Preparo pré- operatório

Prévia do material em texto

Pré- Operatório 
Internato em Cirurgia I 2022/1- Thaynara Silva 
Objetivo: Identificar e quantificar a gravidade de uma doença associada capaz de trazer prejuízo à 
cirurgia e a evolução pós-operatória de um paciente. 
Componentes do preparo pré-operatório: 
 Anamnese (antecedentes) 
- Internação próxima do momento da cirurgia? Mudança de microbiota MO hospitalares 
- Antecedentes de hipertermia maligna? 
- Histórico de sangramentos 
 Exame físico 
- Via aérea difícil? 
- dificuldade de punção venosa? 
- necessidade de Acesso Venoso central? 
 Exames complementares (quando indicado) 
 Cuidados pré-operatórios 
Períodos: 
 Pré- operatório 
 Intra-operatório 
 Perioperatório: intra-operatório até 48h de PO 
 Pós-operatório tardio: após 48h até 30 dias de PO 
Risco anestésico-cirúrgico: 
Deve ser realizado em todos os pacientes para verificar o risco/benefício da cirurgia 
É feito pela classificação de ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia): 
 
 
Pacientes hígidos (em avaliação pré-
operatória) que serão submetidos a 
cirurgias de pequenos e médios portes não 
necessitam de exames complementares. 
Mas, na prática faz exames pelo receio 
jurídico. 
 
 
E= Fator emergência 
Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico: 
 Relacionados ao procedimento: 
 Duração > 4h 
 Perda sanguínea > 1.500ml 
 Invasão de cavidades (peritoneal, pleural) 
 Anestesia geral ou bloqueio neuroaxial/ cirurgia de grande porte 
 Cirurgia de emergência 
 Neoplasia (grande consumo de reservas fisiológicas) 
 Nutrição inadequada 
 Déficit de mobilidade 
 
 Relacionados ao paciente: 
 Idade >70 anos 
 Doença cardiovascular, pulmonar, metabólica (DM), renal ou hepática 
 Baixa capacidade funcional 
 Instabilidade cardiovascular ou respiratória. 
Jejum pré-operatório: 
Evitar aspiração pulmonar 
Sólidos e leite (pq tem má digestigilidade)=> 8 horas 
Água e líquidos claros ricos em carboidratos/ Maltodextrina=> 2 horas 
Pacientes com possibilidade de refluxo (obesos/gestantes/portadores de hérnia hiatal/ grandes 
tumores intra-abdominais/DRGE)=> 8horas -12 horas de jejum, além de drogas para reduzir conteúdo 
gástrico (ex: metoclopramida) ou elevar o pH (antiácidos). 
 
Urgência e emergência=> considerar estômago cheio 
 
 
Manejo de Medicações de uso habitual no pré-operatório: 
MEDICAÇÕES ORIENTAÇÃO 
Betabloqueadores (pelo risco de taquicardia 
reflexa, arritmias) 
Anti-hipertensivos 
Cardiotônicos 
Broncodilatadores 
Anticonvulsivantes 
Corticoides (risco de insuficiência suprarrenal) 
IBP 
Antialérgicos 
Potássio 
Mantidas até o dia da cirurgia 
 
CONTROVERSO OS ANTI-HIPERTENSIVOS 
Deve-se suspender diuréticos na manhã da 
cirurgia (pelo risco de hipovolemia, hipocalemia, 
arritmia) e IECA/BRA (pelo risco de hipotensão 
pós-operatória. 
Medicações psiquiátricas 
Anticoagulantes orais 
Varfarina (Marevan®) 
 
