Preparo pré, intra e pós operatório

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MED 
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 
 
Objetivo: identificar e controlar fatores com impacto na 
evolução cirúrgica 
 
 Exames pré-operatórios 
 Avaliação do risco cirúrgico 
 Medicação de uso crônico 
 Profilaxia de TVP/TEP 
 Profilaxia antibiótica 
 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS 
Não existe rotina pré-operatória (não existe nenhum exame 
universalmente obrigatório antes de alguma cirurgia) – é 
necessário individualizar os exames de acordo com o paciente 
e de acordo com a cirurgia. 
**Dependem do paciente e do tipo de cirurgia** 
COM RELAÇÃO AO PACIENTE 
IDADE EXAMES 
<45 anos - 
45-54 anos ECG para homens 
55 -70 anos ECG + hemograma 
>70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + função 
renal + glicemia 
Exames adicionais podem ser solicitados na dependência de 
patologias de base que o paciente possa apresentar. 
COM RELAÇÃO A CIRURGIA 
EXAME SITUAÇÕES 
COAGULOGRAMA Estimativa de perda superior a 2 
litros, neurocirurgia, cirurgias 
cardíaca e torácica 
RAIO-X DE TÓRAX Cirurgias cardíaca e torácica 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO 
A magnitude do risco depende do paciente e da cirurgia. 
**Avaliar (paciente e cirurgia) e, depois, minimizar ...** 
CARDIOVASCULAR RENAL 
PULMONAR HEPÁTICA 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR 
Quantos preditores de risco cardiovascular o paciente tem? 
Existem diversos escores que se prestam a avaliação de risco. 
O que se recomenda para o uso atualmente é o índice de risco 
cardíaco revisado. 
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR) 
(1) Coronariopatia 
(2) Insuficiência cardíaca 
(3) IRC (Cr>2mg/dL) 
(4) DM com insulina 
(5) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT) 
(6) Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal 
<2 preditores LIBERAR CIRURGIA 
≥ 2 
preditores 
AVALIAR A CAPACIDADE FUNCIONAL 
(METs) 
 ≥ 4 METs = CIRURGIA 
 <4 METs = TESTE DE STRESS FARMACOLÓGICO 
Se normal = CIRURGIA 
 
Capacidade funcional 
É o gasto energético diário do coração. 
Essa capacidade funcional é mensurada através de uma 
unidade chamada de METs (gasto energético diário do 
coração) 
 <4 METs: comer, vestir, andar em volta de casa,.. 
 4-10METs: subir um lance de escadas, andar rápido, 
trabalho doméstico,.. 
 >10 METs: exercício físico aeróbio (natação, tênis, 
futebol) 
Para o coração aguentar a cirurgia, o coração irá precisar 
gastar durante o ato cirúrgico-anestésico 4 METs. Se no dia a 
dia o paciente já chega ou ultrapassa 4 METs, ele já nos prova 
que seu coração irá suportar a cirurgia. O que nos preocupa 
são aqueles indivíduos que não chegam a 4 METs em suas 
atividades diárias 
<4 METs = alto risco cardiovascular 
Alguns indivíduos não chegam a 4 METs porque seu 
organismo não aguenta, outros podem suportar, mas não 
chegam a esse gasto por “preguiça”. Logo, nessa situação, o 
que se deve fazer é o teste de stress farmacológico – se este 
for normal, pode-se liberar o paciente para a cirurgia. 
 
COMO MINIMIZAR O RISCO 
Beta-bloqueador se IRCR ≥ 3 
(iniciar com mais de 1 dia de antecedência – para avaliar a 
tolerância ao medicamento) 
 
RESUMO DO ESTADO CLÍNICO 
ASA Classificação 
I Indivíduo saudável 
II Doença sistêmica sem limitação 
(ex.: HAS controlada, DM com controle glicêmico, 
paciente fumante – o tabagismo já coloca o paciente 
como ASA II) 
III Doença sistêmica que limita, mas não incapacita 
(ex.: HAS não controlada, DM sem controle glicêmico, 
infarto prévio) 
IV Doença sistêmica que limita e incapacita 
(ex.: insuficiência cardíaca grave) 
V Moribundo 
(ex.: expectativa de óbito com ou sem a cirurgia – 
aneurisma de aorta roto, AVC hemorrágico com HIC) 
VI Morte encefálica 
(ex.: doença de órgãos) 
Cirurgia de emergência: sufixo “E” 
 
MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO 
MANTER 
(INCLUSIVE NO DIA) 
SUSPENDER 
CORTICOIDE  
hidrocortisona (uma 
dose na indução 
anestésica e após de 
8/8h por 24-48h de 
pós-operatório para 
mimetizar a resposta 
ao trauma) 
ANTI-HIPERTENSIVOS 
INSULINA  NPH: 2/3 
da dose na noite que 
antecede a cirurgia e 
na manhã da cirurgia, 
fazer ½ da dose que 
estava habituado a 
fazer. 
ANTIAGREGANTES  (7-10 dias 
antes da cirurgia. Se o doente fizer 
uso de AAS por conta de doença 
coronariana, ele deve ser 
mantido- em alguns casos 
consideramos retira-lo mesmo 
nessa condição como em casos de 
neurocirurgia, RTU de próstata) 
ANTICOAGULANTE  (o warfarin 
deve ser suspenso 5 dias antes da 
cirurgia e deve-se acompanhar o 
comportamento do INR, cuja meta 
para a cirurgia deve ser de ≤ 1,5. Ao 
retirar o warfarin deve-se de 
imediato iniciar a heparina que será 
mantida até poucas horas antes da 
cirurgia: HNF = 6 horas antes da 
cirurgia/ HBPM = 24h antes da 
cirurgia) 
AINES  (deve ser retirado de 1-3 
dias antes da cirurgia) 
ANTIDIABÉTICOS ORAIS  
suspender no dia da cirurgia. 
 
PROFILAXIA TVP/ TEP 
RISCO TROMBOEMBÓLICO ESTRATÉGIA 
Muito baixo (<0,5%) 
Cirurgia ambulatorial 
Deambulação precoce 
MED 
Baixo (1,5%) 
Cirurgia >45 min, veia central, 
restrição ao leito >72h, câncer 
Não farmacológica 
Compressor pneumático 
intermitente (CPI) 
Moderado (3%) 
2 anteriores, TVP/TEP prévio, 
cardíaca, torácica 
Farmacológica 
(enoxaparina 40mg SC 
1x/dia; heparina não 
fracionada 5000 UI 12/12h 
ou 8/8h) ou 
Não farmacológica 
Alto (6%) 
Ortopédica (quadril, joelho) 
Oncológica de pelve/abdome 
Farmacológica e não 
farmacológica 
 
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA 
Evitar infecção de ferida operatória (S. aureus) 
Tipo Definição Esquema 
LIMPA Não penetra 
tratos 
respiratório, 
gastrointestinal, 
urinário 
(ex.: cirurgia 
para hérnia, 
cirurgias 
ortopédicas, 
neurocirurgia) 
---- 
Exceções: (1) corpo 
estranho (ex.: 
prótese); (2) se a 
infecção existir, ela 
será catastrófica – 
ex.: neurocirurgia – 
meningite/ 
meningoencefalite; 
cirurgia cardíaca – 
mediastinite) 
LIMPA – 
CONTAMINADA* 
Penetra de forma 
controlada - na 
ausência de 
inflamação; sem 
a ocorrência de 
extravasamento 
de conteúdo. 
(ex.: 
colecistectomia 
por colelitíase) 
Direcionar 
Em geral: 
cefazolina 
(cefalosporina de 
primeira geração, 
que cobre bem os 
germes gram-
positivos, que são os 
principais, são os 
germes encontrados 
na nossa pele). 
Cirurgias colorretais: 
esquema capaz de 
cobrir também gram-
negativos e 
anaeróbios (ex.: 
gentamicina + 
metronidazol) 
CONTAMINADA Penetrar na 
vigência de 
inflamação ou 
com ocorrência 
de 
extravasamento 
de conteúdo 
(ex.: 
colecistectomia 
por colecistite) 
INFECTADA “ite” abdominal 
supurada, 
contaminação 
fecal 
ATB terapia 
(mantém-se o ATB 
como terapêutico) 
(*) Sinônimo: potencialmente contaminada 
 
Obs.: quando replicar a dose do antibiótico profilático 
durante a cirurgia: em cirurgias que duram muito tempo (ex.: 
para a cefazolina, caso a cirurgia dure mais do que 4 horas, a 
dose deve ser replicada) ou caso ocorra sangramento 
importante durante a cirurgia (nesse caso ele perde grande 
quantidade do antibiótico pelo sangue). 
 
Qual o momento ideal de fazer a dose do antibiótico 
profilático (dose única): 
30-60 minutos ANTES da primeira incisão cirúrgica 
Obs.: o que ocorre geralmente no momento da indução 
anestésica. 
 
Obs.: Na avaliação nutricional no pré-operatório estaria 
indicada a solicitação de algum exame laboratorial? 
TRANSFERRINA, PRÉ-ALBUMINA e ALBUMINA 
 
Através de que medida poderíamos reduzir os riscos de 
complicação no pré-operatório: 
Pré-operatório: suporte nutricional na desnutrição grave 
(perda >10% do peso em 6 meses) 
 
Indicação de suporte nutricional: 
Pós-operatório: suporte nutricional na desnutrição ou jejum > 
7 dias (preferir via enteral) 
 
INTRA-OPERATÓRIO 
 
MALLAMPATI 
Classe 1 + pilar amigdaliano 
Classe 2 + abertura da orofaringe 
Classe 3 + palato mole e base da úvula 
Classe 4 Palato duro 
Mallampati = prediz a dificuldade de intubação. 
 
