Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial

Prévia do material em texto

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
RASTREAMENTO
· Todo adulto com 18 anos ou mais quando vier à UBS por qualquer motivo
· Primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços investigar se diferença maior que 20/10mmHg para PAS e PAD entre os MMSS
· Em pacientes com mais de 65 anos, rastrear hipotensão postural medindo PA deitado e depois medir em pé (hipotensão postural = queda igual ou maior que 20mmHg)
TÉCNICA CORRETA
· Paciente deve estar sentado, com o braço apoiado e à altura do precórdio
· Medir após 5 minutos de repouso
· Evitar uso de cigarro e de bebidas com cafeína nos 30 minutos precedentes
· Esfigmo deve cobrir pelo menos dois terços da circunferência do braço
DIAGNÓSTICO
· Medida única apenas se >180/110 ou =140/90 se RCV alto
· Média aritmética da PA maior ou igual a 140/90mmHg verificada em pelo menos 3 dias diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre elas (Ministério da Saúde)
· Hipertensão estágio 1 = PAS 130-139 e PAD 80-89 (UpToDate)
· Auto medida de PA (AMPA)
· Monitorização ambulatorial da PA (MAPA) aferição dezenas de vezes em 24h
· Dx = PA maior que 130/80mmHg em 24h OU vigília maior ou igual à 140/85mmHg OU sono maior ou igual a 120/70mmHg
· Indicações 
· Suspeita de hipertensão episódica (feocromocitoma)
· Determinar resposta terapêutica em pacientes com hipertensão do jaleco branco
· Sintomas de hipotensão em pacientes em tto anti-hipertensivo
· Hipertensão resistente 
· Disfunção autonômica
· Monitorização Residencial da PA (MRPA) 3 medidas pela manhã, antes do café da manhã e da tomada de medicação e 3 à noite, antes do jantar, durante os cinco dias, ou duas medidas em cada sessão durante 7 dias
CLASSIFICAÇÃO
	
	PAS
	PAD
	CONDUTA
	Ótima
	< 120
	<80
	Reavaliar em 1 ano
	Normal
	< 130
	<85
	Reavaliar em 1 ano
	Limítrofe
	130-139
	85-89
	Avaliar RCV: se baixo reavaliar em 1 ano e se alto MEV
	HAS estágio 1
	140-159
	90-99
	
	HAS estágio 2
	160-179
	100-109
	
	HAS estágio 3
	>180
	>110
	
CONSULTA
· História
· História atual duração conhecida de HAS e níveis pressóricos, adesão e reações adversas, sinais e sintomas sugestivos de doenças associadas (IC, doença vascular encefálica, doença arterial periférica, doença renal, diabetes mellitus, gota)
· Queixas inespecíficas cefaleia, epistaxe
· Pesquisa de fatores de risco obesidade, abuso de bebidas alcoólicas, predisposição familiar, uso de contraceptivos hormonais e transtornos de sono, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo
· História pregressa gota, doença arterial coronária, IC, HAS durante a gestação (fator de risco para HAS grave)
· Achados sugestivos de HAS secundária
· Medicações em uso avaliar presença de medicamentos em uso que aumentam a PA (ACO, corticoesteroides, AINH, anorexígenos, antidepressivos)
· Fatores de risco cardiovascular associados
· Evidências de dano em órgão alvo e doença cardiovascular clínica HVE, retinopatia, nefropatia, angina do peito ou IAM prévio, IC, ictus isquêmico transitório ou AVC, doença arterial periférica
· Exame físico
· Medidas antropométricas peso, altura, IMC, CA
· Palpação de carótidas, verificação de turgência jugular e palpação da tireoide
· Precórdio e ausculta cardíaca avaliar sinais de hipertrofia miocárdica, quarta bulha
· Ausculta de roncos, estertores e sibilos
· Abdome palpação dos rins e ausculta de sopros em área renal
· Extremidades palpação dos pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos
