Botulismo: uma doença paralítica grave

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Botulismo
Introdução 
→ 
• Clostridium botulinum; 
• Trata-se de um Bacilo Gram positivo, ana-
eróbio (ambiente sem O 
• Esporulado: no meio-ambiente adquire 
essa forma para manter-se vivo; 
• É preciso assumir a forma vegetativa para 
produzir toxinas e ter repercussão no ser-
humano; 
• Amplamente distribuído na natureza; 
• Encontra-se: 
 - No solo; 
 - Sedimento de lagos e mares; 
 - Superfícies de legumes e vegetais, mel; 
 - Intestinos de mamíferos, peixes e vísce-
ras de crustáceos. 
 
→ 
• Botulismo é uma doença não contagiosa 
(não é transmitida entre pessoas, apenas 
pela ingestão e transformação na forma ve-
getativa) resultante da ação de uma potente 
neurotoxina proteica produzida pelo Clos-
tridium botulinum; 
• É uma doença paralítica grave, causada 
pela liberação de neurotoxinas de alta leta-
lidade, que deve ser considerada como uma 
emergência médica e de saúde pública. 
 
→ 
• O botulismo foi primeiramente descrito na 
Alemanha, no século XVIII, após um surto 
associado à ingestão de salsicha de produ-
ção doméstica (Botulus = salsicha); 
• No século XIX (1897), Émile Van Ermen-
gem descreveu surto na Bélgica (consumo 
de presunto defumado). Isolou nesta época 
o bacilo e a toxina do tipo A; 
• Em 1943, foi descrito o botulismo por fe-
rimento e em 1976, o botulismo infantil; 
• A partir de 1980, a toxina passou a ser 
usada como opção terapêutica em crianças 
com estrabismo paralítico; 
• Outras indicações: distonia cervical, ble-
faroespasmo, mielomeningocele, nistagmo, 
distonia laríngea, dores e espasmos da mus-
culatura facial e enxaqueca. 
 
→ 
• As condições ideais para que a bactéria 
assuma a forma vegetativa, produtora de 
toxina são: 
 - Anaerobiose; 
 - pH alcalino ou próximo do neutro (em 
torno de 7 ou mais); 
 - Temperatura entre 25°C a 37°C (entre-
tanto, algumas cepas podem crescer em 
temperaturas < 4 °C); 
• Clostridium botulinum apenas se desen-
volve em alimentos hermeticamente fecha-
dos, onde não há oxigênio (ex: enlatados). 
 
→ 
• A toxina é facilmente desnaturada pelas 
condições ambientes e é inativada: 
 - Em 12 horas quando em suspensão no ar; 
 - Em 1 a 3 horas pela luz solar; 
 - Em 10 minutos, no mínimo, pelo aqueci-
mento a 80°C; 
 - Em poucos minutos a 100°C; 
 - Durante 20 minutos no cloro (3mg/L). 
 
→ 
• O esporo já não é termolábil como a to-
xina. Necessita de altas temperaturas 
para inativação; 
• Os esporos são destruídos por: 
 - Irradiação gama; 
 - Autoclavação; 
Marianne Barone (15A) Infectologia – Prof. Mariana M. Dos S. Leal 
 - > 120°C por 5 minutos; 
• A germinação é inibida por: 
 - Refrigeração; 
 - Congelamento; 
 - Uso de acidulante (diminuição do pH); 
 - Por uso de conservantes (nitrato de sódio); 
 - Por substâncias hipertônicas, tais como 
uso de grande quantidade de sal (salgação) 
ou açúcar (geleia). 
 
Toxina botulínica 
• É uma exotoxina ativa (mais que a tetâ-
nica), de ação neurotrópica (ação no sistema 
nervoso), e a única que tem a característica 
de ser letal por ingestão, comportando-se 
como um verdadeiro veneno; 
• São 8 no total: toxinas A, B, C, D, E, F, 
G, H (esta última descoberta em 2014); 
• As toxinas patogênicas para o homem: to-
xinas A, B, E, F, G, H; 
• Toxina A, B e E são as mais frequentes; 
• É letal na dose de 0,09 a 0,15 mcg por via 
intravenosa ou 70 mcg por via oral num in-
divíduo de 70 kg. 
 
