Problema 1 - Refluxo Gastroesofágico e Síndrome Dispéptica

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
1 – Revisar a Morfofisiologia do Esôfago 
2 – Compreender a Fisiopatologia, etiologia e 
epidemiologia da doença do Refluxo Gastroesofágico, 
suas manifestações clínicas e consequências no adulto e 
na criança. 
3 – Entender como é feito o diagnóstico do Refluxo GE. 
4 – Analisar o tratamento farmacodinâmico da Síndrome 
Dispéptica (mecanismo de ação, efeitos colaterais) 
 
É um tubo muscular colapsante que mede 
aproximadamente 25cm de comprimento, situado 
posteriormente à traqueia. Se inicia na extremidade 
inferior da parte laríngea da faringe e passa pelo 
mediastino, anteriormente à coluna vertebral. 
Atravessa o diafragma por uma abertura chamada 
de Hiato Esofágico e termina na parte superior do 
estômago, unindo-se ao óstio cárdico que se fecha 
a fim de evitar regurgitação dos sucos estomacais 
ácidos para o esôfago. A única evidência anatômica 
da presença de um esfíncter nessa região é um 
espessamento mínimo do músculo liso na parede. As 
margens do Hiato Esofágico também ajudam a evitar 
regurgitação. 
 
 
Histologicamente a parede do esôfago contém todas 
as quatro camadas do tubo digestório: mucosa, 
submucosa, muscular externa e adventícia. 
A túnica mucosa consiste em um epitélio 
pavimentoso estratificado não queratinizado, lâmina 
própria (tecido conjuntivo areolar) e lâmina muscular 
da mucosa (músculo liso). Próximo ao estômago, essa 
túnica passa a ter também glândulas mucosas. O 
Epitélio Pavimento Estratificado não queratinizado 
propicia uma proteção considerável quanto a 
abrasão e desgastes provenientes das partículas de 
alimentos e secreções deglutidas. 
A tela submucosa contém tecido conjuntivo areolar, 
vasos sanguíneos e glândulas mucosas (alveolares, 
que secretam muco lubrificante). 
A lâmina muscular da mucosa do terço superior do 
esôfago é músculo esquelético, a do terço 
intermediário é musculo esquelético e músculo liso, 
e a do terço inferior é músculo liso. Em cada 
extremidade do esôfago a lâmina muscular da 
mucosa é levemente mais proeminente e forma dois 
esfíncteres – o esfíncter superior do esôfago (que 
consiste em músculo esquelético) e o esfíncter 
inferior do esôfago, que consiste em músculo liso. 
A camada mais superficial é a túnica adventícia, onde 
o tecido areolar dessa camada não é recoberto por 
mesotélio. Fixa o esôfago a estruturas adjacentes. 
 
A fisiologia do esôfago consiste em produzir muco 
e transportar o alimento para o estômago. Ele não 
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produz enzimas digestivas e não participa da 
absorção. 
TORTORA, Gerard J.. Principios de anatomia e 
fisiologia. 14 ed. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2019. 
MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia E Fisiologia. 3ª 
Ed. Porto Alegre: Artmed, 2009 
 
O refluxo gastroesofágico (RGE) é o deslocamento, 
sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago 
para o esôfago. Ocorre em todas as pessoas e várias 
vezes durante o dia, desde que não haja sintomas 
ou sinais de lesão na mucosa, podendo, assim, ser 
considerado um processo fisiológico. Ou seja, o RGE 
é considerado uma condição na qual o refluxo do 
conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o 
bem-estar do paciente e/ou complicações. 
O refluxo gastroesofágico normalmente surge 
devido a alterações anatômicas ou no funcionamento 
do esfíncter que está presente entre o esôfago e o 
estômago e que tem como função permitir a 
entrada do alimento no estômago e impedir o seu 
retorno 
A passagem do conteúdo gástrico para o esôfago 
(refluxo gastroesofágico [RGE]) é um processo 
fisiológico normal que ocorre em lactentes, crianças 
e adultos saudáveis. A maioria dos episódios é breve 
e não causa sintomas, lesão esofágica ou outras 
complicações. Em contraste, a doença do RGE 
(DRGE) ocorre quando os episódios de refluxo estão 
associados a sintomas ou complicações. O tipo de 
sintomas e complicações da DRGE em crianças 
variam com a idade da criança. 
 
