilepsia se EEG com alterações
diferencial
	
	CRISE CONVULSIVA
	SÍNCOPE
	PSICOGÊNICA
	Atividade motora
	Padrão típico
	Não ocorre
	Pouco característica/bizarra (movimentação rítmica da cabeça pros lados, tremores assimétricos de grande amplitude)
	Olhos fechados
	Raro
	Raro
	Comum (geralmente com força)
	Cor da pele
	Cianose
	Palidez
	Normal
	Incontinência urinária
	Ocasional
	Raro
	Ocasional
	Duração >2min
	Raro
	Raro
	Comum
	Mordedura de língua
	Comum (lateral)
	Raro (ponta)
	Ocasional (ponta)
	Ferimentos
	Comum
	Raro
	Comum
	Pós ictal
	Alguns minutos
	Recuperação rápida
	Variável 
· Pode ocorrer crises psicogênicas em pacientes com epilepsia, portanto devem ser avaliados com bastante cuidado
classificação (não atualizada)
· Auras sintomas focais não motores, que geralmente antecedem crises generalizadas (parestesias, alterações visuais, auditivas, psíquicas, autonômicas)
· Focais
· Apenas um hemisfério é afetado 
· Pode começar como focal e após generalizar
· Podem ser perceptivas (sem alteração de consciência) ou disperceptivas (com alteração de consciência)
· Quadro clínico geral abalos em 1 lado do corpo, movimentos mastigatórios, movimentos manuais estereotipados, desvio forçado do olhar para o lado, fraqueza focal ou dificuldade para falar após o quadro (semelhante a um quadro de pós ictal)
· Paralisia de Todd após episódios de clônus em face pode decorrer uma paralisia no mesmo local que pode durar de minutos a horas até que o reflexo inibitório se esgote
· Generalizadas 
· Afetam mais de um hemisfério
· Ausência interrupção das atividades com olhar fixo e arresponsividade, dura 10-20seg com retorno súbito à atividade anterior (sem pós ictal), pode ocorrer movimentos mastigatórios durante
· Hiperventilação é um desencadeante 
· Atípica lapsos duradouros, inicio e fim não tão abruptos, geralmente associadas com alterações cerebrais e retardo mental
· Tônico-clônicas perda súbita de consciência que pode ser precedida por um grito alto, contração tônica dos membros, movimentos clônicos e rítmicos, duração de 2-3min, pós ictal sonolento/confuso/agitado, incontinência urinária e/ou fecal, pode ocorrer cianose com retorno da respiração de forma ruidosa pelo acúmulo de secreções, além de hiperatividade simpática (aumento de FC, PA, temperatura, midríase e sudorese)
causas
	RN < 1 mês
	· Lesão hipóxica-isquêmica perinatal
· Hemorragia intracraniana
· Traumatismo/infecção cerebral
· Distúrbios metabólicos hipoglicemia, hipocalcemia, deficiência de piridoxina
· Abstinência de drogas consumidas pela mãe
· Distúrbios do desenvolvimento
· Síndromes genéticas
	Crianças (1 mês – 12 anos)
	· Convulsão febril 
· Epilepsia
· Síndromes genéticas
· Traumatismo/infecção cerebral
· Distúrbios do desenvolvimento
	Adolescentes e adultos
	· Epilepsia
· Uso de drogas ilícitas/abstinência alcoolica
· Tumor ou infecções cerebrais
· TCE
	Idosos
	· Epilepsia
· AVC
· TCE
· Tumores/infecções cerebrais
· Alterações metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia
conduta 
· Primeiro episódio?
· Realizar diferencial com síncope e crise psicogênica
· Exame físico intercrises pode ser normal
· Identificar fatores precipitantes
· Antepassados de crise febril na infância, familiares com epilepsia, história de TCE/AVC/infecções SNC e/ou neoplasia prévia
· Avaliar DNPM em crianças
· Medicamentos, uso de drogas, privação de sono e doenças sistêmicas
· Exames complementares
· Rotina hemograma, eletrólitos, glicose, função renal e hepática, PU 
· Conforme suspeita toxicológico, PL, culturas, dosagens hormonais, pesquisa de autoanticorpos relacionados à epilepsia autoimune
· Exame de imagem RMN > TC (menos sensível, depende da disponibilidade), só não precisa em crises de ausência típicas em crianças sem anormalidades de desenvolvimento 
· EEG não é realizado rotineiramente
· Avaliar necessidade de profilaxia com drogas antiepilépticas analisar de forma conjunta fatores anteriores 
· Paciente sabidamente com epilepsia?
