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5 ASMA BRÔNQUICA · Doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com o tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar · Doença episódica, marcada por períodos de exacerbação e remissão · Inflamação crônica das vias aéreas inferiores, edema de mucosa e formação de tampões de muco · Por essa inflamação ocorre hiper-reatividade desencadeamento de quadro de obstrução aguda das vias aéreas por estímulos como infecção, contato com alérgenos, mudanças climáticas, exercício físico, agentes químicos, fármacos ou estresse emocional · Fatores de risco · Principal fator de risco = atopia coexistência de rinite alérgica e dermatite · Tabagismo risco (passivo ou ativo) · Predisposição genética familiares de primeiro grau · Vida urbana · Baixos níveis de infecção durante a infância (teoria da higiene) formação de Th1 ao invés de Th2 (mais associados à alergia) · Fisiopatologia · Reação de hipersensibilidade IgE-mediada (tipo I) sensibilização prévia ao alérgeno após fagocitose do antígeno pela célula dendrítica e formação de LB que formam moléculas de IgE que se ligam nas membranas plasmáticas do mastócito e do basófilo · Na presença de mastócitos sensibilizados na via aérea, a reexposição gera resposta imediata com degranulação e liberação de mediadores: histamina, leucotrienos e bradicinina broncoconstrição, vasodilatação, levando ao edema da mucosa e produção de muco · Após 3-4 horas, ocorre acumulo de neutrófilos, monócitos e linfócitos na mucosa brônquica e secretam mediadores que geram persistência da atividade inflamatória · LTh2 estimulo para proliferação de mastócitos, produção de IgE por linfócitos B e recrutamento de eosinófilos à mucosa respiratória · Com o tempo ocorre mudanças estruturais com remodelamento brônquico · Substâncias pró inflamatórias (histamina, bradicinina, prostraglandinas, cisteinil-leucotrienos e fator de ativação plaquetário) · Classificação etiológica · Asma extrínseca alérgica: relacionadas à alérgenos, agentes químicos ou fármacos · Ácaros, baratas, cães e gatos, fungos, grãos de pólen · Asma extrínseca não alérgica: não ocorre por reação de hipersensibilidade descrita acima · Asma ocupacional por exemplo · Nesse caso não é necessário um período de sensibilização, então não existe um período entre a exposição e o inicio dos sintomas · Asma criptogênica: não se identifica fator causal, geralmente ocorre na vida adulta · Asma induzida por aspirina · Desencadeada por uso de AAS ou AINES não seletivos inibição da COX 1 e desvia para a produção de leucotrienos que participam da reação inflamatória da asma · Pode persistir por vários anos após suspensão · Geralmente ocorre associação de asma com rinite e pólipos nasais Quadro clínico e diagnóstico · Dispneia, tosse e sibilância + sensação de aperto no peito ou desconforto torácico · Geralmente sintomas ocorrem à noite ou nas primeiras horas da manhã · Desencadeantes exposição de alérgenos, infecção viral respiratório, mudança climática, fumos, exercício físico, fármacos e estresse emocional · Rinite alérgica e dermatite atópica devem ser questionadas · Principais diferenciais · Insuficiência cardíaca · TEP · Obstrução de laringe ou traqueia · Traqueomalácia · Corpo estranho · Esofagite de refluxo · Diagnostico · Clínica · Recomenda-se exame complementar para demonstração de obstrução reversível · Em crianças menores que 5 anos, episódios de sibilãncia não determinam a presença de asma necessariamente · Maior risco de persistência ocorre se rinite ou eczema até os 3 anos de idade, pai ou mãe com asma, sibilância na ausência de resfriado e eosinofilia periférica >3% na ausência de parasitose · Exame físico · Fora da