FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA VASCULAR E RENAL

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DESCRIÇÃO
Farmacologia e uso clínico de fármacos anti-hipertensivos e diuréticos. Farmacologia e uso
clínico de fármacos anticoagulantes, hemostáticos, trombolíticos e antitrombóticos.
PROPÓSITO
Compreender as características de cada classe de fármacos, para alcançar o controle eficiente
da pressão arterial e a aplicabilidade clínica do uso de diuréticos, e o princípio da terapia com
anticoagulantes, hemostáticos, trombolíticos e antitrombóticos, que terão como fundamento a
redução de mortalidade e da recorrência de eventos cardiovasculares.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos um dicionário de Termos Técnicos em
Saúde para entender termos específicos da área.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever a classificação, os mecanismos de ação, os principais efeitos farmacológicos e a
aplicabilidade clínica dos fármacos anti-hipertensivos
MÓDULO 2
Descrever a farmacologia e a aplicabilidade clínica dos agentes anticoagulantes, hemostáticos,
trombolíticos e antitrombóticos
INTRODUÇÃO
Neste tema, aprenderemos as características dos diferentes fármacos que atuam no sistema
cardiovascular e renal. Entenderemos as estratégias farmacológicas para atuar nesse sistema,
que integra a hemodinâmica vascular e os fatores de coagulação, garantindo a normalização
da pressão arterial (PA) e a prevenção de eventos cardiovasculares.
MÓDULO 1
 Descrever a classificação, os mecanismos de ação, os principais efeitos
farmacológicos e a aplicabilidade clínica dos fármacos anti-hipertensivos
 
Autor: taniascamera / Fonte: Shutterstock
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença cardiovascular crônica responsável pela
maior parte dos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares da população mundial, e muitos
desses eventos podem ser prevenidos com tratamento precoce e adequado. 
A HAS é definida pela condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada da
pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg.
A pré-hipertensão é uma condição caracterizada por PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e
89 mmHg.
 
Autor: H_Ko / Fonte: Shutterstock
Acredita-se que indivíduos pré-hipertensos devem ser monitorados, pois boa parte deles
poderá desenvolver HAS futuramente. O diagnóstico e estadiamento da hipertensão baseiam-
se em medidas repetidas e reproduzíveis da elevação da pressão arterial acima dos
parâmetros estabelecidos pelas diretrizes internacionais que vemos na tabela a seguir.
Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de
18 anos de idade
Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
 Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para classificação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e
PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. Fonte: SBC, 2016.
Em 90% dos casos de HAS, não há uma causa definida, mas, em 10% deles, é possível
identificar uma causa específica, e, então, é considerada hipertensão secundária. Algumas das
causas são passíveis de tratamento, como o feocromocitoma, a constrição da artéria renal,
coarctação da aorta, doença de Cushing e o aldosteronismo primário.
Uma vez diagnosticada a HAS, o paciente será orientado a fazer alterações nos seus hábitos
de vida e na dieta. Algumas mudanças podem normalizar os níveis de pressão arterial de
pacientes com hipertensão leve e retardar o início da terapia farmacológica, como, por
exemplo:
 
Autor: Seasontime / Fonte: Shutterstock
PRÁTICAS REGULARES DE EXERCÍCIOS FÍSICOS
 
Autor: HandmadePictures / Fonte: Shutterstock
REDUÇÃO DA INGESTÃO DE SAL
 
Autor: AndreyCherkasov / Fonte: Shutterstock
REDUÇÃO DA INGESTÃO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS
 
Autor: fucking10cents / Fonte: Shutterstock
PARAR O TABAGISMO
A abordagem terapêutica da HAS inclui medidas não medicamentosas, como citado
anteriormente, e o uso de fármacos anti-hipertensivos, com o objetivo de normalizar a pressão
arterial, proteger os órgãos-alvo (Coração, cérebro, rins, olhos e vasos arteriais) e prevenir
desfechos cardiovasculares e renais.
A REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Para abordarmos os aspectos farmacológicos da terapia anti-hipertensiva, precisamos
entender, em primeiro lugar, como ocorre o controle da pressão arterial no organismo.
Sabemos que a pressão arterial é diretamente proporcional ao produto do débito
cardíaco (DC) pela resistência vascular sistêmica (RVS) , ou seja:
Para que seja caracterizada a HAS, um desses componentes (ou os dois) tem de estar
aumentado. Lembrando que o DC é composto pelo produto da frequência cardíaca (FC) pelo
volume sistólico (VS) . A FC é determinada principalmente pela atividade simpática
proveniente da atividade do sistema nervoso central, e o VS depende das condições de pré e
pós-carga e da contratilidade cardíaca. A RVS dependerá, principalmente, do estado contrátil
das arteríolas do sistema microvascular.
PRÉ E PÓS-CARGA
A pré-carga representa o grau de enchimento do ventrículo esquerdo, dependendo do
retorno venoso. A pós-carga representa carga combinada do sangue no ventrículo e da
resistência durante a contração ventricular.
A PRESSÃO ARTERIAL É MANTIDA PELA
REGULAÇÃO CONTÍNUA DO DC E DA RVS
PA   =   DC   ×   RVS
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Imagem editada. Fonte: Olga Bolbot / Shutterstock
 Fatores determinantes para o controle da pressão arterial.
Sendo assim, fica mais claro de entender que agentes anti-hipertensivos podem ser eficazes
em diminuir a PA através da redução do tônus arteriolar, do volume intravascular ou do trabalho
cardíaco. Esta regulação conta com quatro locais de controle:
 
Autor: Nadiinko / Fonte: Shutterstock
O coração, atuando como a bomba desse circuito fechado.
 
Autor: AVIcon / Fonte: Shutterstock
As arteríolas de resistência.
 
Autor: AVIcon / Fonte: Shutterstock
As veias e vênulas de capacitância
 
Autor: masata / Fonte: Shutterstock
Os rins, que controlam os níveis de sódio e água no sangue, e, portanto, o volume
intravascular.
O comportamento da pressão arterial é muito dinâmico, variando em situações simples do
cotidiano, como o ato de falar, levantar-se, exercitar-se, ou até mesmo em virtude do estresse
emocional. O motivo dessa variabilidade é a influência do sistema nervoso autônomo na
pressão arterial.
O SISTEMA BARORREFLEXO É MEDIADO POR
NERVOS AUTÔNOMOS QUE ATUAM
JUNTAMENTE A MECANISMOS HUMORAIS,
COMO O SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA, ORQUESTRANDO AS
FUNÇÕES DOS QUATRO LOCAIS DE CONTROLE
DA PRESSÃO ARTERIAL CITADOS
ANTERIORMENTE.
Além dos controles centrais e humorais, ainda estão presentes fatores vasoativos, que
agem no nível do endotélio vascular, contribuindo para a dilatação (como o óxido nítrico e as
prostaglandinas, por exemplo) ou constrição (endotelinas e tromboxanos, por exemplo) dos
vasos sanguíneos, diminuindo ou aumentando a RVS, respectivamente.
O sistema barorreflexo representa o ajuste rápido da pressão arterial, como na transição
da posição de decúbito para a ereta ou redução do volume sanguíneo intravascular por uma
hemorragia, por exemplo. Os barorreceptores aórticos e carotídeos são constantemente
ativados pelo estiramento das paredes arteriais em resposta ao aumento da pressão
intravascular. Por outro lado, quando ocorre redução do estiramento, ou seja, queda da
pressão arterial, há redução da ativação dos barorreceptores.
 
