Guia de anamnese

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Guia de Anamnese .
O que é? .
Anamnese (do grego aná –trazer de novo + mnesis –memória) signi�ca trazer de volta à mente
todos os fatos relacionados com a doença e o paciente.
É a parte mais importante da medicina por 2 motivos:
I. É o núcleo pelo qual se desenvolve a relação médico paciente
II. Quando bem feita, culmina em decisões diagnósticas e terapêuticas corretas
Portanto, em essência, a anamnese nada mais é que uma entrevista realizada por um pro�ssional de
saúde com seu paciente no intuito de conhecê-lo, conhecer sua história de vida, seus anseios, sua
cultura, para que assim possa descobrir o problema enfrentado e oferecer o melhor tratamento
possível.
Objetivos da anamnese
1.Estabelecer condições para uma adequada relação médico paciente.
2.Conhecer, por meio da identi�cação, os determinantes epidemiológicos que in�uenciam o
processo saúde doença de cada paciente.
3.Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o(s) problema(s) de saúde do
paciente.
4.Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde.
5.Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais,
familiares e ambientais que in�uenciam seu processo saúde doença.
6.Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais.
7.Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal.
Formas de conduzir a anamnese
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras:
I.Deixar o paciente relatar, livre e espontaneamente, suas queixas sem nenhuma interferência,
limitando-se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida por muitos clínicos.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
II.De outra maneira, denominada anamnese dirigida, o pro�ssional, tendo em mente um esquema
básico, conduz a entrevista mais objetivamente. O uso dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na
sua execução, de modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas.
III.Outra maneira é o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas
queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo.
Recomendações para uma boa anamnese
É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para fundamentar uma boa relação entre
o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato intransponível entre
um e outro.Por isso:
1.Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo-lhe o seu. Não use termos
como “vovô”, “vovó”, “vozinho”, “vozinha” para as pessoas idosas, por exemplo.
2. Demonstre atenção ao que o paciente está falando e procure identi�car de pronto alguma
condição especial – dor, sonolência, ansiedade, hostilidade, tristeza – para que você saiba a maneira
de conduzir a entrevista.
3. Conhecer e compreender as condições socioculturais do paciente representa uma ajuda
inestimável para reconhecer a doença e entender o paciente.
4. Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças
estigmatizantes ou distúrbios que afetam a intimidade da pessoa.
Além disso:
1. Ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente com perguntas que surgem de ideias
preconcebidas.
2. O tempo reservado à anamnese distingue o médico competente do incompetente, o qual tende a
transferir para as máquinas e o laboratório a responsabilidade do diagnóstico.
3. Sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um exame físico
objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: só se acha o que se procura e só se procura o que
se conhece.
4. A causa mais frequente de erro no diagnóstico é uma história clínica mal obtida.
5. Obtidas as queixas, estas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo a encontrar o
desenrolar lógico dos acontecimentos, que é a base do raciocínio clínico.
6. Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omissões
cometidas na anamnese. Laudos não são diagnósticos.
7. Somente a anamnese possibilita ao médico uma visão de conjunto do paciente, indispensável
para a prática de uma medicina de excelência.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Componentes da anamnese
IDENTIFICAÇÃO
- É o per�l sociodemográ�co do paciente que permite a interpretação de dados individuais e
coletivos.
QUEIXA PRINCIPAL
- Neste item, registra-se o motivo que fez com o que o paciente buscasse ajuda médica, sempre
repetindo, quando possível, os termos e expressões usados pelo próprio paciente.
Ex. dor na boca do estômago a 2 horas.
- Não aceitar rótulos diagnósticos trazidos pelo paciente como queixa principal.
Ex. se paciente disser que está com infecção de urina procure esclarecer os sinais e sintomas
presentes.
- Caso paciente informe que foi até o local por vários motivos pergunte-o qual o motivo mais
importante, o que é que o está incomodando mais.