Atualmente a Doença do Refluxo Gastroesofágico é 
considerada um problema de saúde devido a sua 
prevalência e evolução crônica. Dados 
epidemiológicos baseados na presença de pirose 
como indicador da DRGE revelam que 15 a 44% dos 
adultos norte-americanos têm este sintoma pelo 
menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%, diariamente. 
No Brasil, foi realizado um estudo populacional que 
avaliou a frequência de pirose, entrevistando quase 
14.000 pessoas em 22 cidades, que conclui que 12% 
da população urbana tem a DRGE. 
Ela afeta todos os grupos etários, mas os idosos 
procuram tratamento mais frequentemente. O 
impacto é ainda mais significativo em pessoas com 
diabetes mellitus e hipertensão. 
A frequência de refluxo, bem como a proporção de 
episódios de refluxo que resultam em regurgitação, 
diminui com o aumento da idade, de modo que a 
regurgitação fisiológica ou vômito diminui no final do 
primeiro ano de vida e é incomum em crianças com 
mais de 18 meses de idade 
 
A Etiologia da DRGE é multifatorial, tanto os sintomas 
quanto as lesões teciduais resultam do contato da 
mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, 
decorrente de falhas em uma ou mais das seguintes 
barreiras do esôfago: barreira antirrefluxo, 
mecanismos de depuração intraluminal e resistência 
intrínseca do epitélio. 
Os episódios de refluxo fisiológico ocorrem 
tipicamente pós-prandial, são de curta duração, 
assintomáticos e raramente ocorrem durante o 
sono. 
Já o refluxo patológico está associado a sintomas ou 
lesões na mucosa e geralmente ocorrem a noite. É 
uma condição que se desenvolve quando o refluxo 
do conteúdo do estomago causa sintomas 
incômodos e complicações. A DRGE é classificada 
com base na aparência da mucosa esofágica e na 
endoscopia digestiva alta em: 
• Esofagite Erosiva – A esofagite erosiva é 
caracterizada por rupturas visíveis na mucosa 
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esofágica distal com ou sem sintomas incômodos 
de DRGE. 
• Doença do Refluxo Não Erosiva – A doença do 
refluxo não erosiva ou doença do refluxo 
endoscópico negativo é caracterizado pela 
presença de sintomas incômodos de DRGE sem 
lesão visível na mucosa esofágica. 
 
As manifestações clínicas envolvem sintomas 
clássicos, que são azia (pirose) e regurgitação. A azia 
é descrita como uma sensação de queimação na 
região retroesternal, mais comumente no período 
pós-prandial, sendo considerada problemática se os 
sintomas ocorrerem dois ou mais dias na semana. 
A regurgitação é a percepção do fluxo do conteúdo 
gástrico refluído para a boca ou hipofaringe. Os 
pacientes geralmente regurgitam material ácido 
misturado com pequenas quantidades de alimentos 
não digeridos. 
Outros sintomas podem ser disfagia (dificuldade de 
engolir), dor torácica, água impetuosa (espumar pela 
boca), sensação de globo, odinofagia (dor ao deglutir) 
e sintomas extraesofágicos como tosse crônica, 
rouquidão e sibilos. 
A dor torácica relacionada à DRGE pode imitar a 
angina de peito e é tipicamente descrita como 
aperto ou queimação, localizada subesternalmente e 
irradiando para as costas, pescoço, mandíbula ou 
braços. A dor pode durar de minutos a horas e 
desaparecer espontaneamente ou com antiácidos. 
As complicações da DRGE podem surgir mesmo em 
pacientes que não apresentam sintomas esofágicos 
típicos. Essas complicações podem ser esofágicas, 
como esôfago de Barret (doença pré-cancerosa), 
estenose esofágica, adenocarcinoma de esôfago, ou 
complicações extra-esofágicas como por exemplo 
laringite crônica, exacerbação da asma. 
 
Como observamos, nos adultos as causas do refluxo 
gastroesofágico se dá devido ao problema no 
esfíncter esofágico inferior que possibilita que o 
conteúdo estomacal volte para o esôfago. No 
entanto, em lactentes e crianças o refluxo pode 
ocorrer devido à imaturidade do trato gastrointestinal 
superior ou quando o bebe tem alguma dificuldade 
de digestão, podendoresultar em sinais e sintomas 
como regurgitação do leite, vômitos, dificuldade para 
mamar. Isso acontece também porque os lactentes 
se alimentam principalmente de líquido e passam a 
maior parte do tempo deitados, sendo que é um 
momento em que esse esfíncter ainda não é tão 
eficaz. 
A RGE é extremamente comum em lactentes 
saudáveis, nos quais o conteúdo gástrico pode refluir 
para o esôfago 30 ou mais vezes ao dia. A avaliação 
de uma criança com regurgitação frequente 
concentra-se em determinar se o sintoma é causado 
por doença patológica subjacente e se o refluxo 
está causando complicações secundárias. Na maioria 
dos lactentes, uma história e exame físico focados 
confirmarão que o refluxo não é complicado e que 
pouca avaliação ou intervenção adicional é 
necessária. 
Terapia de posicionamento – Manter um bebê na 
posição vertical (por exemplo, no ombro de um 
cuidador) por 20 a 30 minutos após a alimentação 
parece reduzir a probabilidade de regurgitação e 
pode ser tentado quando possível. O posicionamento 
semi-supino (em assento infantil) não é útil, pois 
aumenta o refluxo 
Todos os bebês com menos de 12 meses de idade 
devem ser colocados em decúbito dorsal para 
dormir, mesmo que tenham refluxo. Embora a 
posição prona tenda a reduzir o refluxo, ela também 
está associada a um risco maior de síndrome da 
morte súbita infantil (SMSI), e esse risco supera o 
potencial efeito benéfico do sono de bruços no 
refluxo 
 