Autor: Omer Bugra / Fonte: Shutterstock
 Barorreflexo
A ativação barorreflexa inibe a descarga simpática central, reduzindo a ação constritora das
catecolaminas (Noradrenalina e adrenalina) nas arteríolas e no miocárdio, diminuindo, assim,
a RVS e o DC, respectivamente. Além da via simpática, há também a via parassimpática, onde
ocorreaumento da atividade vagal e queda da FC.
O sistema de controle dos barorreceptores tem pouca importância na regulação a longo prazo
da pressão arterial, pois eles se reajustam, entre 1 e 2 dias, a qualquer nível de pressão a que
sejam expostos. No entanto, no paciente hipertenso, parece haver disfunção dos
barorreceptores, atenuação da sensibilidade barorreflexa e hiperatividade simpática.
O sistema renina-angiotensina-aldosterona representa o controle a longo prazo da
pressa arterial. Esse sistema determinará o controle do volume sanguíneo através de
retenção de sódio e água nos rins. A renina é uma enzima produzida no aparelho
justaglomerular das arteríolas aferentes renais, em resposta à redução da perfusão renal, por
queda da pressão arterial ou pelo aumento da atividade simpática, com ativação dos
receptores β-adrenérgicos.
 
Fonte: Wikimedia Commons
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona
A sua função primordial é converter o angiotensinogênio em angiotensina I no plasma. A
enzima conversora de angiotensina (ECA) , presente no plasma e em diversos tecidos,
converte a angiotensina I em angiotensina II (Ang II) . Esta última exerce efeitos importantes
no aumento da PA, como constrição arterial e venosa e estímulo da síntese de aldosterona
pela suprarrenal, causando retenção de sódio e água pelos rins. Além disso, a Ang II causa
efeitos tróficos tanto nos vasos como no miocárdio, contribuindo para o processo de
remodelamento vascular e remodelamento cardíaco, respectivamente.
REMODELAMENTO VASCULAR
Processo de hipertrofia de células do musculo liso vascular, prejudicando a vasodilatação.
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REMODELAMENTO CARDÍACO
Processo de hipertrofia das células miocárdicas, aumentando a massa cardíaca,
prejudicando a capacidade contrátil do coração.
 
Autor: ilusmedical / Fonte: Shutterstock
 Remodelamento cardíaco
MANEJO FARMACOLÓGICO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Considerando que o DC e a RVS são os componentes determinantes da PA, torna-se mais fácil
compreender as estratégias farmacológicas dos fármacos anti-hipertensivos e seus locais de
ação.
O tratamento da HAS visa, além da redução da pressão arterial, a diminuição da
morbimortalidade cardiovascular. Evidências científicas mostraram os benefícios de alguns
tratamentos em monoterapia, mas a maioria dos estudos evidenciou a melhora efetiva de
eventos cardiovasculares com a associação de diferentes classes de medicamentos.
As categorias de fármacos anti-hipertensivos podem ser divididas em:
SIMPATICOLÍTICOS
INIBIDORES DO SISTEMA-RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
VASODILATADORES
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
DIURÉTICOS
SIMPATICOLÍTICOS
Fármacos que reduzem os efeitos do sistema nervoso simpático.
INIBIDORES DO SISTEMA-RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
Fármacos que bloqueiam a produção ou ação da Ang II.
VASODILATADORES
Fármacos que relaxam o músculo liso vascular.
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
Fármacos que reduzem influxo de cálcio nas células musculares lisas arteriais.
DIURÉTICOS
Fármacos que reduzem o volume intravascular.
A imagem a seguir ilustra a ação dos fármacos anti-hipertensivos.
 
Imagem editada. Fonte: Natykach Nataliia / Shutterstock
 Locais de ação de fármacos anti-hipertensivos. Fonte: Adaptado de Katsung (2017).
A seguir, veremos com mais detalhes cada categoria de fármacos anti-hipertensivos.
SIMPATICOLÍTICOS: FÁRMACOS QUE REDUZEM
O TÔNUS SIMPÁTICO
Esta classe de fármacos anti-hipertensivos reduz a PA pelo fato de modificarem a função
simpática, causando redução da RVS e o DC. Os fármacos podem ser divididos em
subclasses: betabloqueadores, alfabloqueadores e agentes de ação central.
Agora, vamos conhecer cada subclasses em detalhes.
BETABLOQUEADORES OU ANTAGONISTAS Β-
ADRENÉRGICOS
Promovem diminuição inicial do DC e da secreção de renina, havendo readaptação dos
barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Os representantes
dessa classe são:
 
Autor: bsd / Shutterstock
PROPRANOLOL
 
Autor: bsd / Shutterstock
METOPROLOL
 
Autor: bsd / Shutterstock
ATENOLOL
 
Autor: bsd / Shutterstock
NEBIVOLOL
 
Autor: bsd / Shutterstock
CARVEDILOL
Veja as principais características farmacológicas dos simpaticolíticos:
MECANISMO DE AÇÃO
Esses fármacos são antagonistas de receptores β-adrenérgicos e atuam inibindo a ação das
catecolaminas endógenas, da adrenalina e noradrenalina nos receptores β1-adrenérgicos
cardíacos, diminuindo o inotropismo (Capacidade de contração cardíaca (contratibilidade)) e
cronotropismo (Representa a frequência cardíaca) , reduzindo, assim, o DC. Além disso, o
antagonismo β-adrenérgico diminui a produção renal de renina e, consequentemente, os níveis
de angiotensina e aldosterona. Os betabloqueadores têm efeitos protetores cardíacos, por
reduzirem o consumo de oxigênio pelo miocárdio, além de efeito antiarrítmico, prevenindo a
morte súbita pós- infarto agudo do miocárdio (IAM) . O uso prolongado de betabloqueadores
parece diminuir o tônus vasomotor, com consequente redução da RVS.
Esses fármacos apresentam diferenças na seletividade pelos receptores β-adrenérgicos, além
de efeitos de bloqueio concomitante dos receptores α-1 adrenérgicos (carvedilol e labetalol) ou
aumento da síntese de óxido nítrico no endotélio vascular (nebivolol). A seletividade pelos
receptores β1 cardíacos, como atenolol, bisoprolol, metoprolol e nebivolol, por exemplo,
garante o efeito anti-hipertensivo, enquanto a ação não seletiva do propranolol, além de atuar
sobre os receptores β1, interage também com os receptores β2 dos brônquios e hepatócitos,
causando broncoconstrição e bloqueio da gliconeogênese hepática mediada pelas
catecolaminas – principais efeitos adversos da classe.
Os betabloqueadores apresentam diferenças na lipossolubilidade, onde os agentes
lipossolúveis, como o propranolol, metoprolol e bisoprolol, apresentam maior metabolismo
hepático e meia-vida mais curta, além de atravessarem a barreira hematoencefálica, causando
efeitos adversos no SNC. Para reduzir esses efeitos, tais fármacos podem ser prescritos em
formulação de liberação prolongada (bisoprolol, nebivolol).
INDICAÇÃO
HAS leve a moderada, para pacientes pós-infarto do miocárdio e doença coronariana
sintomática. Na insuficiência cardíaca, o uso preferencial é do carvedilol.
EFEITOS ADVERSOS
Broncoespasmo, hipoglicemia, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção
sexual. Em doses altas, os betabloqueadores seletivos perdem a seletividade. Não se deve
interromper o tratamento de forma abrupta, pois, caso isso seja feito, pode ocorrer aumento
rebote da pressão arterial, taquicardia e tremores pelo fenômeno de suprarregulação dos
receptores.
CONTRAINDICAÇÃO
Asma, bradiarritmias, insuficiência cardíaca descompensada, diabetes.
ALFABLOQUEADORES OU ANTAGONISTAS Α1-
ADRENÉRGICOS
São exemplos dessa classe de anti-hipertensivos:
 