- Sempre lembrar que sintoma e sinal são coisas diferentes. O sintoma é subjetivo, é aquilo que o
paciente sente e conta ao médico (ex- ardência nos olhos). Já o sinal é objetivo, podendo ser
observado pelo pro�ssional mesmo sem que o paciente relate (ex- vermelhidão nos olhos).
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
- É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência,
desde o seu início até a data atual.
- Para conseguir uma boa HDA deixe que o paciente fale sobre sua doença; identi�que o sintoma
 guia (sintoma que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão);
descreva o sintoma guia com suas características e analise minuciosamente; use o sintoma guia
como �o condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem
cronológica; veri�que se a história obtida tem começo, meio e �m; não induza respostas; apure
evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual e resuma a história que obteve
para o paciente, a �m de ele possa con�rmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma
informação esquecida.
- Sintoma guia:
Não é necessariamente o mais antigo, mas esse fator deve ser levado em consideração.
Nem sempre será o primeiro sintoma a ser relatado pelo paciente.
Como orientação geral, deve-se escolher como sintoma guia aquele que dura a mais tempo, que é
mais salientado pelo paciente ou então usar o sintoma informado na queixa principal.
- Utilize o ITILIDAS para lembrar de fazer todas as perguntas relevantes.
- Preencher em termos médicos.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
- Também denominado como Revisão dos Sistemas.
- Documentar a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos
principais sistemas corporais.
- Muito importante pois geralmente o paciente não relata todos os sinais ou sintomas que teve, por
não achar relevante ou por próprio esquecimento.
- Sempre realizar no sentido crânio caudal para não se esquecer de nenhum sistema.
- Antes de iniciar o interrogatório sempre explique ao paciente que irá fazer perguntas sobre todos
os sistemas do corpo mesmo não tendo relação com suas queixas para garantir que não há nenhum
outro problema a ser identi�cado.
- Deve-se avaliar:
■ Sintomas gerais ( ex. febre, alteração de peso, sudorese,sensação de fraqueza,etc.)
■ Pele e fâneros (ex. alteração de cor, textura, sensibilidade, coceira ou lesoes na pele, queda de
cabelo, alterações nas unhas,etc). - Questionar se a pessoa é exposta ao sol, avaliando horário, uso de
protetor, uso de bronzeador,etc.
■ Cabeça e pescoço
- Crânio
- Sistema visual
- Sistema auditivo
- Boca, faringe, laringe
(ex. indagar se há dor em alguma região da cabeça ou pescoço, aparecimento de nódulos,alteração
nos movimentos,cefaleia, alterações oculares como secreções, di�culdade visual, ardência, visão
dupla, se há dor nos ouvidos, otorreia, otorragia, zumbidos, di�culdade auditiva, se há secreção
nasal, diminuição ou perda de olfato,dor de garganta, tosse, mau hálito, di�culdade para engolir ou
respirar, alterações na voz, etc).
■ Tórax
- Caixa torácica
- Sistema respiratório
- Sistema cardiovascular
(ex.dor, alterações na caixa torácica,dor ou di�culdade para respirar, dor nas mamas, presença de
nódulos nas mamas, secreção mamilar,se tosse seca ou com expectoração, eliminação de sangue pela
boca,dor no peito, alteração nos batimentos, sensação de coração acelerado,desmaio,cianose,etc).
■ Abdome
- Parede abdominal
- Fígado e vias biliares
- Pâncreas
- Estômago
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
- Intestinos
- Cólon, reto e anus
(ex. dor, sensaçao de estufamento, queimaçao,diarreia,cólicas,obstipaçao intestinal, sangramento
anal, prurido anal,etc).
■ Sistemas urinário e genital
- Rins e vias urinárias
- Órgãos genitais masculinos
- Órgãos genitais femininos (sempre se lembrar de questionar a mulher sobre gravidez, ciclo
menstrual,data da primeira menstruação, corrimento, dor ao ato sexual)
(ex. dor ao urinar, ardência, presença de sangue na urina, sensação de bexiga cheia constantemente,
lesões no órgão genital, dor ao ato sexual, sangramento,corrimento com cheiro forte e
coceira,disfunções sexuais,etc).