· Laboratório = ANUAL
· Eletrocardiograma
· Dosagem de glicose
· Dosagem de colesterol total
· Dosagem de colesterol HDL
· Dosagem de triglicerídeos
· Cálculo do LDL = CT – HDL – (TG/5)
· Dosagem de creatinina
· PU
· Dosagem de ácido úrico
· Dosagem de potássio se baixo na ausência de uso de diuréticos pode indicar hiperaldosteronismo primário
· Fundoscopia
· Uptodate cálcio, TSH 
· Avaliação complementar
· Rx tórax suspeita de repercussão sobre o coração como aumento de volume cardíaco, sinais de hipertensão venocapilar e dilatação da aorta
· Eco indícios de IC
· HAS secundária doença renal (PU, creat, USG), estenose de artéria renal (USG doppler), apneia do sono (polissonografia), hiperaldosteronismo primário (hipocalemia, relação aldosterona/atividade renina), feocromocitoma (dosagem de catecolaminas e metabólitos), Cushing (cortisol matinal após 1mg de dexametasona), hiperparatireoidismo primário (cálcio sérico e PTH), hiper ou hipotireoidismo (TSH e T4 livre), acromegalia (dosagem de IGF-1, GH basal após glicose)
· Avaliação de risco cardiovascular pelo escore de Framingham
· Estimativa de RCV relacionado à HAS conforme presença de:
· FR = homem, idade <55 em homens e <65 em mulheres, DCV precoce em parente de 1º grau, tabagismo, DLP, pré DM, obesidade
· LOA = HVE, espessura médio intimal de carótidas >0,9mm, DRC estágio III, albuminúria 30-300, ITB<0,9
· DCV = AVC, AIT, doença coronariana, IC, DAOP sintomática, DRC IV ou V, albuminúria >300, retinopatia grau III ou IV
CAUSAS SECUNDÁRIAS
· Início súbito antes dos 30 ou após 50 anos
· HAS estágio II e/ou resistente à terapia
· Aumento de creatinina sérica
· Hipopotassemia sérica espontânea >3meq/l
· PU com proteinúria acentuada
· Presença de massas ou sopros abdominais
· Uso de fármacos indutores de aumento de PA anticoncepcional combinado, corticoides, AINH, descongestionantes nasais, supressores de apetite, antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos, inibidores de MAO
· Tríade de feocromocitoma palpitações, sudorese e cefaleia em crise
· Acromegalia aumento de língua, ganho de peso, hipersonolência, alteração de fáscies e extremidades
· Síndrome de Cushing ganho de peso, hirsutismo, edema e fáscies típicos
· Diminuição ou retardo de amplitude do pulso femoral e dos MMSS (coarctação da aorta)
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
· Medir após os 3 anos anualmente como parte do atendimento primário
· Levar em conta idade, sexo e altura conforme percentil
· Considera hipertensão arterial quando a pressão é maior ou igual ao percentil 95 
GESTANTES
· Usar metildopa
· PROIBIDO IECA OU BRA = teratogênico
· Se já tem HAS prévia excluir HAS secundária, discutir riscos de pré-eclâmpsia e orientações sobre mudanças de medicamentos
METAS
· 140/90mmHg na HAS não complicada
· 130/80mmHg nos pacientes com nefropatia, diabetes, alto risco cardiovascular e prevenção secundária de AVC
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
· Redução do consumo de álcool
· Substituição de métodos contraceptivos hormonais orais
· Cessação do tabagismo
· Perda de peso
· Atividade física
· Necessitam de avaliação com cardiologista antes PAS > 160mmHg e/ou PAD >105mmHg, presença de complicações ou mais de 3 FR
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
· Se PA < 20/10 acima da meta pode começar apenas com monoterapia
· Preferência por BCC diidropirinico (idosos, negros) ou IECA/BRA (jovem)
· Pacientes que respondam pouco ou nada à terapia inicial deve se trocar de monoterapia