→ 
• Toxina é formada por 2 subunidades de 
polipeptídeos (cadeias A e B); 
 
• A cadeia A ou leve exerce seu efeito cito-
tóxico, clivando as proteínas que formam o 
complexo de fusão sináptica (mediadoras 
da fusão da vesícula sináptica com a mem-
brana terminal); 
• A cadeia B ou pesada liga-se aos recep-
tores da membrana do axônio dos neurônios 
motores, penetrando por endocitose; 
• As vesículas sinápticas, carregadas de ace-
tilcolina, encontram-se impedidas de reali-
zar a fusão. Não haverá acetilcolina na 
junção neuromuscular, gerando paralisia 
da fibra muscular; 
• Esse mecanismo de interrupção da neuro-
transmissão causa paralisia flácida dos 
nervos cranianos e da musculatura es-
quelética; 
• Está na lista do CDC como uma das doen-
ças mais importantes possíveis de bioterro-
rismo. 
 
→ 
• No Brasil se registraram casos nos anos 
1995-2007 em conserva de palmito, patê de 
fígado e tofu em conserva (importação clan-
destina da China); 
• Na China: conserva de feijão fermentado; 
conserva de tofu fermentado; 
• Nos EUA: conservas de vegetais (princi-
palmente com pH alcalino) como feijão, ce-
noura, milho e pimentão; 
• No Canadá: frutos do mar e ovas de peixe 
fermentados; 
• Ocorre sempre em conservas NÃO aque-
cidas. 
 
Clostridium 
botulinum 
• Não se desenvolve em pH < 4,6 (ácido), 
uma das causas de surtos é a falta de acidez 
nas conservas; 
• Os esporos são muito resistentes ao calor, 
conservas não ácidas devem ser esteriliza-
das (acima de 120°C). 
 
→ 
• Ocorre no mundo todo, em geral conservas 
caseiras são os alimentos envolvidos. Muito 
raramente ocorre em conservas industriali-
zadas; 
• Produzem 8 tipos de toxinas: A, B, C, D, 
E, F, G, H. Pelo tipo, podem se classificar 
epidemiologicamente: 
 - Tipo A: humano, alimentos, conservas 
domésticas; 
 - Tipo B: humano relacionada com con-
servas de carne de porco; 
 - Tipo C e D: ocorre em animais; 
 - Tipo E: ocorre em humanos, relacionada 
com conservas de peixes; 
 - Tipo F: desconhecido. A distribuição 
dos tipos é geográfica. 
 
→ 
• Modo de transmissão tem importância na 
apresentação clínica e nas ações de vigilân-
cia epidemiológica; 
• Principais tipos de transmissão: 
 - Botulismo alimentar; 
 - Botulismo por ferimentos; 
 - Botulismo intestinal (infantil). 
 
Botulismo alimentar: 
• Ocorre por ingestão de toxinas presentes 
em alimentos previamente contaminados 
e que foram produzidos ou conservados 
de maneira inadequada (principalmente 
conserva artesanal); 
• Os alimentos mais comumente envolvidos 
são: 
 - Conservas vegetais, principalmente as ar-
tesanais (palmito, picles, pequi); 
 - Produtos derivados de carnes cozidos, 
curados e defumados de forma artesanal 
(mortadela, salsicha, presunto, carne frita 
conservada em gordura – “carne de lata”); 
 - Pescados defumados, salgados e fermen-
tados; 
 - Queijos e pasta de queijo e, raramente, 
em alimentos enlatados industrializados. 
 
Botulismo por ferimentos: 
• Ocasionado pela contaminação de feri-
mentos com Clostridium botulinum, que 
em condições de anaerobiose, assume a 
forma vegetativa e produz toxina in vivo; 
• As principais portas de entrada para os es-
poros são úlceras crônicas com tecido ne-
crótico, fissuras, esmagamento de membros, 
ferimentos em áreas profundas mal vascula-
rizadas, ou ainda, aqueles produzidos por 
agulhas em usuários de drogas injetáveis e 
lesões nasais ou sinusais em usuários de 
drogas inalatórias; 
• É uma das formas mais raras de botulismo. 
 
