EXAME CLÍNICO E LESÕES FUNDAMENTAIS

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EXAME CLÍNICO E LESÕES FUNDAMENTAIS 
ANAMNESE 
✓ 1ª fase (necessidade de ser ouvido, 
evitar anamnese dirigida) 
✓ Fase subjetiva (mesa comum; 
profissional e paciente) 
✓ Termo origem grega – RECORDAR 
✓ Estabelece conexão pessoal (Foco 
Principal) 
✓ Maioria do diagnóstico se baseiam na 
Anamnese 
✓ Normalmente com duração maior que 
o exame físico 
DICAS 
✓ Despojar-se das crenças e 
preconceitos 
✓ Procurar compreender e não julgar 
✓ Evitar interpretar prematuramente 
✓ Local com privacidade 
✓ Calma, conforto e evitar interrupções 
✓ Pontualidade, cortesia, interesse e 
atenção 
✓ Manter contato visual 
✓ Postura e aparência 
✓ Evitar expressões como 
aborrecimento, desaprovação, 
impaciência, tédio, etc 
✓ Atentar as expressões faciais e 
corporais 
✓ Paciente ansioso – Identificar e 
acolher 
✓ Paciente verborrágico – Interromper e 
direcionar 
✓ Raiva ou choro inconsolável – Permita 
que extravase 
✓ Evitar termos: “mãe”, “pai”, “vovó” 
✓ Acompanhante ou família ... – Fonte 
da história 
✓ Anamnese NÃO é conversa social 
• DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
• QUEIXA PRINCIPAL 
• HISTÓRICO DA QUEIXA 
• HISTÓRICO MÉDICO 
• HISTÓRICO FAMILIAR 
• HISTÓRICO SOCIAL 
• HISTÓRICO ODONTOLÓGICO 
OBS: Preenchimento do prontuário 
✓ Escrever para que outros leiam 
✓ Uniformizar a escrita (escrita formal e 
científica) 
✓ Relato detalhado (coerente) 
✓ Letra legível 
✓ Não rasurar 
✓ Data e identificação 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
✓ Evitar erros de grafia 
✓ Estudos epidemiológicos – Associação 
de Patologias com dados de 
identificação 
✓ Nome, idade, sexo, cor, data de 
nascimento, profissão/ocupação, 
naturalidade/procedência, endereço, 
telefone 
QUEIXA PRINCIPAL 
✓ Motivo pelo qual o paciente procurou o 
profissional 
✓ Nem sempre coincide com o problema 
mais importante 
✓ Notação sucinta e escrita nas palavras 
do paciente (ipsis litteris) 
HISTÓRIA MÉDICA 
✓ Informações detalhadas sobre todas 
as doenças de caráter sistêmico que 
acometeram o paciente, desde seu 
nascimento até a data atual 
✓ Identificar doenças, avaliar riscos, 
prevenção de possíveis complicações, 
tratamento de melhor qualidade 
HISTÓRIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 
✓ Conhecer todas as experiências que o 
paciente teve em seu sistema 
estomatognático 
✓ Tratamento ortodôntico 
Andressa Vasconcelos 
✓ Cirurgias prévias 
✓ Lesões 
✓ Próteses dentárias 
EXAME FÍSICO 
✓ 2ª fase do exame clínico 
✓ Uso dos sentidos naturais do 
profissional na exploração dos sinais 
✓ Sinais ou sintomas? 
✓ Avaliação geral 
✓ Avaliação sinais vitais (PA, pulso e 
respiração) 
✓ Inspeção e palpação extra-bucal 
✓ Inspeção e palpação intra-oral 
✓ Recursos auxiliares 
RECURSOS SEMIOTÉCNICOS 
✓ Inspeção Visual: visão direta e indireta 
✓ Palpação: manual, digital, sondagem, 
percussão 
✓ Auscultação 
✓ Olfação 
LESÕES FUNDAMENTAIS 
✓ Conhecimento vital importância para 
Estomatologia: 
“Lesões fundamentais são como letras 
de um alfabeto indispensáveis para se 
conhecer o idioma.” Grinspan, 1970 
✓ Importância: 
- Facilita a formulação hipóteses 
- Padronizar a escrita 
- Ajuda diagnóstico pelo patologista 
DESCRIÇÃO DAS LESÕES FUNDAMENTAIS 
✓ Forma 
✓ Cor 
✓ Implantação 
✓ Localização 
✓ Superfície 
✓ Tempo de evolução 
✓ Características radiográficas 
✓ Hipóteses diagnósticas 
✓ Diagnóstico diferencial 
 
EXEMPLOS 
• Alterações de Cor: 
- Mácula ou Mancha 
 
• Formações Sólidas: 
- Pápula 
 
- Placa 
 
- Nódulo 
 
- Tumor 
 
• Coleções Líquidas: 
- Vesícula
 
- Bolha 
 
- Hematoma 
 
- Abcesso 
 
• Perdas Teciduais: 
- Erosão 
 
- Ulceração 
 
- Exulceração 
- Atrofia 
OUTRAS TERMINOLOGIAS 
✓ Mácula endógena hipercrômica do tipo 
melânica 
 
✓ Mancha exógena hipercrômica local 
✓ Mancha angiomatosa 
✓ Varicosidades 
 
✓ Telangiectasias 
 
✓ Púrpura 
 
✓ Petéquia