APG 19 E 20 PRÉ NATAL E PARTO

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assistência pré-natal
O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe. 
Toda a assistência deve se embasar na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresentam alta probabilidade de ter evolução complicada.
Alguns pontos são cruciais para que o pré-natal possa atingir seus objetivos:
· Estimativa precoce e acurada da idade gestacional.
· Identificação de pacientes de risco para complicações.
· Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto.
· Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e da mortalidade.
· Educação e comunicação com os pais.
consulta pré-natal
A primeira consulta é o contato inicial da paciente gestante com seu obstetra, momento em que serão estabelecidas as relações de confiança e empatia, e tem como objetivos principais:
· Definir a condição de saúde da mãe e do concepto.
· Estimar a idade gestacional.
· Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal.
Nessa primeira consulta, devem ainda ser discutidos:
Número e frequência das consultas pré-natais.
· A rotina da consulta pré-natal (aferição do peso materno e da pressão arterial, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais, número de ultrassonografias e necessidade de exames vaginais).
· Orientação sobre como localizar o médico fora do horário comercial.
· Orientação sobre quando procurar a emergência/pronto-socorro.
· Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do parto.
Essa discussão deverá ser mais profunda nas gestações de alto risco. A partir daí serão agendadas as consultas de retorno ou acompanhamento. Para padronizar e facilitar a rotina das consultas, podem ser utilizados modelos de prontuários em papel ou eletrônicos, que estão disponíveis comercialmente.
Durante a anamnese, obtêm-se informações detalhadas de aspecto social e clínico e de antecedentes familiares. A utilização de fichas padronizadas de atendimento e/ou prontuários informatizados auxilia na coleta das informações que serão úteis na avaliação dos riscos gestacionais. A história clínica da paciente inclui:
· Informações demográficas e pessoais.
· Antecedentes clínicos pessoais e familiares.
· Antecedentes ginecológicos e menstruais.
· Antecedentes obstétricos.
· História obstétrica atual.
· Informações e riscos psicossociais.
exame físico
O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação. Esse exame inclui inspeção geral da pele, verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades.
O exame obstétrico inclui medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler, que passa a ser possível entre 9 e 12 semanas de gestação. A ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível a partir de 16 semanas gestacionais.
A avaliação do crescimento fetal é feita pela medida da altura uterina. A paciente deve estar em decúbito dorsal, com os membros em extensão e a bexiga vazia. A medida é realizada com fita métrica entre a sínfise púbica e o fundo uterino. 
A medida encontrada é colocada na curva de altura uterina de acordo com a idade gestacional. Em seguida, deve-se realizar uma avaliação para verificar se essa medida está normal. 
A altura uterina auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico e de gestação múltipla, quando não está disponível a ultrassonografia.
ingestão de macronutrientes, suplementação dos micronutrientes e exames complementares do pré natal
macronutrientes
As recomendações das necessidades diárias foram construídas arbitrariamente, com dois desvios-padrão acima da ingestão normal da população geral. 
Recomenda-se um aumento de 300 kcal/dia na ingestão sobre os níveis pré-gestacionais. A quantidade de calorias representa o principal fator nutricional determinante do peso ao nascer.
A placenta e o feto consomem aproximadamente 1 kg de proteína durante a gestação, e a maioria desse consumo ocorre nos últimos 6 meses da gestação. 
Dessa forma, a grávida necessita ingerir de 5 a 6 g/dia adicionais de proteína, em relação à sua dieta pré-gestacional. 
A principal diferença em relação à fonte proteica animal ou vegetal é a concentração de aminoácidos essenciais ou indispensáveis. 
Os alimentos animais são considerados mais completos e com qualidade proteica superior, pois contêm todos os nove aminoácidos essenciais de que o organismo necessita para crescer e regenerar os tecidos.
A dieta vegetariana é usualmente incompleta, por ser deficiente em um ou mais aminoácidos essenciais; em razão disso, é necessária uma suplementação com produtos de soja e complementos alimentares.
Alguns alimentos devem ser limitados ou mesmo evitados durante a gestação por conta de seu potencial tóxico. Entre eles, estão alguns peixes, cafeína, carnes cruas, frutas e vegetais não lavados e produtos não pasteurizados.
A exposição ao metilmercúrio pela ingestão de peixes contaminados pode causar alterações no desenvolvimento do sistema nervoso central do feto, as quais podem provocar prejuízos no desenvolvimento intelectual e psicomotor.