Botulismo intestinal: 
• Resulta da ingestão de esporos presentes 
no alimento, seguida da fixação e multipli-
cação do agente no ambiente intestinal, 
onde ocorre a produção e absorção de toxina; 
• A ausência da microbiota de proteção 
permite a germinação de esporos e a pro-
dução de toxina na luz intestinal. Ocorre 
com maior frequência em crianças com 
idade entre 3 e 26 semanas, e por isso foi 
inicialmente denominado de botulismo in-
fantil; 
• Em adultos, são descritos alguns fatores 
predisponentes como cirurgias intestinais, 
acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou 
uso de antibióticos por tempo prolongado, 
que levaria à alteração da flora intestinal; 
• Crianças menores de 1 ano não podem 
consumir mel, por poder estar contaminado 
por Clostridium botulinum e devido à baixa 
imunologia infantil, levá-la a óbito. 
→ 
 
• Botulismo alimentar: pode variar de duas 
horas a dez dias,com média de 12 a 36 ho-
ras. Quanto maior a concentração de to-
xina no alimento ingerido, menor o perí-
odo de incubação; 
• Botulismo por ferimento: pode variar de 
quatro a 21 dias, com média de sete dias; 
• Botulismo intestinal: o período não é co-
nhecido devido à impossibilidade de deter-
minar o momento da ingestão de esporos. 
 
Patogenia 
• Após a transformação do Clostridium bo-
tulinum da forma esporulada para a vege-
tativa, que se multiplica e libera toxina; 
• A toxina absorvida (pelo estômago e intes-
tino delgado e cólon) dissemina-se por via 
hematogênica até as terminações nervo-
sas, mais especificamente a membrana 
pré-sináptica da junção neuromuscular, 
bloqueando a liberação da acetilcolina; 
• Consequentemente, haverá falha na 
transmissão de impulsos nas junções das 
fibras nervosas, resultando em paralisia 
flácida dos músculos que estes nervos con-
trolam; 
• Ocorre o bloqueio da ação do neuro-
transmissor com paralisia da muscula-
tura; 
• A recuperação depende da formação de 
novas terminações neuromusculares e, 
por este motivo, a recuperação clínica é pro-
longada, podendo variar de um a 12 meses. 
Quadro clínico 
→ 
• Manifestações gastrintestinais mais co-
muns são: náuseas, vômitos, dor abdominal, 
constipação, e mais raramente diarreia que 
podem anteceder os sintomas neurológicos 
ou aparecer concomitantemente; 
• Manifestações neurológicas: podem ser 
inespecíficas tais como cefaleia, vertigem e 
tontura; 
• O quadro neurológico se caracteriza por 
uma paralisia flácida motora descendente 
associado a comprometimento autonô-
mico disseminado. Os sinais e sintomas co-
meçam no território dos nervos cranianos 
e evoluem no sentido descendente (cabeça, 
pescoço, membros superiores e inferiores); 
• CDC sugere: 
 - Ausência de febre; 
 - Déficit neurológico simétrico; 
 - Estado mental e sensório preservado; 
 - FC normal ou baixa/PA normal; 
 - Ausência de déficit sensorial, com exce-
ção da visão turva; 
• Paralisia oculobulbar (4 “Ds”): 
 - Diplopia; 
 - Disartria; 
 - Disfagia; 
 - Disfonia; 
• A disfunção dos nervos cranianos pode le-
var à visão turva, ptose palpebral uni ou 
bilateral; 
• Com a evolução da doença, a fraqueza 
muscular pode se propagar de forma des-
cendente para os músculos do tronco e 
membros, o que pode ocasionar dispnéia, 
insuficiência respiratória e tetraplegia 
flácida. 
 
→ 
• Semelhante ao do botulismo alimentar, en-
tretanto os sinais e sintomas gastrintesti-
nais não são esperados e pode ocorrer fe-
bre decorrente de contaminação secundá-
ria do ferimento. Deve ser lembrado nas 
situações em que não se identificam uma 
fonte alimentar; 
• Ferimentos ou cicatrizes nem sempre são 
encontrados e focos ocultos, como em mu-
cosa nasal, seios da face e pequenos absces-
sos em locais de injeção, devem ser investi-
gados, especialmente em usuários de drogas 
injetáveis. 
 
→ 
• Manifesta-se principalmente em crianças 
iniciando com constipação e irritabili-
dade, seguidos de sinais neurológicos, ca-
racterizados por dificuldade de controle dos 
movimentos da cabeça, sucção fraca, disfa-
gia, choro fraco, hipoatividade e paralisias 
bilaterais descendentes, que podem progre-
dir para comprometimento respiratório; 
• Casos leves: caracterizados apenas por di-
ficuldade alimentar e fraqueza muscular 
discreta têm sido descritos. 
 