crise, geralmente é normal · Na crise asmática ocorre taquipneia com tempo expiratório prolongado em relação ao tempo inspiratório · Casos mais graves ocorrem sinais de esforço ventilatório (tiragem intercostal, supraclavicular, batimento da asa do nariz, respiração abdominal), podendo ocorrer hipoxemia e cianose central · Sibilos geralmente expiratórios e difusos, se crise grave pode não ocorrer sibilos pela diminuição de murmúrio vesicular · Podem ocorrer roncos quando as vias aéreas estão cheias de muco · Exames complementares · Eosinofilia e aumento de IgE sérico total · Testes cutâneos podem ser feitos · Rx geralmente normal, mas pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar se asmático moderado e grave · Exame de escarro cristais de Charcot-Leiden, espirais de Curschmann, corpúsculos de Creola · Provas de função pulmonar · Espirometria · Inspiração profunda máxima e depois expira de forma forçada todo o ar possível para o cálculo de fluxos e volumes respiratórios · VEF 1,0 volume expiratório forçado no primeiro segundo, geralmente reduzido com aumento após prova broncodilatadora (>200ml ou 12% do valor pré BD) · Leve >80% do previsto · Moderada 60-80% do previsto · Grave <60% do previsto · CVF = capacidade vital forçada · Encontra-se reduzida devido ao aprisionamento do ar causado pela obstrução de vias aéreas · VEF1,0/CVF (índice de Tiffenau) = reduzido na asma distúrbio obstrutivo · Pico de fluxo expiratório = fluxo expiratório máximo (peak flow) · Verifica a variação no grau de obstrução durante os dias e durante as horas do dia · Gasometria · Alterada apenas durante a crise · Hipoxemia e alcalose respiratória (taquipneia e hiperventilação) · Teste de broncoprovocação com uso de agentes broncoconstrictores (metacolina, histamina ou carbacol) · Queda maior que 20% = asma Classificação clínica da asma · Controle = grau de supressão das manifestações clínicas tanto atuais quanto os riscos futuros · Gravidade da doença é o quanto de tto precisa para conseguir o controle · Asma leve = baixas doses de medicação (etapa 2) · Asma moderada = doses intermediárias de medicação (etapa 3) · Asma grave = altas doses de medicação (etapas 4 e 5) · Manifestações clínicas atuais = sintomas das últimas 4 semanas asma controlada, parcialmente controlada ou não controlada Parâmetros Controlada Parcialmente controlada Não controlada Sintomas diurnos Menos que 2x/semana 3 ou mais vezes por semana 3 ou mais dos parâmetros alterados Limitação de atividades Nenhuma Qualquer Despertar noturno Nenhum Qualquer Necessidade de medicação de resgate Menos de 2x por semana 3 ou mais vezes por semana · Controle de riscos = redução dos fatores de risco para eventos futuros (chances de exacerbação, perda acelerada da função pulmonar e efeitos colaterais do tto) · Mau controle clínico · Exacerbações frequentes no ultimo ano · Internação prévia em UTI · Baixo VEF · Tabagismo ativo ou passivo · Necessidade de altas doses de medicações Terapia de manutenção · Etapas de controle com uso escalonado dos medicamentos em função do grau de controle da asma Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação ambiental Beta agonista de curta duração caso sintomas Apenas tto nas crises CI dose baixa CI dose baixa + LABA CI dose média ou alta + LABA CI dose média ou alta + LABA + corticoide oral OU Anti IgE Antileucotrienos CI dose média ou alta OU CI dose baixa + antileucotrieno OU CI dose baixa + teofilina CI dose média ou alta + LABA antileucotrieno OU CI dose média ou alta + LABA + teofilina · Beta 2 agonistas de curta duração (conforme abaixo) para alivio das crises · Corticoides inalatórios · Potentes anti-inflamatórios e imunomoduladores · Administração via inalatória é a