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PNEUMOLOGIA

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ASMA BRÔNQUICA
· Doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com o tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar
· Doença episódica, marcada por períodos de exacerbação e remissão 
· Inflamação crônica das vias aéreas inferiores, edema de mucosa e formação de tampões de muco
· Por essa inflamação ocorre hiper-reatividade desencadeamento de quadro de obstrução aguda das vias aéreas por estímulos como infecção, contato com alérgenos, mudanças climáticas, exercício físico, agentes químicos, fármacos ou estresse emocional
· Fatores de risco
· Principal fator de risco = atopia coexistência de rinite alérgica e dermatite
· Tabagismo risco (passivo ou ativo)
· Predisposição genética familiares de primeiro grau
· Vida urbana
· Baixos níveis de infecção durante a infância (teoria da higiene) formação de Th1 ao invés de Th2 (mais associados à alergia)
· Fisiopatologia
· Reação de hipersensibilidade IgE-mediada (tipo I) sensibilização prévia ao alérgeno após fagocitose do antígeno pela célula dendrítica e formação de LB que formam moléculas de IgE que se ligam nas membranas plasmáticas do mastócito e do basófilo
· Na presença de mastócitos sensibilizados na via aérea, a reexposição gera resposta imediata com degranulação e liberação de mediadores: histamina, leucotrienos e bradicinina broncoconstrição, vasodilatação, levando ao edema da mucosa e produção de muco
· Após 3-4 horas, ocorre acumulo de neutrófilos, monócitos e linfócitos na mucosa brônquica e secretam mediadores que geram persistência da atividade inflamatória
· LTh2 estimulo para proliferação de mastócitos, produção de IgE por linfócitos B e recrutamento de eosinófilos à mucosa respiratória
· Com o tempo ocorre mudanças estruturais com remodelamento brônquico
· Substâncias pró inflamatórias (histamina, bradicinina, prostraglandinas, cisteinil-leucotrienos e fator de ativação plaquetário)
· Classificação etiológica 
· Asma extrínseca alérgica: relacionadas à alérgenos, agentes químicos ou fármacos
· Ácaros, baratas, cães e gatos, fungos, grãos de pólen
· Asma extrínseca não alérgica: não ocorre por reação de hipersensibilidade descrita acima
· Asma ocupacional por exemplo
· Nesse caso não é necessário um período de sensibilização, então não existe um período entre a exposição e o inicio dos sintomas
· Asma criptogênica: não se identifica fator causal, geralmente ocorre na vida adulta
· Asma induzida por aspirina 
· Desencadeada por uso de AAS ou AINES não seletivos inibição da COX 1 e desvia para a produção de leucotrienos que participam da reação inflamatória da asma
· Pode persistir por vários anos após suspensão
· Geralmente ocorre associação de asma com rinite e pólipos nasais
Quadro clínico e diagnóstico 
· Dispneia, tosse e sibilância + sensação de aperto no peito ou desconforto torácico
· Geralmente sintomas ocorrem à noite ou nas primeiras horas da manhã
· Desencadeantes exposição de alérgenos, infecção viral respiratório, mudança climática, fumos, exercício físico, fármacos e estresse emocional
· Rinite alérgica e dermatite atópica devem ser questionadas
· Principais diferenciais
· Insuficiência cardíaca 
· TEP
· Obstrução de laringe ou traqueia
· Traqueomalácia
· Corpo estranho
· Esofagite de refluxo
· Diagnostico 
· Clínica
· Recomenda-se exame complementar para demonstração de obstrução reversível
· Em crianças menores que 5 anos, episódios de sibilãncia não determinam a presença de asma necessariamente
· Maior risco de persistência ocorre se rinite ou eczema até os 3 anos de idade, pai ou mãe com asma, sibilância na ausência de resfriado e eosinofilia periférica >3% na ausência de parasitose
· Exame físico
· Fora da crise, geralmente é normal
· Na crise asmática ocorre taquipneia com tempo expiratório prolongado em relação ao tempo inspiratório
· Casos mais graves ocorrem sinais de esforço ventilatório (tiragem intercostal, supraclavicular, batimento da asa do nariz, respiração abdominal), podendo ocorrer hipoxemia e cianose central
· Sibilos geralmente expiratórios e difusos, se crise grave pode não ocorrer sibilos pela diminuição de murmúrio vesicular
· Podem ocorrer roncos quando as vias aéreas estão cheias de muco
· Exames complementares
· Eosinofilia e aumento de IgE sérico total
· Testes cutâneos podem ser feitos
· Rx geralmente normal, mas pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar se asmático moderado e grave
· Exame de escarro cristais de Charcot-Leiden, espirais de Curschmann, corpúsculos de Creola
· Provas de função pulmonar
· Espirometria
· Inspiração profunda máxima e depois expira de forma forçada todo o ar possível para o cálculo de fluxos e volumes respiratórios
· VEF 1,0 volume expiratório forçado no primeiro segundo, geralmente reduzido com aumento após prova broncodilatadora (>200ml ou 12% do valor pré BD)
· Leve >80% do previsto
· Moderada 60-80% do previsto
· Grave <60% do previsto
· CVF = capacidade vital forçada
· Encontra-se reduzida devido ao aprisionamento do ar causado pela obstrução de vias aéreas
· VEF1,0/CVF (índice de Tiffenau) = reduzido na asma distúrbio obstrutivo
· Pico de fluxo expiratório = fluxo expiratório máximo (peak flow)
· Verifica a variação no grau de obstrução durante os dias e durante as horas do dia
· Gasometria 
· Alterada apenas durante a crise
· Hipoxemia e alcalose respiratória (taquipneia e hiperventilação)
· Teste de broncoprovocação com uso de agentes broncoconstrictores (metacolina, histamina ou carbacol)
· Queda maior que 20% = asma
Classificação clínica da asma
· Controle = grau de supressão das manifestações clínicas tanto atuais quanto os riscos futuros
· Gravidade da doença é o quanto de tto precisa para conseguir o controle
· Asma leve = baixas doses de medicação (etapa 2)
· Asma moderada = doses intermediárias de medicação (etapa 3)
· Asma grave = altas doses de medicação (etapas 4 e 5)
· Manifestações clínicas atuais = sintomas das últimas 4 semanas asma controlada, parcialmente controlada ou não controlada
	Parâmetros
	Controlada
	Parcialmente controlada
	Não controlada
	Sintomas diurnos
	Menos que 2x/semana
	3 ou mais vezes por semana
	3 ou mais dos parâmetros alterados
	Limitação de atividades
	Nenhuma
	Qualquer
	