■ Sistema hemolinfopoético (ex. hemorragias, icterícia, esplenomegalias,etc).
■ Sistema endócrino (ex.puberdade precoce ou atrasada, alterações de apetite,etc).
■ Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
■ Músculos
■ Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
■ Sistema nervoso (ex.tontura,perda de memória transitória, breves períodos de inconsciência,
zumbidos, insônia,etc).
■ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (ex.memória, nível de atenção,
comportamento,etc).
HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA E HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR
- Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores
pessoais e familiares que in�uenciam seu processo saúde doença.
HÁBITOS E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
- Neste item questiona-se sobre alimentação,atividade física, lazer, consumo de álcool, uso de
tabaco ou outras drogas, uso de medicamentos controlados, atividade sexual, uso de
preservativos,renda familiar,relação com familiares e amigos, tipo de moradia, condições da
moradia,etc.
Termos importantes
Cefaleia = dor de cabeça.
Astenia = sensação de fraqueza.
Sudorese = suor excessivo.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Linfonodomegalia = surge quando os linfonodos presentes em nosso corpo �cam inchados,
indicando alguma infecção. São conhecidos popularmente como ínguas.
Prurido = coceira.
Xeroftalmia = olho seco.
Diplopia = visão dupla.
Fotofobia = hipersensibilidade à luz.
Nistagmo = movimentos repetitivos dos olhos.
Xantopsia = visão amarelada.
Escotomas = manchas ou pontos escuros no campo visual.
Otorreia = perda de líquido pelo ouvido.
Otorragia = perda de sangue pelo ouvido.
Epistaxe = hemorragia nasal.
Dispneia = falta de ar.
Hiposmia = redução do olfato.
Anosmia = perda total do olfato.
Cacosmia = consiste em sentir mal cheiro sem razão para tal.
Polifagia = aumento do apetite.
Polidipsia = aumento na sede.
Halitose = mau hálito.
Sialose = produção excessiva de saliva.
Disfagia = di�culdade para engolir.
Pigarro = ato de raspar a garganta.
Hemoptise = sangramento pela boca por meio de tosse (sangue originado no sistema respiratório).
Epistaxe = sangramento nasal.
Hematêmese = vômito com sangue de origem do sistema gastrointestinal.
Cianose = pele azulada.
Edema = inchaço.
Odinofagia = dor ao engolir.
Pirose = queimação.
Esteatorreia = fezes gordurosas.
Icterícia = pele amarelada.
Oligúria = diminuição na eliminação de urina.
Anúria = ausência de eliminação de urina.
Hematúria = sangue na urina.
Poliúria = débito urinário maior que 3l por dia em adultos.
Disúria = dor ao urinar.
Noctúria = vontade de urinar frequente durante a noite, faz com que a pessoa acorde para ir ao
banheiro.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
Polaciúria = vontade de urinar com muita frequência em pequenas quantidades.
Hemospermia = sangue no esperma.
Amenorreia = ausência de menstruação em mulheres férteis.
Exemplo de roteiro para anamnese
Identi�cação:
1: Nome:
2: Raça/Cor:
3: Sexo:
4: Idade:
5: Estado civil:
6: Filhos:
7: Naturalidade:
8: Residência:
9: Pro�ssão atual:
10: Pro�ssões anteriores:
11: Religião:
QP: O que foi que o trouxe até aqui hoje?
HDA:
I- início:
T- tipo:
I- intensidade: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10
L- local:
I- irradiação:
D- duração:
A- alívio/agravo:
S- sintomas associados:
> Fator desencadeante (se lembra de alguma mudança de hábito, ou algo que possa ter provocado)?
> Utilizou algum medicamento?
> Nesse momento em que estamos conversando como está se sentindo?