preferencial pelo menor índice de efeitos colaterais · Risco de candidíase oral lavar a boca após cada aplicação · Beclometasona · Puff de 50 ou 250mcg · Dose baixa = 200-500mcg/dia · Dose média = 500-800mcg/dia · Dose alta >800mcg/dia · Fluticasona · Puff de 250mcg · Dose baixa = 500mcg/dia · Dose média = 1000mcg/dia · Dose alta > 1000mcg/dia · Budesonida · Puff de 200mcg/dia · Dose baixa =400mcg/dia · Dose média = 800mcg/dia · Dose alta > 800mcg/dia · Beta 2 agonistas de ação prolongada (LABA) · Salmeterol e formeterol (ação mais rápida) · Não são eficazes sem o uso do corticoide (existem formulações com as associações) · Terbutalina é uma opção por via oral (5mg = 1cp VO 12/12h) · Xantinas · Drogas antigas e pouco usadas · Doses tóxicas são bem parecidas com as terapêuticas risco de overdose (náuseas, vômitos, arritmias cardíacas, cefaleia e crise convulsiva generalizada) · Teofilina · Xarope 100mg = 15ml 8/8hs · Liberação lenta 200mg = 1 capsula 12/12hs · Estabilizadores de membrana de mastócito · Cromoglicato de sódio e o nedocromil sódico · Podem ser usados caso contraindicação de LABA · Eram utilizados na profilaxia da asma induzida por exercícios mas o beta 2 de curta são melhores · Antagonistas de leucotrienos · Inferiores aos corticoides e aos LAB · Podem ser usados na asma induzida por aspirina · Montelucaste, zafirulcaste · Corticoide sistêmico · Asma grave ou refratária · Sempre tentar deixar a menor dose possível e retirar assim que melhora · Imunossupressores · MTX, ciclosporina, azatioprina · Podem poupar uso de corticoide, mas não demonstraram benefícios a longo prazo · Anticorpos monoclonais · Anti IgE = omalizumabe SC · Usado em pacientes > 12 anos com asma alérgica de difícil controle na vigência de altos níveis de IgE e história marcante de alergia · Imunoterapia · Dessensibilização do paciente alérgico a um determinado alérgeno específico identificado por testes cutâneos Tratamento da crise · Beta 2 agonistas de curta duração · Primeira escolha = broncodilatação de ínicio imediato · Efeitos colaterais = taquicardia, tremor muscular · Inalatório > EV IM (reservado para casos graves refratários) · Pode ser utilizado sob forma de puffs/jatos ou nebulização (medicação + 3-5ml de SF + máscara com fonte de O2 6-8L/min) · Salbutamol (ESCOLHA) · NBZ = 10-20 gotas = 2,5-5mg · Jato: 1puff = 100mcg usar 5-8puffs · Fenoterol · NBZ = 10-20 gotas = 2,5-5mg · Jato: 1puff = 100mcg usar 5-8puffs · Terbutalina · NBZ = 5mg = 10 gotas · Jato 1 puff = 500mcg · Anticolinérgico · Inibição do broncoespasmo pela inibição dos receptores muscarínicos da acetilcolina · Menos eficazes e demoram mais para agir se comparado com os beta 2 agonistas reservado para crises graves refratárias ao beta 2 · Brometo de ipatrópio · NBZ = 250mcg = 20 gotas · Jato = 3 puffs (=60mcg) · Corticoide sistêmico · Prednisona 1-2mg/kg/dia máximo de 60mg · EV = VO, utilizando EV apenas na impossibilidade de VO · Efeito demora entre 4-6 horas · Devem ser mantidos por 7-10 dias sem necessidade de redução gradual Conduta na crise · Sinais de gravidade dificuldade de falar, FR >30ipm, FC >110bpm, uso de musculatura acessória, cianose central e presença de pulso paradoxal (queda de PAS na inspiração) · Sinal de maior gravidade = rebaixamento de nível de consciência = IOT + VM · O2 e avaliação com oximetria de pulso · Alternativas para o caso de não melhora com medidas iniciais salbutamol EV, sulfato de Mg, xantinas (aminofilina, teofilina), · Gestante semelhante aos demais, sendo o brometo de ipatrópio e B2 de curta contraindicados DURANTE o trabalho de parto (taquicardia fetal e inibição das contrações, respectivamente) Ingrid Santos
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