· Se PA > 20/10 do alvo começar com IECA/BRA + BCC
· Em pacientes não obesos usando IECA/BRA + tiazídico com PA no alvo deve-se trocar o tiazidico por um BCC, enquanto em pacientes obesos pode manter esta combinação
· Se qualquer outra combinação com PA no alvo pode manter medicações
· Avaliar resposta em 4-6 semanas 
· Pacientes com alto risco cardiovascular ou HAS estágio II (>160/100mmHg) tratar desde o diagnostico
· Não sendo esses casos, pode se adotar MEV por 3-6 meses e reavaliar PA mensalmente 
· Primeira linha IECA/BRA, BCC, diuréticos
· HAS resistente = uso de 3 anti hipertensivos em doses adequadas, sendo um deles um diurético
· Iniciar com duas medicações se estágio 2 ou 3 ou se 1 com alto RCV
	Diuréticos tiazídicos
Negros, hipertensão sistólica isolada em idosos, prevenção AVE
	EC hipopotassemia (maior risco no primeiro mês), hiperuricemia, intolerância à glicose, aumento de TG
Contraindicada na insuficiência renal grave
Clortalidona e indapamida ao invés da hidroclorotiazida (melhor eficácia)
HCTZ cp 12,5-25mg / dose máxima 50mg, 1x dia
Clortalidona cp 12,5-25-50mg / máx 50mg 1x dia
Indapamida 1,25-2,5mg / máx 5mg dia
	Diuréticos de alça
ICUtilizado em pacientes com DRC e portanto que não podem usar tiazídicos (creatinina >2 ou TFG <30) ou situações com edema
Furosemida cp 40mg / 20-80mg/dia 1-2x dia 
	Agentes poupadores de potássio
IC
	Espironolactona é a quarta droga a ser adicionada se resistente
EC hiperpotassemia se déficit renal
Espironolactona cp 25-50-100mg / 25-100mg/dia 1-2x dia
Amilorida + HCTZ (2,5+25 5+50mg) 1cp 1x dia
	Betabloqueadores
Pós IAM, IC e disfunção ventricular assintomático, controle de FC em FA
	Controle pela FC, útil pós IAM ou alto risco para DAC
EC broncoespasmo, bradicardia, distúrbios AV, vasoconstricção periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual, mascaramento de hipoglicemia
Atenolol cp 25-50-100mg / alvo 50mg máx 100mg 1x dia
Bisoprolol cp 1,25-2,5-5-10mg / 5-20mg 1x dia
Carvedilol cp 3,125-6,25-12,5 / máx 50mg 1-2x dia
Metoprolol cp 25-50-100mg / 50-200mg 1-2x dia
Propranolol cp 10-40-80mg / 40-160mg 1-2x dia
	Antiadrenérgicos de ação central
	EC sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual, rebote (clonidina)
Clonidina pode ser favorável na síndrome das pernas inquietas, retirada de opioides, flushes de menopausa e na presença de diarreia associada à neuropadia diabética
Clonidina cp 0,10-0,15-0,20mg / 0,2-0,6mg/dia 2x dia
Metildopa cp 250mg-500mg / máx 2000mg 2-3 tomadas
	Bloqueadores de canal de cálcio
Negros, hipertensão sistólica isolada em idosos, DM
	Prefere-se usar os dihidropiridinicos como anti hipertensivos, pelo melhor efeito com menores efeitos colaterais (depressão miocárdica, bradicardia). Não se deve usar nifedipino sublingual na crise hipertensiva
EC edema de extremidades
Anlodipino cp 2,5-5-10mg / 2,5-10mg 1x dia
Nifedipino cp 10-20mg / 30-120mg 3 tomadas 
Diltiazem cp 30-60mg / máx 480mg/dia 3x dia
Verapamil cp 80-120mg / máx 480mg/dia 1-2x dia 
	Vasodilatadores diretos
	Usar com cuidado em pacientes com DAC e vitar se episódio recente de hemorragia cerebral
EC retenção hídrica e taquicardia reflexa
Hidralazina cp 25-50mg / máx 100mg 2 tomadas
	Inibidores da enzima conversora de angiotensina
IC, pós IAM, risco alto para dac, DM, DRC
	Nefroprotetor. Evitar em mulheres de idade fértil pelo risco de teratogenia. Aferir creatinina 3-6 meses após início ou mudança de dose pelo risco de estenose de artéria renal.