Características da dor
- Aguda: início a menos de 3 meses
- Crônica: início a mais de 3 meses
- Recorrente: duração curta em intervalos regulares
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
- Abrupta: surgimento rápido
- Gradual: surgimento lento aumentando a intensidade
- Localizada ou Difusa
- Fraca, Moderada, Intensa ou Insuportável
- Características da dor (peso, pontada, queimação,etc)
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
1. Teve febre?
2. Cefaleia?
3. Mialgia?
4. Alterações cutâneas, prurido?
5. Alguma ferida ou alteração no couro cabeludo?
6. Alguma alteração na visão ou audição?
7. Disfagia (di�culdade para engolir), Odinofalgia (dor para engolir)?
8. Vômito?
9. Dispneia (di�culdade para respirar)?
10. Presença de nódulos?
11. Mudança nos hábitos intestinais? (número de evacuações,coloração, odor,consistência, presença
de sangue, muco, pus,etc.)
12. Alguma dor ao ir ao banheiro?
13. Epigastralgia (dor na boca do estômago)?
14. Pirose (queimação)?
15. Presença de gases (eructação-arroto, �atulência)?
16. Algum corrimento, prurido,ferida ou ardência na região genital?
17. Alguma alteração no �uxo menstruação?
18. Mudança no sono, sede, fome?
19. Alguma di�culdade para se movimentar?
20. Presença de tonturas?
21. Alterações na memória?
> Além do que eu já perguntei, a(o) senhora (o) notou alguma mudança no seu corpo que queira
me contar?
HMP:
1: Se mulher com �lhos - Teve quantas gestações? Qual o tipo de parto? Teve algum aborto?
2: Já realizou algum tipo de cirurgia? se sim, qual? Quando? Por qual motivo?
3: Já �cou internado? se sim, quando? Por quanto tempo? Por qual motivo?
4: Já precisou realizar transfusão sanguínea? se sim, Quando? Por qual motivo?
5: Possui alguma alergia?
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.
6: Já sofreu algum tipo de acidente? se sim, qual tipo? Quando ocorreu? (anotar as consequências
do ocorrido).
7: Utiliza algum medicamento controlado? qual? Por qual motivo? a quanto tempo? qual a
dosagem? o que você faz para não se esquecer de tomar o medicamento?
8: Faz uso de algum remédio natural? Chás? De que tipo?
9: Vacinações estão em dia?
HMF:
1: Pais vivos? se sim, possuem alguma doença? (hipertensão, diabetes, câncer,etc), se não, morreram
de que?
2: Algum parente já infartou? Teve algum problema de coração?
3: Algum parente próximo já teve ou tem câncer?
4: Caso o paciente tenha �lhos e irmãos, algum deles possui alguma doença?
HÁBITOS E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
1: Fuma? se sim, cigarro ou algum outro tipo?Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo fuma?
Há familiares que fumam? Já tentou parar de fumar? (caso não, gostaria de tentar? se sim, o que
impediu de parar)
2: Bebe? Com que frequência? Em que quantidade? Qual tipo de bebida?
3: Utiliza algum tipo de droga ilícita? se sim, qual? Em que quantidade? Há quanto tempo? Com
qual frequência?
4: É sexualmente ativo? Faz uso de preservativo?
5: Como é a sua alimentação? (especi�car os alimentos ingeridos no café da manhã, almoço, café da
tarde e jantar)
6: Bebe muita água? quantos copos por dia?
7: Pratica atividades físicas? se sim, qual? Com que frequência? Quanto tempo por dia?
8: Como está o sono? Dorme quantas horas por noite?
9: Como estão as idas ao banheiro? (caracterizar urina e fezes)
10: Possui algum tipo de lazer?
11: Como é a sua relação com seus familiares e amigos?
12: Quem mora na residência?
13: Possui saneamento básico em casa?
14: Possui coleta delixo?
15: Qual a renda familiar? (a renda familiar é su�ciente?)
REFERÊNCIA
Porto e Porto - Semiologia médica 8a edição.
Autora: Dayane Santos, estudante de Medicina.