	Despertar noturno
	Nenhum
	Qualquer
	
	Necessidade de medicação de resgate
	Menos de 2x por semana
	3 ou mais vezes por semana
	
· Controle de riscos = redução dos fatores de risco para eventos futuros (chances de exacerbação, perda acelerada da função pulmonar e efeitos colaterais do tto)
· Mau controle clínico
· Exacerbações frequentes no ultimo ano
· Internação prévia em UTI
· Baixo VEF
· Tabagismo ativo ou passivo
· Necessidade de altas doses de medicações
Terapia de manutenção
· Etapas de controle com uso escalonado dos medicamentos em função do grau de controle da asma
	Etapa 1
	Etapa 2
	Etapa 3
	Etapa 4
	Etapa 5
	Educação ambiental
	Beta agonista de curta duração caso sintomas
	Apenas tto nas crises
	CI dose baixa
	CI dose baixa + LABA
	CI dose média ou alta + LABA
	CI dose média ou alta + LABA + corticoide oral
OU 
Anti IgE
	
	Antileucotrienos
	CI dose média ou alta 
OU
CI dose baixa + antileucotrieno 
OU
CI dose baixa + teofilina
	CI dose média ou alta + LABA antileucotrieno 
OU
CI dose média ou alta + LABA + teofilina
	
· Beta 2 agonistas de curta duração (conforme abaixo) para alivio das crises
· Corticoides inalatórios
· Potentes anti-inflamatórios e imunomoduladores
· Administração via inalatória é a preferencial pelo menor índice de efeitos colaterais
· Risco de candidíase oral lavar a boca após cada aplicação
· Beclometasona
· Puff de 50 ou 250mcg
· Dose baixa = 200-500mcg/dia
· Dose média = 500-800mcg/dia
· Dose alta >800mcg/dia
· Fluticasona
· Puff de 250mcg
· Dose baixa = 500mcg/dia
· Dose média = 1000mcg/dia
· Dose alta > 1000mcg/dia
· Budesonida
· Puff de 200mcg/dia
· Dose baixa =
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