autor/shutterstock
DOXAZOSINA
 
autor/shutterstock
PRASOZINA
 
autor/shutterstock
TERAZOSINA
Veja as principais características farmacológicas dos alfabloqueadores:
MECANISMO DE AÇÃO
Os medicamentos desta classe agem como antagonistas competitivos dos α1-receptores pós-
sinápticos, inibindo o tônus da musculatura arterial e venosa, que está constantemente ativado
pelas catecolaminas circulantes, levando à vasodilatação arteriolar e redução da RVS e do
retorno venoso pela venodilatação, no início do tratamento. Porém, com o uso prolongado, o
DC é normalizado. Esses fármacos reduzem a PA principalmente na posição ortostática, e
ocorre retenção de sal e água, quando administrados sem diuréticos. Os alfabloqueadores têm
efeito benéfico no perfil lipídico, reduzindo LDL-colesterol e os triglicerídeos e aumentando
HDL-colesterol.
INDICAÇÃO
Não são a primeira escolha para pacientes hipertensos. Opta-se, preferencialmente, pelo uso
associado a β-bloqueadores ou diuréticos. São indicados para hipertensos com hiperplasia
prostáticabenigna.
EFEITOS ADVERSOS
Dependendo da dose, podem causar hipotensão postural e taquicardia, “fenômeno de primeira
dose”, em 50% dos pacientes, principalmente quando fazem uso de diuréticos. Pode ocorrer o
fenômeno de tolerância, levando ao aumento da dose ao longo do uso. Além disso, causa
incontinência urinária em mulheres.
CONTRAINDICAÇÃO
Há evidências de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de
insuficiência cardíaco (ICC) congestiva. (ICC)
INIBIDORES DE AÇÃO CENTRAL
Os simpaticolíticos de ação central causam a diminuição da atividade simpática central e do
barorreflexo. Fazem parte dessa classe:
 
Autor: bsd / Shutterstock
METILDOPA
 
Autor: bsd / Shutterstock
CLONIDINA
 
Autor: bsd / Shutterstock
GUANABENZO
 
Autor: bsd / Shutterstock
CLONIDINA
 
Autor: bsd / Shutterstock
RILMENIDINA
Veja as principais características farmacológicas dos inibidores de ação central:
MECANISMO DE AÇÃO
Os fármacos desta classe reduzem a pressão arterial por agirem no SNC, ativando os
receptores pré-sinápticos α2-adrenérgicos centrais (metildopa, clonidina e guanabenzo) e
receptores imidazolínicos centrais (clonidina, rilmenidina e moxonidina), diminuindo a liberação
de noradrenalina no tronco encefálico e a atividade simpática eferente do SNC, tendo como
consequência a diminuição da RVS e do DC. Os níveis de renina também são reduzidos pela
inibição adrenérgica.
A metildopa é um pro-fármaco metabolizado nos neurônios adrenérgicos à sua forma ativa α-
metilnorepinefrina que agirá nos receptores α2 -adrenérgicos centrais. É excretada em sua
forma ativa na urina, e seu tempo de meia-vida (t ½) é prolongado na insuficiência renal.
INDICAÇÃO
Não são a primeira escolha para monoterapia em pacientes hipertensos, devido aos seus
efeitos variados no sistema nervoso central, como boca seca, sedação, depressão e
hipotensão postural. O uso da clonidina pode ser favorável em hipertensão associada a
situações de síndrome de pernas inquietas, retirada de opioides, diarreia associada à
neuropatia diabética, hiperatividade associada à cirrose alcoólica. O diagnóstico de
feocromocitoma pode ser feito com a clonidina, onde a ausência da supressão de
concentrações de noradrepinefrina sugere tumor. A metildopa é o fármaco preferido para
hipertensão na gravidez, por causar vasodilatação e não atravessar a barreira placentária,
garantindo a segurança da mãe e do feto.
EFEITOS ADVERSOS
Sedação e xerostomia são os mais evidentes, mas podem ser minimizados com a clonidina
transdérmica ou com a rilmenidina, por agirem em receptores imidazolínicos. Além de
depressão, causam dificuldade de concentração, disfunção sexual, síndrome de abstinência e
“crise de rebote”, em virtude da retirada abrupta, o que pode ser perigoso em pacientes com
hipertensão não controlada. Esse fenômeno ocorre pela suprarregulação dos receptores
adrenérgicos pós-sinápticos, que ficam disponíveis quando os níveis de noradrenalina voltam a
aumentar. Vale ressaltar que os diuréticos potencializam seu efeito hipotensor e
antidepressivos tricíclicos podem inibir seus efeitos anti-hipertensivos.
 
Autor: Soloviova Liudmyla / Fonte: Shutterstock
INIBIDORES DO SISTEMA-RENINA-
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA: FÁRMACOS
QUE BLOQUEIAM A PRODUÇÃO OU AÇÃO DA
ANG II
No início deste modulo, vimos a importância da Ang II no controle das funções
cardiovasculares. Assim, entende-se que a redução da sua síntese, como também a inibição
de seus receptores nos órgãos-alvo, representa uma importante estratégia terapêutica no
tratamento da HA.
Fazem parte dessa classe:
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE
ANGIOTENSINA (IECA)
 