Em pacientes com sintomas clássicos o diagnóstico 
muitas vezes pode ser baseado apenas em sintomas 
clínicos em pacientes com sintomas clássicos, como 
pirose e regurgitação. No entanto, os pacientes 
podem precisar de avaliação adicional se tiverem 
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características de alarme e fatores de risco, 
buscando realizar exames de imagem 
gastrointestinais anormais realizados para avaliação 
dos sintomas. 
Pacientes sem sintomas clássicos, é necessário 
excluir outros sintomas antes de atribuir os sintomas 
à DRGE. Como exemplo, a dor torácica inexplicável 
deve ser avaliada com um eletrocardiograma e teste 
de esforço antes de uma avaliação gastrointestinal. 
Avaliação adicional é necessária em pacientes 
selecionados com suspeita de doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE) para descartar etiologias 
alternativas, confirmar o diagnóstico de DRGE e 
avaliar complicações. 
Endoscopia Digestiva Alta - A endoscopia digestiva 
alta é indicada em pacientes com suspeita de DRGE 
para avaliar características de alarme ou imagens 
anormais se não forem realizadas nos últimos três 
meses. A endoscopia digestiva alta não é necessária 
para fazer o diagnóstico de DRGE. No entanto, a 
endoscopia alta pode detectar manifestações 
esofágicas da DRGE (por exemplo, metaplasia de 
Barrett, esofagite erosiva) e pode descartar uma 
malignidade do trato gastrointestinal superior. A 
endoscopia digestiva alta pode ser normal em 
pacientes com DRGE, ou pode haver evidência de 
esofagite em graus variados. Entre os pacientes não 
tratados com DRGE, aproximadamente 30% terão 
esofagite endoscópica. 
Em contraste com a esofagite infecciosa e induzida 
por medicamentos, que tendem a estar no meio do 
esôfago, as ulcerações observadas na esofagite 
péptica são geralmente de forma irregular ou linear, 
múltiplas e estão no esôfago muito distal. Outros 
achados endoscópicos em pacientes com DRGE de 
longa data incluem estenose péptica, metaplasia de 
Barrett e adenocarcinoma esofágico. 
Sem achados endoscópicos visíveis = doença do 
refluxo não erosiva 
O achado histológico mais consistentemente 
observado da DRGE é a dilatação dos espaços 
intercelulares observados na microscopia eletrônica 
de transmissão. Outras características histológicas 
incluem a presença de neutrófilos e eosinófilos, 
canais vasculares dilatados nas papilas da lâmina 
própria, espessamento da camada de células basais 
com células escamosas pálidas e distendidas ("balão") 
e alongamento das papilas do epitélio 
 
Manometria Esofágica – Em pacientes com dor 
torácica ou disfagia e com endoscopia digestiva alta 
normal, uma namometria esofágica deve ser 
realizada para excluir um distúrbio de motilidade 
esofágica. 
pHmetria Esofágica Ambulatorial – É usada para 
confirmar o diagnóstico de DRGE em pacientes com 
sintomas persistentes (típicos ou atípicos) ou para 
monitorar a adequação ao tratamento naqueles com 
sintomas continuados. 
Imagem Anormal do Trato Gastrointestinal Superior 
– A imagem abdominal não é necessária para 
estabelecer o diagnóstico, mas pode ser realizada 
para avaliar sintomas concomitantes. 
 
Gastroesophageal reflux in infants - UpToDate. (n.d.). 
Retrieved August 1, 2022. 
Clinical manifestations and diagnosis of 
gastroesophageal reflux in adults - UpToDate. (n.d.). 
Retrieved August 1, 2022. 
 