Diagnóstico 
→ 
• A anamnese e o exame físico e neuroló-
gico do paciente são imprescindíveis para o 
diagnóstico. Deve-se verificar a história 
alimentar, os tipos de alimentos ingeridos, 
tempo decorrido da ingestão e aparecimento 
da doença, quantidade e origem dos alimen-
tos, existência de outros casos, fonte co-
mum de ingestão, além dos sinais e sinto-
mas apresentados; 
• Anamnese é muito importante para a in-
vestigação das doenças neurológicas que 
se manifestam por fraqueza muscular 
descendente, é necessário realizar anam-
nese cuidadosa, buscando identificar fatores 
de risco específicos; 
• Exame físico geral: prevalecem os sinais 
e sintomas neurológicos, sendo estes os pri-
meiros e mais importantes achados ao se 
examinar o paciente. 
 
→ 
Exame laboratorial dos alimentos suspeitos 
• Importante para detecção da toxina, auxi-
liando no diagnóstico da doença, e para a to-
mada de providências sanitárias e medidas 
de prevenção; 
• A família deve ser orientada pelo serviço 
médico para guardar os alimentos devida-
mente acondicionados e em geladeira para 
possibilitar a investigação epidemiológica e 
sanitária; 
• A história alimentar deve ser cuidadosa-
mente feita identificando-se os locais onde 
o paciente faz as refeições e alimentos inge-
ridos nos dias imediatamente antecedentes 
ao início dos sintomas. 
 
Exames laboratoriais específicos no paciente 
• Investigação da toxina no sangue do paci-
ente, cuja coleta deve ser o mais precoce 
possível e antes da administração do soro 
(antitoxina) específico; 
• A coleta tardia do sangue pode impedir a 
detecção de toxina no sangue, pois esta vai 
sendo rapidamente absorvida pelos tecidos; 
• A toxina pode estar presente no sangue 
até 12 dias da ingestão dos alimentos con-
taminados; 
• A pesquisa da toxina do C. botulinum nas 
fezes (conteúdo intestinal) e lavado gástrico 
pode ser um meio auxiliar importante de di-
agnóstico; 
• Além da determinação da toxina, o diag-
nóstico pode ser complementado por cul-
tura do C. botulinum nos casos de botulismo 
infantil, por ferimentos e por causa indeter-
minada; 
• As amostras devem ser transportadas e 
conservadas sob refrigeração, por tratar-se 
de toxina termolábil; 
• A coleta de rotina da coprocultura será im-
portante também para diagnóstico diferen-
cial entre algumas doenças transmitidas por 
alimentos que possam apresentar quadros 
similares. 
 
Amostras clí-
nicas 
Botu-
lismo 
alimen-
tar 
Botu-
lismo in-
testinal 
Botu-
lismo 
por feri-
mento 
Para detecção 
de toxina botu-
línica 
Soro 
Fezes ou conte-
údo intestinal 
Lavado gás-
trico Exsudato 
do ferimento 
Sim 
 
 
Sim 
 
Sim 
 
Não 
Sim 
 
 
Sim 
 
Não 
 
Não 
Sim 
 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
Para cultura 
do Clostridium 
botulinum 
Soro 
Fezes ou conte-
údo intestinal 
Lavado gás-
trico Exsudato 
do ferimento 
Não 
 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
Não 
 
 
Sim 
 
Não 
 
Não 
Não 
 
 
Não 
 
Não 
 
Sim 
 
→ 
Condição Fraqueza 
muscular 
Sensi-
bilidade 
Carac-
terísticas 
do liquor 
Botulismo Inicia pela 
face des-
cendente e 
simétrica 
Normal Normal 
Síndrome 
de Guil-
lain-Barré 
O envolvi-
mento da 
face é me-
nos co-
mum que 
no botu-
lismo as-
cendente e 
simétrica 
Em alguns 
casos pode 
haver défi-
cit sensi-
tivo 
Dissocia-
ção proteí-
nocitoló-
gica, hiper-
proteinor-
raquia, ce-
lularidade 
normal ou 
discreta-
mente ele-
vada (≤ 50 
célu-
las/mm3) 
Na pri-
meira se-
mana pode 
ser normal 
Síndrome 
de Müller 
Fisher 
(variante 
da Sín-
drome 
Fraqueza 
simétrica 
da face Di-
plegia fa-
cial Ptose 
palpebral 
Parestesias 
ou dimi-
nuição da 
sensibili-
dade da 
Dissocia-
ção proteí-
nocitoló-
gica, hiper-
proteinor-
raquia 
Guillain 
Barré) 
Dificul-
dade de 
mastiga-
ção e de 
deglutição 
Não há 
compro-
metimento 
de mem-
bros supe-
riores e in-
feriores 
face e da 
língua 
Celulari-
dade nor-
mal ou dis-
cretamente 
elevada (≤ 
50 célu-
las/mm3) 
Miastenia 
Gravis 
Flutuante 
no trans-
correr do 
dia, piora 
com ativi-
dade física 
e melhora 
com re-
pouso 
A maioria 
dos casos 
se inicia 
por ptose 
palpebral e 
diplopia 
Normal Normal 
 