Fonte: Autora
Mecanismo de ação: o captopril e outros desta classe, como enalapril, quinalapril e
 lisinopril, são fármacos que têm como ação principal a inibição da enzima que converte a Ang
I em Ang II, peptídeo que apresenta ação vasoconstritora arterial, reduzindo a RVS e
venodilatadora, diminuindo o retorno venoso e o DC. Além disso, a redução da Ang II circulante
tem como consequência a atenuação da secreção de aldosterona pela suprarrenal e leve efeito
natriurético. Esta mesma enzima inativa a bradicinina, que tem ação vasodilatadora e
estimuladora de óxido nítrico e prostaciclina; portanto, a inibição da ECA exacerba os efeitos
vasodilatadores da bradicinina e os irritativos na árvore brônquica, causando tosse seca. Além
disso, a resposta adrenérgica reflexa à vasodilatação é inibida, não acarretando a taquicardia
reflexa.
Os iECA têm efeito nefroprotetor, pois apresentam vasodilatação preferencial das arteríolas
eferentes renais, causando redução da hiperfiltração glomerular. Uma vantagem expressiva
desta classe de fármacos é a prevenção dos efeitos tróficos da Ang II sobre o remodelamento
cardíaco e vascular, melhorando a função cardíaca e a rigidez vascular.
São fármacos administrados por via oral (VO) e apresentam algumas diferenças nas suas
características farmacológicas. O captopril é ativo por VO, tem rápida absorção, e sua
biodisponibilidade é reduzida na presença de alimentos, t ½ de 2h e depuração renal. O
enalapril e o quinalapril são pro-fármacos com rápida absorção VO, metabolismo hepático por
esterases para sua ativação, t ½ inicial de 2h, mas a t ½ terminal é de 25h (alta afinidade pela
ECA tecidual), excreção renal e pelas fezes. Já o lisinopril sofre lenta absorção, sua
biodisponibilidade não é afetada pela presença de alimento, t ½ de 12h e é excretado
inalterado na urina.
Indicações: HAS, hipertensos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós-
infarto do miocárdio, além de possíveis propriedades antiateroscleróticas e pacientes com
nefropatia diabética ou de outras etiologias.
Efeitos adversos: tosse seca, angioedema, hipercalemia, hipotensão de primeira dose
(pacientes hipovolêmicos).
Contraindicação: estenose da artéria renal, broncoespasmo e gravidez.
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANG II
(BRA)
Fazem parte desse grupo a losartana, candesartana, valsartana e olmesartana.
Mecanismo de ação: ligam-se com maior afinidade e seletividade aos receptores AT1 do que
pelos AT2 da Ang II, antagonizando os efeitos da Ang II sobre esses receptores em diversos
tecidos. Logo, a inibição dos receptores AT1 da Ang II na musculatura lisa vascular causa
vasodilatação arterial e venosa, semelhante aos efeitos dos iECA. No entanto, os BRA não
aumentam os níveis de bradicinina, responsáveis pelos efeitos de tosse seca e
broncoespasmo. Em contraste com os iECA, esses fármacos permitem a ação da Ang II sobre
os receptores AT2, que apresentam efeitos vasodilatadores e inibidores da proliferação celular.
São fármacos ativos por VO e apresentam diferentes características farmacológicas com
relação aos seus metabolismos, interações com outros medicamentos e alimentos e o
processo de excreção. A candesartana e a losartana são pro-fármacos que são convertidos à
sua forma ativa no TGI ou no fígado, respectivamente.
Indicações: todos os BRA são aprovados para o tratamento da HAS, nefropatia diabética,
profilaxia do acidente vascular encefálico e insuficiência cardíaca. Além de reduzir a pressão
arterial, esses fármacos diminuem o remodelamento vascular e cardíaco. São semelhantes aos
iECA, e não foi estabelecido se as diferenças farmacológicas resultam em alterações nos
desfechos clínicos; porém, esses fármacos podem substituí-los quando o paciente não tolera a
tosse induzida por tais medicamentos.
Efeitos adversos: são bem tolerados. Com exceção da tosse seca e de broncoespasmos, os
efeitos adversos dos BRA são semelhantes aos dos iECA. É possível que aumente os efeitos
de outros anti-hipertensivos, podendo exigir o ajuste da dose. Assim como os iECA, têm efeito
teratogênico e são contraindicados na gravidez.
INIBIDOR DIRETO DA RENINA
Alisquireno, único representante da classe disponível para uso clínico, promove a inibição
direta da ação da renina, mas não foi estudado o suficiente paraser prescrito em monoterapia
para a hipertensão. Não existem, contudo, evidências de seus benefícios sobre
morbimortalidade. Evidências de associação com iECA ou antagonista dos receptores AT1
mostraram que o bloqueio completo do sistema renina-angiotensina (SRA) traz mais prejuízo
do que benefícios ao paciente.
Efeitos adversos: “Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de
300 mg/dia), aumento de CPK (creatinofosfoquinase, enzima dos tecidos musculares, no
cérebro e no coração, que sugerem dano tecidual) e tosse são os eventos mais frequentes,
mas, em geral, com incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.
VASODILATADORES
Os medicamentos que representam essa classe são:
HIDRALAZINA
MINOXIDIL
NITROPREUSSETO DE SÓDIO
HIDRALAZINA
Mecanismo de ação da hidralazina: ainda é incerto, mas pode atuar reduzindo as
concentrações intracelulares de cálcio, relaxando a musculatura lisa arterial, levando à
redução da RVS, mas não age sobre as vênulas. Apresenta diminuição seletiva da resistência
de arteríolas na circulação vascular coronariana, cerebral e renal, rápida absorção por via oral
e metabolismo hepático. Embora sua t ½ seja de 1 hora, o seu efeito hipotensor pode se
estender por até 12 horas.
Indicação: hipertensão grave, mulheres com pré-eclâmpsia. Na insuficiência cardíaca
congestiva, pode ser combinada com dinitrato de isossorbida, apresentando importante
efeito venodilatador, reduzindo também a pré-carga, facilitando o trabalho ventricular. Essa
associação é reservada a pacientes que não podem tolerar os inibidores da ECA.
Efeitos adversos: cefaleia, náuseas, rubor, hipotensão, taquicardia, tontura e angina de peito.
Se administrado isoladamente, pode ocorrer retenção de sal, levando a IC de alto débito.
Reações imunológicas semelhantes à síndrome lúpica podem ocorrer com o tratamento a
longo prazo, exigindo sua interrupção.
MINOXIDIL
Mecanismo de ação do minoxidil: provoca vasodilatação arteriolar através da abertura dos
canais de potássio ATP sensíveis, causando hiperpolarização e retardo da despolarização. O
efeito do relaxamento da musculatura é somente arteriolar, e não venular, com redução da RVS
e queda da PA e sem alteração no retorno venoso. É um fármaco bem absorvido por via oral e
eliminado como glicuronídeo – 20% inalterado na urina.
Indicação: hipertensão grave e insuficiência renal que não responde à hidralazina em dose
máxima; uso tópico para tratamento da calvície e tratamento de hipoglicemia.
Efeitos adversos: hipotensão intensa; estimulação simpática reflexa com taquicardia e
retenção de líquido, levando ao acidente vascular encefálico e infarto do miocárdio – por isso,
deve ser associado a β-bloqueadores e diuréticos de alça –, e hiperglicemia, pela inibição da
liberação de insulina.
NITROPREUSSETO DE SÓDIO
Mecanismo de ação do nitroprusseto de sódio: este fármaco age por meio da liberação de
óxido nítrico no musculo liso vascular, causando dilatação arteriolar e venosa, tendo como
consequência a redução da RVS e do retorno venoso.
O nitroprusseto é uma molécula estável e é degradada em condições alcalinas ou em
exposição à luz. É administrado por via parenteral, por infusão venosa. É metabolizado
rapidamente pela captação dos eritrócitos com liberação de cianetos e óxido nítrico, e seu
metabólito tiocianato é eliminado pelos rins. O efeito é de curta duração, 1 a 10 minutos após
suspensão do fármaco.
Indicação: emergências hipertensivas, IC grave. Indução de hipotensão controlada na
anestesia, para evitar sangramentos em procedimentos cirúrgicos.
Efeitos adversos: a curto prazo, a vasodilatação excessiva e suas consequências. Quando é
utilizado por mais de 24 horas em infusão, a toxicidade por cianeto pode ocorrer, causando
anorexia, náusea, fraqueza, psicose e convulsão.
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
São fármacos que reduzem influxo de cálcio nas células musculares lisas arteriais. Os
bloqueadores dos canais de cálcio compõem um importante grupo de fármacos no tratamento
da HAS. São classificados em dois grupos, de acordo com sua estrutura química:
DIIDROPIRIDINAS
 
Autor: StudioMolekuul / Fonte: Shutterstock
NIFEDIPINA
 
Autor: StudioMolekuul / Fonte: Shutterstock
ANLODIPINO
NÃO DIIDROPIRIDINAS (BENZOTIAZEPINAS E
FENILALQUILAMINAS)
 
Fonte: Wikipédia
DILTIAZEM
 
Autor: StudioMolekuul / Fonte: Shutterstock
VERAPAMIL
Veja as principais características farmacológicas dos bloqueadores de canais de cálcio:
MECANISMO DE AÇÃO
INDICAÇÃO
EFEITOS ADVERSOS
MECANISMO DE AÇÃO
Bloqueiam os canais de cálcio tipo L da membrana celular, reduzindo o influxo de cálcio.
Nifedipina e anlodipino apresentam seletividade para receptores do músculo liso vascular,
principalmente em artérias e arteríolas, diminuindo mais a RVS do que o DC. Já o diltiazem e a
verapamil possuem seletividade pelos receptores dos cardiomiócitos, reduzindo o
inotropismo, o cronotropismo e, portanto, o DC. Um efeito renal também está presente, já que a
vasodilatação das arteríolas aferentes renais melhora o fluxo renal e a filtração glomerular.
Outro efeito benéfico é a vasodilatação coronariana, conferindo propriedade antianginosa a
esse fármaco.
INDICAÇÃO
Estão entre os fármacos preferidos para o tratamento da HAS, tanto em monoterapia como em
associações com outros anti-hipertensivos. São considerados antianginosos, antiarrítmicos;
têm eficácia superior aos iECA e β-bloqueadores na população negra. Deve-se dar preferência
aos agentes vasosseletivos de ação prolongada, a fim de que sejam evitadas oscilações
indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade CV.
EFEITOS ADVERSOS
Aqueles relacionados à vasodilatação para os da família das di-hidropiridinas (nifedipina e
anlodipino): edema periférico, cefaleia, tontura e nervosismo; efeitos depressores cardíacos
com verapamil e diltizem: bradicardia e bloqueio AV.
DIURÉTICOS: FÁRMACOS QUE REDUZEM O
VOLUME INTRAVASCULAR
Esta classe de fármacos tem como efeito anti-hipertensivo inicial a natriurese, com perda de
sódio corporal, acompanhado de aumento da excreção de água e, portanto, redução do volume
sanguíneo e do DC. Após algumas semanas de tratamento, o volume sanguíneo se normaliza
e ocorre também a redução da RVS.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Os diuréticos tiazídicos, como hidroclorotiazida, clorotizida ou similares, como a
clortalidona e indampamida, apresentam, na sua estrutura química, um grupo sulfonamida.
 