· Identificar fatores precipitantes
· Má adesão ao tto é o principal neste caso neste caso pode se dispensar exames laboratoriais e de imagem, se nenhum outro indicativo de precipitante na história
· Decidir se o tratamento atual está adequado
tratamento crônico
· Objetiva manter o paciente 100% livre de crises e sem efeitos colaterais
· EXTREMAMENTE importante a correta classificação do tipo de crise
· Quando começar?
· Crises idiopáticas recorrentes ou quando houver uma causa que não possa ser prontamente corrigida
· Preditores de recorrência (iniciar DAE mesmo com uma crise idiopática)
· Exame neurológico alterado
· Primeira crise foi um status epilepticus
· Ocorrência de paralisia de Todd
· História familiar de epilepsia
· EEG de base normal
· Que droga começar?
· Lamotrigina pode ser primeira linha EM TODOS OS TIPOS
· Ácido valproico também, exceto em crises puramente focais
· Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína podem PIORAR crises de ausência, mioclônicas, tônicas e atônicas
· Carbamazepina e oxcarbazepina são primeira linha em focais
· Manejo
· Sempre que possível tentar monoterapia na menor dose possível
· Aumentar gradualmente até que o paciente esteja livre de crises ou surjam efeitos colaterais (tentativa e erro)
· Mantem crises após máxima dose tolerada = associar segunda droga, aumentando gradualmente 
· Se controle de crises, tentar desmamar a primeira droga (menos eficaz)
· Evitar precipitantes de crises como privação de sono, estresse emocional, luzes piscantes, entre outros
· Vigilância 
· Hemograma, função hepática e renal deve ser solicitadas no inicio do tratamento e devem ser repetidos nas alterações de dose
· Efeitos colaterais
· Interações medicamentosas exemplo: ácido valproico diminui a metabolização de lamotrigina, aumentando seus níveis séricos, portanto deve ser usada doses mais baixas de lamotrigina
· Nível sérico de medicações
· Não precisam ser solicitados de rotina
· Pode ser útil para confirmação de adesão
· Viés de fração geralmente é medido fração total, dessa forma pacientes com hipoalbuminemia podem ter níveis séricos subterapêuticos mas com efeito pleno devido à maior quantidade de fração livre (forma ativa) 
· Interrupção do tratamento
· Preditores de sucesso para interrupção 
· Ausência de crises por 1-5 anos
· Paciente com um único tipo de crise 
· Exame neurológico normal, incluindo inteligência
· Pode se tentar desmamar gradualmente o tratamento após um período de no mínimo dois anos de tratamento regular
· Maioria das recidivas ocorre após 3 meses 
· Epilepsia refratária
· Maior risco se presença de lesões estruturais do SNC e se múltiplas crises 
· Avaliar presença de foco epileptogênico identificável e passível de ressecção
· Gravidez
· Monitorização é fortemente recomendada
· Teratogenicidade é um grande problema das drogas pesar risco imposto pelo tto e pelas crises convulsivas maternas (trauma, hipóxia)
· Usar dose alta de ácido fólico 5mg/kg
· Recomenda-se manter o tratamento atual se paciente está com bom controle de crises
· Anticonvulsivantes indutores de enzimas do citoxromo P450 (fenitoína, carbamazepina, topiramato, fenobarbital e primidona) aumentam a chance de doença hemorrágica do RN por deficiência de vitamina K suplementação oral de vitamina K para a gestante nas duas semanas que antecedem o parto (20mg/dia) + vit K IM no RN ao nascimento
· É permitido o aleitamento, mas deve ser interrompido na presença de efeitos colaterais na criança
· 
	acido valproico 
	· Comprimido revestido 300, 500mg
· Cápsula 250mg
· Xarope 50mg/ml
· Solução oral 200mg/mlDose inicial 10-15mg/kg/dia VO, aumentar de 5-10mg/kg/dia em doses diárias divididas 2-3x
Máx 60mg/kg/dia
EC aumento de transaminases, trombocitopenia, tremor, sonolência, tontura, insônia, nervosismo, amnésia, nistagmo, depressão, equimose, anorexia, dispepsia (pode ser ingerido com alimentos)
Contraindicações <10 anos, disfunção hepática, porfiria
Gestação D, lactação ok
*valproato é semelhante, mas pode ser usado um uma dose diária*
	carbamazepina
	· Comprimido simples 200, 400mg (pode ser partido)