Na gestação, deve-se evitar alimentos à base de tubarão, peixe-espada e cavala. A ingestão de crustáceos, salmão, linguado, atum e bacalhau deve ser limitada para não mais de 340 g/semana. Não se deve ingerir esses peixes mais de uma vez na mesma semana. Não devem ser ingeridos mais de 170 g/semana de peixes cozidos, originários de águas doces. Deve-se limitar o consumo de atum a 120 g/semana.
As gorduras são importantes para a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso do feto. Opte por gorduras saudáveis, como ácidos graxos ômega-3 encontrados em peixes gordos, nozes, sementes, abacate e azeite de oliva. Limite a ingestão de gorduras saturadas e trans, encontradas em alimentos processados e frituras.
micronutrientes (suplementação de vitaminas)
exames complementares
imunização
mecanismo do trabalho de parto (fetal e uterino)
contratilidade uterina
· Durante a gestação, há contrações de alta frequência e baixa amplitude (tipo A) e contrações de alta amplitude (contrações de Braxton Hicks ou tipo B).
· As contrações tipo A apresentam frequência de 1 contração/min e intensidade de 2 a 4 mmHg e as do tipo B têm intensidade de 10 a 20 mmHg, e se difundem parcial ou totalmente pelo útero. Sua frequência aumenta com a progressão da gestação.
· A Unidade Montevidéu mede a atividade uterina e é expressa pelo produto entre a intensidade e a frequência de contrações em 10 minutos (mmHg/10 minutos).
· O trabalho de parto é marcado pelo surgimento de duas contrações em 10 minutos, com intensidade de 20 a 40 mmHg. As contrações são perceptíveis à palpação quando sua intensidade é superior a 10 mmHg e tornam-se dolorosas quando com intensidade superior a 15 mmHg.
· O tríplice gradiente descendente caracteriza-se pelo:
1. sentido descendente de propagação das contrações uterinas.
2. com maior duração no seu ponto de origem.
3. intensidade decrescente à medida que se aproximam do segmento uterino.
mecanismos do trabalho de parto
atitude e situação
Basicamente, a atitude fetal é como o bebê se posiciona dentro do útero.
· Na maioria das vezes, o bebê está meio encolhido, com as perninhas e bracinhos dobrados, formando uma espécie de bola. Isso cria uma forma oval ou parecida com um ovo, com uma ponta na cabeça e outra na parte de baixo, perto do bumbum.
· Mas às vezes, por alguma razão, o bebê pode se esticar demais e não ficar nessa posição encolhida. Isso pode ser um sinal de que algo não está certo e pode indicar que o bebê não estáse sentindo muito bem.
A situação consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
apresentação
A apresentação fetal é sobre qual parte do bebê está na posição de sair do útero e entrar no canal de parto. Isso só acontece depois do sexto mês de gestação, quando o bebê já está grande o suficiente para encontrar obstáculos no caminho.
· Se o bebê está na posição de cabeça para baixo, chamamos de apresentação cefálica. 
· Se estiver de cabeça para cima, é chamada de apresentação pélvica. Mas às vezes, o bebê pode estar deitado de lado, com o ombro ou as costas voltadas para baixo, e isso é chamado de apresentação córmica. 
· Também há casos mais raros em que o bebê está deitado de costas, com a barriga para cima ou para baixo.
Na maioria das vezes, perto do final da gravidez, o bebê tende a se encaixar na posição mais comum, que é com a cabeça para baixo e as pernas dobradas. Isso acontece porque o bebê se ajusta à forma e tamanho do útero, o que é mais confortável para ele.
Às vezes, durante o trabalho de parto, uma parte menor do bebê, como um braço ou uma perna, pode sair primeiro, o que é chamado de procidência ou prolapso. E se essa parte estiver ao lado de uma das pontas do bebê, é chamada de laterocidência ou apresentação composta.
Na posição ideal para o parto, a cabeça do bebê está flexionada, com o queixo perto do peito. Isso é chamado de apresentação cefálica fletida, que é o jeito mais comum para o bebê nascer.
Às vezes, a cabeça está esticada demais, com o queixo longe do peito, e isso pode acontecer em diferentes graus:
· No primeiro grau, a parte mais alta da cabeça é o ponto de referência, chamado de bregma.
· No segundo grau, é a glabela, que é a testa.
· No terceiro grau, é o queixo.
Quando o bebê está de bumbum para baixo, a posição normal é com as perninhas dobradas, abraçando o abdômen. Isso é chamado de apresentação pélvica completa. Mas às vezes, as perninhas estão esticadas ou os pés são os primeiros a aparecer, o que não é o ideal para o parto.