Fonte: Wikimedia Commons
 Estrutura química da hidroclorotiazida
 
Fonte: Wikimedia Commons
 Estrutura química da clortalidona
Veja as principais características farmacológicas dos diuréticos tiazídicos:
MECANISMO DE AÇÃO
INDICAÇÃO
EFEITOS ADVERSOS
CONTRAINDICAÇÕES
MECANISMO DE AÇÃO
Consiste na inibição do simporte de Na+-Cl- (NCC) no túbulo contorcido distal nos néfrons,
inibindo, assim, a reabsorção de NaCl para a circulação. Ocorre também reabsorção passiva
de Ca2+.
Os tiazídicos são bem absorvidos por via oral; no entanto, a clorotiazida é o único tiazídico
disponível para administração parenteral, e a hidroclorotiazida é mais potente que as demais.
A clortalidona apresenta absorção mais lenta e ação mais prolongada. Todos os tiazídicos são
secretados pelo sistema secretor de ácidos orgânicos no túbulo proximal e competem com a
secreção de ácido úrico, podendo elevar seus níveis séricos.
INDICAÇÃO
São fármacos de primeira escolha em monoterapia para o tratamento de hipertensão leve a
moderada, reduzindo a pressão arterial em 10 a 15 mmHg na maioria dos pacientes. Para
pacientes com hipertensão grave, os diuréticos são usados em associação com outros
agentes, como simpaticoplégicos e vasodilatadores diretos. Podem ser utilizados na redução
de edema relacionado à insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática e renal.
EFEITOS ADVERSOS
Seus principais efeitos adversos são dependentes da dose, e o uso de doses baixas diminui o
risco desses efeitos,sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. São eles: fraqueza, câimbras,
hipovolemia, hipopotassemia, eventualmente acompanhada de hipomagnesemia, que podem
induzir arritmias ventriculares e impotência (especialmente com a clortalidona).
CONTRAINDICAÇÕES
Pacientes com hiperuricemia com história de gota pela reabsorção de Ca2+ citada
anteriormente.
DIURÉTICOS DE ALÇA
Os diuréticos de alça são agentes de alta potência diurética, causando redução importante da
volemia e, portanto, do retorno venoso. São representados por furosemida, bumetamina,
torsemida e ácido etacrínico.
 
Fonte: Wikimedia Commons
 Estrutura química do ácido etacrínico
Veja as principais características farmacológicas dos diuréticos de alça:
MECANISMO DE AÇÃO
INDICAÇÃO
EFEITOS ADVERSOS
MECANISMO DE AÇÃO
São fármacos que agem na porção ascendente da alça de Henle, inibindo o cotransportador de
Na+-K+-2Cl- (NKCC2), resultando em aumento de 25% da excreção de sódio, além de K+,
Ca2+ e água.
A furosemida tem biodisponibilidade oral que varia de 10-100%; 65% é excretada inalterada na
urina, e o restante é conjugado com ácido glicurônico nos rins, tendo a sua t ½ aumentada na
insuficiência renal. Já a bumetamina e a torsemida possuem alta biodisponibilidade oral e
metabolismo hepático, tendo a sua t ½ aumentada na doença hepática.
INDICAÇÃO
Não são fármacos utilizados no tratamento crônico da HAS. São fármacos reservados para
hipertensão grave e crise hipertensiva, por seu efeito rápido, situações de edema, como na
ICC, insuficiência renal, quando a taxa de filtração glomerular é <30 mL/min, e cirrose hepática.
EFEITOS ADVERSOS
Semelhantes aos tiazídicos, exceto os efeitos no Ca2+, pois, diferente dos tiazídicos,
aumentam a excreção urinária de cálcio, sendo contraindicados na litíase renal. Podem causar
ototoxicidade pelas alterações no transporte de eletrólitos no ouvido interno de pacientes com
comprometimento preexistente. Interações medicamentosas: ototoxicidade com
aminoglicosídeos e cisplatina; aumento da atividade de anticoagulantes; hiperglicemia com
sulfonilureias; arritmias com digitálicos .
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
São fármacos utilizados na hipertensão associados aos diuréticos para reverter ou prevenir a
hipocalemia (Baixos níveis de potássio no sangue) e hipomagnesemia. Os fármacos
representantes desta classe são a espironolactona, eplerenona e amilorida; apresentam
pouco ou nenhum efeito diurético e podem já vir associadas aos diuréticos tiazídicos ou de
alça.
 
Fonte: Wikipedia
 Estrutura química da espironolactona
Veja as principais características farmacológicas dos diuréticos poupadores de potássio:
MECANISMO DE AÇÃO
EFEITOS ADVERSOS
MECANISMO DE AÇÃO
A espironolactona e a eplerenona agem como antagonistas do receptor da aldosterona,
reduzindo a troca de Na+-K- no túbulo distal e ducto coletor do néfron. Já a amilorida interfere
com o mecanismo envolvido na troca de sódio por potássio no túbulo contorcido distal e no
túbulo coletor do néfron, o que diminui o potencial líquido negativo do lúmen tubular e a
secreção de potássio e hidrogênio e sua subsequente excreção.
A amilorida apresenta biodisponibilidade oral de 15-15%, tem t ½ de 21h e é eliminada intacta
pela excreção renal. O triantereno apresenta biodisponibilidade oral de 50% e t ½ mais curta de
4h. Já a espironolactona é absorvida parcialmente, sofre metabolismo hepático e, apesar de ter
t ½ curta, de 1,5h, seus metabólitos apresentam t ½ longas.
EFEITOS ADVERSOS
Hiperpotassemia, em particular em pacientes com déficit de função renal. A espironolactona
(mas não a eplerenona, por ser mais moderna e seletiva) pode causar ginecomastia. O
triantereno pode reduzir a tolerância à glicose e induzir à fotossensibilidade.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
O manitol é o protótipo dos diuréticos osmóticos. É um açúcar osmoticamente ativo, mas não
é reabsorvido no sistema renal e no TGI, por isso provoca retenção de água e promove a
diurese hídrica.
 