ANESTESIA 
ANALGESIA RELAXAMENTO MUSCULAR 
 Opioide 
 Anestésico local 
 Bloqueador neuromuscular 
 Anestésico local 
REDUÇÃO DA 
CONSCIÊNCIA 
BLOQUEIO 
NEUROVEGETATIVO 
 Halogenado (gás) 
 Hipnóticos 
 Opioide 
 Opioide 
 Anestésico local 
 
TÉCNICASANESTÉSICAS 
1. Local 
2. Bloqueio de nervo periférico 
3. Raquianestesia 
4. Peridural 
5. Anestesia geral 
 
ANESTESIA DO NEUROEIXO 
RAQUIANESTESIA PERIDURAL 
Espaço subaracnoide 
(bloqueio “daqui para baixo” 
Espaço peridural (bloqueio 
segmentar) 
Menor quantidade do 
fármaco (contato direto com 
as fibras) 
Maior quantidade da droga 
Menor duração Maior duração (cateter – 
permite replicar as drogas) 
Efeito adverso: hipotensão, 
 PIC, cefaleia 
Efeito adverso: hipotensão 
(*) Se o paciente está instável hemodinamicamente => 
anestesia geral 
 
Obs.: Hipotermia e dor são as principais causas de 
hipertensão no pós-operatório. 
 
ANESTESIA GERAL 
ANALGESIA/  CONSCIÊNCIA/ BLOQ MUSCULAR E VEGETATIVO 
 Indução 
 Manutenção 
 Despertar (ou emergência) 
INDUÇÃO 
HIPNÓTICO IV e/ou HALOGENADO (GÁS) 
 
VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA 
 
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR + OPIOIDE 
 
TOT 
 
Obs.: sequência rápida (risco de aspiração sem jejum) – sem 
ventulação 
MED 
Pacientes com estômago cheio = sequência rápida (não é feita 
a ventilação sob máscara). Nesses casos são utilizados 
fármacos de ação mais rápida, como por exemplo a 
succinilcolina (bloqueador neuromuscular). 
Grávidas com gestação avançada = útero comprime o 
estômago = é considerada uma paciente com estômago cheio 
mesmo que esteja em jejum. 
 
Obs. 
RESPOSTA AO TRAUMA 
 ELEVAÇÃO: cortisol, catecolaminas, glucagon, GH, 
aldosterona, ADH 
 REDUÇÃO: insulina 
 
HIPERTERMIA MALIGNA 
Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida 
Associa-se a alterações genéticas e fica a vida inteira 
silenciosa, de maneira que a doença só é induzida quando o 
paciente é exposto a alguns fármacos. 
Exposição a: ANESTÉSICO INALATÓRIO/ SUCCINILCOLINA 
 
AUMENTO DE CÁLCIO MUSCULAR 
 
HIPERMETABOLISMO MUSCULAR: 
 HIPERTERMIA (elevação de 1ºC a cada 3-5min) 
 HIPERCAPNIA (altera capnografia) 
 RABDOMIÓLISE (aumento de K e enzimas musculares) 
Tratamento: 
 Interromper a exposição ao fármaco 
 Resfriamento (soro gelado, compressas geladas) 
 Bicarbonato (para a acidose, hipercalemia) 
 Antídoto: DANTROLENE 
Quem são os pacientes mais suscetíveis a esta 
complicação: história familiar e doenças musculoesqueléticas 
(distrofia muscular e osteogênese imperfecta) 
 
PÓS-OPERATÓRIO 
 
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA 
SEROMA Linfa no subcutâneo (abaulamento claro) 
Prevenção: dreno 
Tratamento: compressão (curativo 
compressivo – acelera a reabsorção do 
líquido linfático) ou aspiração 
HEMATOMA Sangue acumulado no subcutâneo 
(abaulamento escuro) 
Risco: infecção secundária (sangue – meio 
de cultura) 
Tratamento: reabrir se volumoso 
DEISCÊNCIA 
APONEURÓTICA 
Defeito músculo-aponeurótico 
Clínica: 7-10 de pós-op. Líquido de cor 
salmão; risco de evisceração 
Tratamento: reoperar 
 
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA 
<30 dias após procedimento (ou <1ano se prótese) 
SUPERFICIAL Pele + subcutâneo 
Febre + dor + flogose + drenagem 
purulenta 
Tratamento: retirar os pontos, drenagem 
e lavar 
PROFUNDA Idem (exame físico define) 
Tratamento: acrescentar antibiótico 
DE ÓRGÃOS E 
CAVIDADES 
Febre + distensão + toxemia 
Tratamento: antibiótico + drenagem 
 
 
FEBRE NO PERIOPERATÓRIO 
PERIOPERATÓRIO Infecção pré-existente 
Reação a droga ou transfusão 
Hipertermia maligna 
ATÉ 72 HORAS PO Atelectasia (principalmente em 
cirurgias torácicas e abdominais) 
Infecção necrosante de ferida 
(Streptococcus, Clostridium) 
APÓS 3º. DIA Infecção (ferida operatória, ITU, 
pneumonia,..), TVP