Quando os joelhos ou os pés são os primeiros a aparecerem, eles não podem pressionar o colo do útero adequadamente durante o trabalho de parto, então isso é considerado uma complicação, chamada procidência ou procúbito.
insinuação
É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. Nessas condições, e pelo geral, está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee). 
Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face). Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima.
Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. 
Exceção é feita para os casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda ou muito rasa. A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior.
descida
Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. 
O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia. A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Seu estudo, como tempo autônomo, tem apenas propósito didático, facilitando a descrição. 
Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente.
Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas:
· Móvel: > -3 cm.
· Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.
· Insinuada: 0 cm.
· Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm.
· Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
desprendimento
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior. Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. 
Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento. 
Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento. Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. 
Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas dimensões.
assistencia do parto e apresentações clínicas do parto
fases clínicas
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. 
O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas:
· Quiescência (fase 1).
· Ativação (fase 2).
· Estimulação (fase 3).
· Involução (fase 4).
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. 
A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino.
Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).
Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.
dilatação
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm), de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenosdistintos: o esvaecimento do colo e a dilatação cervical propriamente dita.
O colo dilata-se graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurta durante as contrações uterinas, e a outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação). 
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. 
À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. 
A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. 
Curva sigmoide da dilatação cervical representando os períodos de dilatação (A), expulsão (B) e dequitação (C). O primeiro período (dilatação) é dividido em fase latente e fase ativa.
expulsão
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se pela associação sincrônica das metrossístoles (contrações uterinas), da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam uma cinta muscular poderosa que comprime o útero de cima para baixo e da frente para trás. 
No curso do segundo período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações a cada 10 min. 
Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido pelo canal do parto, franqueia o colo dilatado, e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal depois de palmilhar a vagina. 
São movimentos de reptação, de vaivém, fisiológicos, que a apresentação descreve ao impulso assim das metrossístoles como da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. Origina-se, então, a vontade de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção. São esses os puxos involuntários, tardios, que não demandam encorajamento dos presentes à cena do parto.
dequitação
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente. 
Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal, e no periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta.
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
assistencia 
Local do parto: Antes, o parto era frequentemente realizado em salas de parto hospitalares, mas agora há uma tendência para suítes pré-parto, parto e pós-parto. Esses espaços proporcionam mais privacidade e conforto, permitindo que a mulher se movimente livremente e escolha posições mais confortáveis durante o trabalho de parto.
Profissional de assistência: Recomenda-se que o parto seja assistido por profissionais qualificados, como obstetrizes, enfermeiros-obstetras ou médicos com treinamento em obstetrícia. A assistência deve ser holística e multidisciplinar, garantindo o bem-estar tanto da mãe quanto do bebê.
Admissão e cuidados iniciais: É importante admitir a mulher apenas quando ela estiver na fase ativa do trabalho de parto, evitando intervenções desnecessárias. Além disso, muitos procedimentos antigos foram eliminados, como jejum, tricotomia e enema, para as mulheres de baixo risco.
Alimentação durante o trabalho de parto: A regra de não permitir ingestão oral durante o trabalho de parto está sendo questionada, pois não há mais justificativa para isso, desde que a mulher esteja saudável e de baixo risco.
Apoio contínuo: Durante o trabalho de parto, é essencial oferecer apoio emocional, conforto físico e informações sobre o progresso do parto. Isso inclui encorajar a mulher a escolher suas próprias posições e a se movimentar livremente, em vez de permanecer restrita ao leito.
Essas mudanças visam proporcionar uma experiência de parto mais humanizada, respeitando a autonomia e as preferências da mulher, e promovendo melhores resultados tanto para ela quanto para o bebê.
compreender o puerpério
O puerpério, também denominado pós-parto, é o período que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após a gestação. 
Embora o caráter gradual e progressivo assumido por essas manifestações torne o puerpério um período de demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: 
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos:
· Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
· Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto.
· Puerpério tardio: do início do 11o dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.
A assistência oferecida à puérpera nos primeiros dias, em regime hospitalar, deve incluir suporte psicológico, exame físico completo e atenção especial à amamentação.
Exames laboratoriais não são realizados rotineiramente após partos não complicados. Sempre que indicadas, imunizações e profilaxia da sensibilização pelo antígeno D (sistema Rh) devem ser oferecidas à puérpera.
Antes da alta hospitalar, a mãe deve ser orientada quanto às modificações esperadas no período pós-parto e aos cuidados que deverá ter consigo (mamas, períneo etc.) e com o recém-nascido.
No retorno ambulatorial após o parto, serão discutidos com a puérpera problemas relacionados a humor, uso de anticoncepcionais, retorno à atividade sexual e dificuldades na amamentação, entre outros.
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