Autor: StudioMolekuul / Fonte: Shutterstock
 Estrutura química do manitol
Veja as principais características farmacológicas dos diuréticos osmóticos:
MECANISMO DE AÇÃO
INDICAÇÕES
EFEITOS ADVERSOS
MECANISMO DE AÇÃO
Exerce efeito osmótico no túbulo proximal e no ramo descendente da alça de Henle, impedindo
a reabsorção de água e aumentando o volume urinário. É pouco absorvido pelo TGI e, quando
administrado por via oral, provoca mais diarreia osmótica. Este fármaco não é metabolizado e é
excretado por filtração glomerular em até 1h. Quando administrado por via intravenosa (IV) ,
causa aumento do fluxo urinário com maior diurese hídrica do que natriurese, levando, por fim,
à perda excessiva de água, com desenvolvimento da hipernatremia.
INDICAÇÕES
Redução da pressão intracraniana e intraocular antes de procedimentos cirúrgicos.
EFEITOS ADVERSOS
IC e edema pulmonar. Cefaleia, náuseas, vômitos, desidratação e, em pacientes com disfunção
renal, o fármaco fica retido no sangue, causando hiponatremia.
DIURÉTICOS EM ESTADOS EDEMATOSOS E
NÃO EDEMATOSOS
Neste vídeo, a Professora Vanessa Freitas fala sobre a aplicação de diuréticos no tratamento
de doenças que causam edemas e aquelas que não causam, ressaltando que diurese provoca
melhora do quadro.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. (RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004 – HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO
ESTADUAL – SP) QUAL DOS MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS
ABAIXO NÃO DEVE SER SUSPENSO ABRUPTAMENTE, PODENDO LEVAR
À EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA?
A) Hidralazina.
B) Minoxidil.
C) Clonidina.
D) Prazosin.
2. (PREFEITURA MUNICIPAL DE CATAS ALTAS – FUNDEP – 2020) UM
FÁRMACO QUE NÃO ATRAVESSA A BARREIRA PLACENTÁRIA E QUE É
UTILIZADO NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO É O(A):
A) Clonidina.
B) Diltiazem.
C) Metildopa.
D) Propranolol.
GABARITO
1. (Residência Médica – 2004 – Hospital do Servidor Público Estadual – SP) Qual dos
medicamentos anti-hipertensivos abaixo não deve ser suspenso abruptamente, podendo
levar à emergência hipertensiva?
A alternativa "C " está correta.
 
A clonidina é um agonista alfa2-adrenérgico central e imidazolínico e um potente anti-
hipertensivo. Um dos efeitos adversos é a “hipertensão de rebote”.
2. (Prefeitura Municipal de Catas Altas – FUNDEP – 2020) Um fármaco que não atravessa
a barreira placentária e que é utilizado no tratamento da hipertensão na gestação é o(a):
A alternativa "C " está correta.
 
A metildopa é o anti-hipertensivo de preferência para hipertensão na gravidez, por apresentar
poucos efeitos colaterais, garantindo sua efetividade e a segurança da mãe e do feto.
MÓDULO 2
 Descrever a farmacologia e a aplicabilidade clínica dos agentes anticoagulantes,
hemostáticos, trombolíticos e antitrombóticos
 
Autor: 1981 Rustic Studio kan / Fonte: Shutterstock
FÁRMACOS QUE IMPEDEM OU REDUZEM A
FORMAÇÃO DE TROMBOS
Diversas doenças cardiovasculares que acometem as artérias, como infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular encefálico e isquemia periférica, ou comprometem as veias, como
a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) , decorrem de oclusões ou
trombos na vasculatura. Logo, existem agentes farmacológicos que podem ser utilizados para
impedir ou reverter esse quadro.
 
Autor: Victor Josan / Fonte: Shutterstock
 Trombose venosa
Os anticoagulantes e antiagregantes são fármacos que agem na prevenção da formação de
trombos, e os fibrinolíticos são usados como tratamento de intervenção em trombos já
formados. Em condições normais, há equilíbrio entre a formação de coágulos no sangue
(hemostasia) e a decomposição desses (fibrinólise).
PARA IMPEDIR OU REDUZIR A FORMAÇÃO DE
TROMBOS, EXISTEM TRÊS PRINCIPAIS TIPOS
DE FÁRMACOS: ANTICOAGULANTES,
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS (OU
ANTIPLAQUETÁRIOS) E TROMBOLÍTICOS.
Veremos cada tipo a seguir.
ANTICOAGULANTES
São fármacos que impedem a formação de trombina e da fibrina.
Assim como os antiplaquetários, são utilizados tanto para prevenção quanto para o tratamento
dedoenças trombóticas. São indicados no manejo de síndromes coronarianas agudas e na
anticoagulação profilática e terapêutica.
Vamos conhecer os principais representantes desta classe.
HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) E DE
BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
A heparina não fracionada por muito tempo foi a única opção como anticoagulante
parenteral. Atualmente, já existem formas mais seletivas, como as de baixo peso molecular.
As heparinas impedem a coagulação intravascular, impossibilitando a cascata de coagulação.
A heparina interage com a antitrombina, inibindo o fator X e a trombina.
 
Autor: joshya / Fonte: Shutterstock
 Cascata de coagulação
A HNF é preparada a partir do pulmão bovino ou da mucosa intestinal suína e apresenta alto
peso molecular, de 5 a 30 kDa. Já a HBPM é preparada por cromatografia, a partir da HNF, e
seu peso molecular pode variar de 1 a 5 kDa.
A diferença do mecanismo de ação entre a HNF e a HBPM se dá pela ligação à trombina e ao
fator X, onde a HNF tem tamanho suficiente para se ligar a esses fatores ao mesmo tempo,
inativando a trombina e o fator X. Já a HBPM só é capaz de interagir e inativar o fator Xa. 
 
Fonte: Adaptada de: GOLAN, 2016
 Efeitos da heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular sobre a trombina
e o fator X. Adaptada de: GOLAN, 2016.
Estes fármacos apresentam algumas diferenças na sua farmacocinética, na resposta
coagulante e na forma de administração.
HNF
Indicação: fármaco de primeira linha para pacientes com quadro agudo de TVP e EP.
Apresenta t ½ de 2h, biodisponibilidade de 20% e só pode ser administrada pela via parenteral
em ambiente hospitalar.
Efeitos adversos: incluem hemorragias, necrose na pele nos locais de injeção, osteoporose
pelo uso crônico, trombocitopenia grave e hipersensibilidade.
HBPM
São exemplos os fármacos enoxaparina e dalteparina.
Apresentam menor ligação inespecífica, proporcionando uma resposta farmacológica mais
previsível. É excretada por via renal, necessitando de ajuste de dose na insuficiência renal.
Apresentam t ½ de 4h e maior biodisponibilidade. Podem ser usadas pelo paciente em
domicílio via SC.
Indicação: prevenção de TVP e EP e complicações isquêmicas associadas a angina instável
primária e infarto agudo do miocárdio.
Efeitos adversos: semelhantes aos com HNF, porém menos frequentes. Não há necessidade
de monitoramento rotineiro, pois existem testes para o monitoramento da atividade do fator Xa
em pacientes de risco, como grávidas e nefropatas.
O antídoto sulfato de protamina forma o complexo irreversível, com a heparina, inativando-a e
revertendo hemorragias.
Contraindicações: hemofilia, úlceras e sangramento intestinais, trombocitopenia, cirurgias
recentes.
INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA: HIRUDINA
E BIVALIRUDINA (PARENTERAIS)
Os inibidores diretos da trombina a bloqueiam sem a necessidade de cofatores e sem intervir
em outros mecanismos pró-trombóticos. Essa ação, independente de cofatores, torna as
antitrombinas drogas potentes para evitar a trombose, pois não há individualidade de ação,
como ocorre com os coatores, e, por ter ação direta, neutraliza a trombina onde ela se
encontrar. Os inibidores diretos da trombina têm duas vantagens inquestionáveis em
substituição ao complexo antitrombina-heparina: na plaquetopenia induzida por heparina e na
deficiência congênita de antitrombina.
 
Autor: Oleg Elkov / Fonte: Shutterstock
DABIGATRANA (ORAL)
Recentemente lançado no mercado brasileiro, trata-se de um inibidor reversível do sítio ativo
da trombina. É um agente para uso oral que requer monitorização laboratorial. Cerca de 80%
da droga é excretada via renal, não sendo recomendável seu uso em pacientes com
insuficiência renal moderada a grave.
Efeitos adversos: o uso contínuo pode aumentar o risco de sangramento perioperatório. Não
há antagonista direto.
INIBIDORES DIRETOS ORAIS DO FATOR XA
Os inibidores do fator Xa orais, como o fondaparinux e a rivaroxabana, podem agir
diretamente, ligando-se ao sítio ativo de ação, ou indiretamente, catalisando a ação da
antitrombina. Possui pouca interação com componentes do plasma e, dessa forma, age de
maneira previsível com baixa variabilidade individual. Fondaparinux apresenta meia-vida de 17
horas, e rivoroxabana, de 9h; excreção renal; não induz trombocitopenia e não necessita de
monitoramento da ação.
 