Dispepsia é uma condição na qual o paciente 
apresenta problemas relacionados a má digestão e 
alterações na sensibilidade da mucosa do estomago. 
Geralmente está situação está relacionada com a 
presença da bactéria Helicobacter pylori, mas pode 
acontecer por diversos fatores como por exemplo 
distúrbios de motilidade, hipersensibilidade visceral e 
microbioma intestinal alterado. 
Pacientes com dispepsia funcional geralmente 
descrevem plenitude pós-prandial, saciedade 
precoce, distensão abdominal e/ou dor/queimação 
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epigástrica. A plenitude pós-prandial é o sintoma mais 
intenso em pacientes com sintomas induzidos por 
refeições. Os sintomas podem ser graves o 
suficiente para limitar as atividades habituais. Alguns 
pacientes podem ter náuseas, vômitos ou azia, no 
entanto, esses sintomas geralmente são 
infrequentes. 
Não há um tratamento definitivo, são paliativos, 
indicados para uso a longo prazo. Algumas classes de 
medicamentos utilizados para dispepsia são: 
Inibidores da Bomba de Prótons e Antagonistas do 
Receptor de Histamina (H2). Eles são moduladores 
da acidez gástrica 
Já em uma abordagem subsequente utiliza-se 
antidepressivos e agentes procinéticos. 
Antes de tudo os pacientes devem ser testados e 
tratados para Helicobacter pylori. 
 
No lúmen estomacal a liberação do ácido clorídrico 
é feita através da enzima ATPase (bomba de 
prótons), que fica localizada nos canalículos das 
células parietais. Para que essa enzima seja ativada 
ela precisa de 3 estímulos principais: histamina, 
gastrina e acetilcolina. O mecanismo de ação dos 
inibidores da bomba de prótons ocorre por meio da 
inibição da enzima H+/K+ ATPase, fazendo com que 
ocorra o bloqueio da secreção ácida do estomago, 
impedindo a troca de H+ e K+, já que a produção 
ácida ocorre por meio dessa troca. Dessa maneira, 
aumenta o pH do suco gástrico, sendo assim se 
diferenciam no tratamento das doenças gástricas 
justamente por inibir o último passo da produção do 
ácido clorídrico. 
Em resumo, sabe-se que a bomba de prótons ligada 
à membrana é a etapa final da secreção de ácido 
gástrico. Os inibidores de bomba de prótons (IBP) se 
ligam à enzima H+/K+-ATPase e suprimem a 
secreção de íons hidrogênio para o lúmen gástrico. 
Fazem parte dessa classe: omeprazol, lansoprazol, 
dexlansoprazol, esomeprazol, rabeprazol e 
pantoprazol, todos disponíveis em formulações orais. 
Apresentações intravenosas são encontradas tanto 
para o esomeprazol, quanto para o pantoprazol. 
 
 
São utilizados como antiácidos. Eles inibem 
competitivamente a interação da histamina com os 
receptores H2, sendo altamente seletivos. 
Sua utilidade clínica principal é como inibidor da 
secreção de ácido gástrico no tratamento de úlceras 
e pirose. Os quatro bloqueadores do receptor H2, 
cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina 
Os antagonistas de receptor H2 da histamina atuam 
seletivamente nos receptores H2 do estômago, mas 
não têm efeito nos receptores H1. Eles são 
antagonistas competitivos dahistamina e totalmente 
reversíveis. Bloqueando competitivamente a ligação 
da histamina aos receptores H2, esses fármacos 
reduzem a secreção do ácido gástrico. 
Efeitos Adversos - A incidência de efeitos colaterais 
com o uso dos antagonistas H2 da histamina é baixa 
devido à Iimitada função dos receptores H2 em 
outros órgãos além do estômago e também devido 
à má penetração desses fármacos na barreira 
hematoencefálica normal. Esses efeitos colaterais são 
muito mais freqüentes com uso da cimetidina do que 
com as drogas mais recentes, como a ranitidina e a 
famotidina. 
 
 
 
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Reservamos o uso de procinéticos para pacientes 
nos quais as outras terapias falharam e limitamos sua 
duração a 4semanas antes de interromper o 
tratamento. Agentes procinéticos são fármacos que 
atuam de modo a aumentar a pressão do esfíncter 
esofágico inferior (EEI), diminuir a regurgitação e 
acelerar o esvaziamento gástrico. Como 
representantes dessa classe de fármacos, temos: 
bromoprida, cisaprida, domperidona, 
metoclopramida; apesar de todos pertencerem à 
mesma classe, possuem atuação e efeitos colaterais 
distintos. 
Os agentes procinéticos atuam de modo a facilitar a 
motilidade gastrintestinal, através do aumento do 
tônus da musculatura lisa do trato gastrointestinal 
(TGI), assim como do peristaltismo e da taxa de 
esvaziamento gástrico. Em resumo, favorecem a 
peristalse. 
Embora a Ach (quando liberada dos neurônios 
motores primários no plexo mioentérico) seja o 
principal mediador imediato da contratilidade 
muscular, a maioria dos procinéticos clinicamente 
úteis na verdade atua “acima” desse ponto. 
Functional dyspepsia in adults - UpToDate. (n.d.). 
Retrieved August 1, 2022. 
Farmacologia Ilustrada, Karen Whalen, 2016