· Liberação prolongada 200, 400mg
· Suspensão oral 20mg/ml
Dose inicial 100-200mg VO 1-4x por dia, podendo se elevar até 400mg 2-3x por dia
EC edema, aumento de peso, ataxia, vertigem, sonolência, diplopia, cefaleia, distúrbio de acomodação, vômito, náusea, boca seca, aumento de FA E GGT, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, hiponatremia
Contraindicações porfiria hepática, depressão de medula óssea, BAV, uso de IMAO
Gestação D, lactação ok
	oxcarbazepina
	· Comprimido revestido 300, 600mg 
· Suspensão oral 60mg/ml
Dose 8-10mg/kg/dia (600-2400mg/dia)
EC agitação, instabilidade emocional, confusão, depressão, apatia, sonolência, diplopia, cefaleia, tontura, rash, alopecia, acne, astenia, ataxia, tremor, nistagmo, concentração prejudicada, diarreia, dor abdominal, constipação, hiponatremia
Gestação C, lactação ok
	lamotrigina
	· Comprimido simples 25, 50 e 100mg
· Comprimido dispersível 5, 25, 50 e 200mg
· Comprimido liberação prolongada 25, 50, 100, 200mg
Dose inicial 25mg VO 1x por dia por duas semanas, seguida de 50mg 1x por dia por mais duas semanas, manutenção com 100-200mg/dia VO 1x por dia ou em duas doses fracionadas
EC exantema (Stevens Jonhson), agressividade, irritabilidade, fadiga, sonolência, ataxia, vertigem, dor de cabeça, diplopia, visão turva, tremor, nistagmo, diarreia, vomito, náuseas, insônia
Contraindicações <2 anos
Gestação C, lactação ok
	fenitoina
	· Comprimido simples 100mg
· Solução injetável 50mg/ml
Dose EV ao lado
	fenobarbital
	· Comprimidos simples 50, 100mg
· Solução oral 40mg/ml
· Solução injetável 100-200mg/ml]
Dose 2-3mg/kg/dia VO/IM em dose única ou fracionada
EC ataxia, depressão respiratória, excitação, distúrbios de humor, necrose tecidual no local da aplicação, osteoporose, artralgia, problema de coordenação e equilíbrio, sonolência, náuses e vômitos, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia
Contraindicações porfiria, insuficiência hepática ou renal grave, insuficiência respiratória, uso de saquinavir ou ifosfamida
Gestação D, lactação ok
estado de mal epiléptico
· Crise convulsiva contínua ou crises repetitivas sem recuperação de consciência entre os episódios
· Para fins práticos são consideradas crises que duram >5min e portanto geralmente precisam de tto farmacológico
· Pode ser convulsivo ou não convulsivos, diferenciados pela presença ou ausência de atividade motora tônico-clônica generalizada
· Avaliar etiologia
· Conforme causas e manejo
0-5 minutos
· Suporte via aérea
· Monitorização ECG, PA, saturação 
· HGT
· 2 acessos venosos calibrosos
· Coleta de exames eletrólitos, glicemia, hemograma, toxicológico, função hepática e renal, nível sérico de anticonvulsivantes 
· Exame físico, história com acompanhantes se der
6-10 minutos
· Diazepam	
· 1ª linha
· Ataque 0,2mg/kg ou 10mg
· Infusão menor que 5mg/min
· Máximo 20mg/dia
· Efeitos colaterais depressão respiratória e de nível de consciência
· Fenitoína
· Usado se falha do Diazepam ou após resolução da crise para evitar recidiva
· 10mg/kg EV infusão <50mg/min
· Máximo 30mg/kg
· Diluir em SF ou AD NUNCA EM SG
· Se usar a fosfenitoína (pró droga) velocidade de infusão maior (150mg/min) e diluição pode ser feita em SG
· Monitorar PA e FC efeito hipotensor e arritmogênico
· Alternativas valproato de sódio EV, fenobarbital EV ou IM
20-60 minutos
· IOT + EEG contínuo 
· Midazolam 0,2mg/kg, repetir 0,2-0,4mg/kg a cada 5 minutos, máximo 2mg/kg
· Propofol 1mg/kg, repetir 1-2mgkg a cada 5 minutos, máximo 10mg/kg
· Reduzir dose a cada 24-48hs se possível com acompanhamento do EEG, manter anticonvulsivantes EV para evitar recidiva
>60 minutos
· Poucas evidências anestésicos inalatórios, terapia autoimune, dieta cetogênica, hipotermia, ressecção neurocirúrgica de emergência, ECT
QUANDO ENCAMINHAR 
· Crises convulsivas de difícil controle (após uso de duas medicações anticonvulsivantes em dose plena); 
· Suspeita/investigação de epilepsia/ síncopes; 
· Crises como componentes de síndromes neurológicas. 
· Emergência
· Múltiplas crises e alterações ao exame neurológico ou mais de uma crise em 24 horas
Ingrid Santos