Autor: OHUKU / Fonte: Shutterstock
INDICAÇÃO
Sua eficácia tem sido demonstrada em pacientes com maior risco de eventos tromboembólicos
e submetidos a cirurgias ortopédicas.
EFEITOS ADVERSOS
Podem ocorrer sangramentos perioperatórios, mas o risco é baixo.
VARFARINA
É um anticoagulante oral. Trata-se de um composto derivado da 4-hidroxicumarina, que tem
como mecanismos de ação o antagonismo da vitamina K e a síntese de fatores de
coagulação sanguínea, como os fatores II, VII, IX e X, além de cofatores, como as proteínas C
e S. Apresenta boa disponibilidade por via oral, absorção no TGI e t ½ de 36-42h. Acumula-se
no fígado, onde é metabolizada. Seu efeito depende do tempo de protrombina do paciente.
 
Autor: Vladimir Kim / Fonte: Shutterstock
TEMPO DE PROTROMBINA
O tempo de protrombina, TP ou TAP é um teste para avaliar a via extrínseca e a via
comum, ou seja, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio da cascata de coagulação.
INDICAÇÃO
Profilaxia e tratamento da embolia pulmonar, trombose venosa profunda, cardiopatia valvar e
no uso de próteses valvares.
javascript:void(0)
EFEITOS ADVERSOS
Hemorragia, hepatite, síndrome de embolização do colesterol e reação de hipersensibilidade. O
antídoto para a hemorragia é a administração de vitamina K.
USO CLÍNICO DE ANTICOAGULANTES NO
TRATAMENTO DA COVID-19
Neste vídeo, a Professora Vanessa Freitas fala sobre o uso de anticoagulante para o
tratamento da COVID-19 e os cuidados necessários na utilização desses fármacos para este
fim.
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
São fármacos que impedem a adesão e a ativação de plaquetas, como:
INIBIDORES DA COX
Esses fármacos inibem a cicloxiogenase (COX), enzima que converte o ácido araquidônico em
prostaglandina H2 e, posteriormente, em tromboxano A2 (TXA2). Este mediador é essencial
para a ativação plaquetária, evento fundamental para a agregação das plaquetas. O TXA2
liberado pelas plaquetas ativadas aciona a fosfolipase C (PLC), enzima que age nos
fosfolipídios de membrana, ativando a PLA2 e a GPIIb-IIIa, fundamentais para o evento de
agregação plaquetária. A COX-1 é a isoforma predominante das plaquetas, enquanto as
células endoteliais parecem expressar tanto a COX-1 quanto a COX-2 em condições
fisiológicas.
Os fármacos desta classe são os anti-inflamatórios não estereoidais (AINES), e o seu
representante é o ácido acetilsalicílico (AAS), a Aspirina. Esta droga difere dos demais
AINES, pois inibe, de forma irreversível, a COX plaquetária. O efeito do AAS é duradouro, já
que as plaquetas não sintetizam novas moléculas de enzima.
Como o AAS age tanto na COX-1 quanto na COX-2 de modo não seletivo, essa droga atua
como agente não plaquetário efetivo. Por outro lado, os inibidores seletivos da COX-2 não
podem ser usados como agentes antiplaquetários.
O AAS em baixas doses é utilizado para profilaxia e manejo de doença coronariana aguda,
acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio.
Efeitos adversos: o tratamento a longo prazo com AAS pode levar a distúrbios gástricos pela
eliminação da citoproteção na mucosa gástrica, que seria conferida por eicosanoides
(prostaglandinas) produzidos pela COX-1. São eles: dispepsia, lesão e ulceração da mucosa
gástrica.
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
São fármacos que impedem a degradação do AMPc através da inibição da enzima que o
degrada, a fosfodiesterase. Logo, ocorre o aumento das concentrações de AMPc dentro da
plaqueta que reduz a ativação plaquetária. O dipiridamol exerce esses efeitos, porém tem
ação fraca quando administrado sozinho. Por isso, dipiridamol é associado à varfarina para
redução de trombosem próteses valvares cardíacas, enquanto a associação do dipiridamol
com AAS é indicada para reduzir a probabilidade de trombose em pacientes com trombose.
Efeitos adversos: esses agentes podem induzir angina em pacientes com doença arterial
coronariana, pois causam vasodilatação e, apesar de parecer paradoxal, originam um
fenômeno chamado sequestro coronariano, fazendo com que haja um desvio do fluxo para as
artérias coronárias.
INIBIDORES DA VIA DO RECEPTOR ADP
Fármacos como o clopidogrel apresentam dois mecanismos de ação: inibição de forma
irreversível da ligação do receptor do ADP, impedindo uma das vias responsáveis pela ativação
plaquetária, e inibição do fibrinogênio ao complexo GP IIb/IIIa. A ticlopidina apresenta os
mesmos mecanismos que o clopidogrel, além de interferir com a ligação do FvW ao receptor
membranar GPIb. Esses fármacos não interferem na via da cicloxiogenase, no entanto
apresentam efeitos irreversíveis e sinérgicos com AAS, ou com antagonistas do receptor
GPIIb/IIIa. São drogas bem absorvidas por via oral, mas o efeito inibitório sobre as plaquetas
só é observado ao final de quatro dias, pois esse é o tempo que leva para toda a cascata de
coagulação ser inibida. Outra possibilidade é utilizar uma dose de ataque, para obter um efeito
rápido. São indicados na prevenção secundária de acidentes vasculares encefálicos
trombóticos em pacientes intolerantes ao AAS ou em associação com o AAS, a fim de prevenir
trombose do stent coronariano.
Efeitos adversos: as principais limitações são o efeito antiplaquetário irreversível e a
variabilidade desse efeito entre os indivíduos.
ANTAGONISTAS DO GPIIB/IIIA
Esta classe de antiplaquetários inibe a ligação das plaquetas umas com as outras pelo receptor
GPIIb/IIIa através da ponte formada pelo fibrinogênio (como descrito anteriormente). Existem
estratégias farmacológicas para inibir esse receptor, e uma delas é o uso de anticorpo
javascript:void(0)
monoclonal humano dirigido ao receptor, como o abciximab. Causa a inibição de 50% dos
receptores e inibição significativa da coagulação.
Efeitos adversos: hemorragia, trombocitopenia e indução de imunogenicidade.
A tirobifana é indicada em pacientes de alto risco e no pré-operatório de angioplastia. Uma
segunda estratégia é o uso de um análogo de tirosina não peptídico, usado por via oral e que
antagoniza reversivelmente a ligação do fibrinogênio ao receptor plaquetário GPIIb/IIIa, e foi
aprovada para o tratamento de pacientes com síndromes coronarianas agudas e angina
estável.
COMPLEXO GP IIB/IIIA
É um heterodímero cálcio-dependente presente nas plaquetas e nos megacariócitos.
Esses receptores possibilitam que as plaquetas interajam com plaquetas vizinhas
mediadas pelo fibrinogênio, possibilitando a agregação plaquetária.
AGENTES FIBRINOLÍTICOS
São fármacos que estimulam a formação de plasmina e, portanto, a fibrinólise para dissolver
um trombo plaquetário.
 