EC tosse seca, alteração de paladar, reações de hipernsensibilidade (erupção cutânea, edema angioneurótico), pode agravar hiperpotassemia em DRC, redução de TFG com aumento de ureia e creatinina se estenose de artéria renal
Captopril cp 12,5-25-50mg / máx 150mg 2-3x dia
Enalapril cp 5-10-20mg / máx 40mg 1-2x dia 
Ramipril cp 2,5-5mg / máx 20mg dia 1x dia
	Antagonistas da angiotensina II
IC, pós IAM, risco alto para dac, DM, DRC
	Aferir creatinina 3-6 meses após início ou mudança de dose
EC tonturas e rash cutâneo
Losartana cp 12,5-25-50mg / 25-100mg 1-2x dia 
Valsartana cp 40-80-160-320mg / máx 320mg 1x dia
	Alfabloqueadores
	Nunca usado como monoterapia, usado em pacientes com HPB
Prazosin cp 1-2-4mg / máx 30mg/dia 2-3 tomadas
Doxazosin cp 2-4mg / máx 16mg 1x dia
QUANDO ENCAMINHAR PARA O CARDIO
· Suspeita de hipertensão secundária
· Hipertensão mal controlada com no mínimo 3 medicações anti hipertensivas em dose plena (sendo 1 diurético), após avaliar adesão
CRISE HIPERTENSIVA
· Anamnese avaliar dor torácica, dorsalgia, lombalgia, dispneia, déficit neurológico focal, cefaleia, alteração nível de consciência, convulsões
· Exames complementares hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, coagulograma, PU, ECG, Rx tórax, troponina, TC crânio 
· Emergência elevação crítica da pressão arterial com quadro clínico grave progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes via parenteral
· Quadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicas dos vasos da retina e papiledema
· Pacientes com PA muito elevada cronicamente ou em casos de doença aguda como eclampsia, glomerulonefrite aguda ou uso de cocaína
· Pode se associar à AVE, EAP, SCA e dissecção aguda de aorta
· Manejo imediato em serviço de urgência e emergência
	MEDICAÇÃO
	DOSE
	INDICAÇÃO
	Nitroprussiato de Na
	Ampola de 50mg + 250ml SG 5% (1ml = 200mcg)
Dose inicial 0,3mcg/kg/min aumentando a cada 2-5min até dose máxima de 5-10mcg/kg/min
	Preferir em EAP hipertensivo, dissecção de aorta (após uso de BB)
	Nitroglicerina
* CONTRAINDICADO se uso de sildenafila *
	Ampola de 50mg/10ml + 240ml de SG 5% (1ml-200mcg)
Iniciar com 5-10mcg/min e aumentar a cada 3-5min até dose máxima de 150-200mcg/min
	SCA
	Metoprolol 
* CONTRAINDICADO se BAV, IC, asma, DPOC * 
	5mg em 5 minutos (ampola de 1mg/ml), dose máxima de 15-20mg
	Dissecção de aorta, SCA
	Hidralazina 
* CONTRAINDICADO dissecção aorta e SCA *
	Ampola de 20mg/ml, dose inicial de 10-20mg, dose máxima de 30-60mg
	Eclampsia
· Urgência hipertensiva
· Elevação crítica da PA em geral com PAD maior ou igual à 120mmHg porém com estabilidade clínica, sem comprometimento de órgãos-alvo
· Tratamento com medicamentos orais visando redução em até 24hs captopril 25mg VO 8/8hs ou enalapril 10mg VO 12/12h
· Nunca fazer SL se não houver LOA, não importando se PA muito elevada
· Pseudocrise hipertensiva
· PA aumentada, associada com queixas vagas de cefaleia ou sintomas e sinais de ansiedade sem sinais de comprometimento de órgãos alvo
· Tto deve ser dirigido para causa da elevação da PA analgésicos, ansiolíticos
Ingrid Santos