 
Suspensão prévia por 5 dias, a fim de que o INR 
caia 1,5 ou menos (para operar com segurança). 
Pode substituir por HNF 6h antes da cirurgia ou 
HBPM 24h antes. 
Reintroduz com 24h PO 
Cirurgia de emergência=> Plasma fresco (15-
20ml/Kg) 
Anticoagulantes orais 
Inibidores do fator Xa 
Rivaroxabana (Xarelto®) 
Suspensão 2-3 dias antes e substituição por 
heparina. 
Reintruduz assim que hemostasia garantida 
Heparina Suspende 6h antes, reinicia 12-24h após a 
cirurgia. 
AAS Suspensão 7-10 dias antes. Exceto em portadores 
de doenças isquêmicas do miocárdio. 
Ticlopidina (antiagregante plaquetário) Suspensão 2 semanas antes 
AINES Deve-se suspender 24-72 horas antes da 
cirurgia, pois alteram função plaquetária. 
Hipoglicemiantes orais e drogas não-insulínicas Deve-se suspender na manhã antes da cirurgia. 
Substitui por insulina regular ou NPH na véspera 
da cirurgia. 
I-MAO 
 Isocarboxazida, Moclobemida, Fenelzina, 
Selegilina 
Suspender 14 dias antes da cirurgia, pois 
possuem interação com drogas anestésicas 
podendo causar crises hipertensivas 
Estrogênio 
Raloxeno 
Tamoxeno 
Deve-se suspender 4 a 6 semanas antes da 
cirurgia em cirurgias que tenham alto risco 
tromboembólico. 
 
Bifosfonatos Deve-se suspender 3 meses antes em cirurgias 
bucomaxilofaciais, pois podem provocar 
osteonecrose de mandíbula. 
 
 
Exames Pré-operatórios: 
- Solicitar de forma individualizada a depender da clínica e tipo de cirurgia. 
- Exames até 180 dias podem ser utilizados. Exceto em patologias: hepáticas, renais, respiratórias, 
cardiológicas, distúrbios da coagulação, AIDS; que podem ser devem ser realizados até 30 dias da 
cirurgia. 
 
 
 
Avaliação Nutricional: 
• Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos ou candidatos ao tratamento cirúrgico da 
obesidade mórbida ou pacientes que possuam doenças que afetem a absorção intestinal. 
• Inclui parâmetros antropométricos e laboratoriais (Ex: albumina). 
Avaliação hematológica: 
• Recomendam-se transfusões se: Hb <6g/dL OU 
• Pacientes com Hb 6-10g/dL na presença de: doença isquêmica do miocárdio, doença 
cerebrovascular ou procedimentos de grande perca volêmica (>1500mL). 
• Trombocitopenia com plaquetas <50.000/mm³ contraindica cirurgia 
• Plaquetas < 100.000 /mm3 contraindica cirurgia neurológica e oftalmológica 
• Sempre questionar histórico de sangramentos na anamnese. 
Cuidados gerais: 
 Tricotomia: aparar com máquinas (tricótomos- não é recomendada raspagem com lâminas por 
conta da escarificação da pele) no momento da cirurgia. A depilação com lâmina está 
contraindicada. 
 Pele: Orientar o paciente sobre uma boa higiene no dia anterior. Escovação dos dentes. Na 
cirurgia, realizar antissepsia do local. 
 Cateterismo vesical: somente em necessidade de monitorização absoluta da perfusão em 
operações pélvicas ou de vias urinárias. Deve ser feito dentro do centro cirúrgico. 
 Sondagem nasogástrica: deve ser feita em pacientes com esvaziamento gástrico prejudicado 
ou nas emergências que necessitem de anestesia geral. 
 Preparo psicológico: Orientar sobre o procedimento, riscos e benefícios.Esclarecer sobre 
sondas, cateteres e drenos que poderá estar utilizando ao acordar da cirurgia. Construir uma 
boa relação-médico paciente em busca da colaboração no pós-operatório e sucesso da cirurgia. 
 Sedação: Pode-se utilizar, em pacientes muito ansiosos (ajuda evitar oscilações da PA e 
aumento da acidez gástrica) 
Midazolam SL 30 min antes da cirurgia. 
A visita pré-operatória do anestesista é a melhor terapêutica ansiolítica. 
Antibioticoprofilaxia 
• Usado em pacientes com risco de infecção do sítio cirúrgico. 
• Realizado 30 min antes da incisão. 
• Deve ser feita durante o ato operatório e mantida por até 24horas no pós operatório. 
• Utiliza-se dose máxima na hora da indução anestésica, seguida de dose convencional na 
frequência de duas vezes a meia vida da droga. (ex: Cefazolina com meia vida de 2 horas). 
• Não substitui uma boa técnica de assepsia do local. 
• Pacientes ASA I em cirurgias limpas e de curta duração não necessitam de antibióticos prévios. 
Exceto imunodeprimidos, uso de próteses nas cirurgias ortopédicas, cirurgias vasculares, 
oftalmológicas, urológicas (cateter duplo J), tela de polipropileno nas cirurgias de correção de 
hérnias... 
Qual Antibiótico usar? 
- A escolha do antibiótico leva em consideração as bactérias que colonizam o local manipulado. 
-De forma resumida, utiliza-se: 
• Cirurgias Cabeça e Pescoço: Amoxicilina + Clavulanato. 
• Cirurgias Geniturinárias: Ciprofloxacino. 
• Cirurgias Intestino distal: Clindamicina + gentamicina. 
• Demais cirurgias: Cefalosporina 1º geração. Ex: Cefazolina 
 