Autor: a autora / Fonte: a autora
 Ação dinâmica do fibrinolítico sobre o trombo. Fonte: Fibrinolíticos: indicações e tratamento
das complicações hemorrágicas. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):421-7.
São fármacos que promovem fluidificação do sangue e são utilizados no tratamento da
trombose venosa profunda, embolia pulmonar e na oclusão vascular periférica aguda. São
contraindicados para pericardite aguda, hemorragia interna, acidente vascular cerebral recente,
feridas profundas, câncer em metástase.
ESTREPTOQUINASE
É uma proteína derivada de estreptococos β-hemolíticos, como um componente do mecanismo
de destruição tecidual desses microrganismos. Esse fármaco deve ser utilizado por via IV. Ele
se liga ao plasminogênio, formando um complexo 1:1 não covalente e estável com o
plasminogênio, facilitando a conversão do plasminogênio em plasmina, que degrada os
polímeros de fibrina, desfazendo a malha de fibrina formada durante a coagulação.
Efeitos adversos: muito antigênica, pois é derivada dos estreptococos, e seu uso prévio é
uma contraindicação, pois pode causar anafilaxia.
ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL
RECOMBINANTE (RT-PA)
São fármacos produzidos pela tecnologia do DNA recombinante. Fazem parte desse grupo:
 
autor/shutterstock
ALTEPLASE
 
autor/shutterstock
TENECTEPLASE
 
autor/shutterstock
RETEPLASE
Estas moléculas causam fibrinólise dependente da presença de fibrina, ligando-se apenas no
local de um trombo. Possui atividade enzimática semelhante à molécula endógena do ativador
de plasminogênio, que tem por efeito final a degradação da fibrina. Acredita-se que essas
drogas apresentem menos riscos de hemorragia.
Vamos, agora, discutir uma abordagem prática do uso de fibrinolíticos.
RELATO DE CASO SOBRE USO DE
FIBRINOLÍTICOS EM TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Homem de 39 anos, etilista, hipertenso, procura pronto-socorro queixando-se de dispneia
súbita em repouso com início há 12 horas. Seis dias antes da admissão, teve episódio de dor
no flanco direito associada à sensação de peso nos membros inferiores, dificultando a
deambulação, seguida por episódio de síncope. Paciente negou hemoptise e diagnóstico
prévio de trombose venosa profunda (TVP). Verificaram-se pressão arterial de 145x91mmHg,
frequência cardíaca de 95bpm, frequência respiratória de 24irpm e saturação de oxigênio de
83%.
Diante da hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, foi realizado ecocardiograma
transtorácico em pronto-socorro, tendo sido evidenciados sinais de dilatação e disfunção de
ventrículo direito (VD), com a presença do sinal de McConnell. Foi solicitada uma
angiotomografia de tórax, que mostrou trombos endoluminais (Dentro das veias) , confirmando
o diagnóstico. O tratamento no pronto-socorro foi feito com tenecteplase 45 mg, 9 mL por via
endovenosa em bólus de solução reconstituída.
O paciente foi anticoagulado com fondaparinux 7,5 mg diariamente por via subcutânea,
evoluindo com melhora importante da dispneia.
DISCUSSÃO DO CASO
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No caso relatado, os êmbolos sanguíneos são as principais causas de obstrução da
circulação pulmonar, sendo fatores de risco as condições que levam aestase venosa, dano
endotelial e trombofilias ou estados de hipercoagulabilidade.
A anticoagulação com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) está bem
estabelecida no tratamento desta patologia. No entanto, novos estudos comprovaram que o
uso da rivaroxabana, inibidor oral do fator Xa, obteve índices semelhantes de sucesso na
prevenção de novos episódios tromboembólicos. O uso dos novos anticoagulantes orais no
tratamento do TEP apresenta diversas vantagens, quando comparado à varfarina, como o
fato de não necessitarem de ajuste de dose com coagulograma.
Quando usados com sucesso, os medicamentos fibrinolíticos revertem a insuficiência
cardíaca direita, ao promoverem dissolução física do trombo responsável pela obstrução da
artéria pulmonar. A trombólise também pode melhorar o fluxo sanguíneo nos capilares
pulmonares e reduzir a probabilidade de desenvolvimento de hipertensão pulmonar
tromboembólica crônica. No entanto, é exigida cautela nesta conduta, já que foi encontrado
aumento significativo de sangramentos importantes, incluindo eventos intracranianos.
Adaptado de Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão et al., 2017.
SINAL DE MCCONNELL
Achado ecocardiográfico descrito em pacientes com Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Agudo.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. DURANTE UMA INTERVENÇÃO DE ROTINA EM UMA UNIDADE
CORONARIANA, FOI OBSERVADO UM ERRO DE MEDICAÇÃO EM UMA
TERAPIA ANTICOAGULANTE COM HEPARINA INSTITUÍDA PARA UM
PACIENTE. O SANGRAMENTO PROVOCADO PELA OVERDOSE DE
HEPARINA ADMINISTRADA NO PACIENTE PODE SER REVERTIDO COM A
INFUSÃO INTRAVENOSA DE:
A) Dalteparina
B) Glutamina.
C) Nalbufina.
D) Protamina.
2. A FIBRINÓLISE REFERE-SE AO PROCESSO DE DIGESTÃO DA FIBRINA
PELA PROTEASE ESPECÍFICA DE FIBRINA, DENOMINADA PLASMINA.
EM RELAÇÃO AOS AGENTES FIBRINOLÍTICOS, PODEMOS AFIRMAR
QUE:
A) As heparinas apresentam boaabsorção por via oral.
B) São fármacos que inibem de forma irreversível a ligação do receptor do ADP.
C) Dentre os efeitos colaterais, encontram-se os quadros de hemorragia gastrointestinal e
acidente vascular cerebral hemorrágico.
D) Não reduzem a mortalidade em pacientes pós-IAM.
GABARITO
1. Durante uma intervenção de rotina em uma unidade coronariana, foi observado um
erro de medicação em uma terapia anticoagulante com heparina instituída para um
paciente. O sangramento provocado pela overdose de heparina administrada no
paciente pode ser revertido com a infusão intravenosa de:
A alternativa "D " está correta.
 
A protamina é indicada para neutralizar a ação anticoagulante da heparina em casos de
hemorragias graves.
2. A fibrinólise refere-se ao processo de digestão da fibrina pela protease específica de
fibrina, denominada plasmina. Em relação aos agentes fibrinolíticos, podemos afirmar
que:
A alternativa "C " está correta.
 
A hemorragia é a complicação mais comum e potencialmente mais grave.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste tema, vimos as descrições dos fármacos utilizados para o tratamento da pressão arterial.
É fundamental incentivar a prevenção desta doença, principalmente com ações relativas à
educação do paciente com hipertensão, para que ele faça o controle continuado da pressão,
evitando que outras condições patológicas, como a insuficiência cardíaca, desenvolvam-se.
Afinal, como diz o ditado: “Prevenir é melhor do que remediar”.
Vimos também que a hemostasia é um processo altamente regulado por diversos fatores que
devem estar em plena funcionalidade para manter o sangue fluido e a circulação adequada.
Fármacos efetivos nesse sistema são amplamente usados em diversas doenças
cardiovasculares e devem ser administrados com cautela e acompanhamento médico.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
FALCÃO, S. N. dos R. S. et. al. Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar e
comparação de resultado em estudos de imagem. Relato de caso. Rev Soc Bras Clin Med.
2017 jan-mar;15(1):50-3. Consultado em meio eletrônico em: 21 set. 2020.
GOLAN, D. E. Princípios de Farmacologia: a base fisiopatológica da Farmacologia. 3. ed. Rio
de Janeiro: Editora Guanabara, 2016.
GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. G. As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto
Alegre: Editora AMGH, 2019.
KATZUNG, B. G. Farmacologia básica & clínica. 13. ed. Rio de Janeiro: Editora AMGH,
2017.
SBC. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 107,
Nº 3, Suplemento 3, Setembro 2016. Consultado em meio eletrônico em: 21 set. 2020.
EXPLORE+
O tratamento de pacientes com HAS requer acompanhamento dos profissionais de saúde
e atualização sobre os fármacos e as condutas. Sempre que possível, acompanhe as
diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
CONTEUDISTA
Vanessa Estato de Freitas
 CURRÍCULO LATTES
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