Tratamento 
• Pacientes devem ser hospitalizados e mo-
nitorados rigorosamente (a assistência 
ventilatória é essencial para evitar o óbito, 
podendo ser necessária por 4 (toxina tipo B) 
a 8 semanas (tipo A) ou maisse houver 
complicações; 
• Oximetria de pulso e medição de gases 
sanguíneos arteriais em antecipação à insu-
ficiência respiratória incipiente; 
• A eliminação da toxina do trato gastrintes-
tinal pode ser tentada com o uso de lavagem 
gástrica, laxantes e de enemas. 
 
→ 
• Administração de antitoxina trivalente A, 
B e E de origem equina (7500 UI de A, 5500 
UI de B e 8500 UI de E) por via endovenosa 
e que será repetida após duas horas; 
• O cloridrato de guanidina na dosagem de 
15 a 50 mg por dia pode ser utilizado, mas 
sua eficácia é discutida; 
• No caso de hipersensibilidade deve ser 
feito um esquema de dessensibilização 
idêntico ao de outras antitoxinas, como por 
meio de antihistamínicos e corticosteróides. 
 
→ 
• A suspeita de Botulismo deve ser notifi-
cada imediatamente ao Serviço de Vigilân-
cia Epidemiológica Regional, Municipal e 
Central; 
• O botulismo de origem alimentar é consi-
derado emergência em saúde pública, pois 
outras pessoas poderão vir a apresentar a 
doença, caso tenham ou venham a consumir 
do mesmo alimento; 
• O Centro de Vigilância Epidemiológica do 
Estado de São Paulo conta com o Centro de 
Referência do Botulismo, sediado na Cen-
tral de Vigilância Epidemiológica, funcio-
nando 24 horas, sete dias da semana, e nos 
feriados, para atender as notificações, orien-
tar tecnicamente os profissionais de saúde 
frente a suspeita de botulismo e para a libe-
ração do soro antibotulínico. Seus técnicos 
estão preparados para informar os aspectos 
técnicos e operacionais relativos à doença. 
O telefone é 0800-555 466; 
• A investigação epidemiológica a partir da 
notificação deve cumprir os seguintes pas-
sos: 
 - 1º: levantar a história do doente e de sua 
internação; 
 - 2º: estabelecer o início preciso da doença 
e a progressão dos sinais e sintomas; 
 - 3º: avaliar os resultados dos exames clí-
nicos e neurológicos; 
 - 4º: levantar a história de alimentos con-
sumidos dentro de um período mínimo de 5 
dias, relacionando-os por ordem de data de 
consumo em relação ao início dos sintomas; 
 - 5º: acionar imediatamente a Vigilância 
Sanitária para coleta das sobras dos alimen-
tos ingeridos para análises; 
 - 6º: monitorar e acompanhar a evolução 
do paciente, de seus familiares, de pessoas 
próximas ou aqueles que tenham sido ex-
postos aos mesmos alimentos; 
 - 7º: preencher a Ficha de Investigação de 
Botulismo do SINAN e, quando surto, pre-
enchimento da Ficha de Surtos de DTA (SI-
NAN e Form. 05/DDTHA CVE), com en-
vio imediato dos dados. 
 
Considerações 
• O botulismo não é contagioso e sua toxina 
não penetra a pele intacta; 
• A prevenção da doença é obtida por des-
truição dos esporos, inibição da multiplica-
ção vegetativa da bactéria e inativação da 
toxina; 
• Prevenção: 
 - A melhor prevenção está nos cuidados 
com o consumo, distribuição e comerciali-
zação de alimentos; 
 - Evitar a ingestão de alimentos em con-
serva que estiverem em latas estufadas, vi-
dros embaçados, embalagens danificadas 
ou com alterações no cheiro e no aspecto; 
 - Produtos industrializados e conservas ca-
seiras que não ofereçam segurança devem 
ser fervidos ou cozidos por 15 minutos, an-
tes de serem consumidos; 
 - Não conserve alimentos a uma tempera-
tura acima de 15ºC.