 
 
Cuidados pré-operatórios específicos: 
 Cirurgia de Cólon 
- Não é necessário preparação do cólon (esterilização da microbiota com ATB oral e preparo 
mecânico); 
- É uma cirurgia limpa-contaminada. 
 
 Cirurgia em pacientes diabéticos 
- Cirurgia preferencialmente pela manhã. 
- Evitar hiper e hipoglicemias,recomenda-se 140-200mg/dL no pré-operatório. 
- Hipoglicemiantes orais e drogas não insulínicas: suspender na manhã da cirurgia (último uso na 
noite anterior). 
- Paciente com bom controle glicêmico não necessita de insulina. Cirurgias longas necessitam de 
insulina regular, deve-se ajustar dose conforme glicemia capilar do paciente. 
- Diabéticos em uso de insulina: 
- Se usar NPH faz 2/3 da dose habitual na noite anterior e 1/2 da dose habitual na manhã da 
cirurgia. 
- Se for glargina faz 1/2 da dose habitual na noite anterior. 
- No intraoperatório de cirurgias longas usa-se bomba de infusão de insulina associada com 
soro glicosado. 
- Em cirurgias curtas usa-se insulina regular. 
 
Geralmente começa a partir de 201mg/dl e não 151 
 
 Cirurgia em pacientes doente renal crônico 
• Paciente dialítico necessita de diálise 24 horas antes da cirurgia e 24 horas depois. 
• Paciente nefropata necessita de Hb > ou = 12, pois tende a sangrar muito. 
 
 Cirurgia em pacientes hepatopata- cirrótico 
Critérios de CHILD – PUGH: quanto maior o Child maior o risco de complicação perioperatória da 
cirrose. 
É divido em: 
 Child A (5-6 pontos): liberado para a cirurgia com riscos equivalentes a paciente não 
cirrótico; (mortalidade 10%) 
 Child B (7-9 pontos): necessita de compensação e uma “excelente” indicação para 
cirurgia; (mortalidade 31%) 
 Child C (10-15 pontos): paciente descompensado que não pode ser submetido a cirurgia. 
(mortalidade 76%) 
 
 
Protocolo Cirurgia Segura 
Paciente deve ler e assinar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre o procedimento a ser 
realizado, possíveis complicações. 
Doenças descompensadas devem ser corrigidas antes de qualquer procedimento cirúrgico eletivo. 
1. Prevenção da infecção do sítio cirúrgico; 
2. Anestesia segura; 
3. Equipes cirúrgicas eficientes; 
4. Mensuração da